IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel

Save this PDF as:
Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel"

Transcriptie

1 IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel Versie augustus 2004, bewerkt en aangepast door Nyfer, augustus 2013

2 IPA Vragenlijst : 'Impact op Participatie en Autonomie' In deze vragenlijst worden vragen gesteld over allerlei dagelijkse bezigheden. Het doel van deze vragenlijst is om een beeld te krijgen of u, mét de hulp en ondersteuning die u krijgt, uw leven kunt leiden zoals u wilt, en hoe u dit beleeft en beoordeelt. Bij de beantwoording van deze vragen gaat het uitsluitend om uw mening en uw ervaringen. Er zijn geen goede of foute antwoorden; het gaat erom dat u het antwoord geeft dat volgens u het beste bij uw situatie past. U kunt de vragen beantwoorden door een kruisje te zetten bij het door u gekozen antwoord. Bijvoorbeeld, als u in uw huis kunt gaan en staan waar u wilt, zult u de vraag als volgt kunnen beantwoorden: Het gaan en staan in mijn eigen woning waar ik wil gaat: Bij elke vraag kruist u steeds één antwoord aan. Ook wanneer u een vraag onbelangrijk vindt of hier misschien geen mening over heeft, vragen wij u toch het antwoord aan te kruisen dat het beste bij uw situatie past. Daarnaast zijn er vragen hoe belangrijk de hulp en hulpmiddelen die u op dit moment krijgt zijn voor uw dagelijkse bezigheden. Daarbij gaat het om de hulp van bijvoorbeeld een verzorgende of hulp in de huishouding, maar ook die van familie, vrienden en buren. Met hulpmiddelen bedoelen we bijvoorbeeld een scootmobiel, rolstoel of traplift. Als u wilt, kunt u bij elke vraag een toelichting geven. Alvast hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst! 2

3 UW SITUATIE: ACHTERGRONDGEGEVENS Om te beginnen vragen we u enige informatie over uzelf, uw leefsituatie en de ondersteuning die u ontvangt. a) Mijn geboortejaar is: 19.. b) Ik ben een O vrouw O man c) Ik woon: O alleen O samen met mijn partner O samen met anderen (bv kinderen, broer/zus) d) Ondersteuning van kinderen, familie, buren, vrienden en vrijwilligers krijg ik: O niet O af en toe O regelmatig (1 à 2 keer per week) O veel (meer dan 2 keer per week) e) Ik maak gebruik van de volgende hulp en hulpmiddelen: (s.v.p. aankruisen wat u wel en niet gebruikt) rollator O nee O ja rolstoel O nee O ja scootmobiel O nee O ja traplift O nee O ja woningaanpassing O nee O ja vervoersvoorziening (bv regiotaxi) O nee O ja maaltijdvoorziening O nee O ja 3

4 huishoudelijke hulp thuiszorg O nee O ja,.. uur/week huishoudelijke hulp particulier O nee O ja,.. uur/week persoonlijke verzorging O nee O ja,.. uur/week individuele begeleiding O nee O ja,.. uur/week dagbesteding O nee O ja,.. dagdelen/wk logeeropvang O nee O ja, dagen/week maatschappelijk werk O nee O ja.. uur/week schuldhulpverlening O nee O ja maatschappelijke opvang O nee O ja anders, nl: f) Ik heb de volgende vormen van inkomen of uitkering (één of meer opties aankruisen die op u van toepassing zijn) O inkomen uit werk O AOW O WWB (bijstandsuitkering) O Arbeidsongeschiktheidsuitkering O Wajong uitkering O pensioen O anders, nl: 4

5 MOBILITEIT: gaan en staan waar en wanneer u wilt Eerst willen we u een aantal vragen stellen over mobiliteit: de mogelijkheid om te gaan en staan waar en wanneer u wilt, binnenshuis en buitenshuis. Het gaat er in deze vragen vooral om of u zelf kunt bepalen waar u naar toe gaat en wanneer u dat doet, ook als u daarbij hulp nodig heeft. 1a) Gaan en staan in mijn eigen woning waar ik wil gaat: 1b) Gaan en staan in mijn eigen woning wanneer ik wil gaat: 1c) Het bezoeken van buren, vrienden en kennissen wanneer ik dat wil gaat: 1d) Het maken van uitstapjes, of een (vakantie)-reis zoals ik dat wil gaat: 5

6 1e) Als u hulp krijgt (bv van een verzorgende, van familie of buren) of gebruik maakt van een traplift, scootmobiel, rolstoel, rollator of de regiotaxi om te gaan en staan waar u wilt: hoe belangrijk zijn die hulp en hulpmiddelen om te kunnen gaan en staan waar u wilt? O niet van toepassing (ik doe het zonder hulp) O heel belangrijk O een beetje belangrijk O niet belangrijk 1f) Zou u met meer of andere hulp of hulpmiddelen beter kunnen gaan en staan waar en wanneer u wilt? O ja, zeker O misschien O nee, meer ondersteuning helpt niet Ruimte voor opmerkingen over uw mobiliteit: 6

7 ZELFVERZORGING Er volgen nu enkele vragen over uw persoonlijke verzorging. Het gaat er in deze vragen om of u zelf kunt bepalen hoe en wanneer u uzelf verzorgt, ook als u daarbij hulp krijgt. 2a) Wassen, kleden en verzorgen op de manier zoals ik dat wil gaat: 2b) Wassen, kleden of verzorgen wanneer ik dat wil gaat: 2c) Naar bed gaan of opstaan wanneer ik dat wil gaat: 2d) Naar het toilet gaan wanneer ik dat wens en nodig vind gaat: 2e) Zelf bepalen wanneer ik wil eten en drinken gaat: 7

8 2f) Als u hulp krijgt (bv van een verzorgende of familielid) of gebruik maakt van een rolstoel, rollator of traplift om uzelf te kunnen verzorgen: hoe belangrijk zijn die hulp en hulpmiddelen om uzelf te kunnen verzorgen? O niet van toepassing (ik doe het zonder hulp) O heel belangrijk O een beetje belangrijk O niet belangrijk 2g) Zou u met meer of andere hulp of hulpmiddelen uzelf beter kunnen verzorgen zoals en wanneer u dat wilt? O ja, zeker O misschien O nee, meer ondersteuning helpt niet Ruimte voor opmerkingen over uw persoonlijke verzorging: 8

