U bent gevraagd om mee te doen aan het onderzoek Effect Thuisadministratie. Wij willen u alvast bedanken voor uw interesse.

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "U bent gevraagd om mee te doen aan het onderzoek Effect Thuisadministratie. Wij willen u alvast bedanken voor uw interesse."

Transcriptie

1 Informatie over het onderzoek Effect Thuisadministratie Begin ondersteuning Geachte heer/mevrouw, U bent gevraagd om mee te doen aan het onderzoek Effect Thuisadministratie. Wij willen u alvast bedanken voor uw interesse. In deze brief staat meer informatie over het onderzoek. Wat betekent het voor u als u meedoet? U kunt deze informatie rustig doorlezen. Als u vragen heeft, kunt u terecht bij de onderzoeker, Jansje van Middendorp. Haar contactgegevens staan onderaan deze brief. Ook aan de coördinator of vrijwilliger die bij u langs komt, kunt u altijd vragen stellen. Wat is het doel van het onderzoek? Het Landelijk Stimuleringsnetwerk Thuisadministratie (LSTA) adviseert organisaties die mensen helpen bij de financiële administratie. Ik wil weten wat u van Thuisadministratie vindt. Helpt het u op een goede manier? Hoe kan het nog beter? Hoe werkt het onderzoek? De coördinator of vrijwilliger die bij u thuiskomt vraagt of u mee wilt doen aan het onderzoek. We vragen u om drie keer een vragenlijst in te vullen: 1. Aan het begin van de ondersteuning. 2. Aan het eind van de ondersteuning. 3. Een half jaar na afloop van de ondersteuning. De vragen gaan over uw financiën, welzijn en sociale steun. Doordat u de vragenlijst drie keer invult, kunnen we onderzoeken wat er verandert. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer 30 minuten. U vult zelf de vragenlijst in. Als het niet lukt, kunt u de coördinator of vrijwilliger vragen u te helpen. Als u klaar bent stopt u de ingevulde vragenlijst in de envelop en plakt deze dicht. U geeft de envelop terug aan de coördinator of vrijwilliger. Aan het eind van de ondersteuning vult ook de vrijwilliger een vragenlijst in over de ondersteuning. Waarom meedoen? Als u meedoet aan het onderzoek kunnen we leren voor wie Thuisadministratie wel werkt en voor wie niet. En waarom. U draagt bij aan betere ondersteuning. 6 maanden nadat uw ondersteuningstraject is afgesloten, komt de coördinator of vrijwilliger nog 1 keer langs voor de derde vragenlijst. De coördinator of vrijwilliger geeft u dan een VVV-bon van 15,-. Als dank voor uw deelname. 1

2 Is meedoen vrijwillig? Als u meedoet is dat helemaal vrijwillig. Als u niet mee wilt doen, dan mag dat. De ondersteuning die u krijgt verandert daardoor niet. Wat gebeurt er met de antwoorden die ik geef? We hebben geen belang bij uw persoonlijke gegevens. We vragen uw naam en de naam van uw vrijwilliger alleen om de vragenlijsten te kunnen koppelen. Daarna maken we alleen nog gebruik van codes. Er blijven alleen anonieme onderzoeksgegevens over. De anonieme gegevens worden na het onderzoek gedeeld met andere onderzoekers. Ondertekenen toestemmingsverklaring Als u deelneemt aan het onderzoek, vragen we uw schriftelijke toestemming. U vult uw naam en handtekening in op het bijgevoegde formulier. Hiermee bevestigt u dat u meedoet aan het onderzoek. De toestemmingsverklaring wordt apart bewaard en wordt niet gekoppeld aan de vragenlijsten die u heeft ingevuld. Verdere informatie Dit onderzoek wordt gedaan door het Landelijk Stimuleringsnetwerk Thuisadministratie en de Radboud Universiteit in Nijmegen. Heeft u vragen of opmerkingen? U kunt altijd contact opnemen. Met vriendelijke groet, Jansje van Middendorp Wetenschappelijk medewerker Tel: (mobiel: ) 2

3 TOESTEMMINGSVERKLARING Onderzoek: Effect Thuisadministratie Ik heb de informatiebrief gelezen. Ik begrijp de informatie. Ik ben in de gelegenheid geweest om vragen te stellen. Mijn vragen zijn naar tevredenheid beantwoord. Ik doe mee aan het onderzoek van het Landelijk Stimuleringsnetwerk Thuisadministratie en de Radboud Universiteit naar het effect van Thuisadministratie. Ik vind het goed dat de onderzoeker de vragenlijst die de vrijwilliger invult over het ondersteuningstraject koppelt de vragenlijsten die ik invul. Ik weet dat mijn deelname vrijwillig is. Ik weet dat ik drie keer wordt gevraagd om een vragenlijst in te vullen; 1. Aan het begin van het ondersteuningstraject. 2. Aan het eind van het ondersteuningstraject. 3. Een half jaar na afloop van het ondersteuningstraject. Ik vind het goed dat de gegevens gebruikt worden zoals beschreven in de informatiebrief. Naam: Handtekening:.. Plaats:. Datum:...

4 Vragenlijst 1. Begin ondersteuning hulpvragers Thuisadministratie Hartelijk dank dat u deze vragenlijst wilt invullen. Met de antwoorden op deze vragenlijst kunnen we kijken of Thuisadministratie werkt. En hoe de ondersteuning beter kan. Zijn er vragen die u niet goed begrijpt? Dan kan de coördinator of vrijwilliger u die uitleggen. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Kies het antwoord dat het beste bij u past. We vragen uw naam en de naam van uw vrijwilliger alleen om de vragenlijsten te kunnen koppelen. Alle antwoorden worden anoniem verwerkt en deze zijn niet naar u terug te leiden. Deze vragenlijst vult u in aan het begin van het ondersteuningstraject. Algemeen 1. Uw naam:. 2. Naam vrijwilliger (indien bekend): 3. Datum van vandaag: Dag Maand Jaar 4. Bent u een man of een vrouw? Man Vrouw 5. Wat zijn de cijfers van uw postcode? 6. Wat is uw geboortejaar Jaar 1

