INTAKEFORMULIER totaalpakket intakeformulieren

Transcriptie

1 Voorletters Intakedatum : Roepnaam Achternaam Geboortedatum BSN Postcode + Plaats Telefoon Medicatie nee/ja: Huisarts/ verwijzer * Plaats verwijsbrief huisarts gedateerd op ** Contactpersoon Relatie met cliënt Telefoon contactpersoon andere verwijzer * Contactpersoon Postcode Plaats Tefefoon Zorgverzekeraar Polisnummer Restitutie / natura Kennismakingsgesprek op: Naam medew. aanwezig tijdens kennismakingsgespr. Uitkomst screening en kennismaking Verslag kennismakingsgesprek opgeslagen in dossiers bewoners Ja / nee * Verplichte verwijzer is de huisarts dus vraag wanneer er sprake is van een andere verwijzer om verwijsbrief huisarts. Revisiedatum: PG DE STAM - 1

2 Burgerlijke staat gehuwd gehuwd geweest ongehuwd samenlevingscontract samenwonend Spreektaal Woonvorm begeleid beschermd zelfstandig Opleidingsniveau Lager onderwijs Diploma JA / NEE VMBO Diploma JA / NEE MBO Diploma JA / NEE HBO Diploma JA / NEE Universitair Diploma JA / NEE Opleidingsniveau ouders/verzorgers Lager onderwijs Diploma JA / NEE VMBO Diploma JA / NEE MBO Diploma JA / NEE HBO Diploma JA / NEE Universitair Diploma JA / NEE Werksituatie Niet behorend tot werkzame beroepsbevolking Schoolgaand/studerend VUT/pensioen Werkloos of werkzoekend Werknemer Zelfstandige Ziektewet / WAO WIA Onbekend Anders Leefsituatie Alleenstaand Als kind in een eenoudergezin Als kind in een meeroudergezin Ggz-institutie Met partner, met kinderen Met partner, zonder kinderen Niet-ggz-institutie (internaat,gevangenis, asielzoekerscentrum etc ) Zonder partner, met kinder (als ouder in eeneenoudergezin) Zwervend, dakloos Anders Revisiedatum: PG DE STAM - 2

3 TOESTEMMINGSFORMULIER VOOR HET OPVRAGEN VAN MEDISCHE GEGEVENS. Naam Geboortedatum Postcode Woonplaats BSN nummer Medische gegevens op te vragen bij en/of te overleggen met mijn huisarts: Naam Postcode Woonplaats Den Haag, datum Handtekening Revisiedatum: PG DE STAM - 3

4 BEGELEIDINGSOVEREENKOMST Naam cliënt Naam begeleider/intaker Telefonisch bereikbaar Postcode Woonplaats Huisarts/verwijzer De cliënt gaat een begeleidingsrelatie aan met het begeleidingsteam van De Stam. Ondergetekend teamlid zal als mentor cliënt hierbij begeleiden. De cliënt heeft geen bezwaar tegen het uitwisselen van informatie met de externe verwijzer/behandelaar(s), voor zover dat in het belang van de begeleiding is. Het begeleidingsaanbod van De Stam is ambulant. Het omvat woonbegeleiding en dagbesteding. Het team is tijdens kantooruren aanwezig. Buiten kantooruren is er een achterwacht op afroep beschikbaar. Op deze wijze wordt aan de bewoners 24 uur veiligheid geboden. Tijdens de verblijfsperiode betaalt de cliënt 400,00 per maand (huur & servicekosten) voor verblijf in de woonlocatie Oude Molstraat 25 te Den Haag. Indien de cliënt zonder overleg met de begeleiding, op eigen initiatief, vòòr het einde van de maand de begeleiding staakt, is geen restitutie mogelijk. De client betaalt een bedrag van 7,50 per dag aan de voedselpot waaruit de bewoners zorg dragen voor gezamenlijke maaltijden. Nadere informatie over de begeleiding en de werkwijze is te vinden op de website van De Stam: De cliënt gaat akkoord met het naleven van de basisregels. Den Haag, datum Handtekening cliënt Handtekening Mentor Revisiedatum: PG DE STAM - 4

5 MEDICIJNKAART Naam Gebruikt medicatie: JA / NEE datum naam medicijn dosering einddatum wordt gebruikt tegen Revisiedatum: PG DE STAM - 5