9 BEZIGHEDEN EN TAKEN IN EN OM HET HUIS De volgende vragen gaan over de bezigheden en verantwoordelijkheden die u thuis heeft. Hierbij kunt u denken aan de verzorging en opvoeding van kinderen, huisdieren, huishoudelijke werkzaamheden en onderhoud van de tuin. Het gaat er niet om of u het zelf kunt doen, maar of u zelf kunt bepalen wanneer en hoe iets gebeurt, ook als anderen u daarbij moeten helpen. 3a ) Mijn bijdrage aan de taken in en om het huis zoals ik dat wil is: 3b) Het doen of laten doen van licht huishoudelijk werk (bijvoorbeeld koffie of thee zetten) zoals ik het wil gaat: 3c) Het doen of laten doen van zwaarder huishoudelijk werk (bijvoorbeeld schoonmaken) zoals ik het wil gaat: 3d) Het doen of laten doen van huishoudelijke taken wanneer ik dat wil gaat: 9

10 3e) Het doen of laten doen van klusjes en onderhoud van huis en tuin zoals ik het wil gaat: 3f) De mogelijkheid om thuis de rol te vervullen die bij mij hoort is: 3g) Als u hulp in de huishouding of hulp van familie of buren heeft, of gebruik maakt van bv een rolstoel of rollator bij uw bezigheden thuis: hoe belangrijk zijn die hulp of hulpmiddelen voor de bezigheden en taken in en om uw huis? 3h) Zou u met meer of andere hulp of hulpmiddelen beter uw bezigheden en taken in en om het huis kunnen (laten) uitvoeren? O niet van toepassing (ik doe het zonder hulp) O heel belangrijk O een beetje belangrijk O niet belangrijk O ja, zeker O misschien O nee, meer ondersteuning helpt niet Ruimte voor opmerkingen over uw bezigheden en verantwoordelijkheden in en om het huis: 10

11 GELDBESTEDING In deze vraag gaat het er om of u voldoende inkomen hebt om rond te komen en of uw gezondheid van invloed is op de besteding van uw inkomen of zakgeld. 4a) De mogelijkheid om met mijn inkomen te betalen wat ik echt nodig vind, is: 4b) De mogelijkheid om mijn geld te besteden zoals ik het wil is: Ruimte voor opmerkingen over uw geldbesteding: 11

12 TIJDSBESTEDING EN ONTSPANNING Of u zelf kunt bepalen wat u wilt doen in uw (vrije) tijd, wanneer u dat wilt doen en hoe lang, daar gaat de volgende vraag over. 5a) De mogelijkheid om mijn (vrije) tijd te besteden zoals ik het wil is: 5b) Als u hulp heeft (bv van een begeleider of verzorgende, of van uw vrienden, familie of een vrijwilliger), of gebruik maakt van een scootmobiel, rolstoel, rollator of de regiotaxi om in uw vrije tijd te kunnen doen wat u wilt: hoe belangrijk zijn die hulp en hulpmiddelen om dingen te kunnen doen in uw vrije tijd? 5c) Zou u met meer of andere hulp of hulpmiddelen uw vrije tijd beter kunnen besteden zoals u wilt? O niet van toepassing (ik doe het zonder hulp) O heel belangrijk O een beetje belangrijk O niet belangrijk O ja, zeker O misschien O nee, meer ondersteuning helpt niet Ruimte voor opmerkingen over uw tijdsbesteding: 12

13 SOCIALE CONTACTEN EN RELATIES De volgende vragen gaan over hoe vaak u sociale contacten heeft en hoe die zijn zoals u het ervaart. In de vragen 6c en 6e wordt gesproken van respect. Met respect wordt bedoeld de mate waarin anderen u correct en beleefd behandelen. 6a) De mogelijkheid tot een gelijkwaardig gesprek met de mensen die me dierbaar zijn is: 6b) De omgang met de mensen die me dierbaar zijn is: 6c) Het respect dat ik ontvang van mensen die me dierbaar zijn is: 6d) De omgang met mensen die ik minder goed ken is: 6e) Het respect dat ik ontvang van mensen die ik minder goed ken is: 13

14 6f) De mogelijkheid tot intimiteit (liefde en genegenheid geven en ontvangen) zoals ik dat wil is: 6g) De frequentie waarmee (hoe vaak) ik mensen zie, is: 6h) De mogelijkheid om mensen te helpen of steunen die me nodig hebben is: 6i) Als u hulp heeft (bv van een begeleider, maatschappelijk werker, vrijwilliger of familielid) met uw sociale contacten: hoe belangrijk is die hulp voor het onderhouden van uw sociale contacten en relaties? 6k) Zou meer of andere hulp of hulpmiddelen u helpen om uw sociale contacten en relaties te verbeteren? O niet van toepassing (ik doe het zonder hulp) O heel belangrijk O een beetje belangrijk O niet belangrijk O ja, zeker O misschien O nee, meer ondersteuning helpt niet Ruimte voor opmerkingen over uw sociale contacten en relaties: 14

15 BETAALD WERK OF VRIJWILLIGERSWERK Dan nu een vraag over werk, betaald of vrijwillig. We willen graag weten of u op dit moment betaald of vrijwilligerswerk heeft. Ook willen we uw mening horen over uw mogelijkheid om het betaalde of vrijwilligerswerk van uw keuze te vinden of te behouden. 7a) Doet u op dit moment betaald werk of vrijwilligerswerk? 7b) Hoeveel uur werkt u gemiddeld, betaald of vrijwillig? 7c) De mogelijkheden om betaald of vrijwilligerswerk te doen dat ik wil, vind ik: O ja, vast werk O ja, onregelmatig O nee, maar ik zou wel willen ga naar vraag 7c O nee, daar heb ik geen behoefte aan ga naar vraag 8.. uren/week 7d) Als u hulp krijgt, bv van een begeleider, de sociale dienst, familie of vrienden om betaald of vrijwilligers- werk te vinden of doen: hoe belangrijk is die hulp om vrijwilligers- of betaald werk te kunnen doen dat bij u past? O niet van toepassing (ik krijg daarbij geen hulp) O heel belangrijk O een beetje belangrijk O niet belangrijk 15

16 7e) Zou u met meer of andere hulp beter het betaalde werk of vrijwilligerswerk kunnen doen dat u wilt? O ja, zeker O misschien O nee, meer ondersteuning helpt niet Wanneer u op dit moment geen betaalde baan heeft en geen vrijwilligerswerk doet, kunt u verder gaan met vraag 8. Wanneer u wel werk heeft of door ziekte tijdelijk niet werkt, vragen wij u om de volgende vragen wel in te vullen. 7f) De mogelijkheid om mijn werk uit te voeren zoals ik het wil is: 7g) Het contact met collega s is: 7h) De mogelijkheid om de positie te bereiken of te handhaven die ik wil, is: 7i) De mogelijkheid om van functie of werkgever te veranderen is: Opmerkingen over vrijwilligerswerk of betaalde baan (achterzijde): 16

