Intakeformulier BSO datum:

Transcriptie

1 Intakeformulier BSO datum: Gegevens BSO: Naam BSO Locatiemanager Groepsnaam Pedagogisch medewerk(st)ers De Schatkist Suzan van Dorst BSO de Schatkist Pascalle en Laureen NAW-gegevens kind: Achternaam Voornamen Roepnaam Geboortedatum Geslacht Jongen / meisje Adres Postcode en woonplaats Naam huisarts Telefoonnummer huisarts Naam tandarts Telefoonnummer tandarts Polisnr. ziektekostenverz. Gegevens school: Soort onderwijs Regulier basisonderwijs / speciaal onderwijs Naam school Adres school Telefoonnummer school Contactpersoon school pagina 1 van 6

2 Soorten opvang: maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag Voorschools Tussenschools Naschools Vakantieopvang Taxivervoer: Vakantieopvang inclusief: ja / nee ja / nee Gegevens ouders: Achternaam Ouder 1 Ouder 2 Voornaam Geboortedatum Adres Postcode en woonplaats Telefoon thuis Telefoon mobiel adres Burgerlijke staat Nationaliteit Beroep Naam werkgever Adres werkgever Telefoon werkgever Bemiddelende instantie Contactpersoon Telefoon bij bijzonderheden Telefoon noodopvang 1 Telefoon noodopvang 2 Telefoon noodopvang 3 pagina 2 van 6

3 Gezinssamenstelling: Aantal broertjes en zusjes.. broertjes.. zusjes Rangorde in gezin Oudste / middelste / jongste / In geval van echtscheiding: - wie heeft de ouderlijke macht over het kind? Indien deze niet bij beide ouders ligt, kopie toewijzing bijvoegen - heeft het kind contact met beide ouders? Beide ouders / moeder / vader - Aan welke ouder(s) wordt de informatie vanuit het kindercentrum gestuurd? Beide ouders / moeder / vader - protocol echtscheiding invullen en laten tekenen Als ouders ongehuwd zijn: - wie heeft de ouderlijke macht over het kind? Indien deze ook bij de vader ligt, kopie toewijzing bijvoegen Beide ouders / moeder / vader Medische gegevens: Inentingen: BCG (tuberculosevaccin) alleen voor risicolanden in 1 e levensweken DKTP 1 + HIB 1 (bij 2 maanden) DKTP 2 + HIB 2 (bij 3 maanden) DKTP 3 + HIB 3 (bij 4 maanden) DKTP 4 + HIB 4 (bij 11 maanden) BMR 1 (bij 14 maanden) DTP 5 (bij 4 jaar) Meningokokken-c Anderen Welke kinderziektes heeft het kind gehad? Eventuele allergieën pagina 3 van 6

4 Staat het kind onder medische behandeling? Waarvoor? Naam behandelend specialist Telefoon specialist (indien nodig) Eventuele bijzonderheden Voeding: Zijn er speciale eet- en drinkgewoonten? Wat mag het kind niet hebben vanwege allergie of religie? Ontwikkeling en gedrag: Hoe omschrijft u uw kind? Welke taal wordt er thuis gesproken? Zijn er in het verleden zorgen geweest omtrent ontwikkeling/gedrag van uw kind? Zo ja, welke zorgen waren dit en speelt dit nu nog? Zijn er nog andere belangrijke punten m.b.t. ontwikkeling? pagina 4 van 6

5 Tenslotte: Zijn er nog overige belangrijke zaken die wij op het kindercentrum moeten weten zodat wij er rekening mee kunnen houden? Datum: Naam ouder: Naam functionaris kindercentrum: Handtekening ouder: Functie: Handtekening: pagina 5 van 6

6 Afsprakenformulier BSO: Ik verleen toestemming voor het maken van foto- en/of filmopnamen van mijn kind t.b.v. publicatie in krant of op internet Mijn kind mag zonder direct toezicht op het buitenterrein van de BSO spelen Mijn kind mag zonder direct toezicht in de wijk spelen Mijn kind mag zonder begeleiding van de BSO naar huis komen Mijn kind mag zonder begeleiding van de school naar de BSO komen Mijn kind mag zonder begeleiding vanuit de BSO naar en van verenigingsactiviteiten op tevoren afgesproken tijden Mijn kind mag nadat het zich gemeld heeft op de BSO vrij staan en gaan waar het wil, als maar bij de leiding van de BSO duidelijk is waar het kind is en wat het gaat doen. Mijn kind mag onder begeleiding het terrein van de BSO verlaten (uitstapjes) Mijn kind mag onder begeleiding gebruik maken van het openbaar vervoer Mijn kind mag vervoerd worden in een personenauto of taxi mits vervoerd op de juiste wijze Activiteit: Vertrektijd van de BSO: Terugkomsttijd op de BSO: Ruimte voor aanvullende afspraken Datum: Naam ouder: Handtekening ouder: Naam functionaris kindercentrum: Functie: Handtekening: Naam kind: Handtekening kind: pagina 6 van 6