Afsprakenformulier gastouder en vraagouder

Transcriptie

1 Gastouder: Klant/ouder:

2 Algemene gegevens Gastouder Naam: Telefoonnummer: Mobielnummer: adres: Ouder Naam: Telefoonnummer: Mobielnummer: adres: Kind Naam: Geboortedatum: In geval van nood (als ouder niet bereikbaar is) Naam: Telefoonnummer: Mobielnummer:

3 Huisarts Naam: Telefoonnummer: Tandarts Naam: Telefoonnummer: Ander Naam: Telefoonnummer: Ander Naam: Telefoonnummer:

4 1 - Slapen Op welke tijdstippen is het kind gewend naar bed te gaan en hoelang slaapt het kind? Is het kind gewend om met bepaalde knuffels te slapen? In welke houding slaapt het kind doorgaans? Wordt het kind ingebakerd? Ja/ Nee ouder

5 2 - Spelen Wat is de favoriete bezigheid van het kind? Wat zijn de afspraken over televisie kijken, computerspelletjes? Wat zijn de afspraken over speelgoed met risico (bijvoorbeeld trampoline)? Overig: ouder

6 3 - Begeleiding Op welke wijze mag het kind ondersteund worden bij het maken van huiswerk? Heeft uw kind op andere gebieden begeleiding nodig (bijvoorbeeld sociaal-emotioneel)? ouder

7 4 - Pedagogische uitgangspunten Corrigeren door: Stimuleren door: Overig ouder

8 5 - Voeding Hebben de ouders voorkeuren voor de voeding? Is er sprake van een voedselallergie en hoe uit zich dat? Wat is de vergoeding m.b.t. de voeding? Overig ouder

9 6 - Zelfstandigheid in het verkeer en buitenhuis Wat zijn de exacte schooltijden? Mag het kind alleen van en naar school of moet deze begeleid worden? Mag het kind uit school spelen met een vriendje/ vriendinnetje? Welke buitenschoolse activiteiten zijn er? ouder

10 Mag het kind alleen van en naar de buitenschoolse activiteiten of moet deze begeleid worden? Overig ouder

11 7 - Vervoersverklaring Is de gastouder in bezit van een goedgekeurd autostoeltje volgens het ECE reglement 44/03 of 44/04? Mag de gastouder het kind in de auto vervoeren? Is de gastouder in bezit van een goedgekeurd TNO fietsstoeltje? Mag de gastouder het kind op de fiets vervoeren? ouder

12 Mag de gastouder het kind op enige andere wijze vervoeren (bijvoorbeeld in een bakfiets)? ouder

13 8 - Allergieën Allergisch voor: Handelingswijze ter voorkoming allergische reactie: Handelingswijze na allergische reactie: Naam medicijn en wijze van toediening: ouder

14 9 - Medicijngebruik Gebruikt medicijnen voor (aandoening): Naam medicijn: Handelswijze toediening (beschrijf stap voor stap): Ondertekening Handtekening ouder Handtekening gastouder

15 Hoe vaak per dag/ hoeveel per keer? De gastouder verricht de medische handelingen die beschreven zijn, de ouder zorgt ervoor dat de houdbaarheidsdatum van de te verstrekken medicijnen in orde is. De bijsluiter wordt altijd geraadpleegd voordat de medicijnen worden toegediend. Het medicijn wordt altijd de eerste keer door de vraagouder toegediend, waarbij de gastouder toekijkt. De vraag- en gastouder stellen elkaar altijd op de hoogte van bijzonderheden in de gezondheid van het kind. Als het kind ziek is en/of koorts heeft, blijft het kind in principe thuis en stellen de ouders het gastgezin hiervan tijdig op de hoogte. Het moment waarop het kind weer opgevangen kan worden in het gastgezin wordt in overleg tussen ouders en gastouders bepaald. Ondertekening Handtekening ouder Handtekening gastouder

16 10 - Overige medische handelingen Aandoening: Noodzakelijke medische handeling: Hoe vaak en wanneer per dag: Overig: ouder

17 11 - Overige werkzaamheden bij gastouderopvang aan huis Werkzaamheden: Afspraken: ouder

18 12 - Overig Overige aandachtspunten: ouder

19 Ondertekening De ouder en gastouder verklaren hierbij de gegevens naar waarheid te hebben ingevuld. Datum en plaats Datum Plaats Ondertekening Handtekening ouder Handtekening gastouder Insturen van het formulier U kunt dit formulier sturen aan: of Inscannen en mailen aan: Gastouderservice Take Care T.a.v. Afdeling Bemiddeling Franjezwam GA Veenendaal bemiddeling@gastouderservice-takecare.nl Met onderwerp: Afsprakenformulier