Aanvullende gegevens aanmelding

Transcriptie

1 Aanvullende gegevens aanmelding Gegevens kind Achternaam : Adres : Voornaam : Postcode : Geboortedatum : Woonplaats : : BSN Gegevens verzorger 1* Gegevens verzorger 2* Achternaam : Achternaam : Voornaam : Voornaam : Voorletters : Voorletters : Relatie tot kind : Relatie tot kind : Adres : Adres : Postcode : Postcode : Woonplaats : Woonplaats : Telefoonnummer : Telefoonnummer : Geheim nummer : Geheim nummer : Telefoon mobiel : Telefoon mobiel : adres : adres : Burgerlijke staat : Burgerlijke staat : Gegevens verzorger 3 (indien van toepassing)* Achternaam : Relatie tot kind : Voornaam : Telefoonnummer : Voorletters : adres : Bij nood contact opnemen met: Huisarts Achternaam : Naam : Voornaam : Adres : Telefoonnummer : Plaats : Relatie tot kind : Telefoonnummer : Gezin/ouders Hoe is de samenstelling van het gezin? Wat is de plaats van de leerling in het gezin? (1 e /2 e /3 e enz)? infodesluis.sl@cbozeist.nl

2 Wat is de leeftijd van broertjes en zusjes? Is uw gezin verhuisd? Zo ja, hoe vaak en wanneer? Hebben er bijzondere gebeurtenissen plaatsgevonden die uw kind mogelijk hebben beïnvloed ( bijv. ziekte, overlijden, gezinsuitbreiding, ziekenhuisopname, verhuizing)? Komen er in de familie lees-, spelling- en/of taalproblemen voor? Komt er in de familie hoogbegaafdheid voor? Wat is de voertaal thuis? Onderstaande invullen bij echtscheiding/éénoudergezin Bent u gescheiden? Zo ja, sinds wanneer? Is er sprake van een bezoekregeling met de andere ouder? Welke ouder heeft de voogdij? Bij ondertoezichtstelling: Wie is de gezinsvoogd? Naam Telefoonnummer Wordt het ouderschap met een nieuwe partner gedeeld? *alleen invullen als er iets gewijzigd is

3 Gezondheid van uw kind Zijn er bijzonderheden te vermelden over de zwangerschap en/of bevalling? Zijn er problemen geweest met het leren zitten, staan en/of kruipen? Zijn er problemen (geweest) met het leren praten? Zijn er problemen (geweest) met eten, slapen en/of zindelijkheid? Hoe is de algemene gezondheid van uw kind? Zijn er bijzonderheden te vermelden? Is uw kind allergisch/overgevoelig voor bepaalde stoffen? Zo ja, welke? Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke en hoe vaak? Gedrag van uw kind Wat vindt u de meest opvallende eigenschappen of gedragskenmerken van uw kind? Ervaart u problemen bij het opvoeden van uw kind? Zo ja, welke? Zijn er andere mensen die zicht bezighouden met de opvoeding van uw kind (bijv familieleden, oppas, kinderopvang)? Toont uw kind interesse in wat er om hem/haar heen gebeurt? *alleen invullen als er iets gewijzigd is Koppelweg GG Zeist

4 Speelt uw kind bij voorkeur binnen of buiten? Met wat voor speelgoed speelt uw kind graag? Heeft uw kind een zwemdiploma of zit uw kind op zwemles? Contacten en woonomgeving Heeft uw kind vriendjes en vriendinnetjes? Zo ja, zijn dit vooral jongere kinderen, oudere kinderen of leeftijdsgenootjes? Heeft uw kind vaste of wisselende speelkameraadjes? Speelt uw kind bij voorkeur alleen of samen? Hoe zijn de contacten van uw kind met buurtgenoten? Heeft de woonomgeving of woonruimte invloed (gehad) op de ontwikkeling van uw kind? Zo ja, welke? School Is er van school gewisseld? Zo ja, graag hieronder de naam van de school en de reden van wisseling invullen: Naam Reden wisseling Behandeling Bezoekt u het consultatiebureau met uw kind? Is uw kind in behandeling bij een specialistisch arts, logopedist of fysiotherapeut?

5 Toelichting Is uw kind of uw gezin in behandeling bij maatschappelijk werk of een andere instantie? Toelichting Zijn er na het invullen van deze vragen nog bijzonderheden die u zou willen vermelden? Verzorger 1 Verzorger 2/3 Naam : Naam : Datum : Datum : Handtekening : Handtekening :