Inschrijfformulier Gegevens ouder(s)/ verzorger(s)

Transcriptie

1 Ouder/verzorger 1: Ouder/verzorger 2: Inschrijfformulier Gegevens ouder(s)/ verzorger(s) Voorletter(s): Voorletter(s): Voornaam: Voornaam: Voorvoegsel(s): Voorvoegsel(s): Achternaam: Achternaam: Meisjesnaam: Meisjesnaam: Geslacht: man / vrouw Geslacht: man / vrouw : : Geboorteplaats: Geboorteplaats Geboorteland: Geboorteland: Nationaliteit: Nationaliteit: Burgerlijke staat *: Burgerlijke staat *: Adres: Adres (indien afwijkend van ouder/verzorger 1): Postcode/Plaats: Postcode/Plaats: Gemeente: Gemeente: Telefoon: geheim: J/N Telefoon: geheim: J/N Mobiel: Mobiel: Beroep: Beroep: Telefoon werk: Telefoon werk: Mailadres: Mailadres: Godsdienst: Godsdienst: Eénoudergezin: Ouderlijk gezag: Ouderlijk gezag: Hoofdkostwinner: Hoofdkostwinner: Opleiding (aanvinken en omcirkelen wat van toepassing is) - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs, - (v)so-zmlk - Ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (bv. vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechniek, bouwtechniek, landbouw etc.) - Niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren - Meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren - mbo, hbo, wo-opleiding Opleiding (aanvinken en omcirkelen wat van toepassing is) - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs, - (v)so-zmlk - Ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (bv. vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechniek, bouwtechniek, landbouw etc.) - Niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren - Meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren - mbo, hbo, wo-opleiding Is één der ouders werkzaam in het schippersbedrijf en verblijft het kind in een internaat? Leiden de ouders een trekkend bestaan als bedoeld in het besluit trekkende bevolking? Behoort de leerling tot de Molukse bevolkingsgroep Is één van de ouders/verzorgers als vluchteling toegelaten Is één van de ouders/verzorgers geboren in: Griekenland, Italië, Joegoslavië, Spanje, Portugal, Kaapverdië, Marokko, Turkije of Tunesië Is één van de ouders/verzorgers geboren in een niet-engelstalig land buiten Europa, niet zijnde Indonesië? * In geval van echtscheiding dienen de adressen van beide ouders ingevuld te worden. Ook dienen relevante passages uit het ouderschapsplan en de beschikking van de (kinder)rechter aan de school overlegd te worden. Bij wijzigingen van deze stukken dienen de ouders de school direct in kennis te stellen, onder overlegging van de gewijzigde passages uit de gerechtelijke stukken.

2 Gegevens leerling Achternaam: : Voorvoegsels: Geboorteplaats: Voorletters: Geboorteland: Voornamen: Nationaliteit: Roepnaam: Sofinummer: ** Geslacht: Godsdienst: Plaats in het gezin: e van kinderen Adres (indien afwijkend van ouders c.q. toekomstig): Inschrijving voor ***: Eerste Stroming Tweede Stroming Postcode/plaats: Eerste schooldag (alleen invullen bij overstap van een andere basisschool): Gemeente: Vorige school / peuterspeelzaal / KDV: Noodadressen: : : Adres: Telefoonnummer: Postcode/Plaats: Telefoonnummer: : Groep: Telefoonnummer: Leerkracht: Soort school/opvang: Broertjes/zusjes: Geslacht jongen / meisje Geslacht jongen / meisje Geslacht Geslacht jongen / meisje Geslacht jongen / meisje Geslacht jongen / meisje Bijzonderheden ****: Door ondertekening van dit formulier verklaren beide ondergetekende(n): dat alle gevraagde gegevens naar waarheid ingevuld zijn dat hun kind (indien nog niet leerplichtig) niet op een andere basisschool staat ingeschreven kennis te hebben genomen van de inhoud van de schoolgids akkoord te gaan met een eventuele controle van opleidingsgegevens wijzigingen in gegevens zo spoedig mogelijk aan school door te geven geen bezwaar te hebben tegen plaatsing van foto s en werkjes op de website van de school of in de schoolgids, zonder naamkoppeling. Indien dit wel het geval is wordt dit door de ouders/verzorgers schriftelijk bij de directie gemeld. geen bezwaar te hebben tegen regelmatig luizenonderzoek van hun kind door ouders geen bezwaar te hebben tegen plaatsing van adresgegevens en telefoonnummer op de adressenlijst van de (thuis)groep akkoord te gaan met inschrijving van de leerling in de leerling administratie akkoord te gaan met de zorgstructuur van de school en de eventueel daaruit voortvloeiende interne onderzoeken (al dan niet met gebruikmaking van video-opnamen) en handelingsplannen Plaats: Datum: Handtekening beide ouders/verzorgers: Ter informatie: Elke ouder/verzorger heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op zijn/haar kind betrekking heeft. Het is zonder de toestemming van ouders niet toegestaan dat het bevoegd gezag gegevens uit de administratie ter kennis brengt van anderen dan degenen die ingevolge de wet bevoegd zijn inlichtingen omtrent de school en het onderwijs te ontvangen. ** De school moet een kopie van een officieel document waarop het BSN staat vermeld bij het inschrijfformulier bewaren. *** Aankruisen voor welke stroming bovengenoemd kind aangemeld wordt. **** U kunt hier bijvoorbeeld een voorkeur aangeven voor plaatsing van uw kind in een bepaalde groep c.q. bij een bepaalde leerling. De ouders van deze leerling dienen deze voorkeur ook aan te geven op het inschrijfformulier. Wij proberen met deze voorkeur zoveel mogelijk rekening te houden; wij kunnen de gewenste plaatsing echter niet garanderen.

