Heeft de persoon straffen of maatregelen die tot executie gebracht moeten worden? ja nee niet bekend/gecheckt

Transcriptie

1 Naam: Datum MW: Geboortedatum: Politie- en justitiecontacten Is persoon/het systeem bekend bij politie? Voor welke strafbare feiten is cliënt bekend bij politie en in welke periode? Bron: Is persoon/het systeem bekend bij justitie? Toelichting op de feiten: Heeft cliënt openstaande (straf)zaken bij het OM? Zo, wat is per (straf)zaak de status? Heeft de persoon reclasseringstoezicht? Zo, naam en contactgegevens reclasseringsmedewerker Heeft de persoon lopende voorwaarden? Zo, welke? Heeft de persoon straffen of maatregelen die tot executie gebracht moeten worden? Zo, welke, wanr en voor welke duur? Heeft de persoon openstaande zaken bij het CJIB? Zo, welke en d.d.?

2 Sociale systeem en functioneren. Hoe is de relatie tussen de persoon en zijn omgeving( waaronder gezin, familie, hulpverleners e.d.) Hoe is het maatschappelijk gedrag. Hoe ziet de gezinssamenstelling van de persoon eruit? Is er sprake van een relatie?, te weten geboortedatum Toelichting op de relatie en mogelijke problemen. Zijn er kinderen? Namen en leeftijd van de kinderen zijn: Toelichting op de (zorg)relatie met de kinderen en mogelijke problemen. Welke (andere) personen maken onderdeel uit van het systeem en wat is hun rol/invloed? Hoe is het maatschappelijke gedrag? Psychisch functioneren en welbevinden Is er sprake (een vermoeden van) van een psychiatrisch ziektebeeld bij de persoon? Zo, is er een diagnose vastgesteld? Zo, vastgesteld door d.d. diagnose diagnose Toelichting: Is er (een vermoeden van) psychische klachten?

3 Zo, is er een diagnose vastgesteld? Vastgesteld door d.d. diagnose diagnose Is er sprake van een (vermoeden van) een (licht) verstandelijke beperking? Zo, is er een diagnose vastgesteld? IQ vastgesteld door d.d. Verslaving Is de persoon (vermoedelijk) bekend met middelengebruik? Toelichting op middelengebruik: Fysieke gesteldheid en de zelfzorg. Hoe staat het met het lichamelijk functioneren Zorgt de persoon/het systeem goed voor zichzelf en de leef-/woonomgeving? Toelichting op fysieke gesteldheid, zorg voor zichzelf en leefomgeving Is de huisarts van de persoon bekend? De huisarts is Zingeving Wat motiveert de persoon om te leven( levens-of geloofsovertuiging) Wat motiveert de persoon?

4 Huisvesting Hoe is de woonsituatie van de cliënt. Hoe is de persoon op dit moment gehuisvest? Eigen woning Huurwoning corporatie Anders Naam corporatie: Sinds: Huurwoning particulier. Naam verhuurder Instelling. Naam instelling Anders namelijk Zijn er knelpunten ten aanzien van de huisvesting? Zo, welke? Is er iets bekend over eerdere huisvesting en woongedrag? Toelichting op eerdere huisvesting en woongedrag Financiën Wat is de financiële situatie van de cliënt en hoe ziet het bestedingspatroon eruit. De cliënt heeft inkomen uit Loon. Naam werkgever Uitkering. Soort uitkering; Heeft cliënt schulden Toelichting op hoogte, bij wie en bijzonderheden. Dagbesteding Wat is de invulling van de cliënt( werk, sociale activering, hobby s, studie, activiteiten. Wat is de dag-invulling van de persoon? Wat is de gemiddelde tijdsinvestering van de dagbesteding en voor welke periode is deze? Hoe gaat het met de dagbesteding? Zijn er knelpunten? Zo, welke?

5 Hulpverlening Heeft persoon hulp bij problematiek? Toelichting op huidige hulpverlening Heeft persoon hulp aangeboden gekregen en niet geaccepteerd? Toelichting op aangeboden hulpverlening