17 ONDERWIJS, CURSUSSEN EN OPLEIDING Deze vraag gaat over de mogelijkheid om de opleiding of cursus van uw keuze te volgen. Wanneer u niet de wens heeft om een opleiding of cursus te volgen, vult u hieronder 'niet van toepassing' in en gaat u door met vraag 9. O niet van toepassing ga naar vraag 9 Als u wel een opleiding of cursus zou willen volgen of al volgt, vragen wij u om de onderstaande vragen te beantwoorden. 8a) De mogelijkheid om de opleiding of cursus van mijn keuze te volgen is: 8b) Als u hulp heeft (bv van een begeleider of familielid) of gebruik maakt van hulpmiddelen (bv scootmobiel, regiotaxi) om een opleiding of cursus te kunnen volgen: hoe belangrijk zijn die hulp en hulpmiddelen om de opleiding of cursus van uw keuze te kunnen doen? O niet van toepassing (ik doe het zonder hulp) O heel belangrijk O een beetje belangrijk O helemaal niet belangrijk 8c) Zou u met meer of andere hulp beter de opleiding of cursus van uw keuze kunnen (blijven) volgen? O ja, zeker O misschien O nee, meer ondersteuning helpt niet Ruimte voor opmerkingen: 17

18 SAMENVATTEND In deze vragenlijst heeft u vragen beantwoord die te maken hebben met uw persoonlijke, sociale en maatschappelijke leven. Wilt u nog eens in het algemeen aangeven of u vindt dat u zelf voldoende kunt bepalen wat u wilt (laten) doen? 9. Mijn mogelijkheid om te leven op de manier zoals ik het wil is: 10. Wat zijn dan voor u de 3 belangrijkste zaken om te leven op de manier waarop u dat wilt? (svp 3 onderwerpen aankruisen) O O O O O O O O kunnen gaan en staan waar ik wil mijn persoonlijke verzorging bezigheden en taken in en om mijn huis voldoende inkomen om rond te komen mijn (vrije) tijdsbesteding mijn sociale contacten en relaties betaald of vrijwilligerswerk opleiding en cursussen Dit is het einde van de vragenlijst. Misschien heeft u in verband hiermee nog zaken die u na aan het hart liggen. Indien u nog opmerkingen heeft, dan kunt u die op de achterzijde van dit formulier opschrijven. HARTELIJK DANK VOOR UW MEDEWERKING! 18

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. M. Cardol m.cardol@nivel.nl

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. M. Cardol m.cardol@nivel.nl IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST M. Cardol m.cardol@nivel.nl Laatste update: augustus 2004 IPA Vragenlijst : 'Impact op Participatie en Autonomie' In deze vragenlijst worden een aantal

Nadere informatie

Aan het einde van elke vraag kunt u aangeven hoe groot het probleem voor u is. Als u wilt, kunt u bij elke vraag een toelichting geven.

Aan het einde van elke vraag kunt u aangeven hoe groot het probleem voor u is. Als u wilt, kunt u bij elke vraag een toelichting geven. IPA Vragenlijst : 'Impact op Participatie en Autonomie' Inleiding In deze vragenlijst worden een aantal vragen gesteld over dagelijkse bezigheden. Het doel van deze vragenlijst is om een beeld te krijgen

Nadere informatie

Hoe is het gesteld met onze bewoners? Schalen rond het welbevinden & participatie van wzc-bewoners. Levenskwaliteit Depressie Autonomie & Participatie

Hoe is het gesteld met onze bewoners? Schalen rond het welbevinden & participatie van wzc-bewoners. Levenskwaliteit Depressie Autonomie & Participatie Hoe is het gesteld met onze bewoners? Schalen rond het welbevinden & participatie van wzc-bewoners Levenskwaliteit Depressie Autonomie & Participatie Lien Van Malderen Vakgroep Gerontologie, Vrije Universiteit

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Mantelzorger

VRAGENLIJST. Mantelzorger VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als

Nadere informatie

Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo

Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo onderzoek Deze vragenlijst gaat over u. U kunt hem alleen invullen, of samen met uw naaste (bijvoorbeeld uw partner of mantelzorger). Uw antwoorden zijn anoniem

Nadere informatie

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een A. VRAGENLIJST ZORGKOSTEN Instructies voor het invullen van de vragenlijst: - De vragenlijst betreft de periode van uw ontslag uit het ziekenhuis tot 6 maanden na het krijgen van de hersenbloeding. Dus,

Nadere informatie

Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo

Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo Deze vragenlijst gaat over u. U kunt hem alleen invullen, of samen met uw naaste (bijvoorbeeld uw partner of mantelzorger). Uw antwoorden zijn anoniem en hebben

Nadere informatie

Vragenlijst mantelzorg

Vragenlijst mantelzorg Vragenlijst mantelzorg Aanwijzingen bij de vragenlijst Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer twintig minuten Als u leest uw naaste, dan gaat de vraag over de persoon voor wie u mantelzorger bent.

Nadere informatie

Gemeente Laren. Introductie. Kortom. Zie vragenlijst

Gemeente Laren. Introductie. Kortom. Zie vragenlijst Gemeente Laren Introductie Deze vragenlijst en een hulpmiddel en instrument om u te helpen na te denken over mogelijke knelpunten, behoeften en oplossingen in uw leven. U ben met ons in contact gekomen

Nadere informatie

Onderzoek naar wensen en behoeften op het gebied van dagbesteding van (kwetsbare) ouderen en hun mantelzorgers in het Schilderskwartier in Woerden

Onderzoek naar wensen en behoeften op het gebied van dagbesteding van (kwetsbare) ouderen en hun mantelzorgers in het Schilderskwartier in Woerden Onderzoek naar wensen en behoeften op het gebied van dagbesteding van (kwetsbare) ouderen en hun mantelzorgers in het Schilderskwartier in Woerden Voor wie is dit onderzoek? 1) Zelfstandig wonende ouderen

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

Vragenlijst PP Voorbespreking (cliëntversie)

Vragenlijst PP Voorbespreking (cliëntversie) 1. Algemene dagelijkse levensbehoeften Zorg je zelfstandig voor je persoonlijke verzorging, eten en drinken, toilet, opstaan en naar bed gaan, aan- en uitkleden? Ben je hier tevreden Wil je meer, minder

