AANMELDINGSFICHE. Aanmeldingsfiche Naam kind:
|
|
- Sterre Boer
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 AANMELDINGSFICHE Aanmeldingsfiche Naam kind: Inhoud: Persoonlijke gegevens. Medische gegevens. Medicatie. Verzorging. Interesses en vaardigheden. Communicatie en omgang. Speelplein Bartje pagina 1 van 11
2 1. Persoonlijke gegevens. Naam: Voornaam: Geslacht: Geboortedatum: / / Adres: Naam ouders: Gelieve hier alle relevante telefoonnummers te noteren in volgorde van belangrijkheid: Telefoon Telefoonnummer Wie? (indien nodig) Thuis GSM Mama GSM Papa Werk Mama Werk Papa Handicap: Fysieke handicap: Mentale handicap: Visuele handicap: Auditieve handicap: Louter psychische problematiek: Autisme: Andere: Huisarts: Telefoonnummer: Speelplein Bartje pagina 2 van 11
3 2. Medische gegevens. Epilepsie Gemiddeld aantal aanvallen per week/maand: Gelieve ons te vragen naar de extra fiches in verband met epilepsie. Besmettelijke ziekten Welke: Hygiënische voorzorgsmaatregelen: opmerkingen: Allergie Voedsel, zo ja welk: Geneesmiddel, zo ja welk: Zon: Dieren, zo ja welke: Hooikoorts: Andere, zo ja welk: opmerkingen: Speelplein Bartje pagina 3 van 11
4 Vaccinatie Tetanos Hepatitis Datum laatste inenting: Datum laatste inenting: Andere: opmerkingen: Stofwisselingsziekte Diabetes Schildklier Andere: opmerkingen: Andere aandoeningen Hartziekte Astma Huidaandoening Angsten Andere: opmerkingen: Speelplein Bartje pagina 4 van 11
5 3. Medicatie Neemt hij/zij medicatie. Welke? Hoe neemt hij/zij deze medicatie? volledig zelfstandig zelfstandig onder begeleiding volledig afhankelijk van de begeleiding Medicatieschema: BELANGRIJK: INVULLEN IN GOED LEESBARE DRUKLETTERS! medicatie ontbijt 12 uur 16 uur 18 uur slapen waarvoor Speelplein Bartje pagina 5 van 11
6 4. Verzorging. Fysieke beperkingen Aard van fysieke beperking: Invloed op het dagelijkse leven: Vereiste hulpmiddelen: verzorging: Toiletbegeleiding Toiletbegeleiding: zindelijk overdag gebruik van incontinentiemateriaal (pampers) Speelplein Bartje pagina 6 van 11
7 Eten eet zelfstandig hulp bij eten dieet andere Aankleden hulp nodig bij aankleden Speelplein Bartje pagina 7 van 11
8 Persoonlijke hygiëne volledig zelfstandig zelfstandig maar met begeleiding volledig afhankelijk van begeleiding Slaap slaap nodig overdag bepaalde slaapgewoonten en rituelen Speelplein Bartje pagina 8 van 11
9 5. Interesses en vaardigheden. Wat doet hij/zij graag? Wat doet hij/zij niet graag? Zwemmen Kan hij/zij zwemmen? Heeft hij/zij hierbij hulp nodig? Doet hij/zij dit graag? Wandelen Kan hij/zij zwemmen? Heeft hij/zij hierbij hulp nodig? Doet hij/zij dit graag? Speelplein Bartje pagina 9 van 11
10 Oriëntatie volledig afhankelijk van begeleiding kan zich oriënteren in gekende omgeving kan zich ook oriënteren in ongekende omgeving Geldbeheer zelfstandig zelfstandig onder begeleiding volledig afhankelijk van begeleiding Lezen en schrijven: Rekenen: Spel Wat doet hij/zij graag? Wat doet hij/zij niet graag? Speelplein Bartje pagina 10 van 11
11 6. Communicatie en omgang Communicatie kan anderen verstaan Drukt zich uit op de volgende manier: kan praten heeft beperkte verbale communicatie met ondersteuning van gebaren ander communicatiemiddel: ander communicatiemiddel: Gedrag Functioneren in groep neemt initiatief tot contact met begeleiders neemt initiatief tot contact met deelnemers vraagt hulp wanneer nodig Hoe gedraagt hij/zij zich meestal in groep? Speelplein Bartje pagina 11 van 11
#Naam? Persoonlijke gegevens naam #Naam? voornaam: #Naam? geslacht: #Na. #Naam? geboortedatum. telefoon #Naam? tel werk: #Naam? gsm: #Naam? #Naam?
