IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel"

Transcriptie

1 IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel Versie augustus 2004, bewerkt en aangepast door Nyfer, augustus 2013

2 IPA Vragenlijst : 'Impact op Participatie en Autonomie' In deze vragenlijst worden vragen gesteld over allerlei dagelijkse bezigheden. Het doel van deze vragenlijst is om een beeld te krijgen of u, mét de hulp en ondersteuning die u krijgt, uw leven kunt leiden zoals u wilt, en hoe u dit beleeft en beoordeelt. Bij de beantwoording van deze vragen gaat het uitsluitend om uw mening en uw ervaringen. Er zijn geen goede of foute antwoorden; het gaat erom dat u het antwoord geeft dat volgens u het beste bij uw situatie past. U kunt de vragen beantwoorden door een kruisje te zetten bij het door u gekozen antwoord. Bijvoorbeeld, als u in uw huis kunt gaan en staan waar u wilt, zult u de vraag als volgt kunnen beantwoorden: Het gaan en staan in mijn eigen woning waar ik wil gaat: Bij elke vraag kruist u steeds één antwoord aan. Ook wanneer u een vraag onbelangrijk vindt of hier misschien geen mening over heeft, vragen wij u toch het antwoord aan te kruisen dat het beste bij uw situatie past. Daarnaast zijn er vragen hoe belangrijk de hulp en hulpmiddelen die u op dit moment krijgt zijn voor uw dagelijkse bezigheden. Daarbij gaat het om de hulp van bijvoorbeeld een verzorgende of hulp in de huishouding, maar ook die van familie, vrienden en buren. Met hulpmiddelen bedoelen we bijvoorbeeld een scootmobiel, rolstoel of traplift. Als u wilt, kunt u bij elke vraag een toelichting geven. Alvast hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst! 2

3 UW SITUATIE: ACHTERGRONDGEGEVENS Om te beginnen vragen we u enige informatie over uzelf, uw leefsituatie en de ondersteuning die u ontvangt. a) Mijn geboortejaar is: 19.. b) Ik ben een O vrouw O man c) Ik woon: O alleen O samen met mijn partner O samen met anderen (bv kinderen, broer/zus) d) Ondersteuning van kinderen, familie, buren, vrienden en vrijwilligers krijg ik: O niet O af en toe O regelmatig (1 à 2 keer per week) O veel (meer dan 2 keer per week) e) Ik maak gebruik van de volgende hulp en hulpmiddelen: (s.v.p. aankruisen wat u wel en niet gebruikt) rollator O nee O ja rolstoel O nee O ja scootmobiel O nee O ja traplift O nee O ja woningaanpassing O nee O ja vervoersvoorziening (bv regiotaxi) O nee O ja maaltijdvoorziening O nee O ja 3

4 huishoudelijke hulp thuiszorg O nee O ja,.. uur/week huishoudelijke hulp particulier O nee O ja,.. uur/week persoonlijke verzorging O nee O ja,.. uur/week individuele begeleiding O nee O ja,.. uur/week dagbesteding O nee O ja,.. dagdelen/wk logeeropvang O nee O ja, dagen/week maatschappelijk werk O nee O ja.. uur/week schuldhulpverlening O nee O ja maatschappelijke opvang O nee O ja anders, nl: f) Ik heb de volgende vormen van inkomen of uitkering (één of meer opties aankruisen die op u van toepassing zijn) O inkomen uit werk O AOW O WWB (bijstandsuitkering) O Arbeidsongeschiktheidsuitkering O Wajong uitkering O pensioen O anders, nl: 4

5 MOBILITEIT: gaan en staan waar en wanneer u wilt Eerst willen we u een aantal vragen stellen over mobiliteit: de mogelijkheid om te gaan en staan waar en wanneer u wilt, binnenshuis en buitenshuis. Het gaat er in deze vragen vooral om of u zelf kunt bepalen waar u naar toe gaat en wanneer u dat doet, ook als u daarbij hulp nodig heeft. 1a) Gaan en staan in mijn eigen woning waar ik wil gaat: 1b) Gaan en staan in mijn eigen woning wanneer ik wil gaat: 1c) Het bezoeken van buren, vrienden en kennissen wanneer ik dat wil gaat: 1d) Het maken van uitstapjes, of een (vakantie)-reis zoals ik dat wil gaat: 5

6 1e) Als u hulp krijgt (bv van een verzorgende, van familie of buren) of gebruik maakt van een traplift, scootmobiel, rolstoel, rollator of de regiotaxi om te gaan en staan waar u wilt: hoe belangrijk zijn die hulp en hulpmiddelen om te kunnen gaan en staan waar u wilt? O niet van toepassing (ik doe het zonder hulp) O heel belangrijk O een beetje belangrijk O niet belangrijk 1f) Zou u met meer of andere hulp of hulpmiddelen beter kunnen gaan en staan waar en wanneer u wilt? O ja, zeker O misschien O nee, meer ondersteuning helpt niet Ruimte voor opmerkingen over uw mobiliteit: 6

7 ZELFVERZORGING Er volgen nu enkele vragen over uw persoonlijke verzorging. Het gaat er in deze vragen om of u zelf kunt bepalen hoe en wanneer u uzelf verzorgt, ook als u daarbij hulp krijgt. 2a) Wassen, kleden en verzorgen op de manier zoals ik dat wil gaat: 2b) Wassen, kleden of verzorgen wanneer ik dat wil gaat: 2c) Naar bed gaan of opstaan wanneer ik dat wil gaat: 2d) Naar het toilet gaan wanneer ik dat wens en nodig vind gaat: 2e) Zelf bepalen wanneer ik wil eten en drinken gaat: 7

8 2f) Als u hulp krijgt (bv van een verzorgende of familielid) of gebruik maakt van een rolstoel, rollator of traplift om uzelf te kunnen verzorgen: hoe belangrijk zijn die hulp en hulpmiddelen om uzelf te kunnen verzorgen? O niet van toepassing (ik doe het zonder hulp) O heel belangrijk O een beetje belangrijk O niet belangrijk 2g) Zou u met meer of andere hulp of hulpmiddelen uzelf beter kunnen verzorgen zoals en wanneer u dat wilt? O ja, zeker O misschien O nee, meer ondersteuning helpt niet Ruimte voor opmerkingen over uw persoonlijke verzorging: 8

