Datum van plaatsing:../.../20.. Locatie:... Naam/Achternaam:. Geboortedatum:... Nationaliteit: Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon thuis:..

Transcriptie

1 Intakeformulier KDV Datum van plaatsing:../.../20.. Locatie:.... Kindgegevens: Naam/Achternaam:. Geboortedatum:.... Nationaliteit: Adres:.... Postcode en woonplaats:.... Telefoon thuis:.... Ouder/verzorger 1: Naam/Achternaam:.. Telefoon thuis:.. Mobiele nummer: Werkadres:.. Telefoon werk:.. Ouder/verzorger 2: Naam/Achternaam:.. Telefoon thuis:.. Mobiele nummer:.. Werkadres:.... Telefoon werk:. Broer(tjes)/ Zus(jes):. met geboortedatum: Maken zij gebruik van Kinderopvang: ja/nee Ja: waar.. Extra te waarschuwen:

2 Naam 1:.. Adres en telefoonnummer:.. Naam 2:.. Adres en telefoonnummer:.. Ophalen: Wie haalt het kind op:.... Bijzondere wensen bij het ophalen:.. Medische gegevens: Naam huisarts:.. Telefoonnummer:... Naam tandarts:.... Telefoonnummer:... Ziektekostenverzekeraar Polisnummer: Inentingen: Aankruisen wat van toepassing is 0 Het gehele rijksvaccinatieprogramma wordt gevolgd door ouders 0 Het rijksvaccinatieprogramma wordt gedeeltelijk gevolgd door ouders Welke onderdelen worden niet gevolgd door ouders:... 0 Het kind wordt uit principe niet geënt 0 De ouders zijn op de hoogte van het verhoogde risico en de eigen verantwoordelijkheid bij het niet enten van hun kind. Heeft uw kind al eerder gebruik gemaakt van kinderopvang? Zo ja, hoe ging dit?

3 Omschrijf in het kort het karakter van uw kind. Zijn er speciale aandachtsgebieden m.b.t. de omgang van uw kind Hoe is het met de taalontwikkeling van uw kind Is uw kind al zindelijk? Geeft uw kind het zelf aan? Welk eten krijgt uw kind en wat zijn de etenstijden?

4 Heeft uw kind speciale aandacht nodig op het gebied van voeding/ dieet? Indien uw kind flesvoeding krijgt: Gebruikt u een standenspeen? Zo ja, welke stand 1 / 2 / 3 Drinkt uw kind de fles in één keer leeg? Brengt uw kind knuffels / speentje mee? 10. Slaapt uw kind nog overdag Zo ja, welke tijden en hoe is de slaaphouding?

5 Slaapt uw kind MET / ZONDER slaapzak? Ondanks het verhoogde risico op wiegendood wens ik dat het kind op de buik (of zijde) wordt gelegd tijdens het slapen? Heeft u er bezwaar tegen als van uw kind(eren) foto- of filmmateriaal wordt gemaakt en dat deze af en toe op onze internetsite worden gezet? Heeft u er bezwaar tegen als we uw kinderen bijvoorbeeld tijdens een uitstapje meenemen in de auto? Heeft u er bezwaar tegen als we uw kinderen meenemen als we gaan wandelen? Heeft u er bezwaar tegen als we uw kinderen meenemen voor een bezoekje aan een bepaalde instelling (bijv kinderboerderij)? Heeft u er bezwaar tegen als wij de gegevens van uw kinderen doorspreken/ doorsturen naar relevante jeugdinstellingen (zoals bijvoorbeeld: peuterspeelzaal, basisschool, consultatiebureau, e.a.)? De voertaal op het kinderdagverblijf is Nederlands, wat is u kind gewend? Dialect of Nederlands?

6 Zijn er nog andere bijzonderheden die van belang kunnen zijn? Medische bijzonderheden: Heeft uw kind regelmatig terugkerende klachten of ziekten?... Is er sprake van medicijngebruik?... Is er sprake van een dieet om medische redenen?... Is er sprake van een allergie?... Is op basis van bovenstaande gegevens een formulier medicijntoediening en/of een formulier Medische handelingen ingevuld?

7 Ouder(s)/verzorger(s) zijn bekend met: De huisregels Pedagogisch beleidsplan Protocollen Privacy reglement Klachtenprocedure Ouders hebben toestemming gegeven voor uitstapjes De volgende spullen kunnen de eerste (wen)dag worden meegenomen : Reservekleding (rompertje,sokken) Slaapzakje Moedermelk(gevroren) Knuffel Reservefles Laarsjes Sloffen Handtekening ouder(s)/verzorger(s): Datum: Naam in blokletters:.. Handtekening pedagogisch medewerker: Datum: Naam in blokletters:.. Handtekening directie: Datum: Naam in blokletters:..