Persoonlijke gegevens naam voornaam: geslacht: #Na geboortedatum telefoon tel werk: gsm: noodtel wie: adres e-mailadres handicap geen fysieke handicap verstandelijke handicap visueel auditief louter psychische
Nadere informatiemedische fiche Beste ouder/voogd,
medische fiche Ingevuld op datum:.../.../20... #Fout Persoonlijke gegevens Beste ouder/voogd, Om snel en juist te kunnen ingrijpen bij een eventueel probleem, vragen wij om deze medische fiche zorgvuldig
Nadere informatieAANMELDINGSFICHE SPEELPLEIN *...
1. PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN HET KIND Kleefbriefje mutualiteit Naam en voornaam: Geslacht: jongen meisje Geboortedatum: Straat + nummer: Postcode + gemeente: Foto van het kind 2. CONTACTPERSONEN (in geval
Nadere informatiePERSOONLIJKE GEGEVENS. Naam. Voornaam. Geboortedatum. Geslacht Man Vrouw. Telefoon (van de hotelgast) GSM (van de hotelgast) Adres (van de hotelgast)
Beste hotelgast/ouder(s)/voogd, Om snel en juist te kunnen ingrijpen bij een eventueel probleem, vragen wij om deze infofiche zorgvuldig in te vullen. Om te vermijden dat foutieve info in omloop blijft,
Nadere informatieBeste reiziger/ouder(s)/voogd,
Beste reiziger/ouder(s)/voogd, Om snel en juist te kunnen ingrijpen bij een eventueel probleem, vragen wij om deze begeleidingsfiche zorgvuldig in te vullen. Om te vermijden dat foutieve medische info
Nadere informatieWie/Waar GSM / Telefoonnummer adres. Heeft het kind de toestemming om het speelplein alleen te verlaten? Ja/neen (schrappen wat niet past)
1. PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN HET KIND Naam & Voornaam: Geslacht: jongen/meisje (schrappen wat niet past) Foto van het kind Geboortedatum: Straat + nummer: Postcode + gemeente: Rijksregisternummer: 2. CONTACTPERSONEN
Nadere informatiePEDAGOGISCHE FICHE SNOEZELVAKANTIE 2017
PEDAGOGISCHE FICHE SNOEZELVAKANTIE 2017 BASISINFO 1. Identificatiegegevens Naam: Geboortedatum: Verblijfadres (voorziening of thuisadres): Naam voorziening: Leefgroep: Adres: Telefoon: Contactgegevens
Nadere informatiePersoonsgegevens. Adresgegevens. Post. Pagina 1 / 7. Gelieve deze fiche ingevuld terug te sturen naar: ROeTSJ, Tiensesteenweg 63, 3000 Leuven
Pagina 1 / 7 Gelieve deze fiche ingevuld terug te sturen naar: ROeTSJ, Tiensesteenweg 63, 3000 Leuven Persoonsgegevens Achternaam: Voornaam: Geboorteplaats: Geboortedatum: Rijksregisternummer: Nummer indentiteitskaart:
Nadere informatieINSCHRIJVINGSFORMULIER
INSCHRIJVINGSFORMULIER Kleef hier een recente foto Naam deelnemer: Gelieve dit document op te sturen naar : vzw BaNaKa Dokter Dhaenenslaan 28 9820 Merelbeke Geboortedatum: Gegevens kamp(en) Paasvakantie
Nadere informatieMedisch attest. Identiteit van het kind. Als je t mij vraagt: Chiro Berkenbloesem ... Voornaam:.. Geboortedatum Geboorteplaats. Naam:.. Adres:
Als je t mij vraagt: Chiro Berkenbloesem Medisch attest Dit medisch attest moet door de ouders zorgvuldig ingevuld worden. Zo kan er rekening gehouden worden met de specifieke behoeften en mogelijkheden
Nadere informatieMedische Fiche Zonnebloemkamp en Weekend
Medische Fiche Zonnebloemkamp en Weekend Beste ouder, begeleider, voogd, Mogen wij u vragen deze medische/pedagogische vragenlijst in te vullen. Dit vraagt even tijd, maar is voor ons cruciaal om de juiste
Nadere informatieAlgemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt
Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt Voor en achternaam: Straat en huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: Email adres: Geboortedatum: Geslacht: BSN nummer: PGB nummer: Verzekering en verzekeringsnummer:
Nadere informatie1. Algemene gegevens van onze Speelkameraad
INSCHRIJVINGSFICHE Breng deze fiche al ingevuld mee naar het speelplein als je de eerste keer komt inschrijven, dit bespaart je heel wat werk en aanschuiftijd! 1. Algemene gegevens van onze Speelkameraad
Nadere informatieInlichtingenfiche voor vormingen met overnachting
Inlichtingenfiche voor vormingen met overnachting Deze gegevens zullen alle bescherming genieten zoals voorzien in de wet van 8.12.1992 op de bescherming van de privacy Datum opmaak inlichtingenfiche:
