Toelichting+ terug keer garantie bij het Aanmeldformulier behandeling met (tijdelijk) verblijf de Rotonde Specialistisch centrum VB-GGZ

Transcriptie

1 Toelichting+ terug keer garantie bij het Aanmeldformulier behandeling met (tijdelijk) verblijf de Rotonde Specialistisch centrum VB-GGZ a.u.b. zorgvuldig doorlezen. Volwassenen vanaf 18 jaar die psychiatrische problemen hebben en (het vermoeden van) een licht verstandelijke beperking kunnen zich, wanneer zij een verwijzing hebben van hun huisarts of van een GGZ instelling, aanmelden voor behandeling met (tijdelijk) verblijf bij de Rotonde. Bij aanmeldingen, anders dan financiering WLZ en WMO, kunnen wij de aanmelding niet in behandeling nemen als deze niet aan de voorwaarden van de zorgverzekeraars voldoet. In geval van een aanmelding door een GGZ-instelling dient dit aanmeldformulier door een regiebehandelaar ondertekend te worden. Een aanmelding/verwijsbrief moet voldoen aan de voorwaarde van de zorgverzekeraars anders vergoeden zij de behandeling niet. Voor ggz-instellingen geldt de volgende mogelijke inzet van Regiebehandelaren in de generalistische basis ggz: GZ-psycholoog Klinisch psycholoog /klinisch neuropsycholoog Psychotherapeut Verpleegkundig specialist ggz Daarnaast moet de verwijzing de keuze voor specialistische GGZ beargumenteren met gebruikmaking van de 5 landelijk vastgestelde criteria (Verwijsmodel / HHM-rapport): vermoeden op een DSM benoemde stoornis; ernst van de problematiek; risico; complexiteit; beloop klachten. Er is sprake van een totaal IQ onder de 86 of er is een vermoede vaneen verstandelijke beperking (IQ lager dan 86) In geval van aanmelding/verwijzing vanuit een niet GGZ-instelling dient er een verwijzing van de huisarts aan dit aanmeldformulier toegevoegd te worden. Een geldige verwijzing dient te voldoen aan de volgende voorwaarden van de zorgverzekeraars: op de verwijzing staan de naam, functie en AGB-code van de Regiebehandelaar vermeld; op de verwijzing staat een handtekening van de Regiebehandelaar; de verwijzing is gedateerd maximaal 9 maanden vóór start behandeling en minimaal op de datum van start behandeling (dat wil zeggen de datum van het eerste directe of indirecte patiëntgebonden contact); op de verwijzing staat aangegeven dat de verwijzing is voor de gespecialiseerde GGZ; de verwijzing moet de keuze voor specialistische GGZ beargumenteren met gebruikmaking van de 5 landelijk vastgestelde criteria (Verwijsmodel / HHM-rapport): vermoeden op een DSM benoemde stoornis; ernst van de problematiek; risico; complexiteit; beloop klachten. Er is sprake van een totaal IQ onder de 86 of er is een vermoede vaneen verstandelijke beperking (IQ lager dan 86) Voordat er besloten wordt tot opname is er een gesprek tussen cliënt, behandelaar en leidinggevende van de opnameplekken. Wij vinden het belangrijk dat voor de cliënt belangrijke personen (familie, begeleiding) aanwezig zijn bij dit gesprek. In dit gesprek wordt besproken welke voor welke problemen een opnamen nodig is en welke behandelingen er in gezet kunnen worden. Een eventuele opname kan een paar dagen zijn, een paar weken en soms een paar Centrum voor diagnostiek en behandeling voor mensen met een verstandelijke beperking en psychiatrische problemen in de regio Noord-Holland Noord

2 maanden of iets langer, maar is altijd van tijdelijke aard, waarbij het, zo snel als mogelijk, terugkeren naar de eigen leefomgeving voorop staat. Voor het terugkeren naar de eigen leefomgeving, als dit een andere is dan de eigen woning, verzoeken wij de wettelijk vertegenwoordiger van de organisatie van herkomst, onderstaande in te vullen en te ondertekenen. Ondertekende verklaart dat, na verblijf bij de Rotonde, cliënt kan terugkeren naar de instelling/organisatie van herkomst; Naam instelling/organisatie: AGB code instellin/organisatie: Naam wettelijk vertegenwoordiger:.. Functie wettelijke vertegenwoordiger:. Mits van toepassing AGB-code wettelijke vertegenwoordiger:. Datum en plaats + handtekening wettelijk vertegenwoordiger : 2

3 Aanmeldformulier behandeling met verblijf de Rotonde Specialistisch centrum VB-GGZ Datum aanmelding Personalia cliënt Achternaam: Voorletters: Voornaam: Geboortedatum: Nationaliteit: Land van herkomst: Adres: Postcode en Woonplaats: adres: Huidige verblijfplaats: Het beste te bereiken via: Mail, mobiel, telefoon etc. Burger servicenummer: Documentnummer: Paspoort, ID kaart of rijbewijs Zorgverzekering: Polisnummer: 3

4 CIZ indicatie: indien afgegeven Aanmelder Naam: Functie: Instelling/organisatie: Adres: Postcode en woonplaats: Faxnummer: adres: Begeleider: Betrokken gedragswetenschapper: Huisarts: Apotheek: I.Q. Gegevens T.I.Q. V.I.Q. P.I.Q. Getest door: (bijv. MEE, GGZ, Triversum etc.: Jaar: 4

5 Opleidingsniveau Lagere of basisschool Gewoon: Speciaal: Middelbare school: Bijv. LTS, VMBO-kader, VSO of praktijkschool enz. Vervolgopleiding: Bijv. MBO, entreeopleiding, timmerman, administratie enz. woonsituatie Code: Beschrijving: Aankruisen wat van toepassing is 10 Alleenstaand 20 Zonder partner, met kinderen (als ouder in een eenoudergezin) 30 Met partner, zonder kinderen 40 Met partner, met kinderen 50 Als kind in een eenoudergezin 60 Als kind in een meeroudergezin 70 VG woonvoorziening,internaat, gevangenis,asielzoekerscentrum etc. 80 GGZ-instelling 90 Zwervend, dakloos 97 Anders 99 Onbekend 5

6 Betrokken Hulpverlening Zijn er op dit moment andere hulpverleners, begeleiders, WMO, bij u betrokken? Of zijn er in het verleden andere hulpverleners bij u betrokken geweest? Zo ja, welke: Instantie: Naam hulpverlener: Wanneer: Instantie: Naam hulpverlener: Wanneer: Instantie: Naam hulpverlener: Wanneer: Instantie: Naam hulpverlener: Wanneer: 6

7 Wat is uw hulpvraag of vraag van de aanmelder Wat voor problemen ervaart u? Kunt u uw psychische klachten omschrijven? 7

8 Ervaart u problemen op de volgende gebieden en kunt u deze omschrijven: Wonen: Werk/dagbesteding: Vrije tijd: Ervaart u lichamelijke klachten of ziekten, kunt u deze omschrijven: Gebruikt u op dit moment medicatie voor uw psychische- of lichamelijke klachten, zo ja welke: Mits van toepassing door regiebehandelaar GGZ organisatie/instelling laten ondertekenen, zo niet dan (ondertekende) verwijsbrief van de huisarts mee sturen. Datum en Plaats:. Handtekening Regiebehandelaar GGZorganisatie/instelling:.. AGB-code: 8