VRAGENLIJST OUDERS/VERZORGERS EN AKKOORDVERKLARING T.B.V. AANMELDING BIJ EDUX ONDERWIJSPARTNERS

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "VRAGENLIJST OUDERS/VERZORGERS EN AKKOORDVERKLARING T.B.V. AANMELDING BIJ EDUX ONDERWIJSPARTNERS"

Diana van der Horst
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

VRAGENLIJST OUDERS/VERZORGERS EN AKKOORDVERKLARING T.B.V. AANMELDING BIJ EDUX ONDERWIJSPARTNERS Edux Onderwijspartners, Tolweg 11, 4851 SJ Ulvenhout, 076 524 55 56, onderzoekenbegeleiding@edux.

1 VRAGENLIJST OUDERS/VERZORGERS EN AKKOORDVERKLARING T.B.V. AANMELDING BIJ EDUX ONDERWIJSPARTNERS Edux Onderwijspartners, Tolweg 11, 4851 SJ Ulvenhout, , Personalia van het kind Achternaam : Roepnaam : j/m Voornamen : Geboortedatum : BSN nummer : Geboorteplaats : Geboorteland : Wonend in Nederland sinds : Voertaal thuis : Straat en huisnummer : Postcode en woonplaats : Gemeente : Telefoonnummer : School : Groep en groepsverloop : adres ouder(s)/verzorger(s) : Vragen over de gezinssamenstelling Naam ouders/verzorgers Geboortedatum Beroep Nationaliteit Burgerlijke staat: gehuwd / ongehuwd / gescheiden / samenwonend In geval van scheiding, hebben beide ouders het gezag? Ja / Nee, namelijk Naam kinderen j / m Geboortedatum School/beroep Nationaliteit Vragenlijst/akkoordverklaring ouders/verzorgers, versie april /5

2 Het onderzoek kan plaatsvinden op de volgende dagen *: maandag woensdag vrijdag dinsdag donderdag *Met uw voorkeur zal waar mogelijk rekening gehouden worden, geef indien nodig dagdeel aan. Vragen over het huidig functioneren Wat is de aanleiding voor deze aanmelding? Waar liggen uw vragen als het gaat om het gedrag/de ontwikkeling van uw kind? Wat zijn de sterke kanten van uw kind? Zijn er bijzonderheden te vermelden over de ontwikkeling van uw kind? Hoe zit uw kind in zijn vel op school en thuis? Vragenlijst/akkoordverklaring ouders/verzorgers, versie april /5

3 Vragen over sociale relaties Hoe verloopt het contact tussen u en uw kind? Hoe verloopt het contact tussen uw kind en eventuele broers/zussen en leeftijdsgenoten? Vragen over het schoolse functioneren Gaat uw kind graag naar school? Wat verloopt er goed in de ontwikkeling van uw kind op school? Op welke gebieden vindt u dat er dingen verbeterd kunnen worden als het gaat over de ontwikkeling van uw kind op school? Wat hebben u en/of de school, indien van toepassing, al ondernomen en met welk resultaat? Vragenlijst/akkoordverklaring ouders/verzorgers, versie april /5

4 Hoe ervaart u het contact tussen uw kind en de leerkracht(en)? Overige vragen Zijn er bijzonderheden in het leven van uw kind die van invloed zijn op de huidige situatie en die van belang zijn voor het onderzoek? uw kind onder behandeling (geweest) bij bijvoorbeeld logopedie, fysiotherapie, medisch specialist en/of GGZ/Jeugdzorg? Zo ja, waarvoor, hoe lang en met welk resultaat? Wat zijn uw verwachtingen van dit onderzoek? Vragenlijst/akkoordverklaring ouders/verzorgers, versie april /5

5 AKKOORDVERKLARING Ondergetekende(n), de met de ouderlijke macht belaste ouder(s)/verzorger(s) van: naam kind: Verklaart akkoord te gaan met aanmelding van zijn/haar kind bij Edux onderwijspartners voor een psychologisch en/of diagnostisch onderzoek Tevens geeft u hierbij toestemming voor een eventuele video-opname, indien dit in het kader van het onderzoek nodig is. De resultaten van het onderzoek zullen worden toegelicht in de nabespreking. De akkoordverklaring houdt verder in dat ondergetekende ten behoeve van de te verrichten dienst toestemming verleent aan Edux onderwijspartners om persoonsgegevens in hun (geautomatiseerde) bestand op te nemen m.b.t. zijn/haar zoon/dochter/pupil. Tevens wordt toestemming verleend om kennis te nemen van de opgenomen gegevens aan diegenen die bij de uitvoering van het onderzoek betrokken zijn en onder de verantwoordelijkheid van Edux onderwijspartners vallen. In het kader van de te verrichten dienst wordt tevens toestemming verleend: - tot het opvragen en uitwisselen van relevante gegevens met de basisschool van het kind. In overleg met ouders kan ook het onderzoeksrapport aan school verstrekt worden. - tot het uitwisselen van relevante gegevens met andere instanties, wanneer dit in het belang van het onderzoek nodig is. Datum van invullen : Naam ouder/verzorger : Handtekening ouder(s)/verzorger(s): LET OP: beide ouders dienen te tekenen bij gedeelde ouderlijke macht NB: indien het onderzoek via een verwijzing van huisarts, jeugdarts of medisch specialist wordt aangevraagd, krijgen zij na afronding van het onderzoek een afschrift van het rapport. Vragenlijst/akkoordverklaring ouders/verzorgers, versie april /5

6 De verwerking van de persoonsgegevens geschiedt volgens de Wet Beheer Persoonsgegevens, en is ter inzage bij het openbaar register van het CBP. Vragenlijst/akkoordverklaring ouders/verzorgers, versie april /5

Vergelijkbare documenten

VRAGENLIJST OUDERS/VERZORGERS EN AKKOORDVERKLARING T.B.V. AANMELDING BIJ Edux Onderwijspartners Onderzoek en begeleiding

VRAGENLIJST OUDERS/VERZORGERS EN AKKOORDVERKLARING T.B.V. AANMELDING BIJ Edux Onderwijspartners Onderzoek en begeleiding Edux Onderwijspartners, Tolweg 11, 4851 SJ Ulvenhout, 076 524 55 00, Email: onderzoekenbegeleiding@edux.nl