AANVRAAGFORMULIER VOOR OUDERS Toelaatbaarheidsverklaring 3+ groep

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER VOOR OUDERS Toelaatbaarheidsverklaring 3+ groep 1

2 In te vullen door de ouders Gegevens van het kind Uw kind heeft een VVE toekenning afgegeven door het consultatiebureau (GGD) Nee Indien u nee heeft ingevuld kan er geen toelaatbaarheidsverklaring VVE 3+ groep aangevraagd worden. Een voorwaarde voor een toelaatbaarheidsverklaring VVE 3+ groep is dat een kind reeds een VVE toekenning heeft. Heeft u vragen over deze voorwaarde kunt u bellen met het loket van Sine Limite, telefoon Als u wilt praten over de ontwikkeling van uw kind, kunt u contact opnemen met het consultatiebureau, de pedagogisch medewerker van het kindercentrum van uw kind of met het loket van Sine Limite. Ja. U kunt verder met het invullen van dit formulier Wilt u hulp bij het invullen van dit formulier, dan kunt u dit vragen bij het kindercentrum waar uw kind zit of u kunt het loket van Sine Limite bellen ( ) Achternaam Voornaam Geboortedatum Meisje Jongen Burgerservicenummer van uw kind Adres Postcode Geboorteplaats Nationaliteit Woonplaats Telefoon Geboorteland Gegevens van de ouders / wettelijke verzorgers Ouder / wettelijke verzorger (doorhalen wat niet van toepassing is) Naam Geboortedatum adres Vrouw Man Geboortenaam Geboorteland Nationaliteit Ouder / wettelijke verzorger (doorhalen wat niet van toepassing is) 2

3 Naam Geboortedatum adres Vrouw Man Geboortenaam Geboorteland Nationaliteit Indien een ander woonadres van toepassing is Adres Postcode / woonplaats Bezoekt uw kind een - Kindercentrum Ja Zo ja, graag hier de gegevens invullen Heeft u aan het kindercentrum gevraagd om het Aanvraagformulier voor kindercentrum Toelaatbaarheidsverklaring 3+ groep, toetsresultaten, plan van aanpak en andere relevante stukken op te sturen naar Sine Limite - Kinderdagverblijf Ja - Peuterspeelzaal Ja Naam instelling: Adres: Telefoon: Naam en contactpersoon: Startdatum: Aantal dagdelen per week: Aantal maanden: Ja Nee Indien u nee heeft ingevuld, geeft u Sine Limite toestemming om het Aanvraagformulier voor kindercentrum Toelaatbaarheidsverklaring 3+ en andere relevante gegevens bij bovengenoemd kindercentrum op te vragen Ja Nee Nee Nee Nee 3

4 Heeft uw kind problemen met Horen Zien Brildragend Zo ja, graag een toelichting Kampt uw kind met gezondheidsproblemen Ja Nee Zo ja, waarmee Gebruikt uw kind medicijnen Ja Nee Zo ja, waarvoor Zijn er dingen in de opvoeding waar u regelmatig tegen aan loopt Ja Nee Zo ja, graag toelichting Is uw kind in contact geweest met één van de volgende instanties KNO arts Kinderarts Spraaktaalpoli/ Audiologisch centrum Ontwikkelingsspreekuur IV-team (MEE) Orthopedagoog/psycholoog Fysiotherapie Bureau Jeugdzorg MEE Lindenhout Parabool Ik weet de naam niet meer Anders, namelijk Graag een toelichting als u iets heeft aan gevinkt 4

5 Sociaal emotionele ontwikkeling en zelfredzaamheid mee eens Mee eens 3. Mee oneens mee oneens Uw kind voelt zich goed Uw kind voelt zich op z n gemak, veilig Uw kind is in staat met eigen emoties om te gaan Uw kind kan zich aan regels en afspraken houden Kan boosheid beheersen, kan op zijn/haar beurt wachten 3. Uw kind heeft zelfvertrouwen Uw kind kan voor zichzelf opkomen, heeft vertrouwen in eigen kunnen Omgaan met andere kinderen Uw kind vertelt iets tegen andere kinderen Uw kind staat open voor reacties van andere kinderen 5. Omgaan met veranderingen Uw kind kan gemakkelijk wennen in nieuwe situaties Uw kind neemt gemakkelijk afscheid van u 6. Uw kind kan zich goed redden Uw kind doet jas en schoenen aan en uit, gaat zelf naar de w.c. Ruimt speelgoed op 7. Uw kind kan zelfstandig spelen Uw kind kan even zonder aandacht van u of andere volwassenen spelen 5

6 Toelichting Is er sprake van opvallend gedrag in de sociaal emotionele ontwikkeling? Teruggetrokken gedrag, impulsief, angstig, hyperactief, agressief, moeite met contact leggen, verdrietig, gedragsproblemen, hoog sensitief, verlegen Ja, namelijk Nee Spraak- en taalontwikkeling Mijn kind begrijpt wat er gezegd wordt mee eens Mee eens 3. Mee oneens mee oneens Mijn kind kan via taal duidelijk maken wat hij/zij wil vertellen Mijn kind kan drie à vijf woordzinnen maken Mijn kind is goed verstaanbaar 5. Mijn kind heeft een opvallend goed taalgebruik en ruime woordenschat 6. Mijn kind is in staat spontaan en vrijuit tegen anderen te praten 7. Mijn kind heeft plezier in het omgaan met boeken en geniet van voorlezen 8. Mijn kind heeft interesse in liedjes, versjes en rijmpjes 9. Welke taal wordt er thuis gesproken? Nederlands Dialect Andere taal namelijk: (met vader /moeder) 6