5 7. Wat is uw geboorteland?.. 8. Wat is het geboorteland van uw vader? 9. Wat is het geboorteland van uw moeder? Met hoeveel mensen woont u samen? (zonder uzelf erbij).. aantal 11. Met wie woont u samen? met mijn partner met mijn partner en kinderen, aantal kinderen: met mijn kinderen, aantal kinderen: met mijn vader en/of moeder met iemand anders (andere familieleden, vriend(en) of kennis(sen)) Ik woon in een gemeenschappelijke huishouding (studentengroep, woongroep) Ik woon alleen 12. Wat is uw burgerlijke staat? Ongehuwd (nooit getrouwd en nooit geregistreerd partnerschap geweest) Gehuwd (wettig gehuwd of geregistreerd partnerschap) Weduwnaar / Weduwe In scheiding (de scheiding is nog niet uitgesproken) Gescheiden 13. Welke van de volgende opleidingen heeft u afgerond? U kunt meer dan 1 antwoord geven. Geen opleiding afgemaakt Lagere school Lbo, mavo, vmbo, mbo-1, onderbouw van havo en vwo Havo, vwo, mbo 2-4 Hbo, universiteit Weet ik niet 14. Hoe bent u bij Thuisadministratie terecht gekomen? U kunt meer dan 1 antwoord geven. Ik heb zelf gezocht naar ondersteuning en heb mezelf aangemeld. Ik ben doorverwezen door een organisatie en heb mezelf aangemeld. Ik ben aangemeld door een organisatie. Bijvoorbeeld Maatschappelijk Werk, de huisarts, verslavingszorg, schuldhulpverlening, sociaal wijkteam. Ik ben aangemeld door iemand anders, een familielid, vriend of kennis. Anders, namelijk. 2

6 15. Heeft u het afgelopen half jaar een van onderstaande gebeurtenissen meegemaakt? U kunt meer dan 1 antwoord geven. Baan kwijt geraakt Echtscheiding Overlijden partner of familielid Kind gekregen Eigen bedrijf opgericht Verhuizing Persoonlijke verwonding of ziekte Geen van bovenstaande 16. Wat is de reden dat u nu ondersteuning bij uw administratie vraagt? U kunt meer dan 1 antwoord geven. Ik heb geen gas en/of licht meer. Ik krijg post van incassobureaus. Ik krijg deurwaarders aan de deur. Ik word misschien mijn huis uitgezet. Ik ben verplicht door iemand of door een organisatie. Ik ben doorverwezen door iemand of door een organisatie. De persoon of organisatie die mijn geldzaken regelde is weg. Anders, namelijk 17. Wat is de belangrijkste reden? Wat het doel dat u met de ondersteuning bij de administratie wilt bereiken? U kunt meer dan 1 antwoord geven. Ik wil dat mijn administratie op orde is. Ik wil toegang tot schuldhulpverlening of bewindvoering. Ik wil aanvullende ondersteuning tijdens of na een schuldhulpverleningstraject. Ik wil zelfstandig mijn financiën leren beheren. Ik wil leren hoe ik beter om kan gaan met geld. Ik wil (weer) overzicht op mijn inkomsten en uitgaven. Ik wil mijn schulden aflossen. Anders, namelijk 19. Wat is het belangrijkste doel dat u met de ondersteuning wilt bereiken?.. Schuldhulpverlening 20. Krijgt u op dit moment schuldhulpverlening? (bijvoorbeeld WSNP, budgetbeheer, advies.) Ja Nee 3

7 21. Wat voor soort schuldhulpverlening krijgt u op dit moment? (U kunt meerdere antwoorden aanklikken.) WSNP Advies / budgetcursus / budgetbegeleiding Budgetbeheer / inkomensbeheer Beschermingsbewind Schuldregeling (minnelijke regeling) Saneringskrediet / herfinanciering / betalingskrediet Overig Weet ik niet Inkomsten, betalingsachterstanden en schulden 22. Wat is uw eigen inkomensbron op dit moment? Als u meerdere inkomensbronnen heeft, noem dan de belangrijkste. Geef 1 antwoord. inkomen uit arbeid of eigen bedrijf werkloosheidsuitkering ziektewet of arbeidsongeschiktheidsuitkering bijstand pensioen andere uitkering spaargeld, vermogen, andere inkomensbronnen ik heb geen eigen inkomen 23. Als u samenwoont met een partner, uw man/vrouw of vriend/vriendin: Wat is de inkomensbron van uw partner op dit moment? Als hij/zij meerdere inkomensbronnen heeft, noem dan de belangrijkste. Geef 1 antwoord. inkomen uit arbeid of eigen bedrijf werkloosheidsuitkering ziektewet of arbeidsongeschiktheidsuitkering bijstand pensioen andere uitkering spaargeld, vermogen, andere inkomensbronnen mijn partner heeft geen eigen inkomen ik heb geen partner 24. Hoeveel is het totale netto inkomen van uw huishouden per maand? Tel alle inkomens op van uzelf, uw partner en/of kinderen, die bij u in huis wonen. Minder dan 900 per maand 901 tot per maand tot per maand tot per maand tot per maand tot per maand Meer dan per maand Weet ik niet 4

8 25. Heeft u toeslagen meegeteld met uw inkomen? Ja Nee 26. Welke toeslagen of regelingen gebruikt u? Huurtoeslag Zorgtoeslag Ja Nee Weet ik niet Nee, want ik heb er geen recht op Andere kortingen op belasting of kwijtschelding van de gemeente. Regelingen van de gemeente (bijvoorbeeld bijzondere bijstand). Kinderbijslag, kindgebonden budget of kinderopvangtoeslag. 27. Heeft u in het afgelopen half jaar de volgende gebeurtenissen meegemaakt: Een aanmaning ontvangen. Afbetalingsregelingen getroffen. Brieven van incassobureau of deurwaarders ontvangen. Achterstanden op de energierekening gehad. De huur/hypotheek meer dan 10 dagen te laat betaald. Aangemeld bij Zorginstituut Nederland (ZiN) vanwege achterstanden zorgverzekering. Loonbeslag gelegd op uw salaris. Energie afgesloten door te laat betalen. Nee, nooit Ja, een enkele keer (1 of 2 keer) Ja, regelmatig (3 keer of vaker) Weet ik niet 5

9 28. Hoeveel geld zijn uw betalingsachterstanden en schulden bij elkaar opgeteld? (Indien u een koophuis heeft, rekent u de hypotheek niet mee. Indien u een studieschuld heeft, dan rekent u die niet mee. Achterstanden in betalen van lesgeld tellen wel mee.) Ik heb geen betalingsachterstanden of schulden Minder dan Tussen en Tussen en Tussen en Tussen en Tussen en Meer dan Weet ik niet 27. Hoe lang heeft u ongeveer al schulden? Korter dan 1 jaar 1 tot en met 2 jaar Langer dan 2 jaar 29. Hadden uw ouder(s) vroeger schulden? (Hypotheekschulden vallen hier niet onder.) Ja Nee Weet ik niet 30. Heeft u een koophuis of een huurhuis? Koophuis Huurhuis Basisvaardigheden 31. Hieronder staan 4 vaardigheden. Kunt u dat goed? Heel goed goed Niet goed/ niet slecht slecht Heel slecht Dat weet ik niet, dat doe ik nooit Nederlandse taal Spreken en begrijpen Nederlandse taal Lezen en schrijven Rekenen Omgaan met de computer 6

