Aanmeldingsformulier

Transcriptie

1 1.1 Persoonlijke informatie cliënt Persoonlijke Informatie Voorletters en roepnaam Achternaam Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Burger Service Nummer Telefoonnummer cliënt adres cliënt Geboortedatum (DD/MM/JJJJ) Geboorteplaats en land Nationaliteit Burgerlijke staat ID- paspoortnummer Einddatum ID Ziektekostenverzekeraar en verzekeringsnummer + kopie zorgpas Inkomen uit Dienstverband / UWV/ Gemeente/ anders Contactpersoon indien van toepassing Heeft u een lopende indicatie? Staat u ingeschreven bij woningbouwvereniging? Zo ja vanaf wanneer en welke vereniging? Heeft u eerder, in welke termijn hulpverlening gehad, bij welke instantie(s)? Krijgt u momenteel hulpverlening, bij welke instnatie(s)? JA / NEE CIZ WLZ/ WMO Gemeente 1

2 1.2 Informatie voor noodgevallen en medische informatie Contactgegevens noodgevallen Neem in noodgevallen contact op met: Soort relatie (vriend, moeder, vriendin) Adres contactpersoon bij noodgevallen Telefoon contactpersoon bij noodgevallen Naam huisarts Adres en woonplaats 1.3 Vragenlijst intakegesprek per levensgebied Verslaving Bent u bekend (geweest) met verslaving? Welke middelen gebruikt/ gebruikte u? Hoeveel gebruikt/ gebruikte u? Welke termijn heeft u gebruikt? ALCOHOL/ SOFTDRUGS/ GOKKEN/. Contactgegevens (ex) behandelaren? Financiën Heeft u momenteel schulden of vroeger schulden gehad? Hoe hoog zijn uw schulden? Bewindvoering? Gegevens bewindvoering? Impulsiviteit uitgaven? Balans tussen maandelijkse inkomsten en uitgaven? Huiselijke Relaties Heeft u huiselijke relaties? 2

3 Incidenten met geweld, mishandeling of agressie geweest tussen u en bewoners of partner? Ervaren steun van huiselijke relaties? Huisvesting Waar woont u? Is huisvesting geschikt/ stabiel? (dreigt uithuis zetting, betaalbaarheid, ruim genoeg, huurcontract) Dagbesteding Heeft u dagbesteding? Onderneemt u plezierige en nuttige activiteiten (recreatieve participatie)? Heeft u een goed dag- en nachtritme? Wat voor dagindeling heeft u? Werk en Opleiding Wat is uw hoogst genoten afgeronde opleiding? Volgt u momenteel een opleiding? Werkt u? Heeft u sollicitatieplicht? Lichamelijke gezondheid Heeft u een lichamelijke beperking/ belemmering of ziekte? Krijgt u daarvoor behandeling? Contactgegevens behandelaar? Krijgt u hiervoor medicatie? Heeft u deze in eigen beheer? Dient u deze zelfstandig toe? Heeft u ooit problemen gehad met het in beheer houden van medicatie of toediening van mediatie? Kunt u zelfstandig zorg dragen voor ADL? (omkleden, tandenpoetsen, naar toilet gaan e.d.) Psychische Gezondheid Heeft u een geestelijke beperking of aandoening? Vastgesteld door? 3

4 Heeft u ooit IQ test gedaan? Waar? Is er bij u diagnostiek vastgesteld en nog steeds actueel? Is de organisatie die deze diagnostiek vast heeft gesteld nog steeds betrokken? Bent u behandeltrouw? Levert uw psychische beperking gevaar voor u of omgeving? Sociaal Netwerk Hoe groot is uw sociaal netwerk? Ervaart u steun uit uw sociaal netwerk? Bent u zwanger? Justitie Bent u ooit in aanraking geweest met justitie en/ of reclassering? Krijgt u momenteel toezicht vanuit reclassering? Overige Vragen Heeft u nog behandelaren/ begeleiders die niet genoemd zijn? Contactgegevens Heeft u kinderen? Heeft u huisdieren? Heeft u een mantelzorger? Biedt u mantelzorg? 1.4 Informatie Friesland begeleid wonen Huidige indicatie ZIN/ PGB WLZ/ WMO ZZP Huidige zorgverlener Op wachtlijst voor: Aansprakelijkheid verzekering geregeld? (zo ja waar?) 4

5 Inboedelverzekering bij huisvesting regelen. Startdatum zorg (indien bekend) Machtigingen getekend? CIZ indicatieverzoek Ja / Nee Uitwisseling persoonsgegevens Ja / Nee Aanmeldingsdatum 1.5 Gegevens verwijzer & aanmelder Naam verwijzer Telefoonnummer Naam aanmelder Telefoonnummer 1.6 Wensen behoeften Wat wil je dat Friesland Begeleid Wonen voor je betekent? Welke wensen en behoeften heb je met betrekking tot de ondersteuning van Friesland Begeleid Wonen? 5