#Naam? Persoonlijke gegevens naam #Naam? voornaam: #Naam? geslacht: #Na. #Naam? geboortedatum. telefoon #Naam? tel werk: #Naam? gsm: #Naam? #Naam?

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "#Naam? Persoonlijke gegevens naam #Naam? voornaam: #Naam? geslacht: #Na. #Naam? geboortedatum. telefoon #Naam? tel werk: #Naam? gsm: #Naam? #Naam?"

Fenna ter Linde
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Persoonlijke gegevens naam voornaam: geslacht: #Na geboortedatum telefoon tel werk: gsm: noodtel wie: adres adres handicap geen fysieke handicap verstandelijke handicap visueel auditief louter psychische problematiek autisme andere ziekenkas ziekenkasnr Persoon te verwittigen indien nodig naam adres tel huisarts tel huisarts p. 1 van 8

handicap visueel auditief louter psychische problematiek autisme andere ziekenkas

2 Medische gegevens epilepsie aanvalsvrij sinds gemiddeld aantal aanvallen per week/maand: aanvallen uitgelokt door besmettelijke ziektes welke hygiënische voorzorgsmaatregelen p. 2 van 8

3 Allergie voedsel, zo ja welk geneesmiddel, zo ja welk zon dieren, zo ja welke andere vaccinatie tetanos datum laatste inenting: hepatitis datum laatste inenting andere: stofwisselingsziekte diabetes schildklier andere andere aandoeningen hartziekte astma hooikoorts huidziekte angsten andere p. 3 van 8

laatste inenting andere: stofwisselingsziekte diabetes schildklier andere

4 Medicatie neemt zij/hij medicatie zo ja, hoe volledig zelfstandig zelfstandig onder begeleiding volledig afhankelijk van de begeleiding Medicatieschema belangrijk: invullen in goed leesbare drukletters aub medicatie ontbijt 12 uur 16 uur 18 uur slapen waarvoor p. 4 van 8

begeleiding Medicatieschema belangrijk: invullen in goed leesbare

5 Verzorging fysieke beperkingen aard van fysieke beperking invloed op het dagelijks leven vereiste hulpmiddelen speciale verzorging toiletbegeleiding zindelijk overdag gebruik van incontinentiemateriaal (pampers) eten eet zelfstandig hulp bij eten Hulpmiddel dieet mag alcohol drinken aankleden hulp nodig bij aankleden p. 5 van 8

overdag gebruik van incontinentiemateriaal (pampers) eten eet zelfstandig hulp bij

6 persoonlijke hygiëne volledig zelfstandig zelfstandig maar met begeleding volledig afhankelijk van begeleiding slaap zijn er bepaalde slaapgewoonten en -rituelen slaapt overdag Interesses en vaardigheden wat doet hij/zij graag wat doet hij/zij niet graag zwemmen kan hij/zij zwemmen heeft hij/zij hierbij hulp nodig doet hij/zij dit graag wandelen kan hij/zij wandelen heeft hij/zij hierbij hulp nodig doet hij/zij dit graag p. 6 van 8

doet hij/zij graag wat doet hij/zij niet graag zwemmen kan hij/zij zwemmen heeft hij/zij hierbij hulp nodig

7 oriëntatie volledig afhankelijk van begeleiding kan zich oriënteren in gekende omgeving kan zich ook oriënteren in ongekende omgeving geldbeheer zelfstandig zelfstandig onder begeleiding volledig afhankelijk van de begeleiding lezen en schrijven Spel hij/zij doet graag hij/zij doet niet graag stimuleren p. 7 van 8

zelfstandig onder begeleiding volledig afhankelijk van de begeleiding lezen en

8 Communicatie en omgang kan anderen verstaan drukt zich uit op de volgende manier kan praten heeft beperkte verbale communicatie met ondersteuning van gebaren ander communicatiemiddel kan zich voldoende uiten gedrag functioneren in groep neemt intitiatief tot contact met begeleiding neemt initiatief tot contact met deelnemers hoe gedraagt hij/zij zich meestel in groep verdere p. 8 van 8

zich voldoende uiten gedrag functioneren in groep neemt intitiatief tot contact met begeleiding

Vergelijkbare documenten

AANMELDINGSFICHE. Aanmeldingsfiche Naam kind:

AANMELDINGSFICHE. Aanmeldingsfiche Naam kind: AANMELDINGSFICHE Aanmeldingsfiche Naam kind: Inhoud: Persoonlijke gegevens. Medische gegevens. Medicatie. Verzorging. Interesses en vaardigheden. Communicatie en omgang. Speelplein Bartje pagina 1 van