Nadere informatieindividuele steekkaart
individuele steekkaart voornaam en naam van het kind/de jongere :. O jongen O meisje geboortedatum :../.. /.. lidnummer:... Met deze individuele steekk aart geven ouders jaarlijks aan de leiding alle noodzakelijke
Nadere informatieNaam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer:
Vragenlijst voor de deelnemers aan het MCG kamp ALGEMENE GEGEVENS Naam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer: In noodgevallen contact opnemen met: 1 e persoon
Nadere informatie1
1 1 1 1 individuele steekkaart voornaam en naam van het kind/de jongere :. O jongen O meisje geboortedatum :../.. /.. lidnummer:... Met deze individuele steekkaart geven ouders jaarlijks aan de takleiding
Nadere informatieInschrijfformulier Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mevr. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk,
Inschrijfformulier 2017. Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mevr. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, 0180-430860 Roepnaam : recente foto Achternaam Straat Postcode en
Nadere informatieindividuele steekkaart
individuele steekkaart voornaam en naam van het kind/de jongere :. O jongen O meisje geboortedatum :../.. /.. lidnummer:... Met deze individuele steekkaart geven ouders jaarlijks aan de takleiding alle
Nadere informatieLiefste Mama/Papa/Zus(sen)/Broer(s)/oma/opa/hond/kat/schildpad/.. Ik heb het zo druk dat ik zelf geen brief kan schrijven. Ik ben gewoon te lui. We zijn nu al dagen op kamp in Schilde, en ik heb al. keer
Nadere informatieindividuele steekkaart
individuele steekkaart voornaam en naam van het kind/de jongere :. þ jongen meisje geboortedatum :../.. /.. lidnummer (ingevuld door leiding):...(in... Met deze individuele steekkaart geven ouders jaarlijks
Nadere informatiePersoonlijke medische vragenlijst WERKNEMER/UITZENDKRACHT/STUDENT/ STAGIAIR/JOBSTUDENT
Afspraak op... dag... /... /... om... uur. Gelieve uw SISkaart en vaccinatiegegevens mee te brengen. Indien u niet aanwezig kan zijn op het preventief medisch onderzoek, gelieve dan tijdig te verwittigen.
Nadere informatiePersoonlijke medische vragenlijst
Afspraak op om uur. Gelieve uw eid-kaart en gegevens mee te brengen. Indien u niet aanwezig kan zijn op het preventief medisch onderzoek, gelieve dan tijdig te verwittigen. Gelieve deze vragenlijst ingevuld
Nadere informatie3) Zijn er tijdens de zwangerschap ziekten of ander complicaties geweest? Ja/nee Zo ja, welke ziekte/complicatie en in welke maand?
Patiëntensticker ALGEMENE ANAMNESE ALGEMENE VRAGEN 1) Wat is de reden voor het bezoek aan de polikliniek kinderneurologie? 2) Hoe lang bestaat het probleem al? MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS S.v.p het juiste
Nadere informatieBeste ouders en leden,
Beste ouders en leden, Het is eindelijk zo ver! Na 2 jaar vol spanning wachten trekken we er weer op uit met de hele Scouting Lier! Dit weekend kan en wil je voor geen geld van de (reis rond de) wereld
Nadere informatieVoorbeeld inschrijvingsformulier
Voorbeeld inschrijvingsformulier Datum inschrijving: LEERLINGGEGEVENS Officieel adres Naam: Voornamen: Roepnaam: Woont bij: beide ouders /vader / moeder / ander Straat en nummer: Postcode: Gemeente: Thuistelefoon:
Nadere informatieBelangrijk bericht aan de kapoenen!
Belangrijk bericht aan de kapoenen! Van 30 januari tot 1 februari gaan we op een belangrijke en supergeheime missie! Het belooft een weekend te worden vol spanning, leuke spelletjes, nieuwe ervaringen
Nadere informatieCIRCUSWEEKEND KAPOENEN 29 t.e.m. 31 maart
CIRCUSWEEKEND KAPOENEN 29 t.e.m. 31 maart Het 2 e weekend komt eraan! We spreken vrijdag 29 maart om 19u00 af aan de Van Tichelenlei. Daar zorgen we dat iedere artiest een vriendje vindt zodat we samen
Nadere informatieTandheelkundige behandeling bij kinderen
Tandheelkundige behandeling bij kinderen Gezondheidsvragenlijst (voorafgaand aan het intakegesprek) 3.1.-07 Gezondheidsvragenlijst Kinderen / Versie 01 / Versiedatum 20-05-14 Geachte heer, mevrouw, U heeft
Nadere informatieEen weekend in de dierentuin?!
