... Contactpersoon. Telefoon.. Mutualiteit Verbond.. Inschrijvingsnummer Hoedanigheid. 2)... 3)...

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "... Contactpersoon. Telefoon.. Mutualiteit Verbond.. Inschrijvingsnummer Hoedanigheid. 2)... 3)..."

Transcriptie

1 Dit document dient samen met de Katzschaal binnen gebracht te worden bij de maatschappelijk werker van het woonzorgcentrum. We hechten ook veel belang aan persoonlijk contact. Vandaar dat de inschrijving pas definitief bevestigd kan worden nadat er persoonlijk contact is geweest met de kandidaat of zijn familie. AANVRAAG TOT OPNAME Administratieve gegevens Naam. Voornaam.. Adres..... Geboortedatum.... Geboorteplaats.. Burgerlijke stand Huidige verblijfplaats Contactpersoon Telefoon. Huisdokter... telefoon... Mutualiteit Verbond.. Inschrijvingsnummer Hoedanigheid. Contactpersonen Naam en adres 1) 2) 3) Verwantschap 1)... 2)... 3)... Telefoon 1)... 2)... 3)... Financiële hulp OCMW aangevraagd : ja/neen bij het OCMW van. door.. op... Deze aanvraag gaat uit van Gewenste Kamer Handtekening : Naam... Datum.. Telefoon..

2 AANVRAAG TOT OPNAME Medische gegevens Naam. Voornaam.. Adres..... Geboortedatum.... Geboorteplaats.. Belangrijke informatie m.b.t. ziektebeeld en voorgeschiedenis Reden ziekenhuisopname... Opnamedatum. Huidige ziekteproblemen Begindatum Persoonlijke antecedenten.... Recent heelkundig ingrijpen.. Psychiatrische diagnose Score MMSE:.. Mentale toestand Recent geheugen Ver geheugen Oriëntatie in tijd Oriëntatie in ruimte Indien gestoord, kadert dit binnen. Huidige medicatie Zuurstofbehandeling ja neen Prognose Algemene toestand gestabiliseerde toestand herstel progressieve verslechtering Decubitus plaats.graad.grootte. Dieet Neen Ja:.. Verklaring Ondergetekende dokter in de geneeskunde verklaart dat de bejaarde niet aan een besmettelijke ziekte of overdraagbare aandoening lijdt en dat hogervermelde gegevens stroken met de werkelijkheid. Handtekening en stempel Datum:...

3 AANVRAAG TOT OPNAME Verpleegkundige gegevens Naam.. Voornaam... Adres Mobiliteit kan alleen stappen bedlegerig stappen met stok stappen met behulp van looprek stappen met hulp van beenprothese stappen met behulp van 1 persoon stappen met behulp van 2 personen steunen zelfstandig Geboortedatum.... Geboorteplaats.... steunen 1 persoon steunen 2 personen rolstoel zelfstandig rolstoel met hulp zetelgebonden zonder lendengordel zetelgebonden met lendengordel Voeding oraal alleen oraal met hulp oraal aanmoedigen slikproblemen sondevoeding SV via PEG-sonde voedselweigering Mentale toestand Recent geheugen Oriëntatie in ruimte volledig georiënteerd enkel georiënteerd op de afdeling enkel georiënteerd in eigen kamer kan zonder hulp bed/toilet niet vinden volledige desoriëntatie Oriëntatie in tijd volledig georiënteerd goed georiënteerd maar mist soms van dag volledig gedesoriënteerd qua begrip van dagen gedesoriënteerd dagschema omkering dag/nacht Ver geheugen Stemming Oriëntatie in persoon herkent eigen partner/kinderen herkent andere familieleden/kennissen herkent personeel herkent moeilijk eigen partner/kinderen herkent moeilijk eigen familie/kennissen herkent moeilijk personeel herkent enkel zichzelf (foto/spiegel) Desoriëntatie treedt vooral op: s morgens s middags s avonds bij angst bij zenuwachtigheid Gedrag geen storend of opvallend gedrag moeilijk karakter, storend in contacten agressie verbaal agressie lichamelijk roepgedrag regelmatig roepgedrag soms weerstand bij verzorging gevaar voor weglopen Zintuigen Gehoor duidelijk verminderd doof Gezicht duidelijk verminderd blind Algemene opmerkingen.. Ondertekening naam datum...