10 Financiële vaardigheden en gedrag 32. Hieronder staan uitspraken. Past de uitspraak bij u? Denk niet te lang na. Kies het antwoord dat het beste bij u past. Ik vergeet rekeningen te betalen. Ik heb de afgelopen twee maanden al mijn vaste lasten betaald. (Vaste lasten zijn huur/hypotheek, zorgverzekering, gas, water en licht.) Ja, altijd Ja, meestal wel Soms wel, soms niet Nee, meestal niet Nee, nooit Niet van toepassing Ik maak mijn post van bijvoorbeeld de bank of het incassobureau open. Ik maak afspraken met bedrijven of personen die nog geld van mij krijgen. Zo zorg ik dat ik niet meer achterloop met betalen. Ik betaal mijn vaste lasten met automatische incasso. (Automatische incasso betekent dat uw rekeningen automatisch vanaf uw bankrekening betaald worden. Hiervoor moet u toestemming geven.) 29. Betaalt u zelf uw vaste lasten? (Vaste lasten zijn huur/hypotheek, zorgverzekering, gas, water en licht.) Ja Nee, dat doet de sociale dienst voor mij. Nee, dat doet iemand anders dan de sociale dienst voor mij. Dat weet ik niet. 7

11 33. Hieronder staan uitspraken. Past de uitspraak bij u? Denk niet te lang na. Kies het antwoord dat het beste bij u past. Helemaal mee eens mee eens Niet mee eens en niet mee mee Helemaal mee Ik heb een overzicht van alle rekeningen die ik nog moet betalen. Ik houd bij waar ik mijn geld aan uitgeef. (Ik schrijf het op of heb een schema op de computer.) Ik bewaar alle belangrijke informatie in mappen. (Belangrijke informatie is papieren over bijvoorbeeld huur, energie, verzekeringen en bankafschriften.) Ik weet hoeveel geld ik elke maand kan uitgeven. Ik weet welke brieven en andere papieren ik moet bewaren en welke ik weg kan gooien. Ik kan een overzicht maken van mijn inkomsten, uitgaven en schulden. (Inkomsten is het geld dat u krijgt. Uitgaven is het geld dat u uitgeeft.) 34. Hieronder staan 3 dingen. Kunt u dat goed? Heel goed goed Niet goed/ niet slecht slecht Heel slecht Dat weet ik niet, dat doe ik nooit Met geld omgaan Mijn geldzaken en post bijhouden Mijn uitgaven bijhouden 8

12 35. Kies het antwoord dat het beste bij u past. Helemaal Niet mee Helemaal mee eens mee eens en mee mee eens niet mee Ik weet hoe ik (nieuwe) schulden kan voorkomen. Ik moet zelf mijn eigen schulden oplossen. (Schulden oplossen betekent zorgen dat u geen schulden meer hebt.) Ik ga vanaf nu geen (nieuwe) schulden (meer) maken. Het gaat mij lukken om vanaf nu, elke maand mijn huur, energie en zorgverzekering te betalen. Ik wil mijn problemen niet zelf oplossen. Anderen moeten dat voor mij doen. Als ik iets beloof, dan doe ik dat ook. Bijvoorbeeld afspraken met de gemeente, bank, woningbouwvereniging. 36. Kies het antwoord dat het beste bij u past. Ik vind het moeilijk om me aan mijn planning te houden, als ik een onverwachte rekening krijg. Helemaal mee eens mee eens Niet mee eens en niet mee mee Helemaal mee Het is voor mij een uitdaging om mijn financiële doelen te halen. Krijg ik onverwachte kosten? Dan moet ik meestal geld lenen. Heb ik plotseling ergens geld voor nodig? Dan vind ik met moeite een oplossing. Ik geloof niet dat ik zelf mijn geldzaken kan bijhouden. Ik maak me zorgen over dat ik te weinig geld heb als ik met pensioen ben. 9

13 Tijdsoriëntatie 37. Kies het antwoord dat het beste bij u past. Helemaal Niet mee Helemaal mee eens mee eens en mee mee eens niet mee Ik leef meer voor de dag van vandaag dan voor de dag van morgen. Ik richt me alleen op de korte termijn. De toekomst wijst zichzelf wel uit. Bij het nemen van beslissingen ben ik vaak gemakzuchtig. Ik vind het belangrijk om wat opzij te leggen voor later. Mijn toekomst wil ik zo min mogelijk aan het toeval overlaten. Het kan later altijd slechter gaan. Daar moet ik rekening mee houden. Ik doe vaak iets waarvan het resultaat pas over jaren zichtbaar is. Tevredenheid 38. Hoe tevreden bent u over. uw leven uw werk uw inkomen uw opleiding uw relatie/huwelijk uw gezinsleven de buurt waarin u woont uw vrije tijd uw woning Heel tevreden Tevreden Niet tevreden en niet ontevreden Ontevreden Heel ontevreden Niet van toepassing 10

14 Gezondheid 39. Wat vindt u over het algemeen van uw gezondheid? Heel goed goed Niet goed/ niet slecht slecht Heel slecht Sociale steun 40. Kunt u van de volgende uitspraken aangeven of u het wel of niet eens bent? Helemaal Niet mee Helemaal mee eens mee eens en mee mee eens niet mee Ik ken een paar mensen waarop ik altijd terug kan vallen. Als ik me druk maak, is er iemand die me helpt. Er zijn mensen die me hulp bieden als ik het nodig heb. Als alles me teveel wordt, zijn er anderen die me helpen. In moeilijke situaties, vraag ik het liefst anderen om hulp. Telkens als ik in de put zit, zoek ik iemand die me weer kan opvrolijken. Als ik me zorgen maak, zoek ik iemand om mee te praten. Als ik niet weet hoe ik met een situatie om moet gaan, vraag ik anderen wat zij zouden doen. Telkens als ik hulp nodig heb, vraag ik om hulp. 11

15 Afronding 41. Bent u ondersteund bij het invullen van deze vragenlijst? Ja, een enkele vraag Ja, de hele vragenlijst Ja, de vragenlijst is voor mij vertaald Nee Dit waren de vragen. U kunt de vragenlijst in de envelop stoppen en dichtplakken. Geef de envelop aan de coördinator van het Thuisadministratieproject. Aan het eind van het ondersteuningstraject en een half jaar na het ondersteuningstraject benaderen we u weer om een vragenlijst in te vullen. Hartelijk dank voor het invullen! 12

Vragenlijst Budgetcoaching

Vragenlijst Budgetcoaching Vragenlijst Budgetcoaching Welkom bij Stedam Bewind. Wij willen u vragen onderstaande vragenlijst zo goed mogelijk in te vullen. Deze lijst wordt gebruikt bij de intake voor de budgetcoaching. Kunt u de

Nadere informatie

MESIS Methodisch Screeningsinstrument schulddienstverlening

MESIS Methodisch Screeningsinstrument schulddienstverlening MESIS Methodisch Screeningsinstrument schulddienstverlening versie oktober 2012 1.1 Beginpagina Welkom bij de vragenlijst. Lees dit alstublieft eerst! Voor wie is deze vragenlijst? Deze vragenlijst is

Nadere informatie

BeBuB - Mark de Beer - Samen op zoek naar een oplossing

BeBuB - Mark de Beer - Samen op zoek naar een oplossing FORMULIER AANVRAAG BUDGETBEHEER BeBuB - Mark de Beer - Hoe vraagt u aan? U vraagt beschermingsbewind en/of budgetbeheer aan door: dit formulier volledig en naar waarheid in te vullen. het formulier op

Nadere informatie

Inhoud. Mijn leven. ik regel mijn geldzaken

Inhoud. Mijn leven. ik regel mijn geldzaken Inhoud Inleiding...3 Hoofdstuk 1 Bewaren...5 Hoofdstuk 2 Administratie...7 Hoofdstuk 3 Inkomsten... 8 Hoofdstuk 4 Uitgaven... 10 Hoofdstuk 5 Sparen... 12 Hoofdstuk 6 Verzekeringen...15 Hoofdstuk 7 Begroting...