3 LIJST AANVULLENDE GEGEVENS VAN: GEZINSSITUATIE Hoe vaak is uw gezin verhuisd? Bent u gescheiden? Zo ja, sinds Is er sprake van een bezoekregeling voor de andere ouder? keer in jaar Welke ouder heeft de voogdij? Bij onder toezichtstelling: wie is gezinsvoogd? Van welke instantie? Wordt het ouderschap weer met een andere partner gedeeld? Hebben er bijzondere gebeurtenissen plaatsgevonden of is er een periode geweest dat (bijvoorbeeld ziekte, ziekenhuisopname, et cetera) er een verandering in de aandacht voor uw kind is geweest (zijn er zaken die uw kind mogelijk beïnvloed hebben)? Factoren in de gezinssituatie die van belang kunnen zijn: Is er iets te zeggen over de omgang/het contact van uw kind met andere gezinsleden? TAAL Wat is de thuistaal? Indien de thuistaal niet het Nederlands is: Kan moeder Nederlands: spreken ja / een beetje / nee verstaan ja / een beetje / nee lezen ja / een beetje / nee Kan vader Nederlands: spreken ja / een beetje / nee verstaan ja / een beetje / nee lezen ja / een beetje / nee Op welke leeftijd begon uw kind te praten? Zijn er problemen (geweest ) met de spraakontwikkeling? Zo ja, kunt u deze problemen omschrijven Is uw kind goed verstaanbaar voor anderen? Kan uw kind goed onder woorden brengen wat het bedoeld? Wordt uw kind vaak voorgelezen? Zo ja, wanneer en wie leest voor? Bent u lid van de bibliotheek? Komen er in de familie (denk aan gezinsleden, grootouders, broers en/of zussen van ouders, neefjes en nichtjes) reken-, lees-, spelling- en/of taalproblemen voor? Komt dyslexie voor in de familie? Komt dyscalculie voor in de familie? Komt er in de familie hoogbegaafdheid voor? Zo ja, bij wie. Kunt u uw antwoord toelichten?

4 GEZONDHEID Zijn er bijzonderheden te vermelden over de zwangerschap en/of bevalling? Hoe is de algemene gezondheid van uw kind? Zijn er tijdens de eerste vier jaar gezondheidsproblemen voorgekomen? Welke kinderziektes heeft uw kind doorlopen? Is uw kind allergisch / overgevoelig voor bepaalde stoffen? Zo ja, welke stoffen? Gebruikt(-e) uw kind medicijnen? Zijn er problemen (geweest) met het (leren) zitten, staan, kruipen, lopen, rennen en/of springen Zijn er problemen (geweest) met eten, slapen en/of zindelijkheid? Zijn er problemen (geweest) met het gehoor en/pf gezichtsvermogen van uw kind? Hoe is het eetgedrag van uw kind? Hoe verloopt de ontwikkeling van uw kind? Kunt u uw antwoord toelichten? voorsprong / gemiddeld / achterstand MOTORIEK Is uw kind beweeglijk (stijf of soepel)? Kan uw kind fietsen (los of met zijwieltjes)? Durft uw kind te klimmen (angstig of vrij)? Welke activiteiten doet uw kind? Vaak Weinig Tekenen Kleuren Knippen Bouw- en constructiematerialen (blokken, duplo, k nex e.d.) Is uw kind zelfredzaam (denk aan aankleden, eten, toiletgebruik, taakjes)?