9 BEZIGHEDEN EN TAKEN IN EN OM HET HUIS De volgende vragen gaan over de bezigheden en verantwoordelijkheden die u thuis heeft. Hierbij kunt u denken aan de verzorging en opvoeding van kinderen, huisdieren, huishoudelijke werkzaamheden en onderhoud van de tuin. Het gaat er niet om of u het zelf kunt doen, maar of u zelf kunt bepalen wanneer en hoe iets gebeurt, ook als anderen u daarbij moeten helpen. 3a ) Mijn bijdrage aan de taken in en om het huis zoals ik dat wil is: 3b) Het doen of laten doen van licht huishoudelijk werk (bijvoorbeeld koffie of thee zetten) zoals ik het wil gaat: 3c) Het doen of laten doen van zwaarder huishoudelijk werk (bijvoorbeeld schoonmaken) zoals ik het wil gaat: 3d) Het doen of laten doen van huishoudelijke taken wanneer ik dat wil gaat: 9

10 3e) Het doen of laten doen van klusjes en onderhoud van huis en tuin zoals ik het wil gaat: 3f) De mogelijkheid om thuis de rol te vervullen die bij mij hoort is: 3g) Als u hulp in de huishouding of hulp van familie of buren heeft, of gebruik maakt van bv een rolstoel of rollator bij uw bezigheden thuis: hoe belangrijk zijn die hulp of hulpmiddelen voor de bezigheden en taken in en om uw huis? 3h) Zou u met meer of andere hulp of hulpmiddelen beter uw bezigheden en taken in en om het huis kunnen (laten) uitvoeren? O niet van toepassing (ik doe het zonder hulp) O heel belangrijk O een beetje belangrijk O niet belangrijk O ja, zeker O misschien O nee, meer ondersteuning helpt niet Ruimte voor opmerkingen over uw bezigheden en verantwoordelijkheden in en om het huis: 10

11 GELDBESTEDING In deze vraag gaat het er om of u voldoende inkomen hebt om rond te komen en of uw gezondheid van invloed is op de besteding van uw inkomen of zakgeld. 4a) De mogelijkheid om met mijn inkomen te betalen wat ik echt nodig vind, is: 4b) De mogelijkheid om mijn geld te besteden zoals ik het wil is: Ruimte voor opmerkingen over uw geldbesteding: 11

12 TIJDSBESTEDING EN ONTSPANNING Of u zelf kunt bepalen wat u wilt doen in uw (vrije) tijd, wanneer u dat wilt doen en hoe lang, daar gaat de volgende vraag over. 5a) De mogelijkheid om mijn (vrije) tijd te besteden zoals ik het wil is: 5b) Als u hulp heeft (bv van een begeleider of verzorgende, of van uw vrienden, familie of een vrijwilliger), of gebruik maakt van een scootmobiel, rolstoel, rollator of de regiotaxi om in uw vrije tijd te kunnen doen wat u wilt: hoe belangrijk zijn die hulp en hulpmiddelen om dingen te kunnen doen in uw vrije tijd? 5c) Zou u met meer of andere hulp of hulpmiddelen uw vrije tijd beter kunnen besteden zoals u wilt? O niet van toepassing (ik doe het zonder hulp) O heel belangrijk O een beetje belangrijk O niet belangrijk O ja, zeker O misschien O nee, meer ondersteuning helpt niet Ruimte voor opmerkingen over uw tijdsbesteding: 12

13 SOCIALE CONTACTEN EN RELATIES De volgende vragen gaan over hoe vaak u sociale contacten heeft en hoe die zijn zoals u het ervaart. In de vragen 6c en 6e wordt gesproken van respect. Met respect wordt bedoeld de mate waarin anderen u correct en beleefd behandelen. 6a) De mogelijkheid tot een gelijkwaardig gesprek met de mensen die me dierbaar zijn is: 6b) De omgang met de mensen die me dierbaar zijn is: 6c) Het respect dat ik ontvang van mensen die me dierbaar zijn is: 6d) De omgang met mensen die ik minder goed ken is: 6e) Het respect dat ik ontvang van mensen die ik minder goed ken is: 13

14 6f) De mogelijkheid tot intimiteit (liefde en genegenheid geven en ontvangen) zoals ik dat wil is: 6g) De frequentie waarmee (hoe vaak) ik mensen zie, is: 6h) De mogelijkheid om mensen te helpen of steunen die me nodig hebben is: 6i) Als u hulp heeft (bv van een begeleider, maatschappelijk werker, vrijwilliger of familielid) met uw sociale contacten: hoe belangrijk is die hulp voor het onderhouden van uw sociale contacten en relaties? 6k) Zou meer of andere hulp of hulpmiddelen u helpen om uw sociale contacten en relaties te verbeteren? O niet van toepassing (ik doe het zonder hulp) O heel belangrijk O een beetje belangrijk O niet belangrijk O ja, zeker O misschien O nee, meer ondersteuning helpt niet Ruimte voor opmerkingen over uw sociale contacten en relaties: 14

15 BETAALD WERK OF VRIJWILLIGERSWERK Dan nu een vraag over werk, betaald of vrijwillig. We willen graag weten of u op dit moment betaald of vrijwilligerswerk heeft. Ook willen we uw mening horen over uw mogelijkheid om het betaalde of vrijwilligerswerk van uw keuze te vinden of te behouden. 7a) Doet u op dit moment betaald werk of vrijwilligerswerk? 7b) Hoeveel uur werkt u gemiddeld, betaald of vrijwillig? 7c) De mogelijkheden om betaald of vrijwilligerswerk te doen dat ik wil, vind ik: O ja, vast werk O ja, onregelmatig O nee, maar ik zou wel willen ga naar vraag 7c O nee, daar heb ik geen behoefte aan ga naar vraag 8.. uren/week 7d) Als u hulp krijgt, bv van een begeleider, de sociale dienst, familie of vrienden om betaald of vrijwilligers- werk te vinden of doen: hoe belangrijk is die hulp om vrijwilligers- of betaald werk te kunnen doen dat bij u past? O niet van toepassing (ik krijg daarbij geen hulp) O heel belangrijk O een beetje belangrijk O niet belangrijk 15

16 7e) Zou u met meer of andere hulp beter het betaalde werk of vrijwilligerswerk kunnen doen dat u wilt? O ja, zeker O misschien O nee, meer ondersteuning helpt niet Wanneer u op dit moment geen betaalde baan heeft en geen vrijwilligerswerk doet, kunt u verder gaan met vraag 8. Wanneer u wel werk heeft of door ziekte tijdelijk niet werkt, vragen wij u om de volgende vragen wel in te vullen. 7f) De mogelijkheid om mijn werk uit te voeren zoals ik het wil is: 7g) Het contact met collega s is: 7h) De mogelijkheid om de positie te bereiken of te handhaven die ik wil, is: 7i) De mogelijkheid om van functie of werkgever te veranderen is: Opmerkingen over vrijwilligerswerk of betaalde baan (achterzijde): 16