4 OUDE SCORE NIEUWE SCORE BIJLAGE 41 ONDER GESLOTEN OMSLAG OVER TE MAKEN AAN DE ADVISEREND GENEESHEER EVALUATIESCHAAL TOT STAVING VAN DE AANVRAAG OM TEGEMOETKOMING IN EEN VERZORGINGSINRICHTING IDENTIFICATIEGEGEVENS RECHTHEBBENDE : RIZIV-NUMMER VAN DE INSTELLING : NAAM VOORNAAM : RIJKSREGISTERNUMMER : A. SCHAAL (ENKEL DE KOLOM NIEUWE SCORE INVULLEN IN GEVAL VAN EERSTE EVALUATIE ): CRITERIUM ZICH WASSEN KAN ZICHZELF HELEMAAL WASSEN ZONDER ENIGE HULP NODIG OM ZICH TE WASSEN BOVEN OF ONDER DE HEEFT GEDEELTELIJK HULP NODIG OM ZICH TE WASSEN ZOWEL BOVEN ALS ONDER DE MOET VOLLEDIG WORDEN GEHOLPEN OM ZICH TE WASSEN ZOWEL BOVEN ALS ONDER DE ZICH KLEDEN KAN ZICH HELEMAAL AAN- EN UITKLEDEN ZONDER ENIGE HULP NODIG OM ZICH TE KLEDEN BOVEN OF ONDER DE (ZONDER REKENING TE HOUDEN MET DE VETERS) NODIG OM ZICH TE KLEDEN ZOWEL BOVEN ALS ONDER DE MOET VOLLEDIG WORDEN GEHOLPEN OM ZICH TE KLEDEN ZOWEL BOVEN ALS ONDER DE TRANSFER EN VERPLAAT- SINGEN IS ZELFSTANDIG VOOR DE TRANSFER EN KAN ZICH VOLLEDIG ZELFSTANDIG VERPLAATSEN ZONDER MECHANISCH(E) HULPMIDDEL(EN) OF HULP VAN DERDEN IS ZELFSTANDIG VOOR DE TRANSFER EN VOOR ZIJN VERPLAATSINGEN, MITS HET GEBRUIK VAN MECHANISCH(E) HULPMIDDEL(EN) (KRUK(KEN), ROLSTOEL, ) HEEFT VOLSTREKTE HULP VAN DERDEN NODIG VOOR MINSTENS ÉÉN VAN DE TRANSFERS EN/OF ZIJN VERPLAATSINGEN IS BEDLEGERIG OF ZIT IN EEN ROLSTOEL EN IS VOLLEDIG AFHANKELIJK VAN ANDEREN OM ZICH TE VERPLAATSEN TOILET- BEZOEK KAN ALLEEN NAAR HET TOILET GAAN, ZICH KLEDEN EN ZICH REINIGEN HEEFT HULP NODIG VOOR ÉÉN VAN DE 3 ITEMS: ZICH VERPLAATSEN OF ZICH KLEDEN OF ZICH REINIGEN HEEFT HULP NODIG VOOR TWEE VAN DE 3 ITEMS: ZICH VERPLAATSEN EN/OF ZICH KLEDEN EN/OF ZICH REINIGEN HEEFT HULP NODIG VOOR DE 3 ITEMS: ZICH VERPLAATSEN EN ZICH KLEDEN EN ZICH REINIGEN CONTINEN- TIE IS CONTINENT VOOR URINE EN FAECES IS ACCIDENTEEL INCONTINENT VOOR URINE OF FAECES (INCLUSIEF BLAASSONDE OF KUNSTAARS) IS INCONTINENT VOOR URINE (INCLUSIEF MICTIETRAINING) OF VOOR FAECES IS INCONTINENT VOOR URINE EN FAECES ETEN KAN ALLEEN ETEN EN DRINKEN HEEFT VOORAF HULP NODIG OM TE ETEN OF TE DRINKEN HEEFT GEDEELTELIJK HULP NODIG TIJDENS HET ETEN OF DRINKEN DE PATIËNT IS VOLLEDIG AFHANKELIJK OM TE ETEN OF TE DRINKEN CRITERIUM TIJD (2) GEEN PROBLEEM NU EN DAN, ZELDEN PROBLEEM BIJNA ELKE DAG PROBLEEM VOLLEDIG GEDESORIËNTEERD OF ONMOGELIJK TE EVALUEREN PLAATS (2) GEEN PROBLEEM NU EN DAN, ZELDEN PROBLEEM BIJNA ELKE DAG PROBLEEM VOLLEDIG GEDESORIËNTEERD OF ONMOGELIJK TE EVALUEREN OF: DE PATIËNT HEEFT EEN DIAGNOSE DEMENTIE OP BASIS VAN EEN GESPECIALISEERD DIAGNOSTISCH BILAN OP DATUM VAN. OP BASIS VAN BOVENSTAANDE EVALUATIE WORDT : - CATEGORIE O CATEGORIE A CATEGORIE B CATEGORIE C CATEGORIE CDEMENT CATEGORIE D AANGEVRAAGD (1) - EEN OPNEMING IN EEN CENTRUM VOOR DAGVERZORGING AANGEVRAAGD (1) B. REDENEN DIE DE WIJZIGING VAN DE CATEGORIE RECHTVAARDIGEN (ENKEL IN GEVAL VAN TOENAME): C. DE GENEESHEER (VEREIST INDIEN DE CATEGORIE D WORDT AANGEVRAAGD OF TOENAME AFHANKELIJKHEID MINDER DAN 6 MAANDEN NA WIJZIGING SCHAAL TIJDENS DE LAATSTE CONTROLE) OF DE VERPLEEGKUNDIGE: NAAM EN RIZIV-NUMMER OF STEMPEL VAN DE GENEESHEER: NAAM VAN DE VERANTWOORDELIJKE VERPLEEGKUNDIGE (1) DATUM:../../ HANDTEKENING: (1) Schrappen wat niet past. (2) Niet invullen indien de patiënt een diagnose dementie heeft op basis van een gespecialiseerd diagnostisch bilan.