Een weekend in de dierentuin?! Dag lieve kapoentjes! Zijn jullie klaar voor een mega, spetterend, super, kei leuk, tof, weekend in de dierentuin? Wij alvast wel! Wanneer: Het weekend van 24-26 oktober,
Nadere informatieDIEP IN DE ZEE. Kapoenenweekend oktober
DIEP IN DE ZEE Kapoenenweekend 26-27-28 oktober Dag allerliefste visjes, Het is zover, jullie allereerste kapoenenweekend komt eraan! We spreken vrijdag 26 oktober om 20u00 af aan de VTL. Daar zullen we
Nadere informatieINSCHRIJVINGSFORMULIER
INSCHRIJVINGSFORMULIER Klas : Peuters / 1K / 2K / 3K Leerjaar : 1L / 2L / 3L / 4L / 5L / 6L Stamboeknummer :.. (in te vullen door de school zelf) Gelieve op school het INSCHRIJVINGSREGISTER te ondertekenen
Nadere informatieESTLAND LETLAND. Praktisch: Vertrek Aalter: 6 juli om 14.30u aan parking den Aard
ESTLAND LETLAND Praktisch: Vertrek Aalter: 6 juli om 14.30u aan parking den Aard Op kamp zullen jullie onderling moeten afspreken om samen in een tent te slapen (GEEN SM IJTTENTEN) Bagage: Maximaal gewicht
Nadere informatieDatum van plaatsing:../.../20.. Locatie:... Naam/Achternaam:. Geboortedatum:... Nationaliteit: Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon thuis:..
Intakeformulier KDV Datum van plaatsing:../.../20.. Locatie:.... Kindgegevens: Naam/Achternaam:. Geboortedatum:.... Nationaliteit: Adres:.... Postcode en woonplaats:.... Telefoon thuis:.... Ouder/verzorger
Nadere informatieDOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4
DIENST ANESTHESIE Preoperatieve vragenlijst voor kinderen Diensthoofd Prof. dr. P. Wouters CHIRURGISCH DAGCENTRUM Afdelingshoofd Dr. M. Coppens CONTACT CHIRURGISCH DAGCENTRUM TELEFOON E-MAIL +32 (0)9 332
Nadere informatieVan zaterdag 26 augustus tot woensdag 30 augustus 2017 gaan we met z n allen naar zee
20.06.2017 Beste dansers en ouders, Dit is alweer de laatste nieuwsbrief voor we aan een welverdiende grote vakantie gaan beginnen. Iedereen kan nu min of meer gaan genieten van wat vrije tijd. 24 juni
Nadere informatieSeizoenenkamp Kapoenen 14-19/07/2017 Scouts Gooreind
Seizoenenkamp Kapoenen 14-19/07/2017 Scouts Gooreind Dag lieve kapoenen en ouders, Het is weer bijna zover het hoogte punt van het jaar: het scoutskamp! Lees gauw verder want wij kunnen al niet meer wachten
Nadere informatieaanvullende info bij akabe
aanvullende info bij akabe Als je in de groep kinderen of jongeren met een handicap hebt, kan volgende lijst met specifieke vragen een interessante of noodzakelijke aanvulling zijn bij de standaardgegevens
Nadere informatieWanneer? van maandag 08 juni 2015 tot en met woensdag 10 juni 2015. Voorbereiding en verloop
Beste ouders, INFO ZEEKLASSEN Antwerpen, Dit jaar trekken we er met de doelgroep weer op uit. We gaan op zeeklassen! We nodigen jullie alvast uit voor een informatie-avond in onze school op dinsdag 28
Nadere informatieDEEL I ALGEMENE INFO INFO - FORMULIER SPEELPLEIN KATAPULT. Datum : / /
INFO - FORMULIER SPEELPLEIN KATAPULT Gelieve dit formulier in te vullen. Gelieve in deel I de algemene gegevens in te vullen die nodig zijn voor de inschrijving, de noodgevallen en het fiscale attest.