17 ONDERWIJS, CURSUSSEN EN OPLEIDING Deze vraag gaat over de mogelijkheid om de opleiding of cursus van uw keuze te volgen. Wanneer u niet de wens heeft om een opleiding of cursus te volgen, vult u hieronder 'niet van toepassing' in en gaat u door met vraag 9. O niet van toepassing ga naar vraag 9 Als u wel een opleiding of cursus zou willen volgen of al volgt, vragen wij u om de onderstaande vragen te beantwoorden. 8a) De mogelijkheid om de opleiding of cursus van mijn keuze te volgen is: 8b) Als u hulp heeft (bv van een begeleider of familielid) of gebruik maakt van hulpmiddelen (bv scootmobiel, regiotaxi) om een opleiding of cursus te kunnen volgen: hoe belangrijk zijn die hulp en hulpmiddelen om de opleiding of cursus van uw keuze te kunnen doen? O niet van toepassing (ik doe het zonder hulp) O heel belangrijk O een beetje belangrijk O helemaal niet belangrijk 8c) Zou u met meer of andere hulp beter de opleiding of cursus van uw keuze kunnen (blijven) volgen? O ja, zeker O misschien O nee, meer ondersteuning helpt niet Ruimte voor opmerkingen: 17

18 SAMENVATTEND In deze vragenlijst heeft u vragen beantwoord die te maken hebben met uw persoonlijke, sociale en maatschappelijke leven. Wilt u nog eens in het algemeen aangeven of u vindt dat u zelf voldoende kunt bepalen wat u wilt (laten) doen? 9. Mijn mogelijkheid om te leven op de manier zoals ik het wil is: 10. Wat zijn dan voor u de 3 belangrijkste zaken om te leven op de manier waarop u dat wilt? (svp 3 onderwerpen aankruisen) O O O O O O O O kunnen gaan en staan waar ik wil mijn persoonlijke verzorging bezigheden en taken in en om mijn huis voldoende inkomen om rond te komen mijn (vrije) tijdsbesteding mijn sociale contacten en relaties betaald of vrijwilligerswerk opleiding en cursussen Dit is het einde van de vragenlijst. Misschien heeft u in verband hiermee nog zaken die u na aan het hart liggen. Indien u nog opmerkingen heeft, dan kunt u die op de achterzijde van dit formulier opschrijven. HARTELIJK DANK VOOR UW MEDEWERKING! 18

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. M. Cardol m.cardol@nivel.nl

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. M. Cardol m.cardol@nivel.nl IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST M. Cardol m.cardol@nivel.nl Laatste update: augustus 2004 IPA Vragenlijst : 'Impact op Participatie en Autonomie' In deze vragenlijst worden een aantal

Nadere informatie

Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo

Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo onderzoek Deze vragenlijst gaat over u. U kunt hem alleen invullen, of samen met uw naaste (bijvoorbeeld uw partner of mantelzorger). Uw antwoorden zijn anoniem

Nadere informatie

Zelfredzaamheid en participatie van kwetsbare burgers. Resultaten van een pilot-onderzoek met de IPA

Zelfredzaamheid en participatie van kwetsbare burgers. Resultaten van een pilot-onderzoek met de IPA Zelfredzaamheid en participatie van kwetsbare burgers Resultaten van een pilot-onderzoek met de IPA Maart 2014 Inhoud Samenvatting 3 1 Achtergrond 4 2 Resultaten (zelf)redzaamheid en participatie 6 3 Gebruik

Nadere informatie

Gemeente Laren. Introductie. Kortom. Zie vragenlijst

Gemeente Laren. Introductie. Kortom. Zie vragenlijst Gemeente Laren Introductie Deze vragenlijst en een hulpmiddel en instrument om u te helpen na te denken over mogelijke knelpunten, behoeften en oplossingen in uw leven. U ben met ons in contact gekomen

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Mantelzorger

VRAGENLIJST. Mantelzorger VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als

Nadere informatie

Formulier: het startformulier

Formulier: het startformulier Formulier: het startformulier Via het startformulier wordt algemeen duidelijk welke problemen actueel zijn voor de patiënt met de beroerte. Het startformulier bestaat uit 12 domeinen waarvan domein 3,

Nadere informatie

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een A. VRAGENLIJST ZORGKOSTEN Instructies voor het invullen van de vragenlijst: - De vragenlijst betreft de periode van uw ontslag uit het ziekenhuis tot 6 maanden na het krijgen van de hersenbloeding. Dus,

Nadere informatie

Onderzoek naar wensen en behoeften op het gebied van dagbesteding van (kwetsbare) ouderen en hun mantelzorgers in het Schilderskwartier in Woerden

Onderzoek naar wensen en behoeften op het gebied van dagbesteding van (kwetsbare) ouderen en hun mantelzorgers in het Schilderskwartier in Woerden Onderzoek naar wensen en behoeften op het gebied van dagbesteding van (kwetsbare) ouderen en hun mantelzorgers in het Schilderskwartier in Woerden Voor wie is dit onderzoek? 1) Zelfstandig wonende ouderen

Nadere informatie

Gesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best

Gesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best Gesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best Datum huisbezoek : Naam ouderenbezoeker tel.: Persoonsgegevens: Naam : Straatnaam : Postcode/plaats : Geboortedatum : Geslacht : Telefoonnummer : Inleiding

Nadere informatie

Persoonlijk plan (WMO)

Persoonlijk plan (WMO) Persoonlijk plan (WMO) 1.Wie ben ik? Opgesteld op: Ingevuld door: a. Persoonsgegevens van degene die ondersteuning nodig heeft. Naam: BSN: Geboortedatum: Adres: Telefoon: Email: Gezinssamenstelling: Mede

Nadere informatie

Functioneringsinstrument NAH (FINAH)

Functioneringsinstrument NAH (FINAH) Functioneringsinstrument NAH (FINAH) Meetinstrument voor het functioneren van personen met NAH op vlak van activiteiten en participatie vanuit het standpunt van de persoon met NAH en zijn/haar Versie Mantelzorger

Nadere informatie

Vragenlijst mantelzorg

Vragenlijst mantelzorg Vragenlijst mantelzorg Aanwijzingen bij de vragenlijst Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer twintig minuten Als u leest uw naaste, dan gaat de vraag over de persoon voor wie u mantelzorger bent.