5 BIJLAGE 41 (VERSO) CATEGORIEËN VAN ZORGENBEHOEVENDHEID RUSTOORD VOOR BEJAARDEN EN RUST- EN VERZORGINGTEHUIS OP BASIS VAN HET EVALUATIESCHEMA, ZOALS OPGENOMEN OP DE RECTO-ZIJDE, WORDEN DE CATEGORIEËN VAN ZORGENBEHOEVENDHEID ALS VOLGT BEPAALD (EEN RECHTHEBBENDE WORDT ALS AFHANKELIJK BESCHOUWD ALS HIJ «3» OF «4» SCOORT VOOR HET DESBETREFFENDE CRITERIUM) : CATEGORIE O : DAARIN ZIJN DE RECHTHEBBENDEN ONDERGEBRACHT DIE: FYSIEK VOLLEDIG ONAFHANKELIJK EN NIET DEMENT ZIJN; CATEGORIE A : DAARIN ZIJN DE RECHTHEBBENDEN ONDERGEBRACHT DIE: ZIJ ZIJN AFHANKELIJK OM ZICH TE WASSEN EN/OF TE KLEDEN; ZIJ ZIJN GEDESORIËNTEERD IN TIJD EN RUIMTE, ÉN ZIJ ZIJN FYSISCH VOLLEDIG ONAFHANKELIJK; CATEGORIE B : DAARIN ZIJN DE RECHTHEBBENDEN ONDERGEBRACHT DIE: ZIJ ZIJN AFHANKELIJK VOOR DE TRANSFER EN VERPLAATSINGEN EN/OF NAAR HET TOILET TE GAAN; ZIJ ZIJN GEDESORIËNTEERD IN TIJD ÉN RUIMTE, ÉN ZIJ ZIJN AFHANKELIJK OM ZICH TE WASSEN EN/OF TE KLEDEN; CATEGORIE C : DAARIN ZIJN DE DE RECHTHEBBENDEN ONDERGEBRACHT DIE: ZIJ ZIJN AFHANKELIJK VOOR DE TRANSFER EN VERPLAATSINGEN EN NAAR HET TOILET TE GAAN, ÉN ZIJ ZIJN AFHANKELIJK WEGENS INCONTINENTIE EN/OF OM TE ETEN; CATEGORIE D : DAARIN ZIJN DE RECHTHEBBENDEN GERANGSCHIKT WAARVOOR OP BASIS VAN EEN GESPECIALISEERD DIAGNOSTISCH BILAN VOOR DEMENTIE UITGEVOERD DOOR EEN GENEESHEER-SPECIALIST IN DE NEUROLOGIE, IN DE PSYCHIATRIE OF IN DE GERIATRIE, DE DIAGNOSE VAN DEMENTIE IS VASTGESTELD; CATEGORIE C DEMENT : DAARIN ZIJN DE RECHTHEBBENDEN ONDERGEBRACHT DIE : ZIJ ZIJN GEDESORIËNTEERD IN TIJD ÉN RUIMTE, OF ZIJ HEBBEN EEN DIAGNOSE DEMENTIE OP BASIS VAN EEN GESPECIALISEERD DIAGNOSTISCH BILAN VOOR DEMENTIE UITGEVOERD DOOR EEN GENEESHEER-SPECIALIST, ÉN ZIJ ZIJN AFHANKELIJK WEGENS INCONTINENTIE, ÉN ZIJ ZIJN AFHANKELIJK VOOR DE TRANSFER EN VERPLAATSINGEN EN/OF OM NAAR HET TOILET TE GAAN EN/OF OM TE ETEN. AFHANKELIJKHEIDSCRITERIA CENTRUM VOOR DAGVERZORGING DE RECHTHEBBENDE MOET BEANTWOORDEN AAN DE HIERNA VERMELDE AFHANKELIJKHEIDSCRITERIA : OFWEL IS HIJ FYSIEK AFHANKELIJK : HIJ IS AFHANKELIJK OM ZICH TE WASSEN EN TE KLEDEN, ÉN HIJ IS AFHANKELIJK VOOR TRANSFER EN VERPLAATSINGEN EN/OF NAAR HET TOILET TE GAAN ; OFWEL IS HIJ PSYCHISCH AFHANKELIJK : HIJ IS GEDESORIËNTEERD IN TIJD EN RUIMTE, ÉN HIJ IS AFHANKELIJK OM ZICH TE WASSEN EN/OF TE KLEDEN. OFWEL OP BASIS VAN EEN GESPECIALISEERD DIAGNOSTISCH BILAN VOOR DEMENTIE DAT WERD UITGEVOERD DOOR EEN GENEESHEER-SPECIALIST IN DE NEUROLOGIE, IN DE PSYCHIATRIE OF IN DE GERIATRIE, DE DIAGNOSE VOOR DEMENTI

