Zwaarwegend adviesformulier Beschermd wonen 18+
|
|
- Nele van Dam
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Postadres: Postbus JA Leeuwarden Telefoon Datum ontvangst melding hulpvraag of verlenging bij wijk-/gebiedsteam: Zwaarwegend adviesformulier Beschermd wonen 18+ Dit formulier gebruikt u, als wijk-/gebiedsteam of zorgaanbieder, om een cliënt aan te melden voor Beschermd wonen of het zorgpakket van een cliënt te wijzigen. Als een cliënt zorg ontvangt vanuit het overgangsrecht en er een herindicatie nodig is, kunt u ook dit formulier gebruiken. Het advies van het wijk-/ gebiedsteam is zwaarwegend. Als er naar aanleiding van dit formulier vragen zijn, dan neemt de MO-zaak contact op. De MO-zaak toetst het advies voor Beschermd wonen en controleert of alle gegevens ingevuld zijn. Enkel volledig ingevulde en ondertekende formulieren kunnen in behandeling worden genomen. Een beschikking wordt maximaal voor drie jaar afgegeven. Acht weken voorafgaand aan het aflopen van de beschikking dient een herindicatie plaats te vinden. 1 Cliëntgegevens Burgerservicenummer Achternaam Voorletters Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer (vast) Telefoonnummer (mobiel) Postadres (indien van toepassing) adres Geboortedatum Geslacht 0 Man 0 Vrouw Verblijfsstatus (alleen als u niet de Nederlandse nationaliteit heeft) 0 Werkvergunning 0 Tijdelijk gedoogd (met einddatum ) 0 Permanent 2 Partner Is er sprake van een partner 0 Ja 0 Nee Woont de partner op hetzelfde woonadres als de cliënt 0 Ja 0 Nee, vul dan onderstaande gegevens in. Achternaam Voorletters Geboortedatum Adres Postcode en woonplaats /11: Voor vervolg zie volgende blad
2 Telefoonnummer (vast) Telefoonnummer (mobiel) Postadres (indien van toepassing) Heeft de partner een rol in de zorg en/of begeleiding van de cliënt en zo ja welke? 3 Huisgenoten/ kinderen 1. Achternaam Voorletters Geboortedatum 0 Huisgenoot 0 Kind 2. Achternaam Voorletters Geboortedatum 0 Huisgenoot 0 Kind 3. Achternaam Voorletters Geboortedatum 0 Huisgenoot 0 Kind Is er sprake van een of meerdere kinderen die mee komt/komen in de beschermde woonsetting?* 0 Ja Aantal kinderen 0 Nee * Zie ook de werkwijze kindtarief. Kosten voor kinderen die geïndiceerd zijn vanuit een voorliggende voorziening kunnen op de beschikking van de kinderen worden gedeclareerd. Met kosten wordt bedoeld de woon- en verblijfkosten. PGB-houders kunnen geen kosten declareren voor kinderen. 4 Contactpersoon Indien uw contactpersoon een wettelijk vertegenwoordiger is (zoals een curator, bewindvoerder, of een mentor) dient u een beschikking of een machtiging mee te sturen met de aanvraag. Als u contactpersoon een hulpverlener of een familielid is, hoeft u geen beschikking of machtiging mee te sturen. 0 Bewindvoerder 0 Curator 0 Mentor 0 Hulpverlener 0 Familielid 5 Gegevens contactpersoon Achternaam Voorletters Adres Postcode en woonplaats adres Telefoonnummer (vast) Telefoonnummer (mobiel) 2/11: Voor vervolg zie volgende blad
3 6 Indiener namens cliënt: wijk-/gebiedsteam Naam wijk-/gebiedsteam Achternaam medewerker wijk-/gebiedsteam Voorletters Telefoonnummer adres Gemeente Met welke zorgaanbieder afgestemd Contactpersoon zorgaanbieder Telefoonnummer contactpersoon Hoofdaannemer (indien van toepassing) 0 Ja 0 Nee vul naam hoofdaannemer in Indien een cliënt al beschermd woont (of in opvang verblijft) bij een aanbieder en er een herindicatie nodig is, kan de aanbieder ook het zwaarwegend adviesformulier invullen. Akkoord van het wijk-/gebiedsteam is noodzakelijk. Naam zorgaanbieder Contactpersoon Telefoonnummer (vast) Telefoonnummer (mobiel) adres Met welk wijk-/gebiedsteam is afgestemd Datum van afstemming Achternaam medewerker wijk-/gebiedsteam Telefoonnummer medewerker wijk-/gebiedsteam Voorletters Telefoonnummer (mobiel) Datum akkoord met advies Handtekening medewerker wijk-/gebiedsteam In kaart brengen hulpvraag Is er sprake van psychiatrische problematiek? 0 Ja 0 Nee Beschrijf in onderstaand veld de problematiek en de beperkingen die hieruit voortvloeien Wie heeft de diagnose vastgesteld? Op welke datum is de psychiatrische problematiek gediagnosticeerd datum invoeren Is cliënt sinds deze datum in behandeling geweest? 0 Ja 0 Nee Zo nee, wanneer is de behandeling gestopt? datum invoeren Zo ja, wie is de huidige behandelaar? Voeg een Verklaring van diagnostiek toe als bijlage bij dit formulier. Een voorbeeld verklaring is te vinden op (De diagnostiek mag niet ouder zijn dan 2 jaar.) 3/11: Voor vervolg zie volgende blad