Nadere informatie

Zodra het aanvraagformulier èn het BKR-overzicht van u ontvangen zijn zal ik u uitnodigen voor een intakegesprek.

Zodra het aanvraagformulier èn het BKR-overzicht van u ontvangen zijn zal ik u uitnodigen voor een intakegesprek. Adres Klant Onderwerp: Toezending aanvraagformulier schuldhulpverlening Geachte mevrouw, meneer, Hierbij ontvangt u op uw verzoek : 1. Aanvraagformulier voor schuldhulpverlening 2. Voorwaarden voor schuldhulpverlening

Nadere informatie

STICHTING BUDGET. Postbus 4246 tel: 023-5572156. 2003 EE Haarlem fax: 023-5572585

STICHTING BUDGET. Postbus 4246 tel: 023-5572156. 2003 EE Haarlem fax: 023-5572585 Algemeen Aanvrager Partner Naam Voornamen (voluit) Geslacht man / vrouw man / vrouw Geboortedatum Adres Postcode + woonplaats Telefoonnummer vast / mobiel E-mailadres BSN Bankrekeningnummer (s) Legitimatie

Nadere informatie

FORMULIER AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND / BUDGETBEHEER

FORMULIER AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND / BUDGETBEHEER FORMULIER AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND / BUDGETBEHEER LET OP! Er is ook een digitaal aanvraagformulier beschikbaar via www.demaasdienstverlening.nl Hoe vraagt u aan? U vraagt beschermingsbewind en/of budgetbeheer

Nadere informatie

AANMELDINGS- EN INTAKEFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND

AANMELDINGS- EN INTAKEFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND AANMELDINGS- EN INTAKEFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND Dit aanmeldformulier bestaat uit zeven stappen. Als u vragen heeft over het invullen van dit formulier, kunt u contact opnemen met Heine Beschermingsbewind

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

Formulier aanvraag beschermingsbewind/budgetbeheer DE MAAS DIENSTVERLENING

Formulier aanvraag beschermingsbewind/budgetbeheer DE MAAS DIENSTVERLENING DE MAAS DIENSTVERLENING LET OP! Er is ook een digitaal aanvraagformulier beschikbaar via www.demaasdienstverlening.nl U vraagt beschermingsbewind en/of budgetbeheer aan door: dit formulier volledig en

Nadere informatie

AANMELDINGS- EN INTAKEFORMULIER INKOMENSBEHEER

AANMELDINGS- EN INTAKEFORMULIER INKOMENSBEHEER AANMELDINGS- EN INTAKEFORMULIER INKOMENSBEHEER Dit aanmeldformulier bestaat uit acht stappen. Als u vragen heeft over het invullen van dit formulier, kunt u contact opnemen met Heine Beschermingsbewind

Nadere informatie

Keuze: Vrijwillig beheer Beschermingsmaatregel

Keuze: Vrijwillig beheer Beschermingsmaatregel Administratiekantoor R.H.J.van Pelt B.V. Aanmeldformulier Administratiekantoor R.H.J.van Pelt B.V. Uw Gegevens Keuze: Vrijwillig beheer Beschermingsmaatregel Bewindvoering Naam & Voornamen M / V Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraag beschermingsbewind of inkomensbeheer

Aanvraag beschermingsbewind of inkomensbeheer Aanvraag beschermingsbewind of inkomensbeheer Persoonlijke gegevens Gegevens aanvrager Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Nationaliteit Burgerservicenummer Gegevens partner Naam Voornamen

Nadere informatie

aanmeldingsformulier beschermingsbewind

aanmeldingsformulier beschermingsbewind aanmeldingsformulier beschermingsbewind 1. Gegevens klant Gegevens partner Burgerlijke staat Burgerlijke staat Geslacht Man Vrouw Geslacht Man Vrouw Nationaliteit nummer IBAN Rekeningnummer Nationaliteit

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND / INKOMENSBEHEER

AANMELDINGSFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND / INKOMENSBEHEER AANMELDINGSFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND / INKOMENSBEHEER Dit aanmeldformulier bestaat uit zeven stappen. Als u vragen heeft over het invullen van dit formulier, kunt u contact opnemen met Heine Beschermingsbewind

Nadere informatie

balanz Aanmeldformulier Balanz Bewind Bewindvoering / Curatele / Mentorschap

balanz Aanmeldformulier Balanz Bewind Bewindvoering / Curatele / Mentorschap 1. WAT IS UW KEUZE OOR BEWINDOERING? rijwillig beheer Beschermingsmaatregel UW GEGEENS 2. Persoonsgegevens 4. Identificatie oornaam oorletters Achternaam Geslacht Man rouw Geboortedatum Geboorteplaats

Nadere informatie

Intakeformulier. Bewindvoering & Budgetbegeleiding

Intakeformulier. Bewindvoering & Budgetbegeleiding Intakeformulier Bewindvoering & Budgetbegeleiding Persoonsgegevens Verzoeker 1 Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit Sofinummer Nummer ID Telefoonnummer E-mailadres Verzoeker 2 Naam

Nadere informatie

INTAKEFORMULIER VAN GERWEN BEWINDVOERING

INTAKEFORMULIER VAN GERWEN BEWINDVOERING INTAKEFORMULIER VAN GERWEN BEWINDVOERING PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAGER PARTNER Voornamen Achternaam Geslacht man/vrouw man/vrouw Adres Postcode Woonplaats Burgerservicenummer (BSN) Telefoon privé Telefoon

Nadere informatie

Intakeformulier Wij Schuldsupport

Intakeformulier Wij Schuldsupport Intakeformulier Wij Schuldsupport Aanmelding voor : Budgetbeheer Naam & voornamen Geboortedatum BSN nummer M/V Postcode/woonplaats nummer Mobiele telefoon E-mailadres Gegevens partner: Naam & voornamen

Nadere informatie

Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofi-nummer. Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofi-nummer

Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofi-nummer. Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofi-nummer AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofinummer Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon Emailadres Gegevens partner Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofinummer

Nadere informatie

AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING

AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING U kunt dit formulier digitaal invullen, printen, ondertekenen en mailen of opsturen GEGEVENS AANVRAGER Naam en voorletters Adres Postcode en plaats Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer

Nadere informatie

Intakeformulier Krooss Beschermingsbewind

Intakeformulier Krooss Beschermingsbewind Pagina 1 van 9 Intakeformulier Krooss Beschermingsbewind 1. Persoonlijke gegevens Rechthebbende Burgerservicenummer: Telefoonnummer: E-mailadres: Geboorteplaats: Geboorteland: Nationaliteit: Burgerlijke

Nadere informatie

Wijziging doorgeven. Kinderbijslag. 1 Mijn gegevens. 2 Soort wijziging. 3 Rekeningnummer

Wijziging doorgeven. Kinderbijslag. 1 Mijn gegevens. 2 Soort wijziging. 3 Rekeningnummer Wijziging doorgeven Kinderbijslag Wijzigingen in uw gezinssituatie kunnen gevolgen hebben voor uw kinderbijslag. Geef een wijziging daarom binnen vier weken door met dit formulier. Voor mensen die buiten

Nadere informatie

Voorletters Naam Geboortedatum Burgerservicenummer

Voorletters Naam Geboortedatum Burgerservicenummer Aanvraagformulier voor cliënten, u kunt dit formulier uitprinten of hem invullen en direct via de website versturen. Wij nemen zo snel mogelijk contact met u op. AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND of INKOMENSBEHEER

Nadere informatie

Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie

Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie (in te vullen door mantelzorgers) Codering tevredenheidsonderzoek : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Datum verzending : _ _ - _ _ - _

Nadere informatie

Extra geld voor mensen met een laag inkomen

Extra geld voor mensen met een laag inkomen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u misschien recht op extra geld van uw gemeente. We

Nadere informatie

Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofi-nummer. Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofi-nummer

Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofi-nummer. Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofi-nummer Intakeformulier Aanmelding voor : Beschermingsbewind Inkomensbeheer Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofi-nummer Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon Emailadres Gegevens partner

Nadere informatie

Heeft u geen burgerservicenummer? Vul dan het registratienummer SVB in.

Heeft u geen burgerservicenummer? Vul dan het registratienummer SVB in. Kinderbijslag Wijziging doorgeven Wijzigingen in uw gezinssituatie kunnen gevolgen hebben voor uw kinderbijslag. Geef een wijziging daarom binnen vier weken door met dit formulier. Voor mensen die buiten

Nadere informatie

Voorletters Naam Geboortedatum Burgerservicenummer

Voorletters Naam Geboortedatum Burgerservicenummer AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND: Naam & voornamen Geboortedatum Burgerservicenummer Adres Postcode/woonplaats Huistelefoon Mobiele telefoon Emailadres Gegevens partner Naam & voornamen Geboortedatum Burgerservicenummer

Nadere informatie

indien van toepassing, ook indien overleden M/V Geregistreerd partnerschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden

indien van toepassing, ook indien overleden M/V Geregistreerd partnerschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden Intakeformulier Persoonsgegevens Naam & voornamen Geboortedatum/plaats BSN Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon Emailadres M/V Partner Naam & voornamen Geboortedatum/plaats BSN Postcode/woonplaats

Nadere informatie

Dit aanmeldingsformulier dient volledig en juist te zijn ingevuld voorafgaande aan het intake gesprek. Geslacht Man / Vrouw Man / Vrouw

Dit aanmeldingsformulier dient volledig en juist te zijn ingevuld voorafgaande aan het intake gesprek. Geslacht Man / Vrouw Man / Vrouw Aanmeldingsformulier bewindvoering. Dit aanmeldingsformulier dient volledig en juist te zijn ingevuld voorafgaande aan het intake gesprek. 1. Persoon gegevens: Voornamen Achternaam Klant Partner (indien

Nadere informatie

INTAKEFORMULIER BEWINDVOERING & BUDGETBEHEER

INTAKEFORMULIER BEWINDVOERING & BUDGETBEHEER S#ch#ng bewindvoeringen en budgetbeheer INTAKEFORMULIER BEWINDVOERING & BUDGETBEHEER 1 Inhoud pagina 2 Persoonsgegevens pagina 3 Burgerlijke staat pagina 3 Gezinssitua#e / inwonende minderjarige kinderen

Nadere informatie

Gegevens van u (en uw partner)

Gegevens van u (en uw partner) Gegevens van u (en uw partner) 1. Uw gegevens op 1 september 2014 Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 2. Gegevens

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND / INKOMENSBEHEER

AANMELDINGSFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND / INKOMENSBEHEER AANMELDINGSFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND / INKOMENSBEHEER Dit aanmeldformulier bestaat uit zeven stappen. Als u vragen heeft over het invullen van dit formulier, kunt u contact opnemen met Heine Beschermingsbewind

Nadere informatie

Intakeformulier Beschermingsbewind 2015

Intakeformulier Beschermingsbewind 2015 Intakeformulier Beschermingsbewind 2015 Naam & voornamen Geboortedatum BSN M/V Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon E-mail adres Partner gegevens Naam & voornamen Geboortedatum BSN

Nadere informatie

Bewindvoering Mentorschop Budgetcoaching

Bewindvoering Mentorschop Budgetcoaching Intakeformulier Ri-Organizing Aanmelding voor : Beschermingsbewind Inkomstenbeheer Naam & voornamen Geboortedatum BSN-nummer M/V Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon Emailadres Gegevens

Nadere informatie

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr. INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e

Nadere informatie

Aanvraagformulier onderbewindstelling

Aanvraagformulier onderbewindstelling Aanvraagformulier onderbewindstelling Dit formulier graag zo volledig mogelijk invullen: Deze aanvraag is voor: 1. Mijzelf 2. Vader 3. Moeder 4. Broer 5. Zus 6. Anders namelijk Geef het nummer wat van

Nadere informatie

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Pagina 1 van 5 Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon,

Nadere informatie

Betreft: Uitnodiging SCORE-onderzoek. Geachte heer/mevrouw,

Betreft: Uitnodiging SCORE-onderzoek. Geachte heer/mevrouw, Betreft: Uitnodiging SCORE-onderzoek. Geachte heer/mevrouw, Met deze brief willen we u uitnodigen om deel te nemen aan het SCORE-onderzoek. Dit onderzoek gaat over de inhoud van revalidatie na een beroerte,

Nadere informatie

Indien er sprake is van meer dan 4 kinderen, dan kunt u de gegevens apart bij de aanvraag voegen.

Indien er sprake is van meer dan 4 kinderen, dan kunt u de gegevens apart bij de aanvraag voegen. Aanmeldingsformulier beschermingsbewind 1. Gegevens rechthebbende Gegevens partner Geboorteplaats: Geboorteplaats: Burgerlijke staat: Burgerlijke staat: : Nationaliteit: Nationaliteit: 2. Adresgegevens

Nadere informatie

1/9 INTAKE FORMULIER. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner. Achternaam. Voorvoegsels. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Adres. Postcode.

