INSCHRIJFFORMULIER PEUTERPLUSGROEP

Transcriptie

1 INSCHRIJFFORMULIER PEUTERPLUSGROEP Deventer In te vullen door ouders/verzorgers

2 Datum van invullen door ouders/verzorgers: 1. Gegevens van het kind Achternaam Voorvoegsel Geslacht Roepnaam Geboortedatum Burgerservicenummer van het kind Voornamen voluit Adres Postcode Geboorteplaats Nationaliteit Indien van toepassing In Nederland sinds: Naam huisarts Naam tandarts VVE-toekenning Woonplaats Telefoon: Mobiel: Geboorteland Telefoon huisarts Telefoon tandarts Ja*/Nee (doorhalen wat niet van toepassing is) * - VVE-toekenning toevoegen en het IB-60-formulier van beide ouders (aan te vragen via de website van de belastingdienst) invullen en toevoegen aan dit inschrijfformulier. - Heeft u geen recht op kinderopvangtoeslag dan moet u ook een wederkerigheidsformulier invullen voor vrijwilligerswerk. Zie website vrijwilligercentrale Deventer.

3 2. Gegevens van de ouders / verzorgers / voogd Ouder 1 / Verzorger 1 / Voogd (doorhalen wat niet van toepassing is) Naam Voorvoegsel adres Voorna(a)m(en) van ouder/verzorger/voogd Geboortedatum Nationaliteit Geboorteland Geloofsovertuiging BSN-nummer Beroep (Hoogst) gevolgde opleiding na de basisschool Ouder 2 / Verzorger 2 / Voogd (doorhalen wat niet van toepassing is) Naam Voorvoegsel adres Voorna(a)m(en) van ouder/verzorger/voogd Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit BSN-nummer Beroep (Hoogst) gevolgde opleiding na de basisschool Indien een ander woonadres van toepassing is: Adres Postcode / woonplaats

4 Indien nodig, wie te waarschuwen: Naam: Telefoonnummer 1 Telefoonnummer 2 Relatie tot het kind: 3. Gezinssamenstelling (vader/moeder, broer(tjes) zus(jes), met geb.datum, etc.) Er is sprake van een 1-oudergezin? Beschrijf hieronder de gezinssamenstelling Ja / nee Indien er sprake is van gescheiden ouders, graag beide gezinssituaties beschrijven. Heeft uw kind broertjes, zo ja hoeveel? Ja/nee Naam en geboortedatum Heeft uw kind zusjes, zo ja hoeveel? Ja/nee Naam en geboortedatum Hebben er ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden?(ongeluk, sterfgeval, dood huisdier, ziekenhuisopname, ernstige ziekte familielid, verhuizing, ziekte van ouders) Ja/nee Indien van toepassing, graag het effect op het gedrag van het kind hieronder beschrijven. Het jaartal van de gebeurtenis vermelden.

5 4. Welbevinden Heeft het kind problemen met: Horen Ja /nee Zien Ja /nee Brildragend Ja/nee Zo ja, graag een toelichting: Gebruikt het kind medicijnen? Ja / Nee Zo ja, waarvoor? Kampt het kind of indien relevant een van de gezinsleden met gezondheidsproblemen? Het kind: Ja / Nee Zo ja, waarmee?.. Gezinsleden: Ja/ Nee Zo ja, waarmee?.. Is er sprake van allergie? Ja / Nee Zo ja, waarvoor?... In hoeverre is het kind zindelijk? Volledig Alleen overdag Alleen s nachts Kan uw kind zelfstandig naar het toilet Ja/nee Kan uw kind zichzelf uit en aankleden Aankleden Uitkleden Aan- en uitkleden

6 Lekker in je vel zitten Invullen gaat als volgt: per uitspraak zijn er drie mogelijkheden: - nee, dat klopt (meestal) niet voor mijn kind - soms - ja, dat klopt (meestal) wel voor mijn kind Mijn kind: heeft zin om naar het kindercentrum te gaan nee / soms / ja is zeker van zichzelf nee / soms / ja vraagt hulp als het nodig is nee / soms / ja speelt met graag met andere kinderen nee / soms / ja is fit en gezond nee / soms / ja neemt makkelijk afscheid nee / soms / ja Opvoedingsgegevens thuis Zijn er dingen in de opvoeding waar u regelmatig tegen aanloopt? Nee/ja, zo ja, wat Hoe kunnen wij uw kind het beste troosten of hem/haar op zijn gemak stellen? Wat doet uw kind graag? Wat doet u graag met uw kind? Ouderparticipatie Wat verwacht u van de plaatsing van uw kind in het kindercentrum? Bent u beschikbaar om hand- en spandiensten te? Zo ja, welke? Heeft u de mogelijkheid om deel te nemen aan ouderactiviteiten zoals themabijeenkomsten? Op welke dagdelen bent u beschikbaar voor de groep? Taalontwikkeling thuis Welke taal is de thuistaal Is uw kind verstaanbaar Stottert uw kind? Is er bij een van de ouders sprake van dyslexie? Wordt er regelmatig voorgelezen? Zijn er zaken die niet besproken zijn, maar die wel van belang zijn voor de pedagogisch medewerkers?

7 5. Gegevens voorschoolse voorziening plaatsingsgegevens Bezocht het kind eerder een voorschoolse voorziening? - Peutergroep Ja / nee - Kinderdagverblijf Ja / nee - Gastouderverblijf Ja / nee Zo ja, graag hier de gegevens invullen Naam instelling: Adres: Telefoon: Naam en contactpersoon: Van: Tot:... Gewenste plastsingsdatum datum:... Tijden: uur Aantal dagdelen per week (2 dagen is gewenst i.v.m. ontwikkeling van het kind) 0 ma 0 di 0 woe 0 do 0 vrij

8 Recht op kinderopvangtoeslag (140% uren van minst werkende partner) Ja/ nee omdat,. Bijlagen graag toevoegen aan dit formulier Bijlagen: Verslagen Toetsresultaten VVE Anders nl: 6. Is het kind in contact, of is het in contact geweest met één van de volgende instanties? Dimence IV-team Gespecialiseerde Gezins Verzorging Logopedie Spraaktaalpoli/ Audiologisch centrum Orthopedagoog/psycholoog Fysiotherapie Logopedie Raad voor de Kinderbescherming/AMK Artsen KNO arts Kinderarts Neuroloog Psychiater Anders nl. Audiologisch centrum Jeugdgezondheidszorg Psycholoog Alternatieve geneeskunde Bureau Jeugdzorg MEE IJsseloevers Ja, maar ik weet de naam niet meer

9 Maatschappelijk werk Loket Sine Limite GGD Medisch Kinderdagverblijf Lindenhout Gezinscoach Home Start Nee, geen van allen Anders nl.: Verklaringen Het kindercentrum wordt door ondertekening van deze inschrijfkaart gemachtigd contact op te nemen en gegevens uit te wisselen met de bij onderdelen 5 aangekruiste instanties van het intakeformulier. Inschrijfkaart informatie Ouders/verzorgers verlenen het kindercentrum toestemming om contact op te nemen met de onder 5 en 6 aangekruiste vermelde instanties op het overdrachtsformulier, om inlichtingen op te vragen. Deze inlichtingen betreffen alleen die aspecten, die voor het kindercentrum van belang zijn, om het kind na plaatsing adequaat te kunnen begeleiden bij zijn/haar ontwikkeling.

10 De ouders/ verzorgers geven hierbij toestemming aan de toegeleverde instanties om de gevraagde informatie te verstrekken. Deze informatie zal conform de eisen in de wet op de privacy worden behandeld. Bij VVE-toekenning Ouders/verzorgers zijn geïnformeerd het aanleveren van BSN- nummer en de toetsresultaten door het Sine Limite voor de monitor VVE. De gegevens worden versleuteld verwerkt; het gaat niet om het individuele resultaat van het kind, maar om het totaalbeeld van VVE in Deventer. Zie Ondergetekende(n) verleent hierbij toestemming: (naam) (naam) Ik wil graag op de hoogte worden gesteld als school contact opneemt met de bij 5 en 6 aangekruiste instanties van het intakeformulier: Ja Nee Dit formulier graag afgeven of opsturen naar: EKC De Olijfboom t.a.v. Jessica Oosterhuis Enkdwarsstraat TT Deventer of mailen naar: deolijfboom@christelijkekinderopvang.nl