Aanmeldformulier voor 18-

Transcriptie

1 Aanmeldformulier voor 18-

2 1 Persoonlijke gegevens Dhr. Mevr. Voornamen Roepnaam Tussenvoegsel(s) Achternaam Geboortedatum adres Naam zorgverzekering Polisnummer 2 Gegevens huisarts 3 4 Naam Is je huisarts ook de verwijzer? Nee, mijn verwijzer is: Naam Verblijft de jongere tijdelijk elders? Naam Contactpersoon Ja 1

3 5 Persoonlijke gegevens ouders Vader Voorletters Tussenvoegsel(s) Achternaam Geboortedatum adres Beroep Opleiding / opleidingsniveau Moeder Voorletters Tussenvoegsel(s) Achternaam Geboortedatum adres Beroep Opleiding / opleidingsniveau 6 Overige gegevens Ouders zijn: Gehuwd Samenwonend Duurzaam gescheiden, sinds: Apart wonend maar niet officieel gescheiden, sinds: Vader overleden Moeder overleden 2

4 Is er een specifieke regeling getroffen omtrent het ouderlijk gezag? ja, ouderlijk gezag ligt bij Vader Moeder Beide Vul hier de naam en geboortedatum van de gezinsleden in Zijn beide ouders op de hoogte van deze aanmelding? Ja Nee, toelichting: Is er een voogd? ja, namelijk: Is er een opvoedondersteuner bij het gezin betrokken? ja, namelijk: Is er sprake van een juridische maatregel? ja, OTS PIJ Graag kopie van de relevante gegevens van de juridische maatregel toesturen naar het Regionaal Autisme Centrum t.a.v. het cliëntbureau. Eventuele opmerkingen: 7 Heeft de jongere of heeft iemand van de gezinsleden eerder hulp gehad van het Regionaal Autisme Centrum? 8 Wanneer was dat? Is er sprake (geweest) van verslavingsproblematiek? 3

5 9 Is er sprake van suïcidaliteit? 10 Is er sprake van een crisissituatie? 11 Is er op dit moment psychologische of psychiatrische behandeling of begeleiding? 12 Was er in het verleden psychologische of psychiatrische behandeling of begeleiding? 13 Dagbesteding Geen Opleiding, namelijk Werk namelijk Anders, namelijk 14 Is er reeds een zgn. beschikking of een verwijzing afgegeven? beschikking of verwijzing is aangevraagd, namelijk bij naam instantie: ja, verwijzing arts, namelijk: naam arts: ja, beschikking gemeente, namelijk naam gemeente: ja, beschikking zorgkantoor, namelijk naam zorgkantoor: anders, namelijk: 4

6 15 Waarvoor wordt de jongere nu aangemeld? diagnostiek behandeling gespecialiseerde begeleiding gespecialiseerde groepsbegeleiding geen van bovenstaande: ga naar vraag Is er in het verleden intelligentieonderzoek verricht? Ja, In welk jaar is het onderzoek verricht? Waar is het onderzoek verricht? Welk intelligentieprofiel kwam hieruit naar voren? TIQ hoger dan 85 TIQ tussen 70 en 85 TIQ < 70 anders namelijk: Is er in het verleden diagnostisch onderzoek verricht? Ja, In welk jaar is het onderzoek verricht? Waar is het onderzoek verricht? Wat kwam er uit het onderzoek naar voren? Autistische stoornis PDD-NOS Stoornis van Asperger ADD ADHD Dyslexie 18 Zijn er vermoedens van autisme spectrum problematiek? 19 Ja, vermoeden is uitgesproken door, iets anders: Is de aanmelding nu voor een vraag rondom diagnostiek? Eerste onderzoek naar ASS Herbevestiging diagnose (nieuwe) inschatting intelligentie Second opinion 20 Is de aanmelding nu voor een vraag rondom behandeling? Ja, mijn voornaamste klachten zijn: Mijn hulpvraag voor behandeling is: weet niet aanleren van vaardigheden in de communicatie behandeling van depressieve klachten uitleg over de diagnose (psycho-educatie) behandeling van angst en/of trauma behandeling met betrekking tot mijn relatie medicatie overig, namelijk: 5

7 21 Is de aanmelding nu voor een vraag rondom gespecialiseerde begeleiding? Ja, mijn hulpvraag is: 22 Is de aanmelding nu voor een vraag rondom gespecialiseerde groepsbegeleiding? Ja, mijn hulpvraag is: 23 Is de aanmelding nu voor een vraag rondom logeerweekenden? Ja, mijn hulpvraag is: 24 Ouders geven het Regionaal Autisme Centrum toestemming om hen via de mail op de hoogte te stellen Ja 25 Ruimte voor nadere toelichting van deze aanmelding 6