Nadere informatieVRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE OUDER OF VOOGD VAN DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS))
VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE OUDER OF VOOGD VAN DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS)) Geachte ouder, u heeft met de behandelende arts van uw kind een ingreep, procedure of onderzoek
Nadere informatieChecklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg
1. WAT MOET DE VERVANGER WETEN OVER DE BELANGRIJKSTE PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN UW PARTNER? Wat is de naam en roepnaam van uw partner: Hoe wil hij/zij worden aangesproken: Hoe ziet de samenstelling van
Nadere informatieChecklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg
1. WAT MOET DE VERVANGER WETEN OVER DE BELANGRIJKSTE PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN DE ZORGVRAGER? Wat is de naam en roepnaam van de zorgvrager: Hoe wil hij/zij worden aangesproken: Hoe ziet de samenstelling
Nadere informatieHospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch)
P 3 3 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden
Nadere informatieIntakeformulier KDV. Kindgegevens: Datum van plaatsing:../.../20.. Locatie:...
Intakeformulier KDV Datum van plaatsing:../.../20.. Locatie:.... Kindgegevens: Naam/Achternaam:. Geboortedatum:.... Nationaliteit: Adres:.... Postcode en woonplaats:.... Telefoon thuis:.... Ouder/verzorger
Nadere informatieDIT IS DE ZORGWIJZER VAN
DIT IS DE ZORGWIJZER VAN Naam: Geboortedatum: FOTO Inleiding Voor u ligt de zorgwijzer. Hierin staat de informatie die hulpverleners nodig hebben om goed voor een kind met meervoudige handicaps te zorgen,
Nadere informatieBeste ouders en leeuwkes
Leeuwkesweekend 16-18 maart 2018 Beste ouders en leeuwkes Het is tijd voor één van de supertofste activiteiten van het jaar. We gaan op weekend!!!! Wij kijken er al enorm naar uit, maar dit kan natuurlijk
Nadere informatieAANMELDING mobiele/ambulante begeleiding buitengewoon onderwijs
AANMELDING mobiele/ambulante begeleiding buitengewoon onderwijs (De groene onderdelen worden ingevuld door het team mobiele/ambulante begeleiding) AANMELDING: O nieuwe aanmelding O heraanmelding BESLISSING:
Nadere informatieINTAKEBUNDEL. Centrum voor Eetstoornissen Praktijk voor Gedragstherapie Heldenplein 7E 3945 Ham
INTAKEBUNDEL Centrum voor Eetstoornissen Praktijk voor Gedragstherapie Heldenplein 7E 3945 Ham GEGEVENS VAN DE CLIËNT Naam en voornaam: Geboortedatum: Adres: Burgerlijke staat: Hoogst behaalde diploma:
Nadere informatieKampformulier ZoKa & WeKa 2013 Welpen-jongens. Scouting Jan van Hoof-groep Gouda. Achternaam:.. Voornamen:... Roepnaam: Geboortedatum: Adres:...
Kampformulier ZoKa & WeKa 2013 Welpen-jongens Scouting Jan van Hoof-groep Gouda Persoonlijke gegevens kind: Achternaam:.. Voornamen:... Roepnaam: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoon:
Nadere informatieRoepnaam : recente foto. Wilt u dit formulier volledig aan alle zijden invullen en waar nodig 0 zwart maken.
Inschrijfformulier 2019. Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk PER POST sturen aan: Mevr. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, 0180-430860 Roepnaam : recente foto Achternaam Straat Postcode
Nadere informatieMedische fiche Reistoelating minderjarige -18
Af te geven aan de reisleiding voor vertrek bij de bus-opstap. Medische fiche Reistoelating minderjarige -18 Iedere ouder/voogd van een minderjarige is verplicht om het document medische fiche reistoelating
Nadere informatieHET MANTEL ZORG BOEK Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorg bestemd voor de waarnemer van de mantelzorger
HET MANTEL ZORG BOEK Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorg bestemd voor de waarnemer van de mantelzorger HET MANTELZORGBOEK bestemd voor de waarnemer van de mantelzorger Er kunnen momenten
Nadere informatieGezondheidsvragenlijst
Gezondheidsvragenlijst Geachte patiënt, De huidige richtlijnen voor de tandheelkundige zorg verplichten ons om met regelmaat uw medische gegevens na te vragen en deze in uw patiëntendossier vast te leggen.
Nadere informatieDierentuin Kortrijk Maandag 19/08- Vrijdag 23/08
Dolfijntjes- en Leeuwkeskamp Dierentuin Kortrijk Maandag 19/08- Vrijdag 23/08 Dag liefste Dolfijntjes en Leeuwkes Zijn jullie bereid om een nieuw avontuur aan te gaan met de dieren en de verzorgers van
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER voor SGK vakanties 2018
SGK Wijndaelerduin 27, 2554 BX DEN HAAG tel. 070-325 00 05 e-mail: reizen@sportbelangsgk.nl INSCHRIJFFORMULIER voor SGK vakanties 2018 PASFOTO (als u al een foto heeft ingeleverd is een foto niet nodig.)