Nadere informatie

Pijnacker - Nootdorp

Pijnacker - Nootdorp Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo onderzoek Deze vragenlijst gaat over u. U kunt hem alleen invullen, of samen met uw naaste (bijvoorbeeld uw partner of mantelzorger). Uw antwoorden zijn anoniem

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Mantelzorger, baseline en vervolgmeting

VRAGENLIJST. Mantelzorger, baseline en vervolgmeting 2017 VRAGENLIJST, baseline en vervolgmeting pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over

Nadere informatie

Uitslag enquête Wmo-beleid gemeente Heumen

Uitslag enquête Wmo-beleid gemeente Heumen Uitslag enquête Wmo-beleid gemeente Heumen Hieronder staan de antwoorden op de digitale enquête van de Burger Advies Raad (BAR) over het Wmo-beleid in de gemeente Heumen. Dit zijn alleen de antwoorden

Nadere informatie

Gesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best

Gesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best Gesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best Datum huisbezoek : Naam ouderenbezoeker tel.: Persoonsgegevens: Naam : Straatnaam : Postcode/plaats : Geboortedatum : Geslacht : Telefoonnummer : Inleiding

Nadere informatie

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam Vragenlijst Wajong Algemene vragen voor uw beoordeling Waarom dit formulier? UWV gaat van alle mensen met een oude of nieuwe Wajonguitkering vaststellen of zij mogelijkheden hebben om te werken. Dit noemen

Nadere informatie

Tevredenheidsonderzoek onder vrijwilligers Gelre ziekenhuizen

Tevredenheidsonderzoek onder vrijwilligers Gelre ziekenhuizen ALGEMENE VRAGEN 1. Op welke locatie doet u vrijwilligerswerk? Gelre ziekenhuizen Apeldoorn Gelre ziekenhuizen Zutphen beide locaties 2. Hoe bent u in aanraking gekomen met vrijwilligerswerk bij Gelre ziekenhuizen?

Nadere informatie

Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo

Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo gemeente Utrechtse Heuvelrug Deze vragenlijst gaat over u. U kunt hem alleen invullen, of samen met uw naaste (bijvoorbeeld uw partner of mantelzorger). Uw antwoorden

Nadere informatie

Questionnaire (in Dutch): LASAE189 / LASAF189 / LASAG189 / LASAH189

Questionnaire (in Dutch): LASAE189 / LASAF189 / LASAG189 / LASAH189 NB. Medical care indication is also asked in LASA*177 and LASA*178 (Med. Interview), and LASA *610, LASA*611, LASA*710 and LASA*711 (Tel. interview) LASAE189 L. Medische Indicatie De volgende vragen gaan

Nadere informatie

Algemene informatie Wmo

Algemene informatie Wmo Algemene informatie Wmo Informatie over de Wmo Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de Wmo. Wmo betekent Wet maatschappelijke ondersteuning. Veel mensen met een beperking krijgen daar mee te maken. Het

Nadere informatie

Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j

Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Economische Vragenlijst VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Zet per vraag één kruisje in het hokje voor de zin die vandaag het best bij u past 1. Mobiliteit

Nadere informatie

Zelfredzaamheid en participatie van kwetsbare burgers. Resultaten van een pilot-onderzoek met de IPA

Zelfredzaamheid en participatie van kwetsbare burgers. Resultaten van een pilot-onderzoek met de IPA Zelfredzaamheid en participatie van kwetsbare burgers Resultaten van een pilot-onderzoek met de IPA Maart 2014 Inhoud Samenvatting 3 1 Achtergrond 4 2 Resultaten (zelf)redzaamheid en participatie 6 3 Gebruik

Nadere informatie

VRAGENLIJST BEHOEFTEONDERZOEK

VRAGENLIJST BEHOEFTEONDERZOEK VRAGENLIJST BEHEFTENDERZEK Beste deelnemer, Met Beste deze deelnemer, vragenlijst stellen wij u een aantal vragen over uw n op het gebied van zorg, wonen en welzijn. Wat denkt u nodig te hebben om zo lang

Nadere informatie

VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN. Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering

VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN. Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering Andere aanwezige(n): Nee Ja Naam: Relatie tot cliënt: Easycare Welzijn

Nadere informatie

Nulmeting onder nieuwe Wmo-cliënten

Nulmeting onder nieuwe Wmo-cliënten Zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie in Barendrecht, Albrandswaard en Ridderkerk Nulmeting onder nieuwe Wmo-cliënten CONCEPT Maart 2015 Berenschot Onderzoek en Advies ---------------- Inhoud

Nadere informatie

Functioneringsinstrument NAH (FINAH)

Functioneringsinstrument NAH (FINAH) Functioneringsinstrument NAH (FINAH) Meetinstrument voor het functioneren van personen met NAH op vlak van activiteiten en participatie vanuit het standpunt van de persoon met NAH en zijn/haar Versie Mantelzorger

Nadere informatie

Regelgeving & Geldzaken

Regelgeving & Geldzaken MEE Ondersteuning bij leven met een beperking Regelgeving & Geldzaken Regelgeving & Geldzaken Hoe regel ik mijn geldzaken? Ik vind het moeilijk om overzicht te houden en wil geen schulden maken. Wie zorgt

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

Persoonlijk plan (WMO)

Persoonlijk plan (WMO) Persoonlijk plan (WMO) 1.Wie ben ik? Opgesteld op: Ingevuld door: a. Persoonsgegevens van degene die ondersteuning nodig heeft. Naam: BSN: Geboortedatum: Adres: Telefoon: Email: Gezinssamenstelling: Mede

Nadere informatie

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) 2017 VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) INFO VOOR ONDERZOEKERS Let op: bij de items 11, 17 t/m 24 en 26 t/m 28 moet u de X voor elke vervolgmeting

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis

Vragenlijst. Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis Vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis Voor u ligt de vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis. Deze vragenlijst wordt u aangeboden door [instantie].

