Inschrijfformulier. Broer(tjes)/zus(jes) die al op De Voorhof zit(ten):

Transcriptie

1 Inschrijfformulier * Doorhalen wat niet van toepassing is Het formulier graag zo volledig mogelijk invullen 1. Gegevens Leerling Geslacht : M /V* Roepnaam :... Voornamen :... Voorvoegsel :... Achternaam :... Geboorteplaats :... Geboortedatum :... BSN (van kind) :... Datum 1 e schooldag :... Adres 1 Adres :... Postcode :... Plaatsnaam :... Geheim adres : Ja / Nee* Telefoonnummer geheim : Ja / Nee* Nationaliteit :... Land van herkomst :. Datum in Nederland :... Huisartsenpraktijk :... Telefoon huisarts :... Broer(tjes)/zus(jes) die al op De Voorhof zit(ten):

2 2. Gegevens Ouder(s) / Verzorger(s) Ouder / Verzorger 1 Ouder / Verzorger 2 Geslacht : M / V* Geslacht : M / V* Voornaam :... Voornaam :... Voorvoegsel :... Voorvoegsel :... Achternaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Geboortedatum :... Geboortestad :... Geboortestad :... Geboorteland :... Geboorteland :... Burgerlijke staat :... Burgerlijke staat :... Relatie tot kind :... Relatie tot kind :... Ouderlijk gezag : Ja / Nee* Ouderlijk gezag : Ja / Nee* Eénoudergezin : Ja / Nee* Telefoon mobiel :... Telefoon mobiel :... Telefoon thuis :... Telefoon thuis :... Telefoon thuis geheim : Ja / Nee* Telefoon thuis geheim : Ja / Nee* Correspondentie : Ja / Nee* Correspondentie : Ja / Nee* adres :... adres :... Hoogst genoten opleiding :... Hoogst genoten opleiding:... Land van opleiding : Land van opleiding : Diploma behaald : Ja / Nee* Diploma behaald : Ja / Nee* Indien afwijkend adres van leerling Indien afwijkend adres van leerling Adres verzorger 1 Adres verzorger 2 Adres :... Adres :... Postcode :... Postcode :... Plaatsnaam :... Plaatsnaam : Extra- of nood-adres Naam :... Relatie tot kind :... Naam :... Relatie tot kind :...

3

4 4. Medicijngebruik Ja / Nee* Zo ja, welk medicijn : Lichamelijke kenmerken Slechtziend aan linker / rechter / beide ogen* Slechthorend aan linker / rechter / beide oren* Motoriek (gebruik van armen / benen*) Allergie voor :... Dieet :... Andere :. Overige bijzonderheden: 6. Gegevens vorig onderwijs Naam VVE programma :... Naam school van herkomst :... Soort onderwijs :... Adres :... PC / Plaats :... Brinnummer :... (op te vragen bij de vorige school) Doorlopen groepen : / / / / / / / / (Indien een groep 2x is doorlopen, deze ook twee keer vermelden) Volgt onderwijs sinds :... (datum eerste schooldag)

5 7. Verklaring en ondertekening Verklaring 1. De aangemelde leerling is in de afgelopen 6 maanden voorafgaande aan deze aanmelding ingeschreven geweest bij een andere school voor basisonderwijs. (Alleen van toepassing voor leerling van 5 jaar en ouder) Ja / Nee* 2. Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens door de overheid worden gecontroleerd. 3. Ondergetekende verklaart ermee akkoord te gaan, dat wij lesgeven vanuit een protestants christelijke visie en dat de leerling aan alle hieruit voortvloeiende activiteiten deel zal nemen. 4. Ondergetekende is bekend met het feit dat de school een jaarlijkse vrijwillige ouderbijdrage en een bijdrage in de schoolreis-/ schoolkamp kosten vraagt. 5. Ondergetekende verklaart akkoord te gaan met het schoolreglement en wil zich hieraan conformeren. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Algemene Verordening Gegevensbescherming. De gegevens van dit formulier zullen zeer vertrouwelijk worden behandeld en zijn alleen ter inzage voor: De directie van de school / centrale directie De inspectie van het basisonderwijs De rijks account van het ministerie van onderwijs, cultuur en wetenschappen Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op zijn/haar kind betrekking heeft. Ondertekening verzorger 1 Ondertekening verzorger 2 Naam : Naam : Handtekening : Handtekening : Datum : Datum : (wanneer de gegevens van verzorger 1 én 2 zijn ingevuld, zijn beide ook handtekeningen nodig) Bedankt voor het invullen! Het team van De Voorhof.