5 GEDRAG VAN UW KIND Wat vindt u de meest opvallende eigenschap(-pen) of gedragskenmerken van uw kind? (denk ook aan gehoorzaamheid, gelijkmatig of wisselend gedrag) Ervaart u (grote) problemen bij het opvoeden van uw kind? Zijn er nog andere mensen die zich met de opvoeding van uw kind bezighouden (bijv: familieleden, kinderopvang enz.? Wilt u uw antwoord toelichten? Beloont u uw kind wel eens? Zo ja, hoe? Straft u uw kind wel eens? Zo ja, hoe? Hoe is de omgang met volwassenen? Toont uw kind interesse in wat er om hem/haar heen gebeurt? Is uw kind nieuwsgierig (stelt het veel waarom -vragen)? SPELEN Heeft uw kind vriendjes en/of vriendinnetjes? Zo ja, zijn dit dan: vooral jonge(re) kinderen vooral leeftijdgenootjes vooral oude(re) kinderen meestal dezelfde kinderen wisselende kinderen Speelt uw kind veel of weinig? Speelt uw kind veel alleen of samen? veel / weinig alleen / samen Hoe is de omgang met andere kinderen? Begrijpt uw kind al spelregels? Waar speelt uw kind het liefst? buiten / binnen Waar speelt het kind binnenshuis? Wat is het lievelingsspeelgoed van uw kind? Kijkt uw kind televisie? Zo ja, hoe vaak c.q. hoe lang? Wat is het lievelingsprogramma van uw kind? Kijkt u samen? / soms

6 EMOTIES Is uw kind vaak opgewekt? Is uw kind vaak boos? Kan uw kind goed omgaan met nieuwe gebeurtenissen/veranderingen? WOONOMGEVING EN CONTACTEN Hoe zijn de contacten van uw kind met buurtgenoten? Heeft de woonomgeving/-ruimte invloed (gehad) op de ontwikkeling van uw kind? Heeft uw kind hobby's? Is uw kind lid van een club? Zo ja, welke club? Welke hobby s worden er nog meer binnen het gezin beoefend? Bent u zelf lid van een club? In hoeverre is uw kind daarbij betrokken? Kan uw kind zwemmen? Krijgt uw kind zwemles? Bezit uw kind al een of meerdere zwemdiploma('s)? Gaat u regelmatig op familiebezoek? Gaat u er met uw gezin wel eens op uit (o.a. dierentuin, pretpark, vakantie, bos) SCHOOL (deze gegevens alleen bij instroom vanuit een andere basisschool invullen) Is er vaker van school gewisseld (voor de overstap naar De Fonkeling)? Zo ja, aantal keren dat er gewisseld: keer Wilt u tevens de naam c.q. namen van de school/scholen en de reden van wisseling aangeven? Gaat uw kind graag naar school? Kunt u uw antwoord toelichten? Heeft uw kind interesse voor bepaalde (school)vakken? Kunt u uw antwoord toelichten?

7 BEHANDELING Is er sprake geweest van een onderzoek/behandeling door een: Periode: : consultatiebureau schoolarts fysiotherapeut (motorisch) remedial teacher Logopedist(-e) kinderarts KNO-arts oogarts neuroloog kinder- en jeugdpsychiater andere specialist maatschappelijk werker/ster andere instantie(-s) Welke verwachtingen hebben u en uw kind van de basisschool? Heeft u naar aanleiding van het invullen van dit formulier nog behoefte aan een gesprek met de Interne Begeleider? Deze lijst is naar waarheid ingevuld door: ouder/verzorger 1 ouder/verzorger 2 beide ouders/verzorgers Ondertekening: Datum: - - Ouder/verzorger 1 : ouder/verzorger 2 : Hartelijk dank voor de moeite!!!