7 Toelichting Is er sprake van opvallendheden in de taalontwikkeling? taalgebruik, slechte articulatie, slissen, stotteren, moeite met Nederlands, Ja, namelijk Nee Gaat uw kind naar een logopedist of is uw kind naar een logopedist geweest Ja Nee Naam van de logopedist Geeft u toestemming aan Sine Limite om informatie op te vragen bij de logopedist Ja Nee Rekenontwikkeling Mijn kind kent begrippen als meeste, minste, veel, weinig 5. Mijn kind kan objecten vergelijken en op volgorde leggen (bijvoorbeeld op grootte, dikte en lengte) Mijn kind kan eenvoudige puzzels leggen Mijn kind kan eenvoudige ruimtelijke begrippen herkennen en toepassen ( bijvoorbeeld in, uit, op, achter) 5. Mijn kind kan objecten indelen op bv kleur, vorm of soort mee eens Mee eens 3. Mee oneens mee oneens 7

8 Toelichting Is er sprake van opvallendheden in de rekenontwikkeling? begrippen, puzzelen, tellen Ja Nee Speel- en werkgedrag Mijn kind heeft fantasie en is creatief Mijn kind gebruikt fantasie bij het spel Heeft verrassende oplossingen Mijn kind toont kwaliteit in het spelen Mijn kind komt gemakkelijk tot spel Speelt afwisselend en veelzijdig Laat ontwikkeling in het spel zien Is nieuwsgierig naar onbekende materialen en activiteiten Mijn kind kan langere tijd bezig zijn met een activiteit 3. Mijn kind laat samenspel zien Doet actief mee met groepsactiviteiten Speelt graag met leeftijdgenoten Spelsoorten Mijn kind is graag bezig met Alsof spel (rollenspel) mee eens Mee eens 3. Mee oneens mee oneens Motorisch spel (bv. springen, klimmen, klauteren) Constructiespel (bv. bouwen met Nopper, Lego, blokken) 8

9 Taal-/denkspel (bv. raadseltjes, rijmen) Zingen/muziek maken Knutselen Spelen met oudere kinderen/volwassenen Het favoriete speelgoed van mijn kind is Toelichting Is er sprake van opvallendheden in speel- en werkgedrag ontwikkeling? korte concentratie, snel afgeleid, maakt speelgoed kapot, bang/onzeker om te spelen, steeds hulp vragend aan een volwassene/ouder kind Ja, namelijk Nee Motorische ontwikkeling De grove motoriek van mijn kind verloopt soepel en gecoördineerd Mijn kind kan zich vrij bewegen, rennen, koprol maken, klauteren, fietsen De oog-handcoördinatie van mijn kind verloopt soepel en gecoördineerd Mijn kind kan verven, papier scheuren, prikken, plakken mee eens Mee eens 3 Mee oneens 4 mee oneens 9

10 Omgang met klein materiaal Mijn kind kan kralen rijgen, 15. mozaïek leggen,hamertje tik Toelichting Is er sprake van opvallendheden in de motorische ontwikkeling? grove/fijne motoriek, medische klachten, opvallend bewegingspatroon. Ja Nee Wat verder opvalt Komt uw kind vaak met ongebruikelijke (en onverwachte) oplossingen en uitspraken? mee eens Mee eens 3 Mee oneens 4 mee oneens Kan uw kind twee gegeven opdrachten onthouden en na elkaar uitvoeren? 18. Bijvoorbeeld: ga eerst naar het toilet en doe dan maar vast je jas aan Is uw kind graag zelfstandig aan het werk en kan het daarbij sterk opgaan in wat hem aanspreekt? Is uw kind een doorvrager? Is het nieuwsgierig en onderzoekend? 5. Kan uw kind goed namen onthouden? Heeft het een goed geheugen? 10

11 6. Beschrijf hiernaast het karakter van uw kind: bv. vriendelijk, gesloten, opvliegend, gemakkelijk, snel emotioneel, lief, een moeilijk kind. Wat verwacht u van een plaatsing in de 3+ groep Heeft u uw kind aangemeld bij een basisschool Ja Nee Bij welke basisschool heeft u uw kind aangemeld of bent u van plan om aan te melden Indien uw kind een toelaatbaarheidsverklaring 3+ groep ontvangt, voor welke 3+ groep kiest u dan 3+ groep: Rivierenwijk, Basisschool Rivierenwijk Voorstad, Basisschool Mikado Voorstad, Basisschool Mozaïek Keizerslanden, Locatie Kei13 Schalkhaar, Basisschool de Sleutel Zwaluwenburg/ Vijfhoek/ Colmschate, Locatie basisscholen Zwaluwenburg Zandweerd, Basisschool C. Wilkeshuisschool 11

12 Toestemming Hierbij vraagt u bij de Commissie voor Toelaatbaarheidsverklaringen (TLV) van Sine Limite een toelaatbaarheidsverklaring 3+ groep aan waarmee uw kind geplaatst kan worden in een 3+ groep. U gaat akkoord met: het registeren en bewaren van de gegevens bij Sine Limite dat de jeugdarts van de GGD in zijn/haar rol als lid van de TLV gebruik mag maken van het dossier van uw kind bekend bij de GGD dat Sine Limite uw huisarts en het consultatiebureau een kopie van de toelaatbaarheidsverklaring stuurt indien deze voor de 3+ groep afgegeven is Indien uw kind een toelaatbaarheidsverklaring 3+ groep ontvangt geeft u toestemming dat het aanvraagformulier 3+ groep, de beschikbare gegevens aangeleverd door het kindercentrum en de toelaatbaarheidsverklaring 3+ groep naar de 3+ groep van uw keuze gestuurd worden. Datum: Naam ouder/wettelijke verzorger 1 : Naam ouder/wettelijke verzorger: naam.. handtekening naam handtekening 1 Beide ouders dienen te tekenen 12