Nadere informatieIk wil me inschrijven voor: Van t/m
Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-Mail: MvMvakanties@gmail.com Website: www.mensenvoormensen.nl NL 56 RABO 0314090479 INSCHRIJFFORMULIER VAKANTIEGANGER
Nadere informatieZeeklassen Domein Horizon Kapellestraat Bredene 059/323628
Basisschool De duizendpoot Leefschool Kameleon Zeeklassen Domein Horizon Kapellestraat 88 8450 Bredene 059/323628 Het is bijna zo ver, binnenkort vertrekken we op zeeklassen. We zullen verblijven in domein
Nadere informatieWelkom bij de laatste editie van Expeditie Robinson!
Welkom bij de laatste editie van Expeditie Robinson! Jullie zijn uitgekozen om aan deze ultieme battle deel te nemen. We verwachten dat alle jong-gidsen naar het onbewoonde eiland van Ozo komen voor de
Nadere informatieInschrijfformulier Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk PER POST zenden aan: Mw. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk,
Inschrijfformulier 2018. Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk PER POST zenden aan: Mw. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, 0180-430860. Roepnaam : Achternaam : recente foto Correspondentieadres
Nadere informatieNAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: TELEFOONNUMMER:. GEBOORTEDATUM: TELEFOONMAATSCHAPPIJ: Proximus / Telenet / andere:.
Identificatie van de aanvrager De aanvrager is de persoon die het personenalarmsysteem zal gebruiken. Gelieve in te vullen in drukletters. NAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: TELEFOONNUMMER:.
Nadere informatiePassantentarief 2016 DeKinderkliniek Almere
14E000 990416036 818,09 Poliklinische diagnostiek/ingreep of meer dan 2 polikliniekbezoeken bij problemen met de stoelgang (obstipatie) bij kinderen 14E001 990416037 631,93 Poliklinische diagnostiek/ingreep
Nadere informatieBuitenlandse stage Salou voor niet-leden
Buitenlandse stage Salou voor niet-leden Van 1 april tot en met 10 april 2016 1. Inschrijvingsformulier (getekend terug bezorgen) 2. Aanbevelingen stage Salou. 3. Algemene reisvoorwaarden ( getekend terug
Nadere informatieInschrijfformulier. Persoonsgegevens. Adresgegevens. Verzekeringsgegevens en BSN-nummer. Gegevens vorige huisarts. Achternaam: Voorletters: Roepnaam:
Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID M / V ja / nee Adresgegevens Telefoonnummer: Mobiel
Nadere informatieInschrijfformulier 2019
Inschrijfformulier 2019 Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk PER POST zenden aan: Mw. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, 0180-430860 Roepnaam Achternaam recente foto Correspondentieadres:
Nadere informatieSGK Wijndaelerduin 27, 2554 BX DEN HAAG tel
SGK Wijndaelerduin 27, 2554 BX DEN HAAG tel. 070-325 00 05 e-mail: reizen@sportbelangsgk.nl INSCHRIJFFORMULIER voor SGK vakanties 2017 PASFOTO (als u al een foto heeft ingeleverd is een foto niet nodig.)
Nadere informatieJungleboek. Welpenweekend november
Jungleboek Welpenweekend 1-2-3 november Hela deugnieten, Mowgli en zijn vrienden zijn helemaal terug van weggeweest. Ben jij ook zo benieuwd waar de welpen vandaan komen? Speel jij net zoals Mowgli en
Nadere informatieIk wil me inschrijven voor: Van t/m
Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website:www.mensenvoormensen.nl NL 56 RABO 0314090479 INSCHRIJFFORMULIER VAKANTIEGANGER
Nadere informatieInschrijvingsformulier Weekend / Midweek / Reis
Inschrijvingsformulier Weekend / Midweek / Reis Je inschrijving is pas geldig na ontvangst van de volledig ingevulde en ondertekende middenkatern (inschrijvingsformulier en medische vragenlijst) Je kan
Nadere informatieInschrijfformulier. Persoonsgegevens. Adresgegevens. Verzekeringsgegevens en BSN-nummer. Gegevens vorige huisarts. Achternaam: Voorletters: Roepnaam:
Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID M / V ja / nee Adresgegevens Telefoonnummer: Mobiel
Nadere informatieHospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch)
P 2 2 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden
Nadere informatie!! Akabe op wereldreis
! KAMPBOEKJE!! Akabe op wereldreis MEDISCHE$FICHE$+$OUDERLIJKE$TOESTEMMING$+$KOPIE$IDENTITEITSKAART$+$ TOESTEMMING$DRINGENDE$HEELKUNDIGE$INGREEP$ZEKERINTEVULLENENOPTE STURENNAARMANONVANKERCKHOVEN:BRASSCHAATSTESTEENWEG118KALMTHOUT!