4 Is er noodzaak tot verblijf in een 24-uurs geclusterde woonsetting? 0 Ja 0 Nee Licht in onderstaand veld toe waaruit die noodzaak blijkt Is er noodzaak voor onplanbare zorg (24 uur per dag)? 0 Ja 0 Nee Licht in onderstaand veld toe waaruit die noodzaak blijkt Is er behoefte aan meerdere contactmomenten op een dag? 0 Ja 0 Nee Geef een toelichting in onderstaand veld Indien de cliënt niet voldoet aan bovenstaande criteria voor Beschermd wonen, hoeft het formulier niet verder te worden ingevuld. 9 Zijn er voorliggende voorzieningen beschikbaar? WLZ 0 Ja 0 Nee Zvw 0 Ja 0 Nee WMO 0 Ja 0 Nee Jeugdzorg 0 Ja 0 Nee Jeugdzorg verlengd 0 Ja 0 Nee Cliënt maakt reeds gebruik van de volgende voorzieningen Is hiervoor een beschikking afgegeven 0 Ja 0 Nee Welke afspraken zijn hierin gemaakt? 4/11: Voor vervolg zie volgende blad
5 Ontvangt de cliënt een uitkering in het kader van de Participatiewet 0 Ja 0 Nee Welke afspraken zijn gemaakt ten aanzien van participatie in relatie tot de uitkering? Is er noodzaak tot dagbesteding? 0 Ja 0 Nee Licht toe waarom er noodzaak is tot dagbesteding Welke dagbesteding is nodig? Welke doelen worden gerealiseerd met de inzet van de dagbesteding? Hoeveel dagdelen dagbesteding per week is nodig aantal invullen (max. 6) Geniet cliënt inkomen 0 Uit arbeid 0 Uit WWB/uitkering 0 Eigen vermogen 0 Uit studiefinanciering (geen eigen bijdrage) 0 Nee (geen eigen bijdrage) 5/11: Voor vervolg zie volgende blad
6 Afwegingskader pakketten Beschermd wonen Er zijn 4 pakketten voor Beschermd wonen mogelijk, gedifferentieerd naar zorgzwaarte: A: Beschermd wonen met intensieve begeleiding (basis) Deze cliënten hebben vanwege een psychiatrische aandoening intensieve begeleiding nodig. Zij hebben een veilige, weinig eisende en prikkelarme woonomgeving nodig die bescherming, stabiliteit en structuur biedt. De begeleiding is met name gericht op het omgaan met de door de ziekte veroorzaakte defecten. B: Gestructureerd beschermd wonen met intensieve begeleiding (basis+ PV) Deze cliënten hebben een complexe psychiatrische aandoening en daardoor intensieve begeleiding nodig. Zij hebben een structuur en toezicht biedende beschermende woonomgeving nodig, die deels een besloten karakter heeft (gecontroleerde in- en uitgang). Er is ondersteuning van taken op alle levensterreinen nodig inclusief hulp vanwege (somatische) gezondheidsbeperkingen. C: Beschermd wonen met intensieve begeleiding en gedragsregulering (basis + gedrag) Deze cliënten hebben door een complexe psychiatrische aandoening intensieve zorg en intensieve begeleiding nodig. De woonomgeving moet veel structuur, veiligheid en bescherming bieden, die deels een besloten karakter heeft (gecontroleerde in- en uitgang). Er is ondersteuning en overname van taken op alle levensterreinen nodig. Cliënten zijn nauwelijks in staat sociale relaties te onderhouden en de dag in te vullen. Tot deelname aan het maatschappelijk leven is men niet in staat, noch geïnteresseerd. Cliënten hebben geen besluitnemings- en oplossingsvaardigheden. Het initiëren en uitvoeren van eenvoudige en complexe taken moet vaak worden overgenomen. Ze reizen met begeleiding. D: Beschermd wonen met intensieve begeleiding en intensieve verpleging en verzorging (basis + Multiproblematiek (VG/LG)) De cliënten hebben vanwege een complexe psychiatrische aandoening, in combinatie met een somatische aandoening, lichamelijke handicap of verstandelijke beperking, intensieve begeleiding en zorg nodig. De woonomgeving moet veel structuur, veiligheid en bescherming bieden en zijn aangepast aan de beperkingen van cliënten (b.v. rolstoelgebruik). Er is veelal overname van taken op alle levensterreinen nodig. De cliënten hebben ten aanzien van hun sociale redzaamheid dagelijks intensieve begeleiding nodig, die voortdurend nabij is, met daarnaast een sterk gestructureerde dagindeling. Cliënten zijn nauwelijks in staat sociale relaties te onderhouden en de dag in te vullen. Tot deelname aan het maatschappelijk leven is men niet in staat, noch geïnteresseerd. Cliënten hebben geen besluitnemings- en oplossingsvaardigheden. Het initiëren en uitvoeren van eenvoudige en complexe taken moet vaak worden overgenomen. Ze reizen met begeleiding. Het invullen van het afwegingskader helpt u bij het kiezen van het juiste pakket. Toelichting: Bij een aantal domeinen in het afwegingskader komt onder de verschillende pakketten eenzelfde omschrijving terug. Als er bij een vraag een dubbeling in de antwoorden is, betekent dat dat er daar geen onderscheid is voor de betreffende pakketten. Bij andere vragen komt dat onderscheid wel weer terug, waardoor je uiteindelijk bij het juiste pakket uitkomt. Geestelijke gezondheid In hoeverre is de psychische aandoening stabiel? Stabiel Stabiel