Nadere informatie

VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN. Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering. Andere aanwezige(n): Nee. Relatie tot cliënt:

VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN. Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering. Andere aanwezige(n): Nee. Relatie tot cliënt: VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering Andere aanwezige(n): Nee Ja Naam: Relatie tot cliënt: Easycare welzijn - Vraagverheldering Welzijn Nijmegen-

Nadere informatie

Vragenlijst Ervaren regie in de zorg

Vragenlijst Ervaren regie in de zorg Vragenlijst Ervaren regie in de zorg versie voor mondelinge afname Introductie Zwart = tekst interviewer Schuingedrukt = ter ondersteuning interviewer (niet hardop lezen) De vragen uit deze vragenlijst

Nadere informatie

Persoonlijk plan (Jeugd)/Familieplan

Persoonlijk plan (Jeugd)/Familieplan Persoonlijk plan (Jeugd)/Familieplan 1.Wie is de jeugdige? Opgesteld op: Ingevuld door: a. Persoonsgegevens van de jeugdige die ondersteuning nodig heeft. Naam: BSN: Geboortedatum: Adres: Telefoon: Email:

Nadere informatie

ENQUÊTE SOCIALE WIJKTEAMS ARNHEM ONDERSTEUNING DOOR ZORGAANBIEDERS

ENQUÊTE SOCIALE WIJKTEAMS ARNHEM ONDERSTEUNING DOOR ZORGAANBIEDERS ENQUÊTE SOCIALE WIJKTEAMS ARNHEM EN ONDERSTEUNING DOOR ZORGAANBIEDERS 1 Voor u gaat invullen... Bedankt dat u wilt meewerken aan het ervaringsonderzoek over de sociale wijkteams in Arnhem. Het invullen

Nadere informatie

Mensen met een chronische ziekte of beperking hebben voor hun ondersteuning bijna altijd te maken met meerdere wettelijke regelingen www.nivel.

Mensen met een chronische ziekte of beperking hebben voor hun ondersteuning bijna altijd te maken met meerdere wettelijke regelingen  www.nivel. Dit factsheet is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen met bronvermelding (Mensen met een chronische ziekte of beperking hebben voor hun ondersteuning bijna altijd te maken met meerdere wettelijke

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Mantelzorger, baseline en vervolgmeting

VRAGENLIJST. Mantelzorger, baseline en vervolgmeting 2019 VRAGENLIJST, baseline en vervolgmeting pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor of biedt ondersteuning aan uw partner, een familielid, een vriend of bekende die hulp nodig

Nadere informatie

Ik bereid me voor. Wat vind jij belangrijk? De vragen. Wat gebeurt er als je deze lijst hebt ingevuld? Jouw gegevens

Ik bereid me voor. Wat vind jij belangrijk? De vragen. Wat gebeurt er als je deze lijst hebt ingevuld? Jouw gegevens Wat vind jij belangrijk? Wij willen graag horen wat jij belangrijk vindt in jouw leven. En hoe de ondersteuning die jij krijgt hierbij past. Binnenkort heb je hierover een gesprek met je begeleider. Dit

Nadere informatie

Welzijnsbezoek. Voorbeelden van aanpassingen aan het huis die nodig zijn:

Welzijnsbezoek. Voorbeelden van aanpassingen aan het huis die nodig zijn: Welzijnsbezoek 2014 Inhoud 1. Conclusies 2. Figuren en tabellen MEE Drechtsteden voerde in 2014 welzijnsbezoeken uit onder ouderen van 75, 80 en. Aan de hand van een vragenlijst komen zes onderwerpen aan

Nadere informatie

29 november 2014. Onderzoek: Veranderingen in de zorg en mantelzorg

29 november 2014. Onderzoek: Veranderingen in de zorg en mantelzorg 29 november 2014 Onderzoek: Veranderingen in de zorg en mantelzorg Veranderingen in de zorg en mantelzorg 29 november 2014 Over het EenVandaag Opiniepanel Het EenVandaag Opiniepanel bestaat uit 40.000

Nadere informatie

Formulier: het startformulier

Formulier: het startformulier Formulier: het startformulier Via het startformulier wordt algemeen duidelijk welke problemen actueel zijn voor de patiënt met de beroerte. Het startformulier bestaat uit 12 domeinen waarvan domein 3,

Nadere informatie

"50+ in Europe" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa. Zelf in te vullen vragenlijst

50+ in Europe Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa. Zelf in te vullen vragenlijst Huishouden ID 1 4 0 0 Persoon ID Datum interview : Interviewer ID: Voornaam respondent: Volgnummer: "50+ in Europe" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa 2006 Zelf in te vullen

Nadere informatie

met de mantelzorger 01 in gesprek met de mantelzorger model mantelzorgondersteuning > Algemene gegevens Naam mantelzorger Soort relatie met de cliënt

met de mantelzorger 01 in gesprek met de mantelzorger model mantelzorgondersteuning > Algemene gegevens Naam mantelzorger Soort relatie met de cliënt in gesprek met de mantelzorger model mantelzorgondersteuning > Algemene gegevens Zoveel mogelijk vóór het gesprek invullen. Naam mantelzorger Soort relatie met de cliënt Geboortejaar Telefoon Mobiele telefoon

Nadere informatie

Cliënten aan het woord

Cliënten aan het woord Cliënten aan het woord Instrument om ervaringen van cliënten in kaart te brengen Versie Wonen Naam cliënt : Woning cliënt : Datum : Je ontvangt deze vragenlijst omdat we graag willen weten hoe je het wonen

Nadere informatie

Functioneringsinstrument NAH (FINAH)

Functioneringsinstrument NAH (FINAH) Functioneringsinstrument NAH (FINAH) Meetinstrument het functioneren van personen met NAH op vlak van activiteiten en participatie vanuit het standpunt van de persoon met NAH en zijn/haar Versie Hulpverlener

Nadere informatie

ORIËNTATIE OP DE NEDERLANDSE ARBEIDSMARKT

ORIËNTATIE OP DE NEDERLANDSE ARBEIDSMARKT TOELICHTING ORIËNTATIE OP DE NEDERLANDSE ARBEIDSMARKT TOELICHTING OP HET PORTFOLIO EN EXAMEN Het examen Oriëntatie op de Nederlandse arbeidsmarkt gaat over werk vinden en werk houden in Nederland. Als

Nadere informatie

De VrijBaan Vragenlijst (specifiek voor iemand die geen werk heeft)

De VrijBaan Vragenlijst (specifiek voor iemand die geen werk heeft) De VrijBaan Vragenlijst (specifiek voor iemand die geen werk heeft) Inleiding Veel mensen ervaren moeilijkheden om werk te vinden te behouden, of van baan / functie te veranderen. Beperkingen, bijvoorbeeld

Nadere informatie

Budgetplan volwassenen

Budgetplan volwassenen Budgetplan volwassenen Behorend bij ondersteuningsplan nummer: (invullen door sociaal werker) Gegevens budgethouder Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum.. Ik, of mijn vertegenwoordiger/bewindvoerder

Nadere informatie

"50+ in Europa" Onderzoek naar Gezondheid, Ouder worden en Pensionering in Europa

50+ in Europa Onderzoek naar Gezondheid, Ouder worden en Pensionering in Europa Household- ID Person- ID 2 4 0 4 2 Interview Datum: Interviewer ID: Voornaam Respondent: "50+ in Europa" nderzoek naar Gezondheid, uder worden en Pensionering in Europa 2006 Zelf in te vullen vragenlijst

Nadere informatie

INSTRUCTIE VOOR HET INVULLEN VAN DE ENQUÊTE

INSTRUCTIE VOOR HET INVULLEN VAN DE ENQUÊTE Beste dorpsgenoten, Vanaf 2015 is er veel veranderd op het gebied van werk, zorg en welzijn. De gemeente is veel meer dan voorheen verantwoordelijk geworden voor een aantal belangrijke taken. De gemeente

Nadere informatie

Formulier Mantelzorg in het zorg(leef )plan

Formulier Mantelzorg in het zorg(leef )plan Formulier Mantelzorg in het zorg(leef )plan Algemene gegevens Naam mantelzorger:... Soort relatie met de cliënt:... Geboortejaar:... Telefoon:... Mobiele telefoon:... E-mail:... Woont u in hetzelfde huis

Nadere informatie

Ervaren redzaamheid en participatie

Ervaren redzaamheid en participatie ZELFREDZAAMHEID CLIENTEN SOCIAAL DOMEIN Ervaren redzaamheid en participatie Benchmark nulmetingen 2014/2015 April 2015 Inhoudsopgave INTRODUCTIE Het instrument IPA-MO... 5 De nulmetingen... 5 Betrokken

Nadere informatie

HULP BIJ ZORG VOOR EEN ANDER

HULP BIJ ZORG VOOR EEN ANDER Steunpunt Mantelzorg Nieuwegein HULP BIJ ZORG VOOR EEN ANDER Steunpunt Mantelzorg Nieuwegein Zorgen voor een ander, dan doe je gewoon.. Maar soms is een beetje hulp en steun meer dan welkom! In Nieuwegein

Nadere informatie

Vragenlijst Personeel Werk en privé in balans

Vragenlijst Personeel Werk en privé in balans Vragenlijst Personeel Werk en privé in balans Hoe is het met jouw balans en met die van je bedrijf? Evenwicht 2004 Dit product is met toestemming overgenomen en is ontwikkeld binnen het Europese project

Nadere informatie

Vragenlijst maatschappelijke participatie 50 plussers

Vragenlijst maatschappelijke participatie 50 plussers With support from the European Union Vragenlijst maatschappelijke participatie 50 plussers De gemeente Amsterdam werkt mee aan een onderzoek van de Europese Unie naar de gevolgen van vergrijzing. Een van

Nadere informatie

Meldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding

Meldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding Meldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding 1 Uw gegevens Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener

Nadere informatie

Regelgeving & Geldzaken

Regelgeving & Geldzaken MEE Ondersteuning bij leven met een beperking Regelgeving & Geldzaken Regelgeving & Geldzaken Hoe regel ik mijn geldzaken? Ik vind het moeilijk om overzicht te houden en wil geen schulden maken. Wie zorgt

Nadere informatie

Kwaliteit van Leven vragenlijst

Kwaliteit van Leven vragenlijst Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND

Nadere informatie

U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten.

U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. De begeleidende instructie brief: Vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. Instructie Omcirkel of

Nadere informatie

Enquêtevragen Zorg en Welzijn Dirkshorn e.o. april 2014

Enquêtevragen Zorg en Welzijn Dirkshorn e.o. april 2014 Dit is het begin van de enquête. De eerste 4 vragen gaan over uw persoonlijke kenmerken. Aankruisen wat van toepassing is. 1. Wat is uw gezinssamenstelling? Alleenstaand zonder kind(eren) Samenwonend /

Nadere informatie

Voorbereiden op het keukentafelgesprek?

Voorbereiden op het keukentafelgesprek? Voorbereiden op het keukentafelgesprek? Deze brochure helpt u daarbij! 2015 een coproductie van: Voor kinderen, partners, verwanten, vrijwilligers die mantelzorgtaken vervullen voor hen die hun dierbaar

Nadere informatie

Servicepunt Zorgwoningen Inschrijfformulier voor een zorgwoning

Servicepunt Zorgwoningen Inschrijfformulier voor een zorgwoning Servicepunt Zorgwoningen Wat is dit formulier? Met dit formulier kunt u zich inschrijven voor het huren van een zorgwoning in Zwolle. U kunt zich inschrijven wanneer u 65 jaar of ouder bent, maar ook wanneer

Nadere informatie

Bijlage 4 Tabellenbijlage Noardwest Fryslân

Bijlage 4 Tabellenbijlage Noardwest Fryslân Bijlage 4 Tabellenbijlage Noardwest Fryslân BLOK 1: Contact Contact Ik wist waar ik moest zijn met mijn hulpvraag (%(helemaal)mee eens) Ik werd snel geholpen (%(helemaal)mee eens) De medewerker nam mij

Nadere informatie

Dit onderzoek heeft als doel het in kaart brengen van de wensen van de cliënt en het waar nodig verbeteren/ optimaliseren van de dienstverlening.

Dit onderzoek heeft als doel het in kaart brengen van de wensen van de cliënt en het waar nodig verbeteren/ optimaliseren van de dienstverlening. Cliënt tevredenheidsonderzoek 2014-2015 Inleiding en samenvatting 1 In het kader van een cliënt tevredenheidsonderzoek heeft Olcea een vragenlijst samengesteld. Deze vragenlijst is bedoeld voor thuiswonenden

Nadere informatie

Regelgeving & Geldzaken

Regelgeving & Geldzaken MEE Gelderse Poort MEE maakt meedoen mogelijk Regelgeving & Geldzaken Regelgeving & Geldzaken Hoe regel ik mijn geldzaken? Ik vind het moeilijk om overzicht te houden en wil geen schulden maken. Wie zorgt

Nadere informatie

Maatschappelijke ondersteuning (AWBZ/Wmo)

Maatschappelijke ondersteuning (AWBZ/Wmo) Maatschappelijke ondersteuning (AWBZ/Wmo) Het kabinet wil dat mensen zo lang mogelijk thuis kunnen blijven wonen. Daarvoor is het belangrijk dat zorg en maatschappelijke ondersteuning zo dicht mogelijk

Nadere informatie

Cliëntervaringsonderzoek Wmo

Cliëntervaringsonderzoek Wmo RAPPORTAGE Cliëntervaringsonderzoek Wmo Gemeente Dongen september 2017 Samenvatting In april t/m juni 2017 heeft ZorgfocuZ voor de gemeente Dongen het cliëntervaringsonderzoek Wmo uitgevoerd. De doelgroep

Nadere informatie

Questionnaire (in Dutch): LASAE189 / LASAF189 / LASAG189 / LASAH189 / LASAI189

Questionnaire (in Dutch): LASAE189 / LASAF189 / LASAG189 / LASAH189 / LASAI189 NB. Related files are LASA*177 and LASA*178 (medical interview), LASA*610, LASA*611, LASA*710 and LASA*711 (tel. interview), and LASA*044 (main interview) LASAE189 L. Medische Indicatie De volgende vragen

Nadere informatie

Worthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3

Worthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3 Worthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3 Opname Ontslag 1 maand na ontslag 3 maanden na ontslag Contactpersoon: Marijke Timmermans Bianca Meijne Irma Maassen Afdeling IQ healthcare 114 Radboudumc WA,114

Nadere informatie

Onze cliënten aan het woord

Onze cliënten aan het woord Onze cliënten aan het woord Instrument om ervaringen van cliënten in kaart te brengen Naam cliënt : Naam invuller vragenlijst : Woning cliënt : Datum : 1 Toelichting Inleiding Naam instelling wil graag

Nadere informatie

Adres Straat: Huisnummer:

Adres Straat: Huisnummer: Vervolgaanvraag Wmo-voorzieningen en gehandicaptenparkeerkaart 1. Uw persoonlijke gegevens Achternaam (= geboortenaam) Tussenvoegsel: Voorletters Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Dag Maand Jaar Burgerlijke

Nadere informatie

Teksten bewerkt uit het gezinsboek Ons Dagelijks Brood veertigdagentijd van pastoor M. Hagen door EBP voor www.kinderenbiddenvoorkinderen.

Teksten bewerkt uit het gezinsboek Ons Dagelijks Brood veertigdagentijd van pastoor M. Hagen door EBP voor www.kinderenbiddenvoorkinderen. Bidden Teksten bewerkt uit het gezinsboek Ons Dagelijks Brood veertigdagentijd van pastoor M. Hagen door EBP voor www.kinderenbiddenvoorkinderen.nl en kinderactiviteiten www.lambertuskerk-rotterdam.nl

Nadere informatie

CVA-nazorg poli. Poli Neurologie

CVA-nazorg poli. Poli Neurologie 00 CVA-nazorg poli Poli Neurologie Inleiding U heeft onlangs een beroerte (CVA) gehad en was hiervoor opgenomen op de afdeling Neurologie van SJG Weert. Door de beroerte kunnen u en uw naasten te maken

Nadere informatie

Ervaringen van mensen met verstandelijke beperkingen of psychiatrische problemen met zelfstandig wonen en deelname aan de samenleving

Ervaringen van mensen met verstandelijke beperkingen of psychiatrische problemen met zelfstandig wonen en deelname aan de samenleving Een eigen huis.. Ervaringen van mensen met verstandelijke beperkingen of psychiatrische problemen met zelfstandig wonen en deelname aan de samenleving M.H. Kwekkeboom (red.) A.H. de Boer (SCP) C.van Campen

Nadere informatie

Enquête woongroep Surinaams-Javaanse ouderen

Enquête woongroep Surinaams-Javaanse ouderen Enquête woongroep Surinaams-Javaanse ouderen Algemeen 1. Hoe oud bent u? jaar 2. Wat is uw geslacht? man / vrouw 3. Wat is uw burgerlijke staat? O getrouwd O alleenstaand 4.a. Wonen er nog kinderen bij

Nadere informatie

Inhoudsopgave Inleiding Leeswijzer 1. Wet maatschappelijke ondersteuning 2. Het gesprek voorbereiden 3. Tot slot

Inhoudsopgave Inleiding Leeswijzer 1. Wet maatschappelijke ondersteuning 2. Het gesprek voorbereiden 3. Tot slot Inhoudsopgave Inleiding... 4 Leeswijzer... 5 1. Wet maatschappelijke ondersteuning... 6 De gemeente... 6 Het Wmoloket... 6 Het gesprek... 7 2. Het gesprek voorbereiden... 8 Woonsituatie... 9 Huishouden...

Nadere informatie

Cliënt Ik krijg hulp van een hulpverlener en/ of een naaste.. Professionele Hulpverleners Ik zorg voor de cliënt én steun de mantelzorgers.

Cliënt Ik krijg hulp van een hulpverlener en/ of een naaste.. Professionele Hulpverleners Ik zorg voor de cliënt én steun de mantelzorgers. Cliënt Ik krijg hulp van een hulpverlener en/ of een naaste.. Mantelzorgers OVERLEG Ik zorg voor een naaste (familie, buur, vriend). Professionele Hulpverleners Ik zorg voor de cliënt én steun de mantelzorgers.

Nadere informatie

Vragenlijst Budgetcoaching

Vragenlijst Budgetcoaching Vragenlijst Budgetcoaching Welkom bij Stedam Bewind. Wij willen u vragen onderstaande vragenlijst zo goed mogelijk in te vullen. Deze lijst wordt gebruikt bij de intake voor de budgetcoaching. Kunt u de

Nadere informatie

MEE. Ondersteuning bij leven met een beperking. Voor cliënten

MEE. Ondersteuning bij leven met een beperking. Voor cliënten MEE Ondersteuning bij leven met een beperking Voor cliënten Ik red me prima, maar nu mijn zoontje zich niet normaal ontwikkelt weet ik het even niet meer. Mijn beperking vraagt om aanpassingen in huis.

Nadere informatie

VRAGENLIJST OVER WOONBEHOEFTE VAN (JONG)VOLWASSENEN MET EEN STOORNIS BINNEN HET AUTISTISCH SPECTRUM

VRAGENLIJST OVER WOONBEHOEFTE VAN (JONG)VOLWASSENEN MET EEN STOORNIS BINNEN HET AUTISTISCH SPECTRUM VRAGENLIJST OVER WOONBEHOEFTE VAN (JONG)VOLWASSENEN MET EEN STOORNIS BINNEN HET AUTISTISCH SPECTRUM Inleiding: Deze enquête is bestemd voor toekomstige bewoners en hun ouders en verzorgers. Zij kunnen

Nadere informatie

Vrijwilligers maken het verschil. Word ook vrijwilliger bij Zorggroep Almere!