Nadere informatieInschrijfformulier Huisartsenpraktijk Oud-Alblas
Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Oud-Alblas Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: M / V Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID ja / nee Adresgegevens
Nadere informatieINITIATIEF BUITENSCHOOLSE OPVANG DE WIEBELBOOM
IBO DE WIEBELBOOM INITIATIEF BUITENSCHOOLSE OPVANG DE WIEBELBOOM SCHOOLSTRAAT 5 2820 BONHEIDEN tel. 015/.... gsm 04../...... mail: dewiebelboom@bonheiden.be Dexia -.-.. 1. GEGEVENS VAN HET KIND Naam:.
Nadere informatiePASFOTO (zo nodig graag een update)
SGK Wijndaelerduin 27, 2554 BX DEN HAAG tel. 070-325 00 05 e-mail: reizen@sportbelangsgk.nl PASFOTO (zo nodig graag een update) INSCHRIJFFORMULIER voor SGK vakanties 2019 O Aankruisen wat van toepassing
Nadere informatieGegevens Deelnemer. Ouder(s)/verzorger(s) Medisch
Aanmeldformulier Stichting Happy KidsCare Gegevens Deelnemer Voor en achternaam: Geboortedatum: BSN: Straat: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer(s): Diagnose: Wijkteam/ Jeugdteam: Indicatie PGB/ ZIN:
Nadere informatieInschrijvingsformulier- Weekend/Midweek/Reis
Inschrijvingsformulier- Weekend/Midweek/Reis Je inschrijving is pas geldig na ontvangst van de volledig ingevulde en ondertekende middenkatern (inschrijvingsformulier en medische vragenlijst). Je kan inschrijven
Nadere informatieMedische fiche volmacht formulier minderjarige 16+
Af te geven aan de reisleiding bij aankomst op de vakantiebestemming Medische fiche volmacht formulier minderjarige 16+ Iedere ouder/voogd van een minderjarige is verplicht om het document medische fiche
Nadere informatieInformatiebundel STAGE BLANKENBERGE AFSTAND & SPURT APRIL 2019
Informatiebundel STAGE BLANKENBERGE AFSTAND & SPURT 17-19 APRIL 2019 www.facebook.com/atletiekclubtact www.atletiekclub-tact.be Dag atleten & ouders, De start van het zomerseizoen is ondertussen al genomen.
Nadere informatieIntakeformulier Zaan Primair scholengroep
Intakeformulier Zaan Primair scholengroep Datum intakegesprek: Gesprek met: Instroom in schooljaar: Persoonsgegevens: Naam leerling: Geslacht: jongen meisje Geboortedatum: Adres: Postcode en plaats: Telefoonnummer
Nadere informatieBegeleider gehandicaptenzorg. Oriëntatie op de gehandicaptenzorg. Oriëntatie op de gehandicaptenzorg. Oriëntatie op de gehandicaptenzorg
Begeleider gehandicaptenzorg Thema 1 ORIËNTATIE OP DE GEHANDICAPTENZORG Hoofdstuk 1 CLIËNTEN IN DE GEHANDICAPTENZORG Oriëntatie op de gehandicaptenzorg 1.1 - INLEIDING Mensen met een beperking = functioneringsprobleem
Nadere informatieSchoolondersteuning AB Het Spectrum
Per wanneer: Waar: Voor wie: Aanmelden: Start bij tenminste 10 aanmeldingen. Mogelijk van maandag tot en met vrijdag van 15.00-18.00 uur. AB Het Spectrum, Radonweg 24 te Amersfoort Leerlingen met een vorm
Nadere informatiePREOPERATIEVE VRAGENLIJST KINDEREN
ALGEMEEN ZIEKENHUIS SINT-ELISABETH DIENST ANESTHESIE PREOPERATIEVE VRAGENLIJST KINDEREN Geachte mevrouw, mijnheer, Uw kind zal binnenkort een anesthesie of verdoving krijgen voor een heelkundige ingreep
Nadere informatieKabouterweekend 2014
Kabouterweekend 2014 Miss world Beste kandidates! Bereid jullie beste act maar voor, trek je dansschoenen aan of zing de pannen van het dak. Want dit weekend is het zover! De grote Miss World wedstrijd!
