Intakeformulier De la Fosse Psychotherapie

Transcriptie

1 Intakeformulier De la Fosse Psychotherapie Individuele therapie of relatietherapie LEEST U DEZE BELANGRIJKE INFORMATIE VOORAF: Indien u vergoeding van uw zorgverzekeraar vraagt, dan heeft u hiervoor een verwijzing van uw huisarts nodig. Deze verwijzing dient u minimaal 2 weken voorafgaande aan het intakegesprek naar de praktijk te versturen. Indien u vergoeding van uw zorgverzekeraar vraagt, dan is het aan te raden om vooraf bij uw zorgverzekeraar te informeren of deze de door mij verleende zorg vergoedt. Dit zodat u achteraf niet voor verrassingen komt te staan. Let u daarbij op de hoogte van uw eigen risico. Indien u dit formulier invult in het kader van relatietherapie dan verzoek ik u dit geheel naar eigen inzicht in te vullen en van tevoren niet de inhoud met elkaar te overleggen. Indien uw zorg gedeclareerd wordt bij uw zorgverzekeraar ontvangt u bij start en einde van de behandeling, volgens afspraak met uw zorgverzekeraar, een beperkt aantal vragenlijsten met betrekking tot uw klachten. Deze dient u per omgaande aan mij te retourneren. Vult u alle vragen op dit formulier indien van toepassing volledig in. Verstuur dit naar de praktijk minimaal 2 weken voorafgaande aan het intakegesprek. Naar het intakegesprek neemt u mee: uw identiteitsbewijs zodat u zich bij mij kunt legitimeren Feniks de la Fosse Klinisch psycholoog / relatietherapeut / seksuoloog NVVS BIG: De la Fosse Psychotherapie Amsterdamseweg GJ Ede 2feniks@delafossepsychotherapie.nl

2 FEITELIJKE PERSOONSGEGEVENS Voorletters en achternaam Roepnaam Adres Postcode en woonplaats Telefoon (thuis) Telefoon (mobiel) adres Geboortedatum Heeft u een partnerrelatie? Burgerlijke staat Heeft u kinderen? Zo ja, van welke leeftijd? Beroep/opleiding(en) Burgerservicenummer (BSN)

3 MEDISCHE INFORMATIE Bent u momenteel onder medische behandeling? Zo ja, waarvoor en bij wie? Gebruikt u medicatie? Zo ja, wat voor medicatie en waarvoor? Wat is de dosering? MEDISCHE GEGEVENS (alleen invullen wanneer de zorg rechtstreeks bij uw zorgverzekeraar gedeclareerd wordt) Zorgverzekeraar Polisnummer Type polis: natura of restitutie (Let op hoogte eigen risico!) Naam huisarts Adres huisarts AGB-code huisarts (te vinden op

4 PERSOONLIJKE VRAGEN I.V.M. UW AANMELDING Heeft u eerder psychologische hulpverlening gehad? Zo ja, bij wie? Hoeveel zittingen? In welke periode? Indien u eerder psychologische hulpverlening gehad heeft, staat u mij toe hierover behandelinformatie op te vragen? Kunt u kort omschrijven wat de aanleiding is dat u zich op dit moment bij mij aanmeldt? Wat zijn uw klachten/problemen? Spelen er naast bovengenoemde aanleiding nog andere problemen een rol in verband met uw hulpvraag? Zoals werk, relaties(s), familie, vrienden, financiën of iets anders? In geval van relatieproblematiek: A. Wat is naar uw beleving de kern van de problematiek? B. Wat is volgens u de mening van de ander hierover? (Alleen invullen indien u zich aanmeldt voor relatietherapie.)

5 Wat zou u graag willen bereiken met behulp van therapie? Heeft u verslavingen? (Drank, drugs, porno, seks, internet, gamen, etc.) Wat kunt u zeggen over de mate van de verslaving? Bijvoorbeeld in het geval van drank en drugs: Hoe vaak en hoeveel gebruikt u? Zou u iets willen vertellen over uw levensverhaal? Bijvoorbeeld: Wat is uw (familie)achtergrond? Hoe bent u opgegroeid? Wat zijn voor u de belangrijkste vormende gebeurtenissen en ontwikkelingen geweest in uw leven?

6 Indien u bij mij komt voor relatietherapie: Wat is de naam van de partner of het familielid waarmee u samen bij mij komt? Hoe bent u bij mijn praktijk terechtgekomen? Dank u wel voor het invullen. U kunt dit intakeformulier per of post aan mij retourneren. Indien u een verwijzing van uw huisarts heeft kunt u deze ook direct meesturen. Vriendelijke groet, Feniks de la Fosse 2feniks@delafossepsychotherapie.nl