Vrijwilligers maken het verschil. Word ook vrijwilliger bij Zorggroep Almere! Vrijwilligers maken het verschil Word ook vrijwilliger bij Zorggroep Almere! Mark, Hanneke en Carola zijn drie enthousiaste vrijwilligers van Zorggroep Almere. Mark is lid van de Cliëntenraad, Hanneke

Nadere informatie

Gemeente IJsselstein. Cliëntervaringsonderzoek Wmo over Concept 12 juli 2016

Gemeente IJsselstein. Cliëntervaringsonderzoek Wmo over Concept 12 juli 2016 Gemeente IJsselstein Cliëntervaringsonderzoek Wmo over 2015 Concept 12 juli 2016 DATUM 12 juli 2016 TITEL Cliëntervaringsonderzoek Wmo over 2015 ONDERTITEL Concept OPDRACHTGEVER Gemeente IJsselstein Boulevard

Nadere informatie

Melding Beschermd wonen

Melding Beschermd wonen Melding Beschermd wonen Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding per beveiligde

Nadere informatie

Intake vragenlijst Polikliniek Jongvolwassenen

Intake vragenlijst Polikliniek Jongvolwassenen Intake vragenlijst Polikliniek Jongvolwassenen VU medisch centrum Amsterdam Afdeling revalidatie TransitieNet netwerk voor transitiezorg in de revalidatie voor professionals Voor meer informatie kunt u

Nadere informatie

Veilig met ontslag Informatie voor patiënten vanaf 70 jaar en hun familie/mantelzorger

Veilig met ontslag Informatie voor patiënten vanaf 70 jaar en hun familie/mantelzorger Veilig met ontslag Informatie voor patiënten vanaf 70 jaar en hun familie/mantelzorger U bent voor een medische behandeling opgenomen in Meander Medisch Centrum. Het is van belang om zo snel mogelijk na

Nadere informatie

Melding Beschermd wonen en begeleiding

Melding Beschermd wonen en begeleiding Melding Beschermd wonen en begeleiding Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding

Nadere informatie

Alvast bedankt voor het invullen!

Alvast bedankt voor het invullen! Deze vragenlijst gaat over jongeren die steun of hulp geven aan een familielid. Wij zijn erg benieuwd hoeveel jongeren er binnen onze school steun of hulp geven en hoe zij dit ervaren. De vragenlijst is

Nadere informatie

RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven)

RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over

Nadere informatie

ARBEIDSKRACHTEN ONDERZOEK 2010 BONAIRE

ARBEIDSKRACHTEN ONDERZOEK 2010 BONAIRE Centraal Bureau voor de Statistiek Kaya Gobernador Debrot 41 Bonaire ARBEIDSKRACHTEN ONDERZOEK 2010 BONAIRE Adres-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nadere informatie

Ik weet dat mijn gegevens anoniem zullen worden toegevoegd aan een databestand dat voor wetenschappelijke doeleinden gebruikt wordt.

Ik weet dat mijn gegevens anoniem zullen worden toegevoegd aan een databestand dat voor wetenschappelijke doeleinden gebruikt wordt. Toestemmingsverklaring: Ik heb informatie gekregen over de inhoud, methode en het doel van het onderzoek. Ik weet dat de gegevens en resultaten van het onderzoek alleen anoniem en vertrouwelijk gebruikt

Nadere informatie

Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie

Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie (in te vullen door mantelzorgers) Codering tevredenheidsonderzoek : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Datum verzending : _ _ - _ _ - _

Nadere informatie

Waardering mantelzorg

Waardering mantelzorg Waardering mantelzorg Rapportage peiling oktober 2014 Wendy Werkman (Alzheimer Nederland) Achtergrond en vraagstelling 10 november is de Dag van de Mantelzorg. Deze dag is bedoeld om mantelzorgers in het

Nadere informatie

Lesbrief 35. AOW aanvragen.

Lesbrief 35. AOW aanvragen. http://www.edusom.nl Thema Gezondheid Lesbrief 35. AOW aanvragen. Wat leert u in deze les? Informatie over AOW begrijpen. Uitleg vragen. Veel succes! Deze les is ontwikkeld in opdracht van: Gemeente Den

Nadere informatie

Subject ID : Visit : Date : ST. GEORGE S RESPIRATORY QUESTIONNAIRE DUTCH FOR NETHERLANDS

Subject ID : Visit : Date : ST. GEORGE S RESPIRATORY QUESTIONNAIRE DUTCH FOR NETHERLANDS ST. GEORGE S RESPIRATORY QUESTIONNAIRE DUTCH FOR NETHERLANDS DE ADEMHALINGSVRAGENLIJST VAN HET ST. GEORGE ZIEKENHUIS (SGRQ) Deze vragenlijst is bedoeld om ons te helpen meer inzicht te krijgen in uw ademhalingsproblemen

Nadere informatie

Melding Beschut of Beschermd wonen

Melding Beschut of Beschermd wonen Melding Beschut of Beschermd wonen 1 Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding

Nadere informatie

PROMs vragenlijst Heup

PROMs vragenlijst Heup PROMs vragenlijst Heup Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten Patiënt beschrijving (in te vullen door arts/secretariaat) LROI ziekenhuisnummer LROI patiëntnummer Patiëntkenmerken Wat is uw patiëntnummer?

Nadere informatie

met de wmo doet iedereen gewoon mee

met de wmo doet iedereen gewoon mee De Wet maatschappelijke ondersteuning eenvoudig verteld Dit boekje met informatie over de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) legt de belangrijkste onderdelen van de Wmo uit. Wilt u meer weten over

Nadere informatie

Hoofdstuk 31. Mantelzorg

Hoofdstuk 31. Mantelzorg Hoofdstuk 31. Mantelzorg Samenvatting Mantelzorg is zorg aan een bekende uit de eigen omgeving, die voor langere tijd ziek, hulpbehoevend of gehandicapt is en kan bestaan uit het huishouden doen, wassen

Nadere informatie

Uitkomsten peiling kennis en gedrag omtrent de belastingaangifte. Nibud, 2010

Uitkomsten peiling kennis en gedrag omtrent de belastingaangifte. Nibud, 2010 Uitkomsten peiling kennis en gedrag omtrent de Nibud, 2010 Inleiding In dit rapport staan de resultaten beschreven van een peiling onder lezers van De Telegraaf over hun kennis en gedrag omtrent de. De

Nadere informatie