U dient dit formulier tijdens het gepland gesprek mee te nemen. Dit formulier is onderdeel van het gesprek.
|
|
- Petrus Christiaens
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Geachte heer/ mevrouw, Hoe gaat het met u? Om duidelijk te krijgen hoe het op dit moment met u gaat, willen wij u vragen onderstaande vragen te beantwoorden. U mag bij elk onderwerp (het zijn er 11) in het vakje aanvinken wat op dit moment het best bij u past. In de toelichting kunt u eventueel aanvullende informatie kwijt. U dient dit formulier tijdens het gepland gesprek mee te nemen. Dit formulier is onderdeel van het gesprek. 1. Financiën: Mijn inkomsten zijn ruim voldoende, ik regel zelf mijn financiën en kan sparen voor tegenvallers. Ik heb geen schulden. Ik kom met mijn inkomsten net uit voor de belangrijkste zaken. Ik beheer mijn schulden en betaal deze stap voor stap af. Ik kom met mijn inkomsten net uit voor de belangrijkste zaken. Schulden zijn onder controle. Eventueel met behulp van budgetbeheer of bewindvoering. Ik heb onvoldoende inkomen en geef meer uit dan mijn inkomen. Ik krijg steeds meer schulden. Ik heb geen inkomsten. Ik heb hoge en groeiende schulden.
2 2. Dagbesteding: Ik heb vast werk en/of volg een opleiding voor mbo 2, havo, vwo of hoger. Ik neem geregeld deel aan dagbesteding en/of ik volg een opleiding om te kunnen starten met VMBO, HAVO, VWO, of hogere opleiding. Ik maak gebruik van (dag)opvang en/of ik neem deel aan een programma voor begeleiding naar werk naar werk. Ik verveel me. Ik heb overdag niets te doen. Ik zorg niet voor overlast. Ik verveel me. Ik heb overdag niets te doen. Op straat wordt ik soms aangehouden omdat ik soms voor overlast zorg. 3. Huisvesting: Ik woon zelfstandig ik kan mijn huur/hypotheek goed betalen. Ik heb een eigen woonplek en huishouding. Ik krijg begeleiding en/of ik woon in een beschermde woonvorm. Ik heb een woonplek die veilig en stabiel is maar ik sta er niet ingeschreven. Op termijn moet ik er weer uit. Ik heb een verblijfplek maar ik mag er eigenlijk niet wonen of; Ik heb een grote huurachterstand of hypotheekachterstand en ze dreigen me uit mijn woning te zetten. Ik ben dakloos en verblijf geregeld bij de nachtopvang
3 4. Huiselijke relaties Ik leef met anderen in huis en dat gaat goed. Er zijn geen onoplosbare problemen en als er problemen zijn weten we het met praten op te lossen of: Ik woon, tevreden, alleen. Ik zijn problemen geweest maar ze zijn opgelost of: Ik woon alleen. Ik weet dat er problemen zijn maar we proberen dit te veranderen. Er zijn ruzies en we gaan niet goed met elkaar om. Ruzies zijn moeilijk uit te praten. Er is vaak ruzie. Er wordt soms ook wel een klap uitgedeeld. 5. Geestelijke gezondheid Ik heb niet meer problemen dan de dagelijkse beslommeringen of zorgen die iedereen wel kent. Ik heb weleens problemen maar dan zoek ik hulp bij een deskundige. (Ik voel niet altijd goed maar kan daar mee omgaan. Ik heb niet veel vertrouwen in de hulp van deskundigen. Ik voel mij geestelijk niet al te goed maar kan me redelijk goed handhaven. Ik ben wel eens bij de GGZ geweest maar dat helpt niet voldoende. Ik heb veel geestelijke problemen en voel me erg somber. Ik zorg niet goed voor mezelf en heb weinig tot geen contact met anderen.
4 6. Lichamelijke gezondheid Ik heb geen medische problemen waarvoor ik behandeling nodig heb. Ik heb hulp voor mijn lichamelijke gezondheid en volg de adviezen die ik krijg op. Ik krijg hulp of een behandeling voor mijn lichamelijke gezondheid maar ik houd mij niet goed aan de voorschriften en kom niet altijd de afspraken na. Ik heb hier weleens last van. Ik hem lichamelijke klachten waarvoor ik behandeld moet worden. Ik doe er niets aan. Ik heb ik dagelijks last van. Ik heb direct medische hulp nodig. Dit is een noodgeval. 7. Verslaving Ik geen verslaving. (Ik heb de afgelopen 6 maanden gebruikt maar er zijn geen sociale, emotionele of fysieke problemen door ontstaan. Ik ben in behandeling voor mijn verslaving en ben gemotiveerd). (Ik heb de afgelopen 30 dagen gebruikt waardoor ik in de problemen kwam. Ik kan wel voor mezelf zorgen. Ik heb moeite om afspraken met de hulpverlening na te komen). (Ik wil afkicken maar dat lukt me niet waardoor ik in de problemen kom). (Ik ben verslaafd en ben hierdoor in ernstige problemen gekomen).