Nadere informatieINFANO EUROPEAN CHILD CARE CENTER
INFANO EUROPEAN CHILD CARE CENTER NAAM KIND:... VOORNAAM KIND :... OUDERS : Ouder 1 :. Ouder 2: ADRES :...... TEL/GSM :... E-MAIL :. Vermoedelijke geboortedatum :. Instapdatum in het kdv :.... Opvangplan
Nadere informatiemantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger
mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger Er zijn momenten dat de mantelzorger de zorg en hulp (tijdelijk) moet overdragen aan iemand anders. Bij het
Nadere informatieVul in via de PC, daarna uitprinten en ondertekenen:
Inschrijfformulier Vakantieganger Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964 PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl NL31 ABNA0 416603459
Nadere informatieNaam : Adres : Postcode : Plaats: Eventueelpostadres: Wil mij inschrijven voor de 40+ vakantie:
Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl NL31 ABNA0 416603459 Inschrijfformulier Vakantieganger
Nadere informatieVragenlijst. Persoonlijke gegevens. Alternatief. Alternatief telefoonnummer. Telefoonnummer. Beroep Beroep. Geboortedatum. Lengte.
Vragenlijst Tijdens de eerste controle willen we graag meer te weten komen over uw medische achtergrond, die van uw partner, uw eventueel eerder geboren kind(eren) en beider families. Dit kan van belang
Nadere informatieGegevens hoofdboeker: Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden.
AANMELDINGSFORMULIER 2015 Gegevens hoofdboeker: ALGEMENE GEGEVENS VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT: (VERPLICHT INVULLEN) Roepnaam: Achternaam: Straatnaam en huisnummer: Postcode en Woonplaats:
Nadere informatieAlgemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam
Vragenlijst Wajong Algemene vragen voor uw beoordeling Waarom dit formulier? UWV gaat van alle mensen met een oude of nieuwe Wajonguitkering vaststellen of zij mogelijkheden hebben om te werken. Dit noemen
Nadere informatieboek mantelzorg In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger
november 2014 mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger Dit mantelzorgboek is mogelijk gemaakt door Univé Zorg en de Zorgkantoren Coöperatie VGZ Er zijn
Nadere informatieHEALTHCHECK VRAGENLIJST GEZONDHEIDSDAG 2014
HEALTHCHECK VRAGENLIJST GEZONDHEIDSDAG 2014 Voor een beoordeling van mogelijke gezondheidsrisico s en een advies m.b.t. leefstijl verzoeken wij u de vragenlijst ingevuld mee te nemen naar de healthcheck.
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER 2019
INSCHRIJFFORMULIER 2019 Ik schrijf mij in op een reis van Stichting Poldermaat begeleide vakanties met Schik Persoonsgegevens: Roepnaam... Achternaam... Al je voornamen (zoals vermeld op paspoort/id kaart)......
Nadere informatieOpfrissingsweekend. Vorming. vr zo Oostduinkerke - Vakantiedomein Hoge Duin. Reisdocumenten
Vorming Opfrissingsweekend vr. 06.04 - zo. 08.04 Dit weekend is het officiële startschot van de zomer! Je maakt kennis met het team waarmee je in de vakantie zal samenwerken, pikt vormingen mee en ook
Nadere informatieInschrijfformulier Vakantieganger
Inschrijfformulier Vakantieganger 1 Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964 PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl ABN-AMRO nr. 41.66.03.459
Nadere informatieNOORDPOOL ZUIDPOOL VERKENNERWEEKEND
NOORDPOOL ZUIDPOOL VERKENNERWEEKEND 2014 HELP! Geachte ijsberen uit België, Tot jullie spreekt Pol du Nord van de Noordpool. Ik schrijf jullie deze brief omdat het hier niet goed gaat. Eigenlijk gaat het
Nadere informatieR. Frankhuisen Adres: Stadtlohnallee 9, 7595BP Weerselo Telefoonnummer: Inschrijfformulier. Persoonsgegevens.
R. Frankhuisen Stadtlohnallee 9, 7595BP Weerselo Telefoonnummer: 0541-661323 Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd
Nadere informatieInformatiebundel STAGE BLANKENBERGE PUPILLEN & MINIEMEN APRIL 2019
Informatiebundel STAGE BLANKENBERGE PUPILLEN & MINIEMEN 15-17 APRIL 2019 www.facebook.com/atletiekclubtact www.atletiekclub-tact.be Dag atleten & ouders, De start van het zomerseizoen is ondertussen al
Nadere informatieAfsprakennota Buitenschoolse opvang schooljaar
Afsprakennota Buitenschoolse opvang schooljaar 2014-2015 De voor- en naschoolse kinderopvang wordt georganiseerd door de VZW Ouderraad Pieter Vanhoudt Koersel en is enkel toegankelijk voor de schoolgaande
Nadere informatie