Aanvraag tot opname op de wachtlijst

Aanvraag tot opname op de wachtlijst Datum FF Datum FF WZC Sint-Carolus vzw Meersstraat 1, 1742 Ternat Tel: 02/454 18 00 Fax: 02/454 18 03 wzc@sintcarolus.be www.sintcarolus.be Aanvraag tot opname op de wachtlijst Aanvraag voor: Rusthuis

Nadere informatie

WOONZORGCENTRUM SINT JOZEF WIEKEVORST Document wordt pas definitief AANVRAAG TOT OPNAME

WOONZORGCENTRUM SINT JOZEF WIEKEVORST Document wordt pas definitief AANVRAAG TOT OPNAME WOONZORGCENTRUM SINT JOZEF WIEKEVORST Document wordt pas definitief ASSISTENTIEWONINGEN TER WIEKE na intake door sociale dienst AANVRAAG TOT OPNAME vast verblijf PREVENTIEVE WACHTLIJST kortverblijf DRINGENDE

Nadere informatie

I n f o b r o c h u r e O P N A M E IN HET WOONZORGCENTRUM

I n f o b r o c h u r e O P N A M E IN HET WOONZORGCENTRUM O C M W Z E L Z A T E Home Bloemenbos Burg. J. Chalmetlaan 82 9060 Zelzate I n f o b r o c h u r e O P N A M E IN HET WOONZORGCENTRUM Deze brochure bevat informatie over het opnamebeleid van woonzorgcentrum

Nadere informatie

BIJLAGE 41. heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen boven of onder de gordel

BIJLAGE 41. heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen boven of onder de gordel BIJLAGE 41 onder gesloten omslag over te maken aan de adviserend geneesheer EVALUATIESCHAAL TOT STAVING VAN DE AANVRAAG OM TEGEMOETKOMING IN EEN VERZORGINGSINRICHTING Identificatiegegevens rechthebbende