met restverschijnselen Instabiel, er zijn regelmatig periodes waarbij intensivering van zorg of bijstelling medicatie nodig is Stabiel met restverschijnselen In hoeverre is er sprake van gedragsproblematiek? (denk aan: destructief gedrag, dwangmatig gedrag, manipulatief gedrag) Er zijn weinig problemen door gedrag van de cliënt De cliënt wordt soms belemmerd door gedragsproblematiek Dagelijks leven wordt ernstig beïnvloed door gedragsproblematiek De cliënt wordt soms belemmerd door gedragsproblematiek In hoeverre is de cliënt in staat zelf besluiten te nemen of oplossingen te zoeken. Over algemeen toe in staat, soms met nodige coaching Redelijk toe in staat, soms moet cliënt op weg worden geholpen of moeten besluiten overzichtelijk worden gepresenteerd Niet toe in staat. Moeilijk voor cliënt, met veel hulp en beperkte keuzemogelijkheden mogelijk In hoeverre is de cliënt in staat zijn eigen hulpvraag te bepalen Kan tijdig hulp inroepen Kan hulpvraag stellen als hij hiertoe wordt gestimuleerd Is niet in staat zelf om hulp te vragen, continu signaleren is nodig. Is niet in staat zelf om hulp te vragen, continu signaleren is nodig. Is niet in staat zelf om hulp te vragen, continu signaleren is nodig 6/11: Voor vervolg zie volgende blad
7 Fysieke gezondheid en ADL In hoeverre is de cliënt in staat zichzelf en zijn woonomgeving te verzorgen? (Hygiëne, maaltijden bereiden) In principe kan de cliënt dit zelf, er is soms toezicht nodig op de uitgevoerde handelingen. Er is regelmatig hulp nodig vanwege lichamelijke beperkingen. Cliënt heeft de neiging tot zelfverwaarlozing. Er is toezicht en activering nodig bij uitvoeren van persoonlijke zorg. Cliënt heeft lichamelijke problemen waardoor hij/zij niet in staat is zichzelf te verzorgen. Huisvesting Hoe ziet de ideale huisvesting van de cliënt er uit? Kan de cliënt adequaat handelen in een situatie. Belt hij dan bijv de woningbouwcorporatie? Heeft een weinig eisende en prikkelarme omgeving nodig. Heeft structuur en toezicht biedende beschermende woonomgeving nodig, die deels een besloten karakter kan hebben (gecontroleerde- in en uitgang) Woonomgeving moet veel structuur, veiligheid en bescherming bieden en deels een besloten karakter (gecontroleerde in- en uitgang) Woonomgeving moet veel structuur, veiligheid en bescherming bieden en zijn aangepast aan de beperkingen van de cliënten (bv. rolstoelgebruik) Maatschappelijke participatie In hoeverre heeft de cliënt interesse in deelname aan de maatschappij (sociale contacten, gebruik maken van bijv. winkels / ov etc.)? Interesse voor participatie Verminderde interesse in maatschappelijke participatie Geen interesse of in staat tot maatschappelijke participatie Verminderde interesse in maatschappelijke participatie Daginvulling In hoeverre is de cliënt in staat tot een zelfstandige invulling van de dag? Is er bijvoorbeeld sprake van werk of opleiding. Is er een werkverleden en wat hield deze in. Hoe brengt de cliënt zijn dag door (structuur, dag- en nachtritme, hobby s). Kan cliënt een weekplanning maken? Cliënt is hier redelijk toe in staat. Cliënt heeft hier moeite mee en moet worden geactiveerd. Cliënt is hier niet zelfstandig toe in staat. Belangrijk voor de cliënt om een vast ritme en structuur te hebben. Cliënt heeft hier moeite mee en moet worden geactiveerd. Lichamelijke beperkingen belemmeren cliënt bij deelname. Sociaal netwerk en gezinsrelaties In hoeverre is de cliënt in staat zelfstandig contacten aan te gaan en te onderhouden? Cliënt moet gestimuleerd worden maar is daarna zelf in staat. Cliënt moet worden gestimuleerd (diverse keren) en soms moeten taken worden overgenomen om contact in stand te houden. Cliënt is hier niet toe in staat, ook niet met ondersteuning. Cliënt is hier niet toe in staat, ook niet met ondersteuning. Aantal keer gescoord in kolom Aantal A B C D 7/11: Voor vervolg zie volgende blad
8 Indien nodig geef toelichting/aanvullende informatie Wil de cliënt zelf beschermd wonen 0 Ja 0 Nee Wat verwacht de cliënt te bereiken met het beschermd wonen? Criteria PGB Een PGB kan als uitzondering worden toegekend wanneer een cliënt Beschermd wonen nodig heeft. Hiervoor moet de cliënt aan bepaalde voorwaarden voldoen. Geef steeds in de vrije velden aan waaruit blijkt dat cliënt over voldoende zelfredzaamheid beschikt om PGB-houder te worden Zelfredzaamheid cliënt 0 De cliënt kan zelf of met hulp van zijn netwerk* zijn PGB beheren. Licht toe waaruit dit blijkt. 0 De cliënt kan zelf of met hulp van zijn netwerk* zijn eigen belangen behartigen. Licht toe waaruit dit blijkt. 0 De cliënt kan zelf of met hulp van zijn netwerk* de zorginkoop regelen, ook op administratief vlak, waaronder in ieder geval het aangaan van de zorgovereenkomst met de beoogde zorgaanbieder(s) en de afhandeling van de facturatie. Licht toe waaruit dit blijkt. 8/11: Voor vervolg zie volgende blad