5 8. Activiteiten dagelijkse leven (ADL) Ik ben volledig zelfstandig. Ik ben zelfstandig en kan alles zelf regelen. Soms heb ik last van ondergeschikte problemen. Bijvoorbeeld slordig zijn, vergeetachtig zijn. Ik kan de meeste dingen zelf doen en verzorg mezelf ook goed maar bij moeilijke zaken heb ik hulp nodig. Ik heb problemen op het gebied om voor mezelf te zorgen (eten, wassen, aankleden, naar het toilet gaan) en hulp nodig. Ik kan bijna niets meer zelf en heb daarvoor hulp nodig. 9. Sociaal netwerk Ik ben tevreden over mijn sociaal netwerk. Ik heb geen foute vrienden en krijg hulp als het nodig is. Ik krijg voldoende steun van familie/vrienden. Ik heb weinig contact met foute vrienden. Ik wil mijn sociaal leven uitbreiden maar het kost mij moeite om steun te vinden bij familie/vrienden. Ik heb wel vrienden/familie maar ik kan daar niet terecht voor steun. Ik heb de neiging om me af te zonderen. Ik heb weinig tot geen contact met familie/vrienden en sta er vaak alleen voor. Ik voel me vaak eenzaam.
6 10. Maatschappelijke participatie Ik doe actief mee in de samenleving. Ik doe regelmatig mee in de samenleving maar ik heb niet altijd vervoer, discipline, kinderopvang. Ik kom er nauwelijks aan toe om deel te nemen aan de samenleving. Ik heb er de mogelijkheid niet toe en ben er niet toe in staat. Pas als het beter met me gaat is dit mogelijk. Door een crisissituatie kan ik niet deelnemen. Ik heb mijn handen meer dan vol om mezelf staande te houden. 11. Justitie Ik heb geen contact met de politie en er zijn geen lopende strafzaken. Ik heb zelden (minder dan 1x per jaar) contact met de politie en heb geen straffen uit staan. Eens per jaar kom ik in contact met de politie en/of ik heb een voorwaardelijke straf of-invrijheidsstelling. Ik heb meerder keren per jaar contact met de politie en/of ik heb lopende zaken bij de politie. Ik kom zeer regelmatig in contact met politie en ik heb openstaande zaken bij justitie.
Mijn hersenletsel. Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting:
Mijn hersenletsel Ik heb moeite met het vasthouden of verdelen van mijn aandacht. Ik ben snel afgeleid. Ik heb moeite om alles bij te houden/de wereld gaat zo snel. Ik heb moeite met flexibiliteit en veranderingen.
Nadere informatieZelfredzaamheid-Matrix
Bijlage 2 Zelfredzaamheid-Matrix DOMEIN 1 - acute problematiek 2 - niet zelfredzaam 3 - beperkt zelfredzaam 4 - voldoende zelfredzaam 5 - volledig zelfredzaam Financiën Geen inkomsten. Hoge, groeiende
Nadere informatieINTEGRAAL LOOPBAAN BEGELEIDINGSPLAN
INTEGRAAL LOOPBAAN BEGELEIDINGSPLAN Personalia kandidaat Naam Voorletters Roepnaam Adres Postcode en woonplaats Telefoon E-mail Geslacht Geboorteplaats Burgerlijke staat Rijbewijs Vervoer BSN Identiteitsbewijs
Nadere informatie[PILOT] Aan de slag met de Hoofdzaken Ster
[PILOT] Aan de slag met de Hoofdzaken Ster! Hoofdzaken Ster Copyright EffectenSter BV 2014 Hoofdzaken Ster SOCIALE VAARDIGHEDEN VERSLAVING DOELEN EN MOTIVATIE 10 9 8 10 9 8 7 6 4 3 2 1 7 6 4 3 2 1 10 9
Nadere informatieZijn / haar hersenletsel
Zijn / haar hersenletsel Mijn naaste heeft moeite met het vasthouden of verdelen van zijn/haar aandacht. Mijn naaste is snel afgeleid. Mijn naaste heeft moeite om alles bij te houden/de wereld gaat zo
Nadere informatieBijlage: Beleidsregels maatschappelijke ondersteuning Diemen 2015
Bijlage: Beleidsregels maatschappelijke ondersteuning Diemen 2015 Bijlage 2 Afschrijvingstermijnen hulpmiddelen en woningaanpassingen 4 jaar 5 jaar 6 jaar Autozitje voor kinderen Aankoppelbaar fietsdeel
Nadere informatieDe Resultaatmeetgroep (RMG) is opgericht in 2012 en bestaat uit dr. Harrie van Haaster, dr. ir. Jan Hassink en Fêdde Bergsma.
De Resultaatmeetgroep (RMG) is opgericht in 2012 en bestaat uit dr. Harrie van Haaster, dr. ir. Jan Hassink en Fêdde Bergsma. De RMG wordt ondersteund door een adviesraad, bestaande uit prof. dr. Judith
Nadere informatieNee Ja, hoeveel? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u een datum wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Algemene Gegevens Gegevens klant Naam Geboortedatum BSN Klantnummer Zijn er kinderen aanwezig? Gegevens aanbieder Nee Ja, hoeveel? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Naam ondersteuner Contactgegevens
Nadere informatieDe Haagse Passage. Version: 5.7 (18 mrt 2015) inclusief hotfix op R1 en changes van R2
Persoonsgegevens Uw gegevens De Haagse Passage Version: 5.7 (18 mrt 2015) inclusief hotfix op R1 en changes van R2 Om u zo goed mogelijk te kunnen helpen, ontvangen we graag uw contactgegevens. Deze gegevens
Nadere informatieHulpmiddelen. Voor het invulschema is gebruik gemaakt van de 11 domeinen uit de zelfredzaamheidmatrix.
Hulpmiddelen Zorg in kaart brengen Hierna staat een invulschema om je te helpen inzicht te krijgen in de ondersteuning die je krijgt. Het kan gebruikt worden ter voorbereiding op het keukentafelgesprek.
Nadere informatieDiensten Regio Werkmaatschappij(en) Heuvelland, Westelijke Mijnstreek. Heuvelland, Westelijke Mijnstreek, Midden Limburg
LEVANTOgroep T 088-7077600 E info@levantogroep.nl Bezoekadres Luxemburgstraat 30a 6135 LC Sittard Correspondentieadres Postbus 712 6130 AS Sittard Financiën Heb je ondersteuning nodig op het gebied van
Nadere informatieDe Budget Ster: omgaan met je schulden
De Budget Ster: omgaan met je schulden Budget Ster Copyright EffectenSter BV 2014 Budget Ster MOTIVATIE EN VERANTWOORDELIJKHEID STRESS DOOR SCHULDEN BASISVAARDIGHEDEN STABILITEIT FINANCIEEL ADMINISTRATIEVE
Nadere informatieAlvast bedankt voor het invullen!
Deze vragenlijst gaat over jongeren die steun of hulp geven aan een familielid. Wij zijn erg benieuwd hoeveel jongeren er binnen onze school steun of hulp geven en hoe zij dit ervaren. De vragenlijst is
Nadere informatieCompetentiescan Klant exemplaar
Naam klant: Geboortedatum: Datum rapportage: Naam begeleider: Competentiescan Klant exemplaar Dit project wordt mede gefinancierd door het Europees Sociaal Fonds www.werkeenzorgminder.nl Instructie invullen
Nadere informatieBijlage 3. Effectinstrumenten. 1 De hulp is goed verlopen. 2 Ik heb voldoende geleerd om na de hulp zelf verder te gaan
Bijlage 3 Effectinstrumenten Tevredenheid hulpverlening Helemaal niet mee eens Niet mee eens Wel mee eens Helemaal mee eens 1 De hulp is goed verlopen 2 Ik heb voldoende geleerd om na de hulp zelf verder
Nadere informatieAanmeldingsformulier
1.1 Persoonlijke informatie cliënt Persoonlijke Informatie Voorletters en roepnaam Achternaam Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Burger Service Nummer Telefoonnummer cliënt Email adres cliënt
Nadere informatieHeeft de persoon straffen of maatregelen die tot executie gebracht moeten worden? ja nee niet bekend/gecheckt
Naam: Datum MW: Geboortedatum: Politie- en justitiecontacten Is persoon/het systeem bekend bij politie? Voor welke strafbare feiten is cliënt bekend bij politie en in welke periode? Bron: Is persoon/het
Nadere informatieALGEMENE GEGEVENS. Datum aanmelding: Dit gezinsplan is opgesteld samen met:
VAN : DATUM: ALGEMENE GEGEVENS 1 Datum aanmelding: Dit gezinsplan is opgesteld samen met: 1. Samenstelling van mijn gezin (evt. genogram of sociogram invullen als bijlage) Naam Relatie tot het kind m/v
Nadere informatieAan de slag met de Werk Ster!
Aan de slag met de Werk Ster! Werk Ster Copyright EgberinkDeWinter 2013-2014 Werk Ster Stappen naar werk De Werk Ster helpt je duidelijk te krijgen waar jij op dit moment staat op weg naar werk. Je krijgt
Nadere informatieVRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN. Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering
VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering Andere aanwezige(n): Nee Ja Naam: Relatie tot cliënt: Easycare Welzijn
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatieGEZONDHEIDSMONITOR JAAR 2016 Kernindicatoren gemeente Houten, (sub)regio en Nederland
Algemene kenmerken Burgerlijke staat Eenpersoonshuishouden 9,0 12,7 15,6 Gehuwd/samenwonend 75,3 70,6 66,4 Huishoudsamenstelling Eenoudergezin 9,2 7,6 7,4 Huishoudens met thuiswonende kinderen jonger dan
Nadere informatieGEZONDHEIDSMONITOR JAAR 2016 Kernindicatoren gemeente Oudewater, (sub)regio en Nederland
1 Algemene kenmerken 1 Burgerlijke staat 0/b 0/b 0/b Eenpersoonshuishouden 12,0 12,4 15,6 Gehuwd/samenwonend 72,4 70,4 66,4 Huishoudsa menstelling Eenoudergezin 5,8 8,0 7,4 Huishoudens met thuiswonende
Nadere informatieGEZONDHEIDSMONITOR JAAR 2016
Tabel 1. indicatoren gemeente en kernen Noord Algemene kenmerken Burgerlijke staat Eenpersoonshuishouden 8,5 10,8 9,0 Gehuwd/samenwonend 75,9 73,4 75,3 Huishoudsamenstelling Eenoudergezin 9,5 8,1 9,2 Huishoudens
Nadere informatieMEE. Ondersteuning bij leven met een beperking. Leren & Werken
MEE Ondersteuning bij leven met een beperking Leren & Werken Steeds opnieuw raak ik mijn baan kwijt. Waar ligt dat nou aan? Welke vervolgopleiding zou iets voor mij zijn? Is er voor mij extra ondersteuning
Nadere informatieResultaatgebieden zelfredzaamheidsmatrix vertaald naar te behalen resultaten
Resultaatgebieden zelfredzaamheidsmatrix vertaald naar te behalen resultaten Rond de inkoop van individuele begeleiding is behoefte aan concreet geformuleerde resultaten die de lokale toegang (sociaal
Nadere informatieVAN BESCHERMD WONEN NAAR EEN BESCHERMD THUIS IN OOST-VELUWE
VAN BESCHERMD WONEN NAAR EEN BESCHERMD THUIS IN OOST-VELUWE In het najaar van 2015 heeft de commissie Dannenberg een advies geschreven over beschermd wonen. In hun advies geven ze de gemeenten in Nederland
Nadere informatieCliëntondersteuner (naam, organisatie):
Naam: Geboortedatum: Cliëntondersteuner (naam, organisatie): Datum gesprek: DOMEIN Thema s voor gesprek met cliënt. Ondersteuningsvraag van cliënt bij dit thema. A. Familie en vrienden. Huiselijke relaties
Nadere informatieErvaringen van mensen met verstandelijke beperkingen of psychiatrische problemen met zelfstandig wonen en deelname aan de samenleving
Een eigen huis.. Ervaringen van mensen met verstandelijke beperkingen of psychiatrische problemen met zelfstandig wonen en deelname aan de samenleving M.H. Kwekkeboom (red.) A.H. de Boer (SCP) C.van Campen
Nadere informatieSIPP persoonlijkheidsvragenlijst
SIPP persoonlijkheidsvragenlijst Deze vragenlijst bestaat uit een aantal stellingen. Deze stellingen hebben betrekking op de laatste 3 maanden. Door per stelling aan te geven in hoeverre u het hier bent,
Nadere informatieResultaatgericht werken in het sociaal domein
Resultaatgericht werken in het sociaal domein Eigen kracht, schalen met de klant Bepalen van de eigen kracht -Gebruik eens een schaalvraag! Wat is een schaalvraag? Hoe zet je een schaalvraag in? Netwerk
Nadere informatieKlantreis Terugval dakloosheid. Disgover
Klantreis Terugval dakloosheid Disgover PERSONA S Persona - Mark Netwerk/milieu Eigenwijs Sociaal Beïnvloedbaar Kort lontje Mark is 52 jaar, heeft geen contact meer met zijn familie. Door een slechte jeugd
Nadere informatieVragenlijst Depressie
Vragenlijst Depressie Deze vragenlijst bestaat uit een aantal uitspraken die in groepen bij elkaar staan (A t/m U). Lees iedere groep aandachtig door. Kies dan bij elke groep die uitspraak die het best
Nadere informatieZelfredzaamheidsmeter Uniek cliëntnummer
Zelfredzaamheidsmeter Uniek cliëntnummer Onderstaande zelfredzaamheidsmeter ga je invullen voor de cliënt. Het betreft tien levensdomeinen van de cliënt. Voor elk levensdomein ga je kijken in hoeverre
Nadere informatieNetwerk Ouderenzorg Regio Noord
Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid
Nadere informatiePostcode/woonplaats.. Naam aanmelder.. man vrouw Telefoonnummer.. E-mail adres
Aanmeldingsformulier Bureau Woonkans Dit formulier volledig invullen en opsturen naar: Bureau Woonkans Hoogezand Postbus 7104 9701 JC GRONINGEN Telefoon: 0598 820238 e-mail: info@woonkans-hs.nl In te vullen
Nadere informatieU gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten.
De begeleidende instructie brief: Vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. Instructie Omcirkel of
Nadere informatieVul de enquête in. Bij deze enquête is het belangrijk dat elke vraag wordt ingevuld.
Dit is stap twee van de test die je in MOVE vindt op pagina 22 & 23. Wil je graag een realistisch beeld van hoe je ervoor staat op de 7 terreinen van je leven? Doe de check. Klopt jouw zelfbeeld met de
Nadere informatieLEEFREGELS EN IK-BEN OPVATTINGEN HERKENNEN
In deze huiswerkopdracht wordt uitgelegd wat leefregels en ik-ben-opvattingen zijn en het belang ervan bij het doorbreken van gewoontepatronen. Een voorbeeld van Marjolijn illustreert hoe leefregels en
Nadere informatieIk heb een vraag over. zorg... ondersteuning... opvoeding... jeugdhulp... mijn arbeidsbeperking... mijn uitkering... werk...
Ik heb een vraag over zorg... ondersteuning... opvoeding... jeugdhulp... mijn arbeidsbeperking... mijn uitkering... werk... 1 Ik heb een laag inkomen en vind het moeilijk om werk te vinden... Ik wil me
Nadere informatieinformatie voor cliënten FACT-team
informatie voor cliënten FACT-team FACT-team Voor een grote groep mensen is het leven moeilijk. Zij hebben niet alleen last van psychiatrische klachten, zoals bijvoorbeeld somberheid of het horen van stemmen,
Nadere informatieVragenlijst Budgetcoaching
Vragenlijst Budgetcoaching Welkom bij Stedam Bewind. Wij willen u vragen onderstaande vragenlijst zo goed mogelijk in te vullen. Deze lijst wordt gebruikt bij de intake voor de budgetcoaching. Kunt u de
Nadere informatieAANMELDING CENTRALE TOEGANG NOORD-VELUWE
AANMELDING CENTRALE TOEGANG NOORD-VELUWE Postadres Centrale Toegang Noord-Veluwe: Postbus 3, 7200 AA Zutphen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij de Centrale Toegang van de GGD Noord-
Nadere informatieIMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel
IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel Versie augustus 2004, bewerkt en aangepast door Nyfer, augustus 2013 IPA Vragenlijst : 'Impact op Participatie en
Nadere informatieOnderzoek je energiebalans*
Onderzoek je energiebalans* Om je gevoel van stress aan te pakken, is het van belang dat je eerst ziet hoe je energiebalans er uit ziet op 5 verschillende gebieden. Met deze vragenlijst krijg je inzicht
Nadere informatieU bent gevraagd om mee te doen aan het onderzoek Effect Thuisadministratie. Wij willen u alvast bedanken voor uw interesse.
Informatie over het onderzoek Effect Thuisadministratie Begin ondersteuning Geachte heer/mevrouw, U bent gevraagd om mee te doen aan het onderzoek Effect Thuisadministratie. Wij willen u alvast bedanken
Nadere informatieIndividueel Transitieprofiel voor jongeren
Individueel Transitieprofiel voor jongeren Naam Datum van invullen : : A. ZIEKTE EN GEZONDHEID 1. Ik kan mijn aandoening goed beschrijven. 2. Ik begrijp wat mijn arts vertelt. 3. Ik weet welke medicijnen
Nadere informatieScreeningscriteria Centrale Toegang volgens processchema
Screeningscriteria Centrale Toegang volgens processchema 1. Toelatingscriteria Maatschappelijke Opvang Toelatingscriteria Maatschappelijke opvang 1 Score Zelfredzaamheidmatrix als toetsing verblijf binnen
Nadere informatieKAMERTRAININGSCENTRUM
KAMERTRAININGSCENTRUM Informatie voor ouders en verzorgers van jongeren met een licht verstandelijke beperking in de leeftijd van 17 tot 23 jaar Voor wie? Een Kamertrainingscentrum (KTC) is voor jongeren
Nadere informatieRegistratieformulier medicatie bij ADHD
Bijlage 6 Registratieformulier medicatie bij ADHD Protocol ADHD bij verslaving 99 Registratieformulier medicatie bij ADHD Naam patiënt: Naam voorschrijvend behandelaar: Geneesmiddel: Datum: Dosering:
Nadere informatieVan Wmo-beleid naar zorgpraktijk. Wmo-netwerkbijeenkomst 20 november 2014
Van Wmo-beleid naar zorgpraktijk Wmo-netwerkbijeenkomst 20 november 2014 Wmo2015 waar staan we? Wmo 2015: brede wet Wmo 2007 Woningaanpassingen Vervoersvoorzieningen Rolstoelen Welzijnsbeleid Hulp bij
Nadere informatieMelding Beschut of Beschermd wonen
Melding Beschut of Beschermd wonen 1 Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding
Nadere informatieKAMERTRAININGSCENTRUM
KAMERTRAININGSCENTRUM Informatie voor jongeren met een licht verstandelijke beperking in de leeftijd van 17 tot 23 jaar Voor wie? Een Kamertrainingscentrum (KTC) is bedoeld voor jongeren met een licht
Nadere informatieGEZONDHEIDSMONITOR 65+ jaar 2016 Kernindicatoren gemeente Amersfoort en kernen
Kernindicatoren gemeente en kernen Algemene kenmerken Burgerlijke staat Eenpersoonshuishouden 51,6 35,9 43,1 29,5 39,6 42,1 30,5 47,4 38,3 37,4 33,6 35,5 41,5 33,3 30,6 38,5 Gehuwd/samenwonend 47,7 63,5
Nadere informatieGEZONDHEIDSMONITOR 65+ jaar 2016 Kernindicatoren gemeente Houten en kernen
Kernindicatoren gemeente en kernen Centrum Algemene kenmerken Burgerlijke staat Eenpersoonshuishouden 54,2 25,6 28,8 30,1 Gehuwd/samenwonend 45,3 71,4 71,6 69,9 Herkomst Inwoners met een niet-westerse
Nadere informatieVoorkomen van huurachterstand & huisuitzettingen
Voorkomen van huurachterstand & huisuitzettingen Onderzoeksteam: Marieke Holl, Dorieke Wewerinke, Sara Al Shamma, Linda van den Dries en Judith Wolf 29 oktober 2013 Studie naar huisuitzetting (Omz ZonMw)
Nadere informatiePersoonlijke evaluatie: BIS-11
Persoonlijke evaluatie: BIS-11 1. Ik plan taken zorgvuldig... O O O O 2. Ik doe dingen zonder na te denken...... O O O O 3. Ik neem snel een beslissing.... O O O O 4. Ik leef zorgeloos... O O O O 5. Ik
Nadere informatieOnderzoeksformulier Beschermd Wonen Regiogemeenten
Onderzoeksformulier Beschermd Wonen Regiogemeenten Voor een eenduidige werkwijze zullen we vanaf 2019 met dit formulier gaan werken. Indien u een overdracht aan de gemeente Nissewaard voor Beschermd Wonen
Nadere informatieArgumentenkaart Deeltijdwerken. Werknemers. Wat zijn voor mij als vrouwelijke deeltijder de argumenten voor en tegen meer uren per week werken?
Wat zijn mij als vrouwelijke deeler de argumenten en tegen meer uren per week werken? Wat zijn mij als vrouwelijke deeler de argumenten en tegen meer uren per week werken? Wat zijn mij als vrouwelijke
Nadere informatieGedwongen opname met een IBS of RM *
Gedwongen opname met een IBS of RM * Informatie voor cliënten Onderdeel van Arkin Inleiding In deze folder staat kort beschreven wat er gebeurt als u gedwongen wordt opgenomen. De folder bevat belangrijke
Nadere informatieAlgemeen. In te vullen aanmeldende partij: Datum aanmelding: Aangemeld door, voor en achternaam: Instantie/instelling: Adres instantie/instelling:
Algemeen In te vullen aanmeldende partij: Datum aanmelding: Aangemeld door, voor en achternaam: Instantie/instelling: Adres instantie/instelling: Motivatie aanmeldende partij voor deelname KmK: In te vullen
Nadere informatieDit boekje is van:..
Ik en mijn plan Dit boekje is van:.. Hallo, Jij bent cliënt bij SOVAK. Je hebt bij SOVAK een persoonlijk begeleider. Samen maak je afspraken over wat jij zelf doet en wat SOVAK doet. Die afspraken staan
Nadere informatieRapport Intake. Samenvatting. Algemeen Naam cliënt: Petra Kessels 3 BSN: 010200102
Samenvatting Algemeen Naam cliënt: Petra Kessels 3 BSN: 010200102 Werkzaam bij: Dariuz Voorbeeld Datum intake: 25/11/2011 In opdracht van: Demo pakket Naam casemanager: Demo Dariuz Conclusies Naar aanleiding
Nadere informatieHospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier
H 3 Ontslag Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen
Nadere informatieANTES ONDERSTEUNING - HUISHOUDEN - FINANCIËN - WERK - GEZONDHEID - WONEN
ANTES ONDERSTEUNING - HUISHOUDEN - FINANCIËN - WERK - GEZONDHEID - WONEN De juiste keuze voor u! ONDERSTEUNING & BEGELEIDING WMO ROTTERDAM www.antesgroep.nl/rotterdam INHOUD SOCIAAL EN PERSOONLIJK FUNCTIONEREN
Nadere informatieOnderzoek je energiebalans*
Onderzoek je energiebalans* Om je gevoel van stress aan te pakken, is het van belang dat je eerst ziet hoe je energiebalans er uit ziet op 5 gebieden: Lichamelijk, mentaal, emotioneel, werk en privé. Het
Nadere informatie1.1 Relatie verslaving
1.1 Relatie verslaving Typering Iemand wordt relatieverslaafd genoemd als hij denkt niet zonder relatie te kunnen leven. Soms zijn mensen zo afhankelijk van een relatie, dat ze er alles voor doen om die
Nadere informatieVRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN. Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering. Andere aanwezige(n): Nee. Relatie tot cliënt:
VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering Andere aanwezige(n): Nee Ja Naam: Relatie tot cliënt: Easycare welzijn - Vraagverheldering Welzijn Nijmegen-
Nadere informatieHebt u zorg nodig? Informatie over de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en het aanvragen van zorg
Hebt u zorg nodig? Informatie over de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en het aanvragen van zorg JANUARI 2010 INHOUDSOPGAVE Waar gaat deze folder over? Welke zorg hoort bij de AWBZ? Vijf zorgfuncties
Nadere informatieVragenlijst PAja! Utrecht 2013 :
Vragenlijst PAja! Utrecht 2013 : Verschillende instellingen in Utrecht worden gekeurd door jongeren die zelf in die instellingen hebben gewoond of nog steeds wonen. Middels deze vragenlijst willen de instellingen
Nadere informatieGEZONDHEIDSMONITOR 65+ jaar 2016 Kernindicatoren gemeente Houten, (sub)regio en Nederland
