Inschrijfformulier. Achtergrondgegevens onderwijs/opvang Kinderdagverblijf. Man / Vrouw. Tel.nr. Tel.nr.

Transcriptie

1 Inschrijfformulier BASISSCHOOL: OBS Molenakker Leerlinggegevens: Achternaam Tussenvoegsel Voornamen Roepnaam Groep Burgerservicenummer/Sofi-nr. Geslacht Geboortedatum Postcode + Woonplaats Gemeente Land Datum in Nederland vanaf Nationaliteit Geboorteplaats Geboorteland Huisarts + telefoonnummer Tandarts + telefoonnummer Thuistaal Gezindte (Geloof) Man / Vrouw Tel.nr. Tel.nr. Achtergrondgegevens onderwijs/opvang Kinderdagverblijf Vanaf welke leeftijd kinderdagverblijf Naam kinderdagverblijf kinderdagverblijf Voorschoolse voorziening (voor 4 e jaar bijv. medisch kinderdagverblijf) Peuterspeelzaal Naam peuterspeelzaal peuterspeelzaal Afkomstig (naam school) vorige school Vorige school: groep Deelname voorschoolse opvang (VSO) Deelname naschoolse opvang (BSO)

2 Medische gegevens Medische achtergrond Korte toelichting: medicijnen, allergie etc. Is er in het gezin opvoedingsondersteuning geweest? Korte toelichting Is het kind al eerder onderzocht (bijvoorbeeld Jeugdzorg, Riagg) Korte toelichting Is uw kind nu onder behandeling van een specialist Korte toelichting Logopedie(gehad) Fysiotherapie Dyslexie in de familie Het kind wordt ziek op school/medische info Verklaring toestemming tot handelwijze voor als het kind ziek wordt op school Het kan voorkomen dat uw kind gezond naar school gaat en tijdens de schooluren ziek wordt, zich verwondt, door een insect wordt geprikt of iets dergelijks. In zo n geval zal de school altijd contact opnemen met de ouders, verzorgers of met een andere, door hen aangewezen, persoon. Een enkele keer komt het voor dat deze personen niet te bereiken zijn. Als deze situatie zich voordoet, zal de leraar (samen met een BHV-er) zorgvuldig afwegen of uw kind gebaat is met een eenvoudige pijnstiller of dat een arts geconsulteerd moet worden. Indien akkoord dan volgend blok volledig invullen. 2 EDUQUAAT INSCHRIJFFORMULIER / versie januari 2017

3 Te waarschuwen persoon, indien ouder(s)/verzorger(s) niet te bereiken zijn Naam Relatie tot kind (oma, tante e.d.) Telefoon Mijn kind gebruikt medicijnen Mijn kind is overgevoelig voor de volgende zaken: - Ontsmettingsmiddelen Naam - Smeerseltjes tegen bijv. insectenbeten - Naam - Pleisters - Naam - Overig - Naam Ruimte voor zaken die hierboven niet genoemd worden Wilt u eventuele veranderingen zo spoedig mogelijk doorgeven aan de administratie van de school? Het is zeer belangrijk dat deze gegevens actueel zijn. Gezinsgegevens Eenoudergezin Broertje / zusje van. Uw kind is het hoeveelste kind in het gezin? Zijn er gezinsomstandigheden waarvan het belangrijk is dat de school hiervan op de hoogte is? 3 EDUQUAAT INSCHRIJFFORMULIER / versie januari 2017

4 Verzorger 1 Naam + voorletters Roepnaam Postcode + woonplaats Gemeente Land Burgerservicenummer/Sofi-nr. Telefoon geheim: Telefoon mobiel geheim: Telefoon werk Geslacht Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Vluchteling Hoogst genoten opleiding Diploma behaald Indien vorige vraag nee: Naam van de school waar diploma gehaald is Plaats / land waar diploma is gehaald Beroep Gezindte (Geloof) Relatie tot kind (bv. moeder ) Burgerlijke staat Hoofdverzorger Man / Vrouw Hoeveel jaren onderwijs genoten binnen betreffende opleiding? 0 gehuwd 0 samenwonend 0 wettig gescheiden (invullen aanvullende gegevens) 0 ongehuwd / alleenstaand 0 weduwe / weduwnaar 4 EDUQUAAT INSCHRIJFFORMULIER / versie januari 2017