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER....(naam)...(voornamen)...(naam)...(voornamen)

AANVRAAGFORMULIER....(naam)...(voornamen)...(naam)...(voornamen) AANVRAAGFORMULIER Ik ondergetekende (aanvrager)...(naam)...(voornamen)...(naam)...(voornamen) verzoek, verzoeken om opname in: - het woonzorgcentrum St. Antonius te Peer (1) - het woonzorgcentrum Kloosterhof

Nadere informatie

WoonZorgCentrum. kortverblijf. RIZIV- nummer: 76077001-210 Erkenningsnummer ROB: CE 770 Erkenningsnummer RVT: VZB 2120 Erkenningsnummer KVB: KCE 770

WoonZorgCentrum. kortverblijf. RIZIV- nummer: 76077001-210 Erkenningsnummer ROB: CE 770 Erkenningsnummer RVT: VZB 2120 Erkenningsnummer KVB: KCE 770 WoonZorgCentrum kortverblijf Gasthuisstraat 17 T: 052/38.18.00 F: 052/37.27.23 www.ocmw-merchtem.be Gasthuisstraat 19 T: 052/46.93.30 F: 052/46.93.79 RIZIV- nummer: 76077001-210 Erkenningsnummer ROB: CE

Nadere informatie

WoonZorgCentrum Ter Stelten

WoonZorgCentrum Ter Stelten kortverblijf Gasthuisstraat 17 T: 052 38 18 00 F: 052 37 27 23 www.ocmw-merchtem.be T: 052 46 93 30 F: 052 46 93 79 : Vl. Gem.: ROB CE 770 - RVT Vl. Gem.: VZB2120 ROB: KVB CE770 KCE - 770 RVT: VZB 2120

Nadere informatie

Datum aanvraag: Verwijzende instantie:. Administratief luik: (in te vullen door de aanvrager) Persoonlijke gegevens:

Datum aanvraag: Verwijzende instantie:. Administratief luik: (in te vullen door de aanvrager) Persoonlijke gegevens: ZEECENTRUM DE BRANDING Koninklijke Baan 90 8420 De Haan Tel: 050/43 30 00 Fax: 050/42 98 70 Erkenning RVT VZB 163 Erkenning Rusthuis PE 1294 Inlichtingsformulier betreffende opname in : Nachtopvang Palliatieve

Nadere informatie

2. Sociale gegevens. 3. Medische gegevens. 2.1. Woonsituatie van de aanvrager voor de opname: 2.2. Welke toekomstmogelijkheden worden voorzien?

2. Sociale gegevens. 3. Medische gegevens. 2.1. Woonsituatie van de aanvrager voor de opname: 2.2. Welke toekomstmogelijkheden worden voorzien? AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN 1. Administratieve gegevens 1.1. Aanvrager Naam Voor Burgerlijke staat man / vrouw - alleenstaand gehuwd /samenwonend weduw(naar)e Naam partner Geboortedatum Rijksregisternummer

Nadere informatie

AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN

AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN 1. Administratieve gegevens 1.1. Aanvrager Naam Voor Burgerlijke staat man / vrouw - alleenstaand gehuwd /samenwonend weduw(naar)e Naam partner Geboortedatum Rijksregisternummer

Nadere informatie

MEDISCH INFORMATIEBLAD M./Mw.

MEDISCH INFORMATIEBLAD M./Mw. MEDISCH INFORMATIEBLAD M./Mw. Geachte Dokter, Het Woon- en Zorgcentrum Heilig Hart te Grimbergen VZW is een erkend rusthuis (erkenningsnummer P.E. 194). Het biedt woongelegenheid aan 150 bejaarden, waarvan

Nadere informatie

1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS VAN DE KANDIDAAT BEWONER

1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS VAN DE KANDIDAAT BEWONER AANVRAAG TOT PLAATSING OP DE WACHTLIJST (Gelieve dit bundeltje VOLLEDIG ingevuld terug te bezorgen.) In de vullen door de Bekelaar: Type aanvraag: ROB / RVT / CVK Te zenden naar : WZC DE BEKELAAR Tav.