9 0 De client is zelf of met behulp van zijn netwerk* in staat een budgetplan op te stellen ter ondersteuning van zijn PGB aanvraag. Geef in onderstaand veld aan of de cliënt zelfstandig of met iemand uit zijn netwerk het budgetplan invult. * Let op: Het netwerk is niet een zorgaanbieder bij wie de cliënt zorg inkoopt of een sociaal werker uit een wijk- of gebiedsteam. Aanvullende vragen Is er een vergelijkbaar aanbod in natura beschikbaar? 0 Ja 0 Nee Zo ja, geef aan waarom cliënt dan toch een voorkeur heeft voor een PGB. Zo nee, geef aan waarom dit Zorg in Natura aanbod niet passend is. Welke doelen wil de cliënt met het PGB realiseren? Bij welke aanbieder wil de cliënt de zorg inkopen Voldoet volgens de cliënt de in te kopen zorg aan de 0 Ja 0 Nee kwaliteitseisen? Zie sdfryslan.nl. Is een budgetplan opgesteld? (Voeg deze toe als bijlage) 0 Ja 0 Nee Zie sdfryslan.nl voor een format budgetplan. Heeft de cliënt een zorgovereenkomst afgesloten met de zorgaanbieder? 0 Ja 0 Nee (Voeg deze toe als bijlage) Zie svb.nl voor een format zorgovereenkomst. Bij het niet aanleveren van een budgetplan en zorgovereenkomst wordt geen beschikking afgegeven. 9/11: Voor vervolg zie volgende blad
10 Conclusie: Advies Beschermd wonen en dagbesteding 0 A: Beschermd wonen met intensieve begeleiding (basis) 0 B: Gestructureerd Beschermd wonen met intensieve begeleiding (basis+ PV) 0 C: Beschermd wonen met intensieve begeleiding en gedragsregulering (basis + gedrag) 0 D: Beschermd wonen met intensieve begeleiding en intensieve verpleging en verzorging (basis + Multiproblematiek (VG/LG)) Dagbesteding Is er een noodzaak tot dagbesteding als onderdeel van Beschermd wonen (ter vervanging van werk/school)? 0 Ja 0 Nee 0 Aantal dagdelen per week Indicatietermijn Startdatum Einddatum Ondertekening De client gaat akkoord met ingevulde adviesformulier 0 Ja 0 Nee Is hiervoor bewijs aanwezig bij het wijk-/gebiedsteam? 0 Ja 0 Nee Dit formulier is naar waarheid ingevuld en aldus ondertekend op datum Handtekening cliënt 10/11: Voor vervolg zie volgende blad
11 Indien het nodig is om bij bepaalde vragen extra toelichting te geven, kunt u dat hier doen. Geef daarbij duidelijk aan om welke vraag of vragen het gaat. 11/11
Algemene gegevens. dient een. toetst of alle afspraken. Voorletters: Adres: toepassing) Emailadres. Geslacht: Man Vrouw. Werkvergunning.
Zwaarwegend advies toegang beschermd wonen 18+ Enkel volledig ingevulde en ondertekende formulieren kunnen in behandeling worden genomen. Een beschikking wordt maximaal voor 3 jaar afgegeven. Acht weken
Nadere informatieOnderwerp: Beleidsregels en nadere regel maatschappelijke ondersteuning Maassluis Vlaardingen Schiedam 2015 (Bijlage 3)
Officiële uitgave van de gemeente Maassluis Nummer:27 Datum Bekendmaking: 8 december 214 GEMEENTEBLAD Onderwerp: Beleidsregels en nadere regel maatschappelijke ondersteuning Maassluis Vlaardingen Schiedam
Nadere informatieMelding Beschermd wonen en begeleiding
Melding Beschermd wonen en begeleiding Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding
Nadere informatieZorgzwaartepakketten Sector GGZ Versie 2013
Zorgzwaartepakketten Sector GGZ Versie 2013 Enschede, december 2012 AR/12/2534/izzp ZZP 1B GGZ Voortgezet verblijf met begeleiding (B-groep) voor verzekerden jonger dan drieëntwintig jaar Deze cliëntgroep
Nadere informatieMeldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding
Meldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding 1 Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener
Nadere informatieMelding Beschermd wonen
Melding Beschermd wonen Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding per beveiligde
Nadere informatieMeldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding
Meldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding 1 Uw gegevens Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener
Nadere informatiePrestaties Zorgzwaartepakketten GGZ
Prestaties Zorgzwaartepakketten GGZ Sector GGZ GGZ-B Voortgezet verblijf met begeleiding _ 1B GGZ Deze cliëntgroep heeft vanwege een psychiatrische aandoening een vorm van behandeling (geneeskundige zorg)
Nadere informatieBudgetplan Beschermd Wonen
Budgetplan Beschermd Wonen Budgetplan behorend bij formulier zwaarwegend advies beschermd wonen 18+ aangeleverd op:.. (datum invullen) Gegevens budgethouder Naam Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum..