GEZONDHEIDSMONITOR 65+ jaar 2016 Kernindicatoren gemeente Houten, (sub)regio en Nederland Indien percentages vetgedrukt zijn betekent het dat ze significant afwijken van het percentage waarmee ze vergeleken
Nadere informatieZelfredzaamheidsmeter. zelf. redzaamheid
smeter zelf redzaamheid smeter Met de zelfredzaamheidsmeter breng je de zelfredzaamheid van je cliënt in beeld. Het betreft tien levensdomeinen van de cliënt. Voor elk levensdomein ga je kijken in hoeverre
Nadere informatieGEZONDHEIDSMONITOR 6S+ jaar 2016 Kernindicatoren gemeente Oudewater, (sub)regio en Nederland
GEZONDHEIDSMONITOR 6S+ jaar 2016 (Algemene kenmerken Burgerlijke staat Respons = 55,2% Respons = 58 f9% Respons = 58 f0% Respons = 52 f3% «Vb o/o o/o o/o Eenpersoonshuishouden 29,4 28,9 33,8 Gehuwd/samenwonend
Nadere informatieOutreachend werken. Kontext Maatschappelijk werk en Dienstverlening. Teamleider en uitvoerend ouderenadviseur. Ouderenadviseurs
Yvonne Boudesteijn Teamleider en uitvoerend ouderenadviseur Haarlem, Haarlemmerliede / Spaarnwoude Kontext Maatschappelijk werk en Dienstverlening Algemeen Maatschappelijk werk Sociaal Raadslieden Schuldhulpverlening
Nadere informatieAanmeldformulier Meldpunt Zorg en Overlast / Steunpunt Huiselijk Geweld
Aanmeldformulier Meldpunt Zorg en Overlast / Steunpunt Huiselijk Geweld Mogelijk kunt u niet alle vragen in dit formulier beantwoorden. Wij verzoeken u zo veel mogelijk informatie te vermelden van zaken
Nadere informatieVragenlijst PP Voorbespreking (cliëntversie)
1. Algemene dagelijkse levensbehoeften Zorg je zelfstandig voor je persoonlijke verzorging, eten en drinken, toilet, opstaan en naar bed gaan, aan- en uitkleden? Ben je hier tevreden Wil je meer, minder
Nadere informatieGratis online Zelf-liefde test! www.lifestyling.me
Gratis online Zelf-liefde test! www.lifestyling.me De Zelf-liefde test bestaat uit een tiental vragen op een aantal belangrijke thema s in je leven: Zelfbeeld Relaties Werk Het leven Print de Zelf-liefde
Nadere informatieWIJ-Wet Investeren in Jongeren
WIJ-Wet Investeren in Jongeren Afdeling Samenleving Bezoekadres: 1 e bezoek: Publiekscentrum Raadhuisplein 2 Krimpen aan den IJssel Openingstijden: Maandag; 08.30 12.30 uur Dinsdag; 08.30 12.30 uur Woensdag;
Nadere informatieInstructie. Geachte mevrouw,
Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van
Nadere informatieWat kan de orthopedagoog of psycholoog voor jou doen?
Wat kan de orthopedagoog of psycholoog voor jou doen? Samenwerkingsverband NIP-NVO zorg voor mensen met een verstandelijke beperking 2014 1 Inhoud Voorwoord 3 Wat doet de psycholoog of orthopedagoog? 5
Nadere informatieWat doet Thuisbegeleiding? Informatie over Thuisbegeleiding
Wat doet Thuisbegeleiding? Informatie over Thuisbegeleiding Informatie over Thuisbegeleiding Thuisbegeleiding biedt hulp aan multiproblemgezinnen en risicogezinnen, en aan volwassenen met psychiatrische
Nadere informatieWat is kindermishandeling? Hoe kan kindermishandeling stoppen? Wie kan je hierbij helpen?
Wat is kindermishandeling? Hoe kan kindermishandeling stoppen? Wie kan je hierbij helpen? In deze folder vind je een antwoord, en lees je ook bij wie je terecht kan als je over mishandeling of verwaarlozing
Nadere informatie000495201509/001 ENQUETE LEEFBAARHEID BINNENSTAD WEERT. Waarom deze enquête?