1/9 INTAKE FORMULIER. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner. Achternaam. Voorvoegsels. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Adres. Postcode. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner Achternaam Voorvoegsels Voornamen Geslacht Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Burgerservicenummer Telefoonnummer E-mail adres Geboorteplaats Nationaliteit Identiteitsbewijs

Nadere informatie

Stichting Freecycling Almere Ik Loot Mee / Ik Help Mee

Stichting Freecycling Almere Ik Loot Mee / Ik Help Mee Stichting Freecycling Almere Ik Loot Mee / Ik Help Mee Secretariaat: Vrijmark 55 1355 GE Almere Email : info@stichtingfreecycling.nl KvK : 67189318 ING : NL52INGB0007101618 Geachte mevrouw/mijnheer, Hierbij

Nadere informatie

2. Adresgegevens Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer:... Mobielnummer:... Bank- of gironummer(s)...

2. Adresgegevens Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer:... Mobielnummer:... Bank- of gironummer(s)... AANMELDFORMULIER 1. Peroonsgegevens Aanvrager Partner Burgerservicenummer:...... Achternaam:...... Voorvoegsels:...... Voornamen:......... Geboorteplaats:...... man 0 vrouw 0 Nationaliteit:...... E-mailadres:......

Nadere informatie

Aanvraagformulier Budgetbeheer of Bewindvoering

Aanvraagformulier Budgetbeheer of Bewindvoering Aanvraagformulier Budgetbeheer of Bewindvoering De hulpvraag begint met een aanvraag Budgetbeheer of Bewindvoering. Budgetbeheer is het geheel van activiteiten in het kader van het beheren van de inkomsten

Nadere informatie

WIJ en jij Wet investeren in jongeren

WIJ en jij Wet investeren in jongeren Ik heb een WW-uitkering. Krijg ik een werkleeraanbod? Je krijgt pas een werkleeraanbod als je WW-uitkering is afgelopen. Zolang je een WW-uitkering krijgt, geldt voor jou de sollicitatie- en reintegratieplicht

Nadere informatie

Dit aanmeldingsformulier dient volledig en juist te zijn ingevuld voorafgaande aan het intake gesprek. Geslacht Man / Vrouw Man / Vrouw

Dit aanmeldingsformulier dient volledig en juist te zijn ingevuld voorafgaande aan het intake gesprek. Geslacht Man / Vrouw Man / Vrouw Aanmeldingsformulier bewindvoering. Dit aanmeldingsformulier dient volledig en juist te zijn ingevuld voorafgaande aan het intake gesprek. 1. Persoon gegevens: Voornamen Achternaam Klant Partner (indien

Nadere informatie

Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats:

Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats: Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN Uw persoonlijke gegevens 1. Vul uw persoonlijke gegevens in. Voorletter(s) en achternaam: _ Adres of verblijfplaats: Postcode

Nadere informatie

Geregistreerd partnerschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden

Geregistreerd partnerschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden Aanmeldingsformulier Aanmelding voor : Bewindvoering (beschermingsbewind) Budgetbeheer Schuldhulpverlening (schuldenbewind) Curatele Budgetcoaching Mentorschap Naam & voornamen M/V Geboortedatum Burgerservicenummer

Nadere informatie

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Publiekstekst Wet investeren in jongeren

Publiekstekst Wet investeren in jongeren Publiekstekst Wet investeren in jongeren Juni 2009 Deze publicatie is gemaakt door Stimulansz in opdracht van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Stimulansz spreekt haar dank uit aan alle

Nadere informatie

FORMULIER AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING/BUDGETBEHEER

FORMULIER AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING/BUDGETBEHEER FORMULIER AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING/BUDGETBEHEER Hebt u vragen over schuldhulpverlening of budgetbeheer? Met vragen kunt u dagelijks van 9.00 tot 17.00 uur telefonisch contact opnemen met de schuldhulpverleners

Nadere informatie

De Budget Ster: omgaan met je schulden

De Budget Ster: omgaan met je schulden De Budget Ster: omgaan met je schulden Budget Ster Copyright EffectenSter BV 2014 Budget Ster MOTIVATIE EN VERANTWOORDELIJKHEID STRESS DOOR SCHULDEN BASISVAARDIGHEDEN STABILITEIT FINANCIEEL ADMINISTRATIEVE

Nadere informatie

Gelders Bewind. Voornamen:.. Voornamen: 3a. Kinderen Kinderen Naam en voorletters:. Naam en voorletters: Woonplaats:.. Woonplaats:

Gelders Bewind. Voornamen:.. Voornamen: 3a. Kinderen Kinderen Naam en voorletters:. Naam en voorletters: Woonplaats:.. Woonplaats: Gelders Bewind Aanmeldingsformulier beschermingsbewind 1.Gegevens rechthebbende BSN:. Naam:.. Voornamen:.. Geboortedatum: Geboorteplaats:. Burgerlijke staat:.. Nationaliteit: E-mailadres:. Gegevens partner

Nadere informatie

Hoofdstuk 12. Financiële dienstverlening

Hoofdstuk 12. Financiële dienstverlening Hoofdstuk 12. Financiële dienstverlening Samenvatting Dit hoofdstuk behandelt de bekendheid en het gebruik van vijf Leidse inkomensondersteunende regelingen onder respondenten met een netto huishoudinkomen

Nadere informatie

2. Partnergegevens Heeft u een partner? Vul dan hieronder haar/zijn gegevens ook in. Zo niet, ga dan verder met onderdeel 3.

2. Partnergegevens Heeft u een partner? Vul dan hieronder haar/zijn gegevens ook in. Zo niet, ga dan verder met onderdeel 3. Aanmelding 1. Uw gegevens Burgerservicenummer: Geboortedatum: Geboorteplaats: Legitimatiebewijs: Documentnummer: Identiteitskaart Paspoort Rijbewijs Vreemdelingendocument Geldig tot: Voeg een kopie van

Nadere informatie

Intakeformulier. B&M Financieel Beheer

Intakeformulier. B&M Financieel Beheer B&M Financieel Beheer Dit Formulier is bedoeld om de financiële situatie van de cliënt goed in kaart te brengen. Met de Gegevens maken wij een begroting, hierop baseren we het bewind of inkomensbeheer.

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier beschermingsbewind

Aanmeldingsformulier beschermingsbewind Aanmeldingsformulier beschermingsbewind Om uw aanmelding goed en spoedig in behandeling te kunnen nemen, verzoeken we u vriendelijk het formulier zo volledig mogelijk in te vullen en vervolgens te ondertekenen.

Nadere informatie

Reden van de aanvraag (& bijzonderheden) Geeft u hieronder kort weer wat de reden voor de aanvraag van inkomensbeheer of beschermingsbewind is.

Reden van de aanvraag (& bijzonderheden) Geeft u hieronder kort weer wat de reden voor de aanvraag van inkomensbeheer of beschermingsbewind is. Intakeformulier Dit formulier is bedoeld om de financiële situatie van de cliënt goed in kaart te brengen. Met de gegevens maken we een maandbegroting. Hierop baseren we het bewind of inkomensbeheer. Graag

Nadere informatie

Onderzoek Je wordt 18 jaar en dan? De gevolgen voor je geldzaken

Onderzoek Je wordt 18 jaar en dan? De gevolgen voor je geldzaken Onderzoek Je wordt 18 jaar en dan? De gevolgen voor je geldzaken Rapportage Juli 2013 Meer informatie: info@wijzeringeldzaken.nl Samenvatting (1/3) 1. Veel 17-jarigen maken de indruk verstandig om te gaan

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier beschermingsbewind

Aanmeldingsformulier beschermingsbewind Aanmeldingsformulier beschermingsbewind Algemeen Rechthebbende Partner Burger Service Nummer Geboorteplaats Burgerlijke staat Geslacht Nationaliteit gegevens Zelfstandig/begeleid/ ouders/anders Gemeente

Nadere informatie

Formulieren die onvolledig ingevuld zijn en/of waarvan de bijbehorende kopieën ontbreken, kunnen niet in behandeling genomen worden!

Formulieren die onvolledig ingevuld zijn en/of waarvan de bijbehorende kopieën ontbreken, kunnen niet in behandeling genomen worden! Het ingevulde formulier met bijlagen sturen naar uw regiokantoor. Procedure U heeft zich onlangs bij ons aangemeld om in aanmerking te komen voor schuldhulpverlening met of zonder budgetbeheer. Om tot

Nadere informatie

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor jongeren van 12-17 jaar

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor jongeren van 12-17 jaar Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor jongeren van 12-17 jaar Beste lezer, Wij willen je vragen deel te nemen aan de landelijke FSHD registratie,

Nadere informatie

Hoeveel tijd kost het u? Het invullen van de vragenlijsten zal gemiddeld 5 minuten duren. Het dagboekje invullen kost ongeveer 2 minuten per dag.

Hoeveel tijd kost het u? Het invullen van de vragenlijsten zal gemiddeld 5 minuten duren. Het dagboekje invullen kost ongeveer 2 minuten per dag. Ruggespraak Geachte heer/mevrouw, Wij vragen u vriendelijk om mee te doen aan het onderzoek Ruggespraak. U beslist zelf of u wilt meedoen. Voordat u de beslissing neemt, is het belangrijk om meer te weten

Nadere informatie

Intakeformulier Duurzaam Bewind

Intakeformulier Duurzaam Bewind Intakeformulier Duurzaam Bewind Gegevens aanvrager Voornaam Achternaam Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Nationaliteit Burgerservicenummer Identiteitsdocument Nummer ID Geldig tot Woonadres: Straat

Nadere informatie

Aanvraag- en Inlichtingenformulier Schuldhulpverlening Afdeling Budgetadvies en Schuldbemiddeling (ABS)

Aanvraag- en Inlichtingenformulier Schuldhulpverlening Afdeling Budgetadvies en Schuldbemiddeling (ABS) Aanvraag- en Inlichtingenformulier Schuldhulpverlening Afdeling Budgetadvies en Schuldbemiddeling (ABS) Beschermingsbewindvoerder Naam Adres Telefoonnummer E-mailadres Contactpersoon Vraagt schuldbemiddeling

Nadere informatie

Coach2Move Fysiotherapie bij kwetsbare ouderen

Coach2Move Fysiotherapie bij kwetsbare ouderen Coach2Move Fysiotherapie bij kwetsbare ouderen Geachte heer/mevrouw, U ontvangt deze brief omdat wij u vriendelijk willen vragen om mee te doen aan een wetenschappelijk onderzoek naar het effect van fysiotherapie

Nadere informatie

Het kwaliteit scoreformulier thuisadministratie

Het kwaliteit scoreformulier thuisadministratie Het kwaliteit scoreformulier thuisadministratie Rapportage van een pilot-onderzoek naar de ervaren klantkwaliteit van de begeleiding door SchuldHulpMaatje Juli 2015 Stimulansz Nibud 1 Inhoudsopgave pagina

Nadere informatie

Melding nieuwe informatie

Melding nieuwe informatie Melding nieuwe informatie Wat willen we graag tijdig van u weten? Een verandering in uw situatie, kan van belang zijn voor uw uitkering. U krijgt bijvoorbeeld werk. Er komt iemand bij u in huis wonen,

Nadere informatie

Zorgtoeslag aanvragen

Zorgtoeslag aanvragen 12345toe 2008 Aanvragen Toelichting Zorgtoeslag 1 2 3 Vul het formulier in Stuur het ingevulde formulier terug U ontvangt binnen acht weken bericht Inhoud Toeslag aanvragen 2 Voorwaarden 3 Toeslagpartner

Nadere informatie

Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012

Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012 Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012 Onderzoek naar de antroposofische zorg die verleend wordt aan patiënten met kanker en het effect van de zorg. Geachte

Nadere informatie

Intakeformulier schuldhulpverlening

Intakeformulier schuldhulpverlening Intakeformulier schuldhulpverlening 1. PERSOONLIJKE GEGEGEVENS Naam Straat en huisnummer Postcode en plaatsnaam Geboortedatum Geboorteplaats Burger Service Nummer Nationaliteit Telefoonnummer E-mail EVENTUEEL

Nadere informatie

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u dit jaar misschien

Nadere informatie

U kunt dit formulier uitprinten, invullen, ondertekenen en opsturen of en met alle bijlagen naar:

U kunt dit formulier uitprinten, invullen, ondertekenen en opsturen of  en met alle bijlagen naar: Intakeformulier beschermingsbewind / inkomstenbeheer U kunt dit formulier uitprinten, invullen, ondertekenen en opsturen of e-mailen met alle bijlagen naar: Rappórt Bewindvoering Postbus 343 3740 AH Baarn

Nadere informatie

Intakeformulier Huub Hoogeveen

Intakeformulier Huub Hoogeveen Intakeformulier Huub Hoogeveen Aanmelding voor : Beschermingsbewind Inkomstenbeheer Naam & voornamen Geboortedatum Sofi-nummer M/V Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon Emailadres Gegevens

Nadere informatie

Aanmelding voor : Beschermingsbewind Budgetbeheer Naam & voornamen Roepnaam Geboortedatum Burgerservice nummer

Aanmelding voor : Beschermingsbewind Budgetbeheer Naam & voornamen Roepnaam Geboortedatum Burgerservice nummer Aanmeldformulier Aanmelding voor : Beschermingsbewind Budgetbeheer Naam & voornamen Roepnaam Geboortedatum Burgerservice nummer M/V Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon E-mailadres

Nadere informatie

Naam & voornamen Man Vrouw Geboorteplaats. Naam & voornamen Man Vrouw Geboorteplaats Burgerservicenummer

Naam & voornamen Man Vrouw Geboorteplaats. Naam & voornamen Man Vrouw Geboorteplaats Burgerservicenummer Aanmeldingsformulier Aanmelding voor: Beschermingsbewind Curatele Mentorschap Budgetbeheer Naam & voornamen Man Vrouw Burgerservicenummer Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon Gegevens

Nadere informatie

Zorgtoeslag aanvragen

Zorgtoeslag aanvragen 12345toe 2011 Toelichting Aanvragen Zorgtoeslag 1 2 3 Vul het formulier in Stuur het ingevulde formulier terug U ontvangt binnen acht weken bericht Inhoud Toeslag aanvragen 2 Voorwaarden 3 Toeslagpartner

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget.

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget. Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget. Registratienummer: Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) (in te vullen door de ISD) Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene

Nadere informatie

SCHULDHULPVERLENING september 2013 1

SCHULDHULPVERLENING september 2013 1 SCHULDHULPVERLENING september 2013 1 2 Inhoudsopgave Als schulden een probleem worden... 4 Hoe vraag ik schuldhulpverlening aan? 5 Wanneer kom ik in aanmerking voor schuldhulpverlening? 5 Waaruit bestaat

Nadere informatie

Gezond met geld. Zo doe je dat. Uitkomen met je inkomen in duidelijke stappen

Gezond met geld. Zo doe je dat. Uitkomen met je inkomen in duidelijke stappen Gezond met geld Zo doe je dat Uitkomen met je inkomen in duidelijke stappen Gezond met geld Zo doe je dat Tineke Post Uitgeverij Gelderland Voorwoord Crisis in Europa crisis in Nederland. Bezuinigen, bezuinigen.

Nadere informatie

AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS

AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS Om een aanmelding bij René Opheij bewindvoering te kunnen beoordelen moeten de gevraagde gegevens op dit formulier zo volledig mogelijk worden ingevuld. Dit formulier dient

Nadere informatie

Geregistreerd partnerschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden

Geregistreerd partnerschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden Aanmeldingsformulier Aanmelding voor : Beschermingsbewind Curatele Mentorschap Budgetbeheer Naam & voornamen M/V Geboortedatum Geboorteplaats Burgerservicenummer Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor kinderen tot 12 jaar

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor kinderen tot 12 jaar Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor kinderen tot 12 jaar Geachte mevrouw, mijnheer, Wij willen u om toestemming vragen voor deelname van uw kind

Nadere informatie

U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten.

U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. De begeleidende instructie brief: Vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. Instructie Omcirkel of

Nadere informatie

Aanmeldformulier beschermingsbewind/mentorschap/curatele

Aanmeldformulier beschermingsbewind/mentorschap/curatele Aanmeldformulier beschermingsbewind/mentorschap/curatele 1. Gegevens rechthebbende Partner (indien van toepassing) BSN: BSN: Geboren: Geboren: Geslacht: Man Vrouw Geslacht: Man Vrouw Burgerlijke staat:

Nadere informatie

Aanvraag bijzondere bijstand

Aanvraag bijzondere bijstand Aanvraag bijzondere bijstand Meer informatie Kijk op www.rotterdam.nl/sozawe of bel 14 010. U kunt uw vraag ook mailen naar info@rotterdam.nl Lever dit formulier in bij Uw Werkplein of de afdeling waar

Nadere informatie

Crisissituatie Aanzegging Datum aankondiging Datum ontruiming/ Deurwaarder afsluiting/opzegging Is ontruiming van de woning aangezegd?

Crisissituatie Aanzegging Datum aankondiging Datum ontruiming/ Deurwaarder afsluiting/opzegging Is ontruiming van de woning aangezegd? invullen iinvullen Aanvraag Schulddienstverlening 1. Persoonsgegevens Sociale Zaken en Werkgelegenheid Inkomensondersteuning lid NVVK Stadskantoor Lübeckplein 2 Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038

Nadere informatie

Intakeformulier schuldhulpverlening

Intakeformulier schuldhulpverlening Intakeformulier schuldhulpverlening 1. PERSOONLIJKE GEGEGEVENS Naam Straat en huisnummer Postcode en plaatsnaam Geboortedatum Geboorteplaats Burger Service Nummer Nationaliteit Telefoonnummer E-mail EVENTUEEL

Nadere informatie

Hoofdstuk H 11. Financiële situatie

Hoofdstuk H 11. Financiële situatie Hoofdstuk H 11. Financiële situatie Samenvatting verslechterd. Dit wordt bevestigd door het aandeel Leidenaren dat aangeeft rond te kunnen komen met hun inkomen. Dit jaar geeft bijna tweederde van de Leidenaren

Nadere informatie

Intakeformulier bewindvoering

Intakeformulier bewindvoering Intakeformulier bewindvoering Aanmelding voor : Beschermingsbewind Inkomstenbeheer Naam & voornamen Geboortedatum Sofi-nummer M/V Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon Emailadres Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Postcode/Woonplaats : Telefoonnummer : Geboortedatum Geboorteplaats

Postcode/Woonplaats : Telefoonnummer : Geboortedatum Geboorteplaats INTAKEFORMULIER 1. Algemene en persoonlijke gegevens Gegevens volgens GBA Naam : man vrouw Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Geboorteplaats BSN Burgerlijke staat Alleenstaand Alleenstaande

Nadere informatie

Intakeformulier Solingen Beschermingsbewind

Intakeformulier Solingen Beschermingsbewind 1 Intakeformulier Solingen Beschermingsbewind Aanmelding voor : Beschermingsbewind Datum intake Inkomensbeheer Gegevens aanvrager Naam & voornamen Geboortedatum BSN-nummer Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

Het kwaliteit scoreformulier thuisadministratie

Het kwaliteit scoreformulier thuisadministratie Het kwaliteit scoreformulier thuisadministratie De ervaren meerwaarde van thuisadministratie volgens de klant Handleiding voor klantonderzoek Nibud en Stimulansz, juli 2015 Auteurs: Annejet Kerckhaert

Nadere informatie

Brief over onderzoek van XXXX

Brief over onderzoek van XXXX Brief over onderzoek van XXXX Onderzoek: Problemen met pijn bij mensen met XXX Beste..., We willen u vragen om mee te doen aan een onderzoek voor XXX. We willen in deze brief alles over het onderzoek uitleggen.

Nadere informatie

Intakeformulier bewind

Intakeformulier bewind Stichting De Schuldencoach Postbus 4540 8902 EM Leeuwarden Openingstijden: ma, di, do, vr 9.00-12.00 uur Afzender: Postbus 4540 8902 EM LEEUWARDEN Intakeformulier voor: Stichting De Schuldencoach Postbus

Nadere informatie

ALGEMEEN Wat is uw reden/motivatie voor het verzoek tot beschermingsbewind?

ALGEMEEN Wat is uw reden/motivatie voor het verzoek tot beschermingsbewind? INTAKE FORMULIER AB&F BEHEER TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER 1. Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting door. 2. Wij zijn voor het verkrijgen van de informatie afhankelijk

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene informatie

Nadere informatie