Nadere informatie

VRAGENLIJST BEHOEFTEONDERZOEK

VRAGENLIJST BEHOEFTEONDERZOEK VRAGENLIJST BEHEFTENDERZEK Beste deelnemer, Met Beste deze deelnemer, vragenlijst stellen wij u een aantal vragen over uw n op het gebied van zorg, wonen en welzijn. Wat denkt u nodig te hebben om zo lang

Nadere informatie

Mensen met een chronische ziekte of beperking hebben voor hun ondersteuning bijna altijd te maken met meerdere wettelijke regelingen www.nivel.

Mensen met een chronische ziekte of beperking hebben voor hun ondersteuning bijna altijd te maken met meerdere wettelijke regelingen  www.nivel. Dit factsheet is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen met bronvermelding (Mensen met een chronische ziekte of beperking hebben voor hun ondersteuning bijna altijd te maken met meerdere wettelijke

Nadere informatie

Preventief huisbezoek 75+

Preventief huisbezoek 75+ Hollandsspoor 37 3994 VT Houten Postbus 209 3990 GA Houten tel. 030-7001500 info@vanhoutenenco.nl www.vanhoutenenco.nl Preventief huisbezoek 75+ Houten Noord-West de ERVEN en het OUDE DORP 'van Houten&co'

Nadere informatie

Welzijnsbezoek. Voorbeelden van aanpassingen aan het huis die nodig zijn:

Welzijnsbezoek. Voorbeelden van aanpassingen aan het huis die nodig zijn: Welzijnsbezoek 2014 Inhoud 1. Conclusies 2. Figuren en tabellen MEE Drechtsteden voerde in 2014 welzijnsbezoeken uit onder ouderen van 75, 80 en. Aan de hand van een vragenlijst komen zes onderwerpen aan

Nadere informatie

Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j

Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Economische Vragenlijst VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Zet per vraag één kruisje in het hokje voor de zin die vandaag het best bij u past 1. Mobiliteit

Nadere informatie

Vragenlijst PP Voorbespreking (cliëntversie)

Vragenlijst PP Voorbespreking (cliëntversie) 1. Algemene dagelijkse levensbehoeften Zorg je zelfstandig voor je persoonlijke verzorging, eten en drinken, toilet, opstaan en naar bed gaan, aan- en uitkleden? Ben je hier tevreden Wil je meer, minder

Nadere informatie

voor kinderen MoVra47 versie 1.5

voor kinderen MoVra47 versie 1.5 voor kinderen MoVra47 versie 1.5 MoVra47 voor kinderen Versie 1.5 E movra.info@vumc.nl W http:/tinyurl.com/mobques Afdeling Revalidatiegeneeskunde VU medisch centrum Amsterdam Deze vragenlijst gaat over

Nadere informatie

Persoonlijk plan (Jeugd)/Familieplan

Persoonlijk plan (Jeugd)/Familieplan Persoonlijk plan (Jeugd)/Familieplan 1.Wie is de jeugdige? Opgesteld op: Ingevuld door: a. Persoonsgegevens van de jeugdige die ondersteuning nodig heeft. Naam: BSN: Geboortedatum: Adres: Telefoon: Email:

Nadere informatie

Questionnaire (in Dutch): LASAE189 / LASAF189 / LASAG189 / LASAH189

Questionnaire (in Dutch): LASAE189 / LASAF189 / LASAG189 / LASAH189 NB. Medical care indication is also asked in LASA*177 and LASA*178 (Med. Interview), and LASA *610, LASA*611, LASA*710 and LASA*711 (Tel. interview) LASAE189 L. Medische Indicatie De volgende vragen gaan

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

Algemene informatie Wmo

Algemene informatie Wmo Algemene informatie Wmo Informatie over de Wmo Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de Wmo. Wmo betekent Wet maatschappelijke ondersteuning. Veel mensen met een beperking krijgen daar mee te maken. Het

Nadere informatie

Huisbezoekproject 75 jarigen

Huisbezoekproject 75 jarigen Huisbezoekproject 75 jarigen IJsselstein Noord 2013 1 Inleiding Dit rapport Huisbezoekproject 75 jarigen in IJsselstein Noord 2013 geeft informatie over de resultaten van de 232 interviews die gehouden

Nadere informatie

Vragenlijst maatschappelijke participatie 50 plussers

Vragenlijst maatschappelijke participatie 50 plussers With support from the European Union Vragenlijst maatschappelijke participatie 50 plussers De gemeente Amsterdam werkt mee aan een onderzoek van de Europese Unie naar de gevolgen van vergrijzing. Een van

Nadere informatie

Zorgprofiel-Productenboek Lichamelijk Gehandicapten (LG)

Zorgprofiel-Productenboek Lichamelijk Gehandicapten (LG) Zorgprofiel-Productenboek Lichamelijk Gehandicapten (LG) Informatie over zorgproducten van Amerpoort voor mensen met een verstandelijke beperking en een lichamelijke handicap. Een zorgprofiel is een manier

Nadere informatie

Vrijwillige hulp Maatjes Ontmoeten Mantelzorg

Vrijwillige hulp Maatjes Ontmoeten Mantelzorg Met elkaar, voor elkaar! Vrijwillige hulp Vrijwilligers zijn mannen en vrouwen die om een ander denken. Zij voelen zich betrokken bij hun medemens. Vrijwilligerswerk is voor hen een keuze. Ze zijn blij

Nadere informatie

=============================================================================

============================================================================= WMO 1. Inleiding 2. Voorbeelden hulp en voorzieningen Wmo 3. Voorzieningen in nature of een persoonsgebonden budget 4. PGB mogelijk bij verschillende wetten 5. Eigen bijdrage bij pgb 6. Administratie bij

Nadere informatie

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam Vragenlijst Wajong Algemene vragen voor uw beoordeling Waarom dit formulier? UWV gaat van alle mensen met een oude of nieuwe Wajonguitkering vaststellen of zij mogelijkheden hebben om te werken. Dit noemen

Nadere informatie

wmo wijzer hulp en ondersteuning thuis

wmo wijzer hulp en ondersteuning thuis wmo wijzer hulp en ondersteuning thuis 1 Inleiding Hulp en ondersteuning thuis Hulp en ondersteuning thuis valt deels onder de Wmo (gemeente) maar soms ook onder de AWBZ of uw zorg verzekering. Dit maakt

Nadere informatie

Adres Straat: Huisnummer:

Adres Straat: Huisnummer: Vervolgaanvraag Wmo-voorzieningen en gehandicaptenparkeerkaart 1. Uw persoonlijke gegevens Achternaam (= geboortenaam) Tussenvoegsel: Voorletters Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Dag Maand Jaar Burgerlijke

Nadere informatie

WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING

WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING AANVRAAGFORMULIER IN TE VULLEN DOOR GEMEENTE WMO-TEAM Datum ontvangst Inboeknummer Consulent Eerste aanvraag ZIN/PGB Herindicatie Uitbreiding uren Spoed BEZOEKADRES:

Nadere informatie

Wilt u dit aandachtig doorlezen

Wilt u dit aandachtig doorlezen INTAKEFORMULIER ONCOLOGISCHE REVALIDATIE LEVEN IN BALANS BEHANDELING VOOR CHRONISCHE KANKERPATIËNTEN Wilt u dit aandachtig doorlezen Geachte heer / mevrouw, Voordat u aan het programma Leven in Balans

Nadere informatie

Intake vragenlijst Polikliniek Jongvolwassenen

Intake vragenlijst Polikliniek Jongvolwassenen Intake vragenlijst Polikliniek Jongvolwassenen VU medisch centrum Amsterdam Afdeling revalidatie TransitieNet netwerk voor transitiezorg in de revalidatie voor professionals Voor meer informatie kunt u

Nadere informatie

voor kinderen versie 1.4 Onderzoeksversie

voor kinderen versie 1.4 Onderzoeksversie voor kinderen versie 1.4 Onderzoeksversie Mobiliteitsvragenlijst (MoVra) Voor kinderen Versie 1.4 Copyright: Dr. Leo Roorda Dr. Vanessa Scholtes Dr. Jules Becher Dr. Hanneke van der Lee Dr. Annet Dallmeijer

Nadere informatie

"50+ in Europe" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa. Zelf in te vullen vragenlijst

50+ in Europe Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa. Zelf in te vullen vragenlijst Huishouden ID 1 4 0 0 Persoon ID Datum interview : Interviewer ID: Voornaam respondent: Volgnummer: "50+ in Europe" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa 2006 Zelf in te vullen

Nadere informatie

Enquête woongroep Surinaams-Javaanse ouderen

Enquête woongroep Surinaams-Javaanse ouderen Enquête woongroep Surinaams-Javaanse ouderen Algemeen 1. Hoe oud bent u? jaar 2. Wat is uw geslacht? man / vrouw 3. Wat is uw burgerlijke staat? O getrouwd O alleenstaand 4.a. Wonen er nog kinderen bij

Nadere informatie

Cliënten aan het woord

Cliënten aan het woord Cliënten aan het woord Instrument om ervaringen van cliënten in kaart te brengen Versie Wonen Naam cliënt : Woning cliënt : Datum : Je ontvangt deze vragenlijst omdat we graag willen weten hoe je het wonen

Nadere informatie

Onze cliënten aan het woord

Onze cliënten aan het woord Onze cliënten aan het woord Instrument om ervaringen van cliënten in kaart te brengen Naam cliënt : Naam invuller vragenlijst : Woning cliënt : Datum : 1 Toelichting Inleiding Naam instelling wil graag

Nadere informatie

Voorzieningen en Aanpassingen

Voorzieningen en Aanpassingen Voorzieningen en Aanpassingen Na uw amputatie heeft u waarschijnlijk een aantal hulpmiddelen nodig. Gedurende de klinische revalidatieperiode voorziet De Vogellanden u van de nodige hulpmiddelen. Bijvoorbeeld

Nadere informatie

Handleiding voor het ZRM-supplement: Tijdsbesteding. Wijnand van den Boom, Menno Segeren, Leonie Klaufus, Tjerk Kamann, Steve Lauriks, Matty de Wit

Handleiding voor het ZRM-supplement: Tijdsbesteding. Wijnand van den Boom, Menno Segeren, Leonie Klaufus, Tjerk Kamann, Steve Lauriks, Matty de Wit Handleiding voor het ZRM-supplement: Tijdsbesteding Wijnand van den Boom, Menno Segeren, Leonie Klaufus, Tjerk Kamann, Steve Lauriks, Matty de Wit 1 Handleiding voor het ZRM-supplement: Tijdsbesteding

Nadere informatie

Kaart 1: Wmo = meedoen Achtergrondinformatie voor patiënten

Kaart 1: Wmo = meedoen Achtergrondinformatie voor patiënten Kaart 1: Wmo = meedoen Achtergrondinformatie voor patiënten De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) betekent voor gemeenten een andere manier van denken en doen. De Nederlandse gemeenten werken gezamenlijk

Nadere informatie

Dit onderzoek heeft als doel het in kaart brengen van de wensen van de cliënt en het waar nodig verbeteren/ optimaliseren van de dienstverlening.

Dit onderzoek heeft als doel het in kaart brengen van de wensen van de cliënt en het waar nodig verbeteren/ optimaliseren van de dienstverlening. Cliënt tevredenheidsonderzoek 2014-2015 Inleiding en samenvatting 1 In het kader van een cliënt tevredenheidsonderzoek heeft Olcea een vragenlijst samengesteld. Deze vragenlijst is bedoeld voor thuiswonenden

Nadere informatie

Mastocytose klachten lijst

Mastocytose klachten lijst Datum:.. /.. /.... Studie nr Mastocytose klachten lijst In de tabel hieronder kunt u aankruisen hoe vaak u last heeft van bepaalde mastocytose klachten, bij 0 zijn de klachten afwezig en bij vakje 10 zijn

Nadere informatie

Vragenlijst voor PGB houders regio Kop van Noord Holland

Vragenlijst voor PGB houders regio Kop van Noord Holland Vragenlijst voor PGB houders regio Kop van Noord Holland Met deze vragenlijst kunt u zich voorbereiden op het invullen van de digitale versie op www.hhm.nl/pgbregiodenhelder Volgens onze inschatting kost

Nadere informatie

Nee Ja, hoeveel? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u een datum wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Nee Ja, hoeveel? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u een datum wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Algemene Gegevens Gegevens klant Naam Geboortedatum BSN Klantnummer Zijn er kinderen aanwezig? Gegevens aanbieder Nee Ja, hoeveel? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Naam ondersteuner Contactgegevens

Nadere informatie

Instrument signalerend huisbezoek Vragenlijst in het kader van het uitstralingsproject preventie zorg ouderen

Instrument signalerend huisbezoek Vragenlijst in het kader van het uitstralingsproject preventie zorg ouderen Instrument signalerend huisbezoek Vragenlijst in het kader van het uitstralingsproject preventie zorg ouderen R. de Kuyper P.M.A.E. Wintels L.M. Sluijs nuari 2003 Vragenlijst signalerend huisbezoek naam

Nadere informatie

Tevredenheidsonderzoek onder vrijwilligers Gelre ziekenhuizen

Tevredenheidsonderzoek onder vrijwilligers Gelre ziekenhuizen ALGEMENE VRAGEN 1. Op welke locatie doet u vrijwilligerswerk? Gelre ziekenhuizen Apeldoorn Gelre ziekenhuizen Zutphen beide locaties 2. Hoe bent u in aanraking gekomen met vrijwilligerswerk bij Gelre ziekenhuizen?