ENQUETE LEEFBAARHEID BINNENSTAD WEERT 000495201509/001 Waarom deze enquête? Dank u dat u wilt meewerken aan de Enquête Leefbaarheid Binnenstad Weert. De Bewonersorganisatie Binnenstad (BOB) onderzoekt
Nadere informatieStellingen leerlingvragenlijst
Stellingen leerlingvragenlijst Expertsysteem ZIEN! voor het primair onderwijs 1.0 sept 2011 ZIEN! is een product van, in samenwerking met ParnasSys ZIEN!PO leerlingvragenlijst Stellingen en toelichtingen
Nadere informatie[bsn, naam ] WIJZE WAAROP VRAAG IS BINNENGEKOMEN GEZINSLEDEN CASUS VERANTWOORDELIJKE. Versie 9 mei 2016 Pagina 1 van 13 KANAAL DATUM GEMEENTE
WIJZE WAAROP VRAAG IS BINNENGEKOMEN KANAAL DATUM GEMEENTE VRAAG BIJ AANMELDING GEZINSLEDEN CASUS VERANTWOORDELIJKE ACHTERNAAM VOORVOEGSELS VOORLETTERS VOORNAMEN BSN GESLACHT GEBOORTEDATUM STRAATNAAM NUMMER
Nadere informatieBijlage 4 Tabellenbijlage Noardwest Fryslân
Bijlage 4 Tabellenbijlage Noardwest Fryslân BLOK 1: Contact Contact Ik wist waar ik moest zijn met mijn hulpvraag (%(helemaal)mee eens) Ik werd snel geholpen (%(helemaal)mee eens) De medewerker nam mij
Nadere informatieVRAGENLIJSTEN. Verlatingsangst - Pagina 57. Wantrouwen en Misbruik - Pagina 79
Verlatingsangst - Pagina 57 1 Ik ben vaak bang dat de mensen die me dierbaar zijn me zullen verlaten 2 Ik klamp me aan mensen vast omdat ik bang ben om in de steek gelaten te worden 3 Er zijn te weinig
Nadere informatieWat wil jij? Wat wil ik?
Alle formulieren bij het boek Wat wil jij? Wat wil ik? ALLE PAGINACIJFERS KOMEN OVEREEN MET DE PAGINANUMMERS IN HET BOEK UITGEVERIJ BOEKENCENTRUM ZOETERMEER eens oneens 1 Ik vind mijzelf aantrekkelijk
Nadere informatieBeertje Bruin zegt dan: Ik heb van moeder Beer gehoord dat je erg verdrietig
Beertje Anders zit stil in een hoekje als Beertje Bruin langskomt. Beertje Bruin zegt dan: Ik heb van moeder Beer gehoord dat je erg verdrietig bent. Kan ik je helpen, want ik ben je vriend en vrienden
Nadere informatieInventarisatieformulier. sector Volwassen Lang. Bijlage 3. : Dhr X : 00-00-0000. : A Groeneveld : april 2008 : 16-04-2008
Inventarisatieformulier sector Volwassen Lang Naam client Geboortedatum Persoonlijk begeleider Periode Datum : Dhr X : 00-00-0000 : A Groeneveld : april 2008 : 16-04-2008 Bijlage 3. 1. Psychisch functioneren
Nadere informatieSTAPPENPLAN PREVENTIE VAN EENZAAMHEID IN DE EERSTE LIJN
STAPPENPLAN PREVENTIE VAN EENZAAMHEID IN DE EERSTE LIJN Doelen Het voorkomen, oplossen en/of verwerken van eenzaamheid bij ouderen: 1. Het vaststellen van de mate van eenzaamheid; 2. Het onderscheiden
Nadere informatieCVA-nazorg poli. Poli Neurologie
00 CVA-nazorg poli Poli Neurologie Inleiding U heeft onlangs een beroerte (CVA) gehad en was hiervoor opgenomen op de afdeling Neurologie van SJG Weert. Door de beroerte kunnen u en uw naasten te maken
Nadere informatieIn te vullen door de onderzoeker:
In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio
Nadere informatiePersoonlijk plan voor PGB-houders
Persoonlijk plan voor PGB-houders Versie 1.0 Datum: 17 juli 2014 Status: Definitieve versie 1 Ontwikkeld door: Janneke Haan, Sabine Timmer, Marjolein Herps 1 Inhoudsopgave Inleiding... 3 Algemene gegevens...
Nadere informatieINSCHATTING VAN RELATIECONFLICTEN 1
INSCHATTING VAN RELATIECONFLICTEN 1 Doel Doel is om bij de start van relatiebegeleiding deze vragenlijst af te nemen om een zicht te krijgen over waar de conflicten zitten maar ook om partnergeweld te
Nadere informatieDaarvoor gaat u naar Minters
Opvoeden & Opgroeien Eigen functioneren & Relaties Een leefbare buurt Daarvoor gaat u naar Minters U weet zelf vaak het beste wat goed is voor uzelf of uw gezin. En u gaat voor goede raad of praktische
Nadere informatieInformatie over zorgzwaartepakketten
Informatie over zorgzwaartepakketten voor cliënten, familie en andere betrokkenen Voor wie is deze folder? Deze informatie is voor mensen met psychiatrische problemen die voor langere tijd bij GGZ ingeest
Nadere informatieAls je een taakstraf hebt gekregen
Als je een taakstraf hebt gekregen De rol van de Raad De Raad voor de Kinderbescherming regelt je taakstraf. Als je een taakstraf opgelegd hebt gekregen krijg je een gesprek met iemand van de Raad, een
Nadere informatieInstructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling
Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen
Nadere informatie