Nadere informatieBijlage 7: Profielen zorgzwaartepakketten ggz
Bijlage 7: Profielen zorgzwaartepakketten ggz zzp 3B ggz Voortgezet verblijf met intensieve begeleiding Deze patiëntgroep heeft vanwege een psychiatrische aandoening een vorm van maakt. Daarnaast is intensieve
Nadere informatieBijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz
Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz zzp 3B ggz Voortgezet verblijf met intensieve begeleiding Deze patiëntgroep heeft vanwege een psychiatrische aandoening een vorm van behandeling (geneeskundige
Nadere informatieBudgetplan Beschermd Wonen Lees eerst de toelichting in bijlage 1, voordat u het budgetplan invult!
Budgetplan Beschermd Wonen Lees eerst de toelichting in bijlage 1, voordat u het budgetplan invult! Budgetplan behorend bij formulier zwaarwegend advies beschermd wonen 18+ aangeleverd op:.. (datum invullen)
Nadere informatieHet Persoonsgebonden budget (PGB) voor Beschermd wonen
Het Persoonsgebonden budget (PGB) voor Beschermd wonen Met het persoonsgebonden budget (PGB) voor Beschermd wonen kun je zorg of ondersteuning zelf inkopen. Over Beschermd wonen Als je Beschermd woont,
Nadere informatieAanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis
Aanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis 1. Uw persoonlijke gegevens Het gaat hier om degene die zorg nodig heeft. Man Meisjesnaam (invullen als u de naam van uw partner gebruikt)
Nadere informatieHet Persoonsgebonden budget (PGB) voor Beschermd wonen
Het Persoonsgebonden budget (PGB) voor Beschermd wonen Met het persoonsgebonden budget (PGB) voor Beschermd wonen kun je zorg of ondersteuning zelf inkopen. Over Beschermd wonen Als je Beschermd woont,
Nadere informatieMelding Beschut of Beschermd wonen
Melding Beschut of Beschermd wonen 1 Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding
Nadere informatieZorgzwaartepakketten GGZ
Zorgzwaartepakketten GGZ Dit overzicht van de ZZP s voor de GGZ is een optimalisering van de pakketten zoals die voorlagen na afloop van de pilot in het voorjaar van 2006 (kenmerk AW/06/ 2089). In overleg
Nadere informatieAanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen
Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.
Nadere informatieHuisvesting Cliënt heeft eigen adres maakt geen gebruik van een adres via Maaszicht.
Aanbod Maaszicht Toelichting per product: Opsporing en toeleiding Maaszicht krijgt regelmatig aanmeldingen van en voor jongeren voor wie niet direct duidelijk is voor welke zorg zij nodig hebben. Dit kan
Nadere informatieZorgzwaartepakketten GGZ
Zorgzwaartepakketten GGZ Deze versie II van de pakketindeling GGZ is gebaseerd op de pakketindeling van 11 oktober 2006. Het Ministerie van VWS heeft de NZa op 18 oktober 2006 gevraagd om op basis van
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3rijbewijs of ander
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u mogelijk aanspraak maken op AWBZ-zorg. Dat is zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling
Nadere informatieAanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen
Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.
Nadere informatieGEMEENTEBLAD. Nr Beleidsregels Beschermd wonen en Opvang. 13 april Officiële uitgave van de gemeente Smallingerland
GEMEENTEBLAD Officiële uitgave van de gemeente Smallingerland Nr. 59221 13 april 2017 Beleidsregels Beschermd wonen en Opvang Het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Smallingerland heeft
Nadere informatieMeldingsformulier Centrale Toegang Beschermd Wonen en Ambulante Begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang
IJsselland Meldingsformulier Centrale Toegang Beschermd Wonen en Ambulante Begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang Waarvoor is dit formulier? Wilt u zich melden voor beschermd wonen
Nadere informatieHebt u vragen over het invullen van het budgetplan? Neem dan contact op met het Gemeentelijke Toegangsteam, tel. (0572) DIT BUDGETPLAN IS VAN:
1 Budgetplan pgb maatschappelijke ondersteuning (wmo) Voor u ligt het budgetplan maatschappelijke ondersteuning. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt regelen met een persoonsgebonden
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of
Nadere informatieOntwikkeltafel Beschermd Wonen 24 april 2018
Ontwikkeltafel Beschermd Wonen 24 april 2018 2 Terugblik op 27 maart Opbrengst van de ontwikkeltafel maatschappelijke zorg Vier thema s: Maatwerk in ondersteuning Clientbetrokkenheid en ervaringsdeskundigheid
Nadere informatieAANMELDING CENTRALE TOEGANG NOORD-VELUWE
AANMELDING CENTRALE TOEGANG NOORD-VELUWE Postadres Centrale Toegang Noord-Veluwe: Postbus 3, 7200 AA Zutphen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij de Centrale Toegang van de GGD Noord-
Nadere informatieZorgzwaartepakketten sector GGZ Versie 2010
Zorgzwaartepakketten sector GGZ Versie 2010 30uni 2009 PJ/09/1642/imz Inhoudsopgave 1. Toelichting zorgzwaartepakketten...3 1.1...3 1.2...3 1.3...6 2. Overzicht zorgzwaartepakketten GGZ...7 PJ/09/1642/imz,
Nadere informatiePERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET
PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET Korte toelichting op dit persoonsgebonden budgetplan U heeft een melding gedaan en u heeft
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv)
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger.