Nadere informatie

UITGEBREID INLICHTINGENFORMULIER

UITGEBREID INLICHTINGENFORMULIER DE OLIJFBOOM UITGEBREID INLICHTINGENFORMULIER KAMER A. Administratief luik Datum aanvraag:. Kopie I.K resident nemen (beide kanten) Roepnaam resident:... Vignet van het ziekenfonds: Financiële draagkracht

Nadere informatie

AANVRAAG TOT OPNAME SP-AFDELING

AANVRAAG TOT OPNAME SP-AFDELING AANVRAAG TOT OPNAME SP-AFDELING Neurologische / locomotorische revalidatie* Cardio-pulmonaire revalidatie* Psychogeriatrie* *aanduiden wat van toepassing is. Om de opname van uw patiënt zo vlot mogelijk

Nadere informatie

CM Zorgverblijven Aanvraag oriënterende zorg

CM Zorgverblijven Aanvraag oriënterende zorg CM Zorgverblijven Aanvraag oriënterende zorg Datum aanvraag: / / 1. Administratieve gegevens 1.1. Persoonlijke gegevens aanvrager Klever mutualiteit (verplicht) Ο Ο Ο Eenpersoonskamer ( 82,70/ dag) Tweepersoonskamer

Nadere informatie

Op uw verzoek /op verzoek van het ziekenhuis sturen wij u de aanvraag voor opname in ons serviceflatgebouw RESIDENTIE DEN EIK.

Op uw verzoek /op verzoek van het ziekenhuis sturen wij u de aanvraag voor opname in ons serviceflatgebouw RESIDENTIE DEN EIK. Meerlestraat 24 B-3560 Lummen Serviceflatgebouw Residentie Den Eik Wijngaardstraat 23 3560 Lummen Fax: 013 35 16 18 deneik@ocmw-lummen.be uw bericht van uw kenmerk datum ons kenmerk contactpersoon telefoonnummer

Nadere informatie

Woonzorgnetwerk Vincenthove vzw

Woonzorgnetwerk Vincenthove vzw Woonzorgnetwerk Vincenthove vzw Dokter Delbekestraat 27, 8800 Roeselare www.vincenthove.be info@vincenthove.be Opnamedocument : 1 (in te vullen door aanstaande bewoner of gebruiker kamer kortverblijf

Nadere informatie

ZEECENTRUM DE BRANDING Koninklijke Baan 90

ZEECENTRUM DE BRANDING Koninklijke Baan 90 ZEECENTRUM DE BRANDING Koninklijke Baan 90 8420 De Haan Tel: 050/43 30 00 Fax: 050/42 98 70 Erkenning RVT VZB 163 Erkenning Rusthuis PE 1294 Inlichtingsformulier betreffende opname in : Nachtopvang Palliatieve

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER

INLICHTINGENFORMULIER INLICHTINGENFORMULIER Behoort tot Groep Zorg H. Familie p. 1/5 INLICHTINGENFORMULIER VOOR WOON- EN ZORGCENTRUM 'RUSTENHOVE' VZW STEEDS IN TE VULLEN: 1. Identiteitsgegevens Straat: Nr: Postcode: Gemeente:

Nadere informatie

AANVRAGEN DOOR PROFESSIONELEN

AANVRAGEN DOOR PROFESSIONELEN AANVRAGEN DOOR PROFESSIONELEN THUISVERZORGING : KATZ-SCHAAL Katz is de naam van een Amerikaanse hoogleraar op rust maar intussen erg bekend geraakt door zijn A.D.L.-schaal. Onder ADL-activiteiten verstaan

Nadere informatie

Hiertoe voegt ondergetekende in bijlage volgende documenten ter samenstelling van een volledig aanvraagdossier:

Hiertoe voegt ondergetekende in bijlage volgende documenten ter samenstelling van een volledig aanvraagdossier: CARE PROPERTY INVEST AANGETEKEND Plantin & Moretuslei 220 2018 ANTWERPEN Ref.: br02., (plaats), (postdatum) Geachte, Betreft : UITOEFENING VAN HET RECHT OP WOONVOORRANG Overeenkomstig de Modaliteiten Woonvoorrang

Nadere informatie

RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 TERVURENLAAN 211 1150 BRUSSEL

RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 TERVURENLAAN 211 1150 BRUSSEL RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 TERVURENLAAN 211 1150 BRUSSEL Dienst voor geneeskundige verzorging Richtlijnen bij het

Nadere informatie

Nr Naam informatie-item Verplicht Type Lengte Invulkolom Codering Opmerkingen. 1.01 Naam X Alfanumeriek 40. X Alfanumeriek 40

Nr Naam informatie-item Verplicht Type Lengte Invulkolom Codering Opmerkingen. 1.01 Naam X Alfanumeriek 40. X Alfanumeriek 40 1 Blok 1 : PATID Algemene administratieve gegevens van de patiënt 1.01 Naam X Alfanumeriek 40 1.02 Voornaam X Alfanumeriek 40 1.03 Straat X Alfanumeriek 40 1.04 Nummer X Alfanumeriek 8 1.05 Postnummer

Nadere informatie

OCMW ZEMST Hoogstraat 69, 1980 Zemst

OCMW ZEMST Hoogstraat 69, 1980 Zemst Hoogstraat 69, 98 Zemst uw contactpersoon : Ria Debacker contactgegevens : 5/6.87. ontvangstbewijs van een aanvraag tot het bekomen van een mantelzorgtoelage Op datum van werd door dhr / mevr. wonende

Nadere informatie

Cosmopolite te Blankenberge (rust/herstel) J-Club De Knapzak te Bohan (rust) Andere. Naam en voornaam van verzekerde:... Adres:...

Cosmopolite te Blankenberge (rust/herstel) J-Club De Knapzak te Bohan (rust) Andere. Naam en voornaam van verzekerde:... Adres:... Aanvraag voor herstelverblijf rustverblijf zorgverblijf begeleider herstelverblijf Cosmopolite te Blankenberge (rust/herstel) J-Club De Knapzak te Bohan (rust) Andere 1) Administratieve gegevens 4.. INSS......

Nadere informatie

Deel I: Sociaal verslag

Deel I: Sociaal verslag Naam Patiënt.Voornaam Patiënt. Deel I: Sociaal verslag Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Geslacht: M V Burgerlijke stand: gehuwd ongehuwd weduw(e)naar gescheiden Rijksregisternummer: Identiteitskaartnummer:

Nadere informatie

Voorbehouden aan sociale dienst De Mick. Naam: Aanvraagdatum: Voorwaarden voor kandidaten. Minimum 1 maand en maximum 6 maanden in coma.

Voorbehouden aan sociale dienst De Mick. Naam: Aanvraagdatum: Voorwaarden voor kandidaten. Minimum 1 maand en maximum 6 maanden in coma. Voorbehouden aan sociale dienst De Mick Naam: Aanvraagdatum: Voorwaarden voor kandidaten In orde Minimum 1 maand en maximum 6 maanden in coma PEG sonde DNR code besproken Geen beademing Wettelijke vertegenwoordiger

Nadere informatie

MEDISCH INFORMATIEBLAD M./Mw.

MEDISCH INFORMATIEBLAD M./Mw. MEDISCH INFORMATIEBLAD M./Mw. Geachte Dokter, Het Woon- en Zorgcentrum Heilig Hart te Grimbergen VZW is een erkend rusthuis (erkenningsnummer P.E. 194). Het biedt woongelegenheid aan 150 bejaarden, waarvan

Nadere informatie

Bijlage 19 (blad 1 recto)

Bijlage 19 (blad 1 recto) Bijlage bij de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994

Nadere informatie

1 ALGEMENE INFORMATIE

1 ALGEMENE INFORMATIE AANVRAAG VOOR VERBLIJF GEZONDHEIDSCENTRUM KONINKLIJKE VILLA Geachte, Om uw verblijf zo goed mogelijk voor te bereiden, vragen wij U om onderstaand formulier zo correct mogelijk in te vullen. Velden aangeduid

Nadere informatie

Bijlage. Bijlage 1: enquête. Enquête: welbevinden van ouderen binnen het rust en verzorgingstehuis DATA UIT TURVEN.

