Voorlopige aanmelding

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Voorlopige aanmelding"

Mathijs de Ridder
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Voorlopige aanmelding Kindgegevens Achternaam Voornamen Roepnaam Straat en huisnr. Postcode / woonplaats Tussenvoegsel Man/vrouw Geb. datum Telefoonnummer geheim J / N Extra tel. nr(s) geheim J / N adres van een van de ouders/verzorgers Geboorteplaats (bij niet Ned. nat. kopie paspoort bijvoegen) BSN (kopie bijvoegen) Geboorteland Geloof Per wanneer in Nederland (datum) Huisarts Is er een WA verzekering? J / N Ziektekostenverzekeraar Naam en inschrijfdatum school van herkomst : Nummer ziektekostenverzekeraar Betrokken hulpverleningsinstanties bij het kind/gezin: ja / nee, zo ja: welke: Ik (ouder/verzorger) ga akkoord met het uitwisselen (schriftelijk, mondeling, per ) van informatie met de school van herkomst JA / NEE en/of interne specialisten, betrokken instanties: JA / NEE Kind komt van peuterspeelzaal / kinderdagverblijf, naam : Naam voorschools programma: Begindatum voorschools programma: Indien zij-instromer: Schoolloopbaan groep Aanmelddatum: Leerlinggewicht: (invullen door school) Einddatum voorschools programma: Kind volgt onderwijs sinds (datum) Evt. doublures in groep Inschrijfdatum: Geplaatst in groep: Medicijngebruik JA / NEE, andere bijzonderheden b.v. allergieën: Indien van toepassing: protocol medicijngebruik laten ondertekenen! Een kopie van het paspoort of trouwboekje bij niet Nederlandse nationaliteit kind Een door de overheid afgegeven document, waarop BSN zichtbaar is kunnen overleggen Kopie pasje ziektekosten verzekeraar Hierbij verklaren ouders/verzorgers dat Zij wel bezwaar maken tegen het maken van foto- en video-opnamen van het kind voor schoolgebruik (vieringen, verslagen, studie, voorlichting) Dat hun kind niet op internet mag worden genoemd of afgebeeld Dat hun kind niet op de facebookpagina mag komen te staan 1

2 Gegevens ouders/verzorgers * bij moeder meisjesnaam vermelden **invullen indien anders dan bij leerling Achternaam * en tussenvoegsel Voorletters Ouder/hoofdverzorger 1 Ouder/verzorger 2 Geboortedatum M/V M/V Geboorteland ** Adres, postcode,woonpl.,land ** Telefoon geheim J / N geheim J / N ** Mobiel nummer geheim J / N geheim J / N ** Extra telefoonnummers ** adres Geloof Burgerlijke staat Hoogste opleiding gevolgd in: (land invullen) Beroep Vluchteling op grond van artikel 15 (welk land) Ja/nee Ja/nee Relatie tot kind Vader/moeder*** anders n.l. Vader/moeder*** anders n.l. Eenouder gezin Ja/nee Thuistaal Datum De vader/moeder/verzorger/verzorgster*** De vader/moeder/verzorger/verzorgster*** Naam Naam Handtekening Handtekening ***Doorhalen wat niet van toepassing is - Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. - De grondslag en de doelstellingen van de school worden door ons ouders gerespecteerd en de hieruit voortvloeiende regels zullen door ons in acht worden genomen. - Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. 2

3 Gegevens invullen van betrokken ouder/verzorger welke niet vermeld staat bij verzorger 1 of 2 Achternaam + Voorletters tussenvoegsel Adres, postcode, woonplaats Tel. nr. Geboortedatum: M / V adres Geboorteland: Relatie tot kind: Vader/moeder/ indien anders s.v.p invullen Hoogst genoten opleiding Invullen indien biologische ouders/verzorgers niet samenwonen De gezinssituatie is als Het gezag berust bij beide ouders gezamenlijk o Alleen Moeder /vader heeft gezag o Anders n.l. Woonadres kind is bij: o Moeder o Vader o Anders Is er sprake van Co-ouderschap o Ja o nee Is er een omgangsregeling met ouder bij wie kind volgens GAB niet woont? o Ja Zoja dan gegevens invullen Indien ja, die omgangsregeling is o bepaald door de rechter o Onderling afgesproken o Anders Heeft de rechter een van de ouders het recht met omgang van kind ontzegd o Ja, nl. de moeder o Ja, nl. de vader Zijn er afspraken gemaakt tussen beide ouders wie het kind brengt en haalt van en naar school? Zo ja welke? Is er een reden in het belang van het kind om vanuit school een van de ouders de schoolinformatie te onthouden? o Ja, nl Willen beide ouders gezamenlijk bij de gesprekken over de schoolontwikkeling aanwezig zijn of afzonderlijk? o gezamenlijk o afzonderlijk o 3

4 Albert Verweystraat AZ Blerick NAAM OUDER(S)/VERZORGER(S): ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: NAAM KIND: Geboortedatum : Ouders/verzorgers van bovengenoemde leerling geven hiermee toestemming aan Basisschool De Regenboog dat hun zoon/dochter geplaatst mag worden in de schakelklas bij bassischool De Regenboog Datum: Handtekening ouders/verzorgers: Naam verzorger Handtekening 4

5 Extra notities bij aanmelding Naam leerling: Ingevuld door: Geboortedatum: Bespreekdatum: Evaluatiedatum: 5

Vergelijkbare documenten

VOORAANMELDING... AANMELDING...

VOORAANMELDING... AANMELDING... BASISSCHOOL DE SCHALM VOORAANMELDING................... AANMELDING....................... Leerling gegevens BSN nummer : (kopie van het document bv paspoort-id-pas) Achternaam : Tussenvoegsels : Roepnaam