Nadere informatie

De Wmo en de inkomensondersteuning. mei 2012

De Wmo en de inkomensondersteuning. mei 2012 De Wmo en de inkomensondersteuning Zorgpoort mei 2012 De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) De gemeente vindt het belangrijk dat inwoners zo lang mogelijk in hun vertrouwde omgeving kunnen blijven

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken In te vullen door gemeente Oldambt Cliëntnummer : WPnummer : Consulent : Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier kunt u een aanvraag voor een Wmovoorziening doen. Langsbrengen

Nadere informatie

Budgetplan volwassenen

Budgetplan volwassenen Budgetplan volwassenen Behorend bij ondersteuningsplan nummer: (invullen door sociaal werker) Gegevens budgethouder Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum.. Ik, of mijn vertegenwoordiger/bewindvoerder

Nadere informatie

Naar welk adres moet de post worden verstuurd?

Naar welk adres moet de post worden verstuurd? Sociale Zaken / WMO AANVRAAGFORMULIER WMO Let op: wilt u alle gegevens voor uw aanvraag invullen/meezenden? Wij kunnen een onvolledige aanvraag niet in behandeling nemen. Wij sturen dan uw onvolledige

Nadere informatie

VRAGENLIJST OVER WOONBEHOEFTE VAN (JONG)VOLWASSENEN MET EEN STOORNIS BINNEN HET AUTISTISCH SPECTRUM

VRAGENLIJST OVER WOONBEHOEFTE VAN (JONG)VOLWASSENEN MET EEN STOORNIS BINNEN HET AUTISTISCH SPECTRUM VRAGENLIJST OVER WOONBEHOEFTE VAN (JONG)VOLWASSENEN MET EEN STOORNIS BINNEN HET AUTISTISCH SPECTRUM Inleiding: Deze enquête is bestemd voor toekomstige bewoners en hun ouders en verzorgers. Zij kunnen

Nadere informatie

Rapportage Huisbezoek 75-plussers in gemeente Drimmelen

Rapportage Huisbezoek 75-plussers in gemeente Drimmelen Rapportage Huisbezoek 75-plussers in gemeente Drimmelen Rapportage van huisbezoeken aan 75-plussers in de gemeente Drimmelen kern Hooge Zwaluwe mei 2012 1 Rapportage van huisbezoeken aan 75-plussers in

Nadere informatie

- Wanneer u de enquête heeft ingevuld kunt u deze terugsturen naar de gemeente in de bijgevoegde portvrije envelop.

- Wanneer u de enquête heeft ingevuld kunt u deze terugsturen naar de gemeente in de bijgevoegde portvrije envelop. Enquête klantgerichtheid leerlingenvervoer 2008-2009 Hieronder treft u de enquête aan met vragen over uw tevredenheid wat betreft een aantal aspecten van de uitvoering van het leerlingenvervoer dit jaar

Nadere informatie

Werknemers 1 ZIEK. werknemer en verzekerd voor ZW en WIA is degene die een ww-uitkering geniet

Werknemers 1 ZIEK. werknemer en verzekerd voor ZW en WIA is degene die een ww-uitkering geniet Werknemers 1 ZIEK Recht op doorbetaling van loon: - gedurende maximaal 2 jaar - gedurende looptijd contract - na afloop contract binnen twee jaar overname loonbetaling door UWV (vangnet) tot max. 2 jaar

Nadere informatie

H.313196.0713. Mogelijkheden voor zorg na uw ziekenhuisverblijf

H.313196.0713. Mogelijkheden voor zorg na uw ziekenhuisverblijf H.313196.0713 Mogelijkheden voor zorg na uw ziekenhuisverblijf Inleiding Na uw ziekenhuisverblijf kan het zijn dat u nog verzorging nodig heeft. Als dit zo is bespreekt de arts of verpleegkundige dit

Nadere informatie

VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK

VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK In deze vragenlijst wordt gevraagd naar gevolgen van voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Denk bij aan acute of chronische lichamelijke ziekten,

Nadere informatie

Rapportage Huisbezoek 75-plussers in gemeente Drimmelen

Rapportage Huisbezoek 75-plussers in gemeente Drimmelen Rapportage Huisbezoek 75-plussers in gemeente Drimmelen Rapportage van huisbezoeken aan 75-plussers in de gemeente Drimmelen kern Terheijden november 2012 1 Rapportage van huisbezoeken aan 75-plussers

Nadere informatie

Consumer Quality Index Naasten op de Intensive Care

Consumer Quality Index Naasten op de Intensive Care Consumer Quality Index Naasten op de Intensive Care Versie 5.0 Deelnemersnummer Deze vragenlijst is ontwikkeld door het lectoraat Acute Intensieve Zorg van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, in samenwerking

Nadere informatie

Inschrijfformulier Vakantieganger

Inschrijfformulier Vakantieganger Inschrijfformulier Vakantieganger 1 Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964 PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl ABN-AMRO nr. 41.66.03.459

Nadere informatie

Zelfstandig regie voeren of regie voeren met ondersteuning van anderen. Presentatie Hans van Dijk December 2015

Zelfstandig regie voeren of regie voeren met ondersteuning van anderen. Presentatie Hans van Dijk December 2015 Zelfstandig regie voeren of regie voeren met ondersteuning van anderen. Presentatie Hans van Dijk December 2015 U gaat over de dingen die er in uw leven toe doen Dorpsond ersteuners Mijn overheid.nl Arbodienst

Nadere informatie

"50+ in Europa" Onderzoek naar Gezondheid, Ouder worden en Pensionering in Europa

50+ in Europa Onderzoek naar Gezondheid, Ouder worden en Pensionering in Europa Household- ID Person- ID 2 4 0 4 2 Interview Datum: Interviewer ID: Voornaam Respondent: "50+ in Europa" nderzoek naar Gezondheid, uder worden en Pensionering in Europa 2006 Zelf in te vullen vragenlijst

Nadere informatie

1. Wat vind je het vervelendste huishoudelijke klusje? (meerdere antwoorden mogelijk)

1. Wat vind je het vervelendste huishoudelijke klusje? (meerdere antwoorden mogelijk) Huishoudelijke hulp 45% 35% 25% 15% 5% 21% 1. Wat vind je het vervelendste huishoudelijke klusje? (meerdere antwoorden mogelijk) 27% 18% 18% 6% 38% 14% 9% 8% 33% 18% 13% 31% 1. Stofzuigen 2. Dweilen 3.

Nadere informatie

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen

Nadere informatie

PROMs vragenlijst Heup

PROMs vragenlijst Heup PROMs vragenlijst Heup Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten Patiënt beschrijving (in te vullen door arts/secretariaat) LROI ziekenhuisnummer LROI patiëntnummer Patiëntkenmerken Wat is uw patiëntnummer?

Nadere informatie

IKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie

IKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie IKDC Subjective Knee Form Nederlandse Versie Lees dit eerst: De vragenlijst die voor u ligt, gaat over uw klachten aan uw knie en over uw algemene gezondheid. Wij willen u vragen deze vragenlijst zo goed

Nadere informatie

CVA-nazorg poli. Poli Neurologie

CVA-nazorg poli. Poli Neurologie 00 CVA-nazorg poli Poli Neurologie Inleiding U heeft onlangs een beroerte (CVA) gehad en was hiervoor opgenomen op de afdeling Neurologie van SJG Weert. Door de beroerte kunnen u en uw naasten te maken

Nadere informatie

Worthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3

Worthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3 Worthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3 Opname Ontslag 1 maand na ontslag 3 maanden na ontslag Contactpersoon: Marijke Timmermans Bianca Meijne Irma Maassen Afdeling IQ healthcare 114 Radboudumc WA,114

Nadere informatie

Verandering kosten rond zorg en pensioen

Verandering kosten rond zorg en pensioen Verandering kosten rond zorg en pensioen Vragenlijst afgenomen in het LISS panel Versie 1.0 datum Augustus 2015 auteur Joris Mulder T: +31 13 466 3046 E: j.b.mulder@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

AANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) AANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 1. UW PERSOONLIJKE GEGEVENS Geboortenaam Burgerlijke staat Ongehuwd Gehuwd Geregistreerd Partnerschap Weduw(e)(naar) Bank- of gironummer BSN Indien

Nadere informatie

Nieuwe wetten voor zorg en ondersteuning bij wonen en werken

Nieuwe wetten voor zorg en ondersteuning bij wonen en werken (in)formatieblad - eenvoudig verteld Nieuwe wetten voor zorg en ondersteuning bij wonen en werken november 2014 2 De Wet maatschappelijke ondersteuning 13 Ben je ouder dan 18 jaar? Woon je in je eigen

Nadere informatie

Vragenlijst Dagelijks Functioneren (Nederlandse Health Assesment Questionnaire HAQ) J.W.J. Bijlsma 1990

Vragenlijst Dagelijks Functioneren (Nederlandse Health Assesment Questionnaire HAQ) J.W.J. Bijlsma 1990 Vragenlijst Dagelijks Functioneren (Nederlandse Health Assesment Questionnaire HAQ) J.W.J. Bijlsma 1990 Toelichting Uw gewrichtsklachten kunnen uw normale bezigheden beïnvloeden. Het doel van deze vragenlijst

Nadere informatie

ORIËNTATIE OP DE NEDERLANDSE ARBEIDSMARKT

ORIËNTATIE OP DE NEDERLANDSE ARBEIDSMARKT TOELICHTING ORIËNTATIE OP DE NEDERLANDSE ARBEIDSMARKT TOELICHTING OP HET PORTFOLIO EN EXAMEN Het examen Oriëntatie op de Nederlandse arbeidsmarkt gaat over werk vinden en werk houden in Nederland. Als

Nadere informatie

WAT VINDT U VAN DE ZORG?

WAT VINDT U VAN DE ZORG? WAT VINDT U VAN DE ZORG? Een vragenlijst over de kwaliteit van zorg Mw. dr. Ireen Proot Copyright 2004 Universiteit Maastricht onderzoeker COPZ-M Capgroep Gezondheidsethiek en Wijsbegeerte Instituut voor

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER HUURWONING

INSCHRIJFFORMULIER HUURWONING INSCHRIJFFORMULIER HUURWONING Datum Ontvangst: Ontvangen door: Registratienummer: ( Datum Ontvangst, Ontvangen door en Registratienummer in te vullen door medewerker Langewold Beheer BV) 1. Gegevens aanvrager

Nadere informatie

Rapportage Huisbezoek Allochtone Ouderen 60+ 2010-2012

Rapportage Huisbezoek Allochtone Ouderen 60+ 2010-2012 Rapportage Huisbezoek Allochtone Ouderen 60+ 2010-2012 Almelo, juli 2012 Rapportage Huisbezoek Allochtone Ouderen 60+ 2010-2012 In 2006 is Scoop gestart met het bezoeken van 75-plussers in de gemeente

Nadere informatie

U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar:

U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Onderwerp: Aanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Gemeente Wijdemeren Afdeling Sociaal Domein

Nadere informatie

Vragenlijst Personeel Werk en privé in balans

Vragenlijst Personeel Werk en privé in balans Vragenlijst Personeel Werk en privé in balans Hoe is het met jouw balans en met die van je bedrijf? Evenwicht 2004 Dit product is met toestemming overgenomen en is ontwikkeld binnen het Europese project

Nadere informatie

met de wmo doet iedereen gewoon mee

met de wmo doet iedereen gewoon mee De Wet maatschappelijke ondersteuning eenvoudig verteld Dit boekje met informatie over de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) legt de belangrijkste onderdelen van de Wmo uit. Wilt u meer weten over

Nadere informatie

Zorg na uw ziekenhuisopname

Zorg na uw ziekenhuisopname Zorg na uw ziekenhuisopname U bent opgenomen in Maasziekenhuis Pantein. Voordat u weer naar huis gaat, heeft u een gesprek met de liaisonverpleegkundige om te bespreken of u na uw opname in het ziekenhuis

Nadere informatie

Aanvraag indicatie voor servicewoning of rolstoelwoning

Aanvraag indicatie voor servicewoning of rolstoelwoning Aanvraag indicatie voor servicewoning of rolstoelwoning Indicatie U wilt verhuizen naar een servicewoning of naar een woning die speciaal geschikt is voor rolstoelgebruikers in de gemeente Utrecht of Stichtse

Nadere informatie

Ondersteuning en hulp. in de gemeente Bunnik vanaf 1 januari 2015

Ondersteuning en hulp. in de gemeente Bunnik vanaf 1 januari 2015 Ondersteuning en hulp in de gemeente Bunnik vanaf 1 januari 2015 Voorwoord Dichtbij, bereikbaar en aanspreekbaar Het klinkt zo vanzelfsprekend en simpel: biedt mensen ondersteuning en hulp dichtbij, in

Nadere informatie

Vragenlijst Dorpsplan Plus (DOP+) Geesteren

Vragenlijst Dorpsplan Plus (DOP+) Geesteren Vragenlijst Dorpsplan Plus (DOP+) Geesteren Wilt u 5 minuten nadenken over ons Geesteren? Pagina 1 van 7 Vragenlijst Dorpsplan Plus Geesteren Vragenlijst Dorpsplan Plus Geesteren Geesteren start dit najaar

Nadere informatie

29 november 2014. Onderzoek: Veranderingen in de zorg en mantelzorg

29 november 2014. Onderzoek: Veranderingen in de zorg en mantelzorg 29 november 2014 Onderzoek: Veranderingen in de zorg en mantelzorg Veranderingen in de zorg en mantelzorg 29 november 2014 Over het EenVandaag Opiniepanel Het EenVandaag Opiniepanel bestaat uit 40.000

Nadere informatie

Voorbereiden op het keukentafelgesprek?

Voorbereiden op het keukentafelgesprek? Voorbereiden op het keukentafelgesprek? Deze brochure helpt u daarbij! 2015 een coproductie van: Voor kinderen, partners, verwanten, vrijwilligers die mantelzorgtaken vervullen voor hen die hun dierbaar

Nadere informatie

Ouderenonderzoek Kennemerland

Ouderenonderzoek Kennemerland Ouderenonderzoek Kennemerland Een onderzoek naar de gezondheid en het wel bevinden van 65-plussers en hun behoefte aan voor zieningen, zorg en vervoer. Ouderenonderzoek Kennemerland HET ONDERZOEK In het

Nadere informatie

In te vullen door de onderzoeker:

In te vullen door de onderzoeker: In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio

Nadere informatie

Vragenlijst Ervaren regie in de zorg

Vragenlijst Ervaren regie in de zorg Vragenlijst Ervaren regie in de zorg versie voor mondelinge afname Introductie Zwart = tekst interviewer Schuingedrukt = ter ondersteuning interviewer (niet hardop lezen) De vragen uit deze vragenlijst

Nadere informatie

Wijziging voorzieningen Wmo

Wijziging voorzieningen Wmo In te vullen door gemeente Registratienr Procesnr Paraaf Wijziging voorzieningen Wmo Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen 39050/Bureau Wmo voorzieningen Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45

Nadere informatie

Anamnese als basis voor het zorgleefplan van NivoZorg

Anamnese als basis voor het zorgleefplan van NivoZorg Anamnese als basis voor het zorgleefplan van NivoZorg Het is de cliënt die aangeeft wat hij belangrijk vindt, waar hij ondersteuning bij wil en hoe. De medewerker gaat in gesprek met de cliënt en geeft

Nadere informatie

QUOTE-questionnaire for disabled persons

QUOTE-questionnaire for disabled persons QUOTE-questionnaire for disabled persons Name Language Number of items Developed by QUOTE-Disabled Dutch Focus on GP-care, rheumatologist, physiotherapist and homecare NIVEL, NOW Year 1997 Corresponding

Nadere informatie

Kwaliteit van Leven vragenlijst

Kwaliteit van Leven vragenlijst Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND

Nadere informatie

Telefoonnummer: / GSM-nummer: / In het geval van gehoorstoornissen communiceren via SMS. Faxnummer: /

Telefoonnummer: / GSM-nummer: / In het geval van gehoorstoornissen communiceren via SMS. Faxnummer: / FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap Tel.: 0800 98 799 (elke werkdag van 8.30u tot 13.00u) Fax: 02 509 81 85 E-mail: via het contactformulier op www.handicap.fgov.be Brussel,

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene informatie

Nadere informatie

Enquêtevragen Zorg en Welzijn Dirkshorn e.o. april 2014

Enquêtevragen Zorg en Welzijn Dirkshorn e.o. april 2014 Dit is het begin van de enquête. De eerste 4 vragen gaan over uw persoonlijke kenmerken. Aankruisen wat van toepassing is. 1. Wat is uw gezinssamenstelling? Alleenstaand zonder kind(eren) Samenwonend /

Nadere informatie

Toelichting bij meldingsformulier Wmo

Toelichting bij meldingsformulier Wmo Algemeen Wel of niet invullen Het is belangrijk dat u het aanvraagformulier zo volledig mogelijk invult. Uw aanvraag kan dan sneller worden verwerkt. Vooral de juistheid van uw persoonlijke gegevens (vraag

Nadere informatie

Tevredenheidsonderzoek verstrekkingen Wmo woonvoorzieningen, vervoersvoorzieningen en rolstoelen

Tevredenheidsonderzoek verstrekkingen Wmo woonvoorzieningen, vervoersvoorzieningen en rolstoelen 191 formulieren verstuurd 109 formulieren retour = 57,7% Tevredenheidsonderzoek verstrekkingen Wmo woonvoorzieningen, vervoersvoorzieningen en rolstoelen Vragenlijst gemeente Wieringermeer maart 2011 Vragen

Nadere informatie

Ervaringen van mensen met verstandelijke beperkingen of psychiatrische problemen met zelfstandig wonen en deelname aan de samenleving

Ervaringen van mensen met verstandelijke beperkingen of psychiatrische problemen met zelfstandig wonen en deelname aan de samenleving Een eigen huis.. Ervaringen van mensen met verstandelijke beperkingen of psychiatrische problemen met zelfstandig wonen en deelname aan de samenleving M.H. Kwekkeboom (red.) A.H. de Boer (SCP) C.van Campen

Nadere informatie

waarom het loket WWZ wonen welzijn zorg gemeente Westervoort en gemeente Duiven

waarom het loket WWZ wonen welzijn zorg gemeente Westervoort en gemeente Duiven waarom het loket WWZ U hebt de brochure van het Loket WWZ in de hand. Hierin willen wij u laten zien wat het loket WWZ voor u kan betekenen. Wij willen u graag helpen om de weg te vinden in het woud van

Nadere informatie