Formulier Inschrijfformulier vraagouder

Transcriptie

1 Versie: 1.0 Pagina 1 van 5 Formulier Inschrijfformulier vraagouder Gegevens van uw kind Achternaam kind: Voornaam kind: Leeftijd: Geslacht Gewenste plaatsingsdatum: Gegevens van de ouder/verzorger(s) Naam ouder/verzorger 1: Voorletters: Mobiel telnr ouder/verzorger 1: adres: Werkgever: Werkadres: Telefoonnummer werk: Naam ouder/verzorger 2: Voorletters: Mobiel telnr ouder/verzorger 2: adres: Werkgever: Werkadres: Telefoonnummer werk: Jongen / Meisje dhr/mevr dhr/mevr Verzamelinkomen* (*Alleen indien netto berekening noodzakelijk is) Telefoonnummer thuis: Postcode & plaats: adres voor facturen: Rekeningnummer: Naam gastouder:

2 Pagina 2 van 5 1. Belangrijke kindgegevens Eventueel broertjes/zusjes: Verzekeringsmaatschappij: Geplaatste dagdelen: Naam reserve persoon: Relatie met het kind: Huisarts: Tandarts: 2. Opvangtijden: o Welke dagen en tijden moet het kind opgevangen en verzorgd worden: Dag Van Tot Aantal uren Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag o Wordt het kind gebracht en gehaald bij de gastouder: o Wordt het schoolgaand kind door ouders/verzorgers naar school gebracht: o Hoe komt het schoolgaand kind bij de gastouder: -zelfstandig -ophalen -taxi o Wat zijn de schooltijden van het kind: o Wat is het adres van school: o Wat is het telefoonnummer van school: o Blijft het kind tussen de middag over op school of komt het bij de gastouder eten: o Is de leerkracht op de hoogte van de gastopvang: 3. Het kind: o Zijn er bepaalde gezondheidsaspecten waarmee rekening gehouden moet worden: o Heeft het kind bepaalde (karakter)eigenschappen (bijv. driftig, angstig etc.)? Hoe moet daarmee omgegaan worden: o Heeft het kind een bepaald woordgebruik met belangrijke betekenissen:

3 Pagina 3 van 5 o Knuffelt het kind graag: o Duimt het kind: o Is het kind eenkennig (geweest)? o Huilt het kind vaak? Hoe wordt daarmee omgegaan? 4. Spelgewoonten: o Wat vind het kind leuk? (spelletjes, zingen, voorlezen, constructiemateriaal, kleien, verven, voetballen, schommelen, fietsen, buiten spelen, tekenen, etc.) o Is het kind gewend alleen buiten te spelen? Kent het kind het verkeer? (toestemmingsformulier) o Is het kind gewend extra warm aangekleed te zijn? o Is het kind gewend vies te worden? o Is het kind gewend met verf, plaksel, zand of water te spelen? o Is het kind gewend te fietsen; op de stoep of op straat? o Kijkt het kind wel eens t.v.? o Naar welke programma s kijkt het dan? o Hoe lang mag het dan t.v. kijken? o Kan het kind naar vriendjes toe? 5. Eetgewoonten: Voeding o Voeding baby: o Soort voeding: o Tijdstippen: o Hoeveelheid: o Eetlust baby Eetgewoonten peuter: o Op welke tijdstippen eet het kind normaal gesproken? o Hoeveel boterhammen eet het kind? Bruin of wit? o Zijn er thuis afspraken over het broodbeleg? o Drinkt het kind (karne)melk bij het eten? o Wat drinkt het kind tussendoor? Limonade, sap, chocolade of iets anders? o Drinkt het kind uit een gewone beker, een flesje of een tuitbeker? o Eet het kind fruit? o Hoeveel snoep of koekjes is het kind gewend te eten? o Mag het kind een bepaalde voeding absoluut niet eten? o Is het kind gewend zijn handen te wassen voor het eten? o Plaats van het eten (op schoot, in een stoel, aan tafel) o Gebruikt het kind medicijnen? (medicijn-toestemming)

4 Pagina 4 van 5 6. Slaapgewoonten: o Wat zijn de tijden en de duur van het slapen? o In wat voor een bedje slaapt het kind thuis? o Slaapt het kind met knuffels, een speen of iets anders? o Naam knuffel: o Slaapt het kind onder een dekbed/deken of in een slaapzak? o Slaapt het kind met de gordijnen dicht of open? Met of zonder lampje? o Heeft het een bepaalde slaaphouding? (indien u voorkeur heeft voor buikligging of bij inbakeren van uw kind dient u hiervoor een toestemmingsformulier in te vullen en te ondertekenen. Formulier bij gastouder te verkrijgen). o Andere bijzonderheden: 7. Zindelijkheidsgewoonten/hygiëne: o Hoe vaak wordt het kind verschoond? Welk materiaal? o Moet het kind aan het toilet of potje herinnerd worden? o Kan het kind zichzelf helpen op het toilet? o Is het kind gewend de handen te wassen na het toiletgebruik? o Moet het kind ook gewassen worden? Wanneer, hoe en met welk soort zeep (allergie)? 8. Omgangsvormen en gedragsgewoonten, belonen en straffen: o Wordt er door het kind gebeden? o Heeft het kind wel eens straf nodig? Wat is het kind dan gewend? Hoe streng? o Heeft het kind met bepaalde dingen extra waardering nodig? Wat is het kind dan gewend? o Is het kind gewend speelgoed op te ruimen? 9. Veiligheid: o Mag het kind mee in de auto (inzittendenverzekering verplicht), mee op de fiets, mee wandelen/winkelen? o Is het kind gewend trappen te lopen? o Maakt het kind ramen, deuren en laden open? o Heeft het kind veiligheidsriemen nodig? (kinderstoel)

5 Pagina 5 van 5 o Stopt het kind kleine dingetjes in zijn/haar mond? o Mag het kind met knikkers/kralen spelen? o Eet het kind bepaalde vreemde materialen (lijm, aarde etc.)? 10. Bijzonderheden o Allergieën: o Dieet: o Troosten werkt het beste met: o Lichamelijke bijzonderheden: o Gezondheidsaspecten: o (karakter)eigenschappen(bijv. driftig,angstig, etc.) 11. Overige aandachtspunten Overig Wanneer er wijzigingen zijn t.a.v. de gegevens in dit formulier, wilt u dit dan doorgeven aan de gastouder. Adreswijzigingen tevens doorgeven in Kiss4kids en bij de gastouder.