Nadere informatieGemeente Gouda Afdeling Zorg en Welzijn HANDLEIDING BESCHERMD WONEN
Gemeente Gouda Afdeling Zorg en Welzijn HANDLEIDING BESCHERMD WONEN Januari 2015 Handleiding Beschermd Wonen Hoofdstuk 1 - Algemene uitgangspunten... 1.1. Inleiding... 1.2. De ondersteuning vanuit een
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb)
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv)
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieBudgetplan volwassenen
Budgetplan volwassenen Behorend bij ondersteuningsplan nummer: (invullen door sociaal werker) Gegevens budgethouder Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum.. Ik, of mijn vertegenwoordiger/bewindvoerder
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb)
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatiePersoonlijk budgetplan PGB Wmo en jeugd
Persoonlijk budgetplan PGB Wmo en jeugd Korte toelichting: U heeft een aanvraag gedaan bij het Startpunt of de WMO/jeugd van de Gemeente Wageningen voor een maatwerkvoorziening. U wilt deze in de vorm
Nadere informatiePersoonlijk budgetplan PGB
Persoonlijk budgetplan PGB Korte toelichting: U heeft een aanvraag gedaan bij het Startpunt of de WMO van de Gemeente Wageningen voor een maatwerkvoorziening. U wilt deze in de vorm van een persoonsgebonden
Nadere informatieZorgzwaartepakketten Sector GGZ Versie 2012
Zorgzwaartepakketten Sector GGZ Versie 2012 Enschede, juni 2011 PJ/11/1480/imz Inhoudsopgave 1. Toelichting zorgzwaartepakketten GGZ... 3 1.1...3 1.2 Functies en totaaltijd per week...3 1.3...5 2. Overzicht
Nadere informatiePERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor JEUGDWET PGB -PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET-
PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor JEUGDWET PGB -PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET- Korte toelichting op dit persoonsgebonden budgetplan U heeft een melding gedaan en
Nadere informatieCentrale Toegang Beschermd Wonen Regio Midden-IJssel: gemeenten Olst-Wijhe, Raalte, Lochem, Zutphen en Deventer
Centrale Toegang Beschermd Wonen Regio Midden-IJssel: gemeenten Olst-Wijhe, Raalte, Lochem, Zutphen en Deventer Mailadres: beschermdwonen@socialeteamsdeventer.nl Herindicatie/ Nieuwe aanvraag Algemene
Nadere informatieZorgzwaartepakketten sector GGZ Versie 2009
Zorgzwaartepakketten sector GGZ Versie 2009 1 september 2008 PJ/08/2062/imz Inhoudsopgave 1. Toelichting zorgzwaartepakketten...3 1.1...3 1.2...3 1.3...6 2. Overzicht zorgzwaartepakketten GGZ...7 PJ/08/2062/imz,
Nadere informatieOndersteuningsplan Gezin
Zaaknummer: Gesprek heeft plaatsgevonden op: Gesprek heeft plaatsgevonden met: Betrokken wijkteam medewerker Naam Telefoonnummer E-mailadres Regietraject Ja / Nee A. Gegevens jeugdige Achternaam Voornamen
Nadere informatieOndersteunings- en budgetplan persoonsgebonden budget
Ondersteunings- en budgetplan persoonsgebonden budget Wij vragen U dit plan in te vullen als u hebt aangegeven dat u zelf uw ondersteuning wilt regelen met een persoonsgebonden budget (pgb). De basis van
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning
(dit deel niet invullen) Datum ontvangst gemeente: AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 1. Uw persoonlijke gegevens / van cliënt waarvoor voorziening(en) bedoeld is (zijn) Achternaam
Nadere informatieOnderzoeksformulier Beschermd Wonen Regiogemeenten
Onderzoeksformulier Beschermd Wonen Regiogemeenten Voor een eenduidige werkwijze zullen we vanaf 2019 met dit formulier gaan werken. Indien u een overdracht aan de gemeente Nissewaard voor Beschermd Wonen
Nadere informatiePersoonsgebonden budgetplan voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET
Kantooradres: Oldehoofsterkerkhof 2 8911 DH Leeuwarden Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden 14 058 gemeente@leeuwarden.nl Persoonsgebonden budgetplan voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG
Nadere informatieAanmeldingsformulier
1.1 Persoonlijke informatie cliënt Persoonlijke Informatie Voorletters en roepnaam Achternaam Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Burger Service Nummer Telefoonnummer cliënt Email adres cliënt
Nadere informatiePERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET
PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET Behorende bij de aanvraag van: Naam :. Burgerservicenummer (BSN) :. Geboortedatum :. Korte
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv)
Aevitae Postbus 2705 6401 DE Heerlen Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde
Nadere informatieOnderzoeksformulier Beschermd Wonen
Onderzoeksformulier Beschermd Wonen U ontvangt dit formulier, omdat u een melding heeft gedaan of wilt doen voor Beschermd Wonen. Dit formulier kunt u zelf als aanvrager invullen samen met uw hulpverlener