5 Verzorger 2 Naam + voorletters Roepnaam Postcode + woonplaats Gemeente Land Burgerservicenummer/Sofi-nr. Telefoon geheim Telefoon mobiel geheim Telefoon werk Geslacht Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Vluchteling Hoogst genoten opleiding Man / Vrouw Diploma behaald Indien vorige vraag nee: Hoeveel jaren onderwijs genoten binnen betreffende opleiding? Naam van de school waar diploma gehaald is Plaats / land waar diploma is gehaald Beroep Gezindte (Geloof) Relatie tot kind (bv. moeder ) Burgerlijke staat 0 gehuwd 0 samenwonend 0 wettig gescheiden (invullen aanvullende gegevens) 0 ongehuwd / alleenstaand 0 weduwe / weduwnaar Hoofdverzorger 5 EDUQUAAT INSCHRIJFFORMULIER / versie januari 2017

6 Aanvullende gegevens voor gescheiden ouders Ouderlijke macht bij verzorger 1 Ouderlijke macht bij verzorger 2 Is er een gerechtelijke beschikking (Indien ja dan een kopie gerechterlijk bevel inleveren). aanwezig Zijn er omstandigheden m.b.t. de scheiding waarvan het belangrijk is dat de school hiervan op de hoogte is? Verklaring: De heer, mevrouw verklaart, dat de hiervoor genoemde gegevens juist zijn; bovengenoemde leerling niet staat ingeschreven bij een andere school; van de schoolgids kennis is genomen; kennis is genomen van het feit dat zijn/haar kind vanaf de eerste basisschooldag zelfstandig naar de wc kan gaan; wel/geen (doorhalen wat niet van toepassing is) bezwaar te hebben tegen het maken van foto s en video-opnamen voor het gebruik binnen de school, website of voor communicatie binnen de activiteiten van de stichting Eduquaat; wel/geen (doorhalen wat niet van toepassing is) bezwaar te hebben tegen informatieverstrekking door peuteropvang of kinderdagverblijf. wel/geen (doorhalen wat niet van toepassing is) toestemming voor deelname aan de door de school georganiseerde activiteiten. Handtekening van de vader / moeder / verzorg(st)er Datum NB. Voordat uw kind definitief op onze school wordt ingeschreven, vindt er in principe eerst een kennismakingsgesprek plaats. De inschrijving is definitief na schriftelijke bevestiging. 6 EDUQUAAT INSCHRIJFFORMULIER / versie januari 2017

7 Buitenschoolse opvang / oppas Naam Telefoonnummer Welke dagen? Noodgevallen. Telefoonnummer(s) Huisbezoek Namens onze school zal één leerkracht zo mogelijk voordat uw kind (oudste) voor de eerste keer onze school bezoekt met u en uw kind kennismaken in de thuissituatie. Hiervoor wordt natuurlijk een afspraak gemaakt. Zonder opgaaf van reden kunt u hier aangeven of u een huisbezoek op prijs stelt. Indien geen huisbezoek gepland wordt, ontvangt u de noodzakelijke informatie betreffende kennismakingsdagen, eerste schooldag e.d. telefonisch. Huisbezoek Het inschrijfformulier, inclusief een kopie (voor- en achterzijde) van de identiteitskaart of een kopie van de zorgpas inleveren of opsturen naar: OBS Molenakker Oude Laarderweg 15 / Postbus ME Weert / 6000 GB Weert EDUQUAAT INSCHRIJFFORMULIER / versie januari 2017