6 BASISREGELS In De Stam gelden de volgende basisregels: * Geen gebruik van alcohol, drugs en gokken * Geen gebruik van medicijnen die niet door een arts zijn voorgeschreven * Geen geweld of dreiging met geweld * Deelname aan het aangeboden programma * Mobiele (smartphone) telefoons worden gefaseerd toegestaan. * Geen seksueel (onderling) contact in de eerste zes maanden. Daarna op verzoek bespreekbaar Bij opname in de woongemeenschap wordt getekend voor akkoord met de basisregels, ze zijn bij verlies steeds verkrijgbaar en op te vragen bij een woonbegeleider van De Stam. Overtreding van de basisregels leidt tot een directe beeindiging van het verblijf in de woongemeenschap en alle daartoe gesloten overeenkomsten komen daarmee per direct te vervallen. Overtreding van de huisregels leidt tot consequenties. Revisiedatum: PG DE STAM - 6

7 BEGELEIDINGSPLAN Naam cliënt Geboortedatum Klachten bij aanmelding: Cliënt heeft zich bij onze instelling aangemeld in verband met middelengebruik in combinatie met een afhankelijkheidsstoornis en beperkingen in sociale redzaamheid. Begeleidingsdoel: Het bieden van activiteiten gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en die strekken tot voorkoming van terugval in het middelengebruik en/of opname in een (justitiële) instelling of verwaarlozing. Het ondersteunen bij langdurig tekortschietende zelfregie over het dagelijks leven, als gevolg van een psychische stoornis. Het accent ligt op handhavingsdoelen met aandacht voor activerende elementen. Begeleidingsaanbod: Het ondersteunen en begeleiden bij (of het oefenen in verband met) tekortschietende vaardigheden of handelingen in het zelfregelend vermogen. Het ondersteunen en begeleiden bij (of het oefenen met) het aanbrengen van (dag) structuur of het voeren van de regie. Het aansturen van gedrag gericht op het eigen vermogen en de eigen verantwoordelijkheid. Het ondersteunen en begeleiden bij de mogelijke integratie in de samenleving met extra aandacht voor ontwikkeltrajecten op het vlak van wonen, werken, sociaal netwerk. In het programma doorloopt de cliënt fases, gebaseerd op de vorderingen op het gebied van zelfredzaamheid en eigen verantwoordelijkheid. Mocht cliënt en/of begeleider hier aanleiding toe zien dan kan deze evaluatie op een eerder tijdstip plaatsvinden. Extra aandachtspunten voor tijdens de behandeling: Overeenstemming: Den Haag, datum Handtekening cliënt Naam begeleider Revisiedatum: PG DE STAM - 7

8 AKKOORDVERKLARING * Akkoordverklaring ontvangst van de basisregels * Akkoordverklaring versturen van de ontslagbrief * Akkoordverklaring procedure ophalen privé-spullen na vertrek uit De Stam Ondergetekende Naam Voornamen Geboortedatum Woonplaats Huisadres Verklaart de basisregels van De Stam te hebben ontvangen en met de inhoud akkoord te gaan. Gaat akkoord met het versturen van de ontslagbrief naar de verwijzer en de huisarts. Gaat akkoord met de procedure omtrent het ophalen van privé-spullen na ontslag uit De Stam. Dit houdt in dat privéspullen uiterlijk vier weken na ontslagdatum dienen te zijn opgehaald. Den Haag, datum Handtekening cliënt BELANGRIJKE INFORMATIE VOOR CLIENT: Meenemen op dag van kennismaking: Verwijsbrief huisarts Geldig ID Bewijs Pas zorgverzekeraar Revisiedatum: PG DE STAM - 8

9 Geachte huisarts, Uw cliënt verzoekt u om een verwijsbrief ten behoeve van ambulante psychologische zorg in de Generalistische Basis GGZ. Deze zorg zal worden geboden naast en in nauwe samenwerking met woonbegeleiding in de beschermde woonvoorziening voor ex-verslaafden van stichting De Stam. Het doel van de ambulante psychologische zorg en de beschermde woonomgeving is het leren (samen) leven zonder afhankelijkheid van middelen. Om in het tijdperk van opgelegde regels door zorgverzekeraars alles in een keer goed te regelen vraag ik u beleefd om een verwijsbrief met de volgende gegevens: - Datum verwijzing - Naam en functie van de verwijzer - AGB-code van de verwijzer - Stempel van de praktijk en/of handtekening van de verwijzer - Gegevens van de cliënt (NAW-gegevens en geboortedatum) - Aangeven van een psychische stoornis te weten: afhankelijkheid van alcohol en of drugs - Aangeven of verwezen wordt naar de generalistische basis-ggz - Eventueel uw eigen opmerkingen, bevindingen of suggesties welke voor mij van belang zouden kunnen zijn. Mocht u nog vragen hebben omtrent de verwijzing of de aard van de geboden zorg kunt u contact opnemen met ondergetekende. Achtergrond over de beschermde woonvoorziening vindt u op: Met dank voor uw medewerking, mw. Y. Kilian GZ-psycholoog y.kilian@destam.org Revisiedatum: PG DE STAM - 9