Nadere informatieUitvoeringsplan persoonsgebonden budget beschermd wonen
Uitvoeringsplan persoonsgebonden budget beschermd wonen GGD Flevoland (088) 002 99 15 meldpuntoggz@ggdflevoland.nl U heeft een indicatiebesluit om beschermd te gaan wonen. U wilt deze ondersteuning inkopen
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig- deel 1. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb wordt aangevraagd) Dit formulier is voor: a.s.r. basis ziektekostenverzekeringen
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)
verpleging en verzorging ( vv) zorgenzekerheid.nl DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde en/of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1: verpleegkundig-deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar : 2. Aanvrager Voor wie wordt dit PGB aangevraagd? Achternaam : Voorletters
Nadere informatieper week Ondersteuning thuis - Schoon huis 18,50 per uur 22,95 per uur Ondersteuning thuis - Coachen
verzenddatum: 21 januari 2019 onderwerp: Begeleidende brief ondersteunings- en budgetplan ons kenmerk: D / Z bsn: inlichtingen bij: Zie brief cliëntnummer: telefoonnummer: (0314) 341 919 bijlagen: Geachte,
Nadere informatiePERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor Wmo PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET
PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor Wmo PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET Behorende bij de aanvraag van: Naam :. Burgerservicenummer (BSN) :. Geboortedatum :. Korte
Nadere informatieBUDGETPLAN NIEUWE WMO
BUDGETPLAN NIEUWE WMO Voor u ligt het budgetplan nieuwe Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u,
Nadere informatieWet langdurige zorg (Wlz) Van aanvraag tot besluit
Wet langdurige zorg (Wlz) Van aanvraag tot besluit CiZ_A5_WLZ_WT_15-06-15_def#2.indd 1 19-06-15 10:58 Als u blijvend intensieve zorg nodig heeft, dan kan het zijn dat u in aanmerking komt voor zorg vanuit
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar
Nadere informatieZorg in april De zorg in 2015 en verder. »WMO (wet maatschappelijke ondersteuning)»jeugdwet. »Zorgverzekering
De zorg in 2015 en verder. De zorg in 2015 en verder. AWBZ»WLZ (wet langdurige zorg)»wmo (wet maatschappelijke ondersteuning)»jeugdwet»zorgverzekering Hans de Bruijn 1 Wie Wet Waar Zorgverzekering: Grondslag:
Nadere informatieDe budgethouder is de persoon die de ondersteuning gaat krijgen. Hebt u een wettelijk vertegenwoordiger? Nee Ja
Pgb-plan Wmo Voor de aanvraag of verlenging van een soonsgebonden budget (Pgb) voor ambulante ondersteuning, dagbesteding, logeeropvang of hulp bij het huishouden. Voor u ligt het soonsgebonden budgetplan,
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1. Zorgverzekeraar
Nadere informatie69 Zorgzwaartepakketten
DC 69 Zorgzwaartepakketten verstandelijk gehandicapten 1 Inleiding Cliënten die zorg in het kader van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) nodig hebben, kunnen aanspraak maken op een budget daarvoor.
Nadere informatieWlz- GGZ- zorgprofielen. Toetsing en aanscherping, resultaten 2 e fase
Wlz- GGZ- zorgprofielen Toetsing en aanscherping, resultaten 2 e fase Inhoud 1. Aanpak... 3 2. Resultaten... 5 2.1 Respons... 5 2.2 Resultaten... 6 3. Zorgprofielen... 10 Auteur(s) Opdrachtgever dr. Patrick
Nadere informatieBijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp s ggz
BELEIDSREGEL Prestaties en tarieven gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg Kenmerk Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp s ggz De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld:
Nadere informatiegelet op de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 en de verordening maatschappelijke ondersteuning B E S L U I T E N:
Gemeenteblad 589 BURGEMEESTER EN WETHOUDERS VAN DE GEMEENTE VOORST; gelet op de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 en de verordening maatschappelijke ondersteuning gemeente Voorst 2015; B E S L U
Nadere informatieZorg- en budgetplan plan Wmo
Zorg- en budgetplan plan Wmo Wilt u zelf uw zorg inkopen via een persoonsgebonden budget (pgb)? Dan moet u een zorg- en budgetplan opsturen. In dit plan geeft u een beschrijving van de zorg die u wilt
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb)
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatie2. Gegevens instelling en hoofdbehandelaar die namens cliënt deze aanvraag indient
Aanvraag Voortgezet GGZ-Verblijf onder de zorgverzekeringswet Versie 1.0 (Voor een algemene toelichting voor het invullen van dit formulier zie onder toelichting 1) Dossierkenmerk (In te vullen door Menzis)
Nadere informatieBudgetplan PGB- Wmo. Bij dit formulier hoort een toelichting (pagina 5). Leest u deze voordat u het budgetplan invult.