Bijlage. Bijlage 1: enquête. Enquête: welbevinden van ouderen binnen het rust en verzorgingstehuis DATA UIT TURVEN. Bijlage Bijlage 1: enquête Enquête: welbevinden van ouderen binnen het rust en verzorgingstehuis DATA UIT TURVEN Algemene gegevens Geslacht : (kruis aan a.u.b) 1. Man 2. Vrouw Burgelijke staat : (kruis

Nadere informatie

AANVRAAG TOT OPNAME IN HET RUST- EN VERZORGINGSTEHUIS MARIA BOODSCHAP

AANVRAAG TOT OPNAME IN HET RUST- EN VERZORGINGSTEHUIS MARIA BOODSCHAP v.z.w. Woon- en Zorgcentrum Maria Boodschap Broeklei 1 2845 Niel - tel. 03/844 07 07 Fax 03/844 49 46 www.rvtmb.be - e-mail: info@rvtmb.be Vakje voorbehouden voor de sociale dienst Aanvraagformulieren

Nadere informatie

Procedure opname in een woonzorgcentrum

Procedure opname in een woonzorgcentrum Procedure opname in een woonzorgcentrum 1 Contact 2 Sociale dienst T 014 71 20 81 Weekdagen 8.30u - 16.00u opname in een woonzorgcentrum Welkom Beste, De sociaal verpleegkundige/assistent heeft u ingelicht

Nadere informatie

III Identificatie van de geneesheer die verantwoordelijk is voor de behandeling (naam, voornaam, adres, RIZIV-nummer):

III Identificatie van de geneesheer die verantwoordelijk is voor de behandeling (naam, voornaam, adres, RIZIV-nummer): BIJLAGE A: Model van formulier voor eerste aanvraag: Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van EXELON pleisters voor transdermaal gebruik ( 4680000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december

Nadere informatie

OMZENDBRIEF AAN DE VERPLEEGKUNDIGEN 2012/01. Website: www.riziv.be Onze referte: 1240/OMZ-CIRC/INF-12-1-n Brussel, 29 mei 2012

OMZENDBRIEF AAN DE VERPLEEGKUNDIGEN 2012/01. Website: www.riziv.be Onze referte: 1240/OMZ-CIRC/INF-12-1-n Brussel, 29 mei 2012 OMZENDBRIEF AAN DE VERPLEEGKUNDIGEN 2012/01 RIZIV Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekerin DIENST VOOR GENEESKUNDIGE VERZORGING Tel. : (02)739.74.79 Fax:(02)739.77.36 E-mail : nurse@riziv.fgov.be

Nadere informatie

AANMELDINGSDOCUMENT ZORG M./Mw..

AANMELDINGSDOCUMENT ZORG M./Mw.. AANMELDINGSDOCUMENT ZORG M./Mw.. (mag ingevuld worden door thuiszorg, verpleging in ziekenhuis, familie, betrokkene zelf, omcirkel steeds het van toepassing zijnde cijfer) FYSISCHE TOESTAND * Wassen 1

Nadere informatie

- $! $ ## " $ $!.. # # "!. $! $##!$ /

- $! $ ##  $ $!.. # # !. $! $##!$ / BIJLAGE A: Model van formulier voor eerste aanvraag: Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van EXELON pleisters voor transdermaal gebruik ( 4680000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december

Nadere informatie

VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG

VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG Naam : Geslacht m v Adres : Postcode + plaats : Geboortedatum : Geboorteplaats : Huisarts + telefoon huisarts : Verzekeringsnummer : VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG 1. Verzorging van het lichaam

Nadere informatie

Over te maken door de rechthebbende aan de door hem gekozen verstrekker.

Over te maken door de rechthebbende aan de door hem gekozen verstrekker. Bijlage bij de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994

Nadere informatie

I - Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.)

I - Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.) BIJLAGE B.1: Voorstel van model van het formulier met klinische beschrijving vóór de aanvang van de behandeling van polyarticulaire psoriatische artritis Formulier met de klinische beschrijving vóór de

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor mantel- en thuiszorg (te gebruiken vanaf 1 januari 2004)

Aanvraagformulier voor mantel- en thuiszorg (te gebruiken vanaf 1 januari 2004) Aanvraagformulier voor mantel- en thuiszorg (te gebruiken vanaf 1 januari 2004) In te vullen door de zorgbehoevende bij een aanvraag voor mantel- en thuiszorg of een verandering van zorgvorm naar mantel-

Nadere informatie

! "#$%!&''! ( # ' ) * )# ' ' # ' ' ' ## * ' +,+, