AANVRAAGFORMULIER URGENTIE

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER URGENTIE Persoonsgegevens aanvrager/aanvraagster: BSN nummer: Naam: Voorletter(s): M/V Geboortedatum: Nationaliteit: Adres: Nr Postcode: Woonplaats: Correspondentieadres (indien van toepassing): Telefoon: adres: Inschrijving SVNK Inschrijfnummer SVNK: (Hiermee wordt het nummer bedoeld waarmee u bij een woningstichting in de regio staat ingeschreven.) Bruto inkomen van twee jaar geleden (uit werk of uitkering): (inkomensverklaring) Bruto maandinkomen: Burgerlijke staat: gehuwd/ ongehuwd/ gescheiden/ weduw(e)(naar) Gezinssamenstelling (aantal personen): Kind(eren): Persoonsgegevens partner/medeaanvrager/ster: BSN nummer: Naam: Voorletter(s): MN: Geboortedatum: Nationaliteit: Bruto maandinkomen:

2 Huidige woonsituatie U woont O inwonend sinds: O zelfstandig sinds: Wanneer heeft u voor het laatst zelfstandige woonruimte gehad? (alleen invullen indien u nu niet meer zelfstandig woont): Van: tot Adres: Naam verhuurder: Reden van vertrek: De huidige woning is O eigendom O huur sociale sector eigenaar O huur particulier eigenaar O tijdelijk huurcontract sinds Welk type woning bewoont u? O eengezinswoning O maisonnette O benedenwoning O seniorenwoning O bovenwoning O seniorenflat O flatwoning etage O appartement O galerijflat etage O anders aantal kamers (incl. woonkamer) is de woning bereikbaar met lift O ja O nee Woonprobleem Kunt u aantonen dat uw huidige woonsituatie niet langer verantwoord is (en dus levensbedreigend) en u niet zelf in staat bent een (tijdelijke) oplossing te vinden? O ja O nee Zo ja, voeg hiervan bewijsstukken toe Woonomgeving Zijn er wijken en/of gemeenten in deze regio waar u gezien uw problematiek niet kunt wonen? O ja O nee Zo ja, welke wijken en/of gemeenten? Geef in uw toelichting duidelijk aan wat hiervan de reden is.

3 Eerdere aanvraag Heeft u eerder een aanvraag voor voorrang met betrekking tot huisvesting ingediend? O ja O nee Zo ja, wanneer Is de situatie ondertussen gewijzigd? O ja O nee Zo ja, geef dan in uw toelichting duidelijk aan wat er veranderd is Medische klachten Heeft u medische en/of psychosociale klachten. O ja O nee Hebben deze klachten te maken met de huidige woonruimte O ja O nee Zo ja, voeg hiervan bewijsstukken toe Indien er sprake is van medische problematiek, kan deze aanvraag naar een medisch adviseur worden doorgestuurd. U krijgt dan een oproep van deze adviseur. Wanneer u geen gehoor geeft aan deze oproep, zal uw urgentieaanvraag niet verder worden behandeld. Bent u langer dan 6 maanden onder behandeling bij een professionele instantie? O ja O nee Zo ja, welke instantie(s)? Wat heeft u zelf gedaan om het woonprobleem op te lossen? Indien u niet in de regio Alkmaar woont, geeft u dan a.u.b. aan wat uw binding is met deze regio

4 Gelieve ook een kopie toevoegen van de volgende stukken: Een geldig legitimatiebewijsbewijs Bewijs van een actieve inschrijving bij SVNK Meest recente inkomensverklaring van de Belastingdienst van alle gezinsleden 18+ Recent loonstrookje of uitkeringsspecificatie van alle gezinsleden 18+ Stukken waarmee de probleemsituatie wordt aangetoond en waaruit blijkt dat de problematiek woning gerelateerd is Bij een huurwoning: kopie van het huurcontract Bij een eigen woning: recent afschrift hypotheeklasten Bij verkochte woning: overzicht overwaarde, hypotheek, WOZ waarde en koopakte Bij relatieverbreking: echtscheidingsconvenant of uitspraak voorlopige voorziening het ouderschapsplan of stukken waaruit blijkt dat u de zorg voor de kinderen heeft (indien van toepassing) Bij financiële problematiek: overzicht schulden en/of afbetalingsregelingen Toelichting Geef aan waarom u van mening bent, dat u met urgentie in aanmerking dient te komen voor een sociale huurwoning, boven andere woningzoekenden. (U kunt ook een extra toelichting bijvoegen)

5 Hierbij verklaart/verklaren ondergetekende(n) op de hoogte te zijn van en ermee in te stemmen dat, indien een urgentieverklaring wordt afgegeven, een aangeboden woning niet mag worden geweigerd. Tevens verleent/verlenen ondergetekende(n) toestemming, dat naar aanleiding van deze aanvraag, nadere informatie kan worden ingewonnen bij: - begeleidende of behandelende instantie(s); - een aangewezen medisch adviseur voor het uitbrengen van een medisch advies Aldus naar waarheid ingevuld op: (datum) (plaats) Naam aanvrager: Handtekening aanvrager: Naam medeaanvrager: Handtekening medeaanvrager