Budgetplan PGB- Wmo U wilt in aanmerking komen voor ondersteuning op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning. Hiervoor vraagt u een persoonsgebonden budget (PGB) waarmee u zelf de noodzakelijke
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld.
Nadere informatieRegistratie Plan persoonsgebonden budget (pgb)
Registratie Plan persoonsgebonden budget (pgb) 1. Gegevens cliënt Alleen met een correct ingevuld burgerservicenummer kan ROGplus uw aanvraag in behandeling nemen. Wilt u post op een ander ontvangen? Geef
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb)
Aevitae afdeling Medische Garanties / PGB Postbus 2705 6401 DE Heerlen Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2018 Dit deel vult
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)
verpleging en verzorging ( vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde en/of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier
Nadere informatieAanmeldformulier verlenging zorg
Pagina 1 van 8 Aanmeldformulier verlenging zorg Dit formulier geldt niet voor een verlenging van huishoudelijke ondersteuning. Datum Naam BSN Geboortedatum Straatnaam, postcode, woonplaats. E-mailadres
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar: 2. Aanvrager Voor wie vraagt u een persoonsgebonden budget (pgb)
Nadere informatieAanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen
Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en Rivierenland) een beschikking voor Beschermd Wonen aan. GGD
Nadere informatieAanvraag. Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang
Aanvraag Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang Lichamelijke, psychische of sociale problemen van ouders* kunnen er soms voor zorgen dat ouders de opvoeding en verzorging van hun kind niet meer aankunnen.
Nadere informatieAANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG
AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Wat is het? In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke, psychische of sociale problemen. Of verschillende problemen tegelijk. Dat kan slecht
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning
(dit deel niet invullen) Datum ontvangst gemeente: AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 1. Uw persoonlijke gegevens / van cliënt waarvoor voorziening(en) bedoeld is (zijn) Burgerservicenummer
Nadere informatieUitvoeringsplan persoonsgebonden budget volwassenen (Wmo)
Postadres: Antwoordnummer 600 1300 VB Telefoon: 14 036 wijkteamsalmere.nl Uitvoeringsplan persoonsgebonden budget volwassenen (Wmo) U wilt voor uzelf of voor een ander ondersteuning inkopen via een persoonsgebonden
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieVoorletters Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar
DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging
Nadere informatieAANMELDFORMULIER SCREENING, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING
1. Persoonsgegevens Achternaam Roepnaam Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode + woonplaats Mobiel Huidig adres betreft: Bij ouders Zelfstandig Familie/kennissen Zorginstelling Emailadres 1 Burgerservicenummer
Nadere informatieBUDGETPLAN NIEUWE WMO
BUDGETPLAN NIEUWE WMO Voor u ligt het budgetplan nieuwe Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u,
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Deel 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden toegevoegd
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatiePagina 1 van 5. Onderwerp Nota van Inlichtingen Tijdelijk beschermd wonen LVB 18+ Datum 23 augustus 2018
Onderwerp Nota van Inlichtingen Tijdelijk beschermd wonen LVB 18+ Datum 23 augustus 2018 Vraag en antwoord inkoop Tijdelijk Beschermd Wonen LVB 18+ ISD Bollenstreek-Gemeente Katwijk Vragen Antwoord Algemeen
Nadere informatieOHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag
OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatie1. Persoonlijke gegevens van de patiënt
AANMELDINGSFORMULIER VGGNet VGGNet is een specialistisch programma voor diagnostiek en behandeling van mensen vanaf 18 jaar met psychiatrische problematiek en een lichte verstandelijke beperking of moeilijklerendheid.
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2019 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld.
Nadere informatieBijlage bij Beleidsregel prestatiebeschrijving en tarieven zorgzwaartepakketten (CA-379) 1. Zorgzwaartepakketten sector Verpleging & Verzorging (V&V)
Bijlage bij Beleidsregel prestatiebeschrijving en tarieven zorgzwaartepakketten (CA-379) 1. Zorgzwaartepakketten sector & Verzorging (V&V) en Verzorging (V&V) Voor de sector V&V zijn tien ZZP s vastgesteld.
Nadere informatieWet langdurige zorg (Wlz) Van aanvraag tot besluit
Wet langdurige zorg (Wlz) Van aanvraag tot besluit Wanneer kan ik Wlz aanvragen? Als u blijvend intensieve zorg nodig heeft, dan komt u misschien in aanmerking voor zorg vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz).
Nadere informatieZorgovereenkomst met een partner of familielid
vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een partner of familielid Dit is een zorgovereenkomst
Nadere informatieZorgovereenkomst met een partner of familielid
vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een partner of familielid Dit is een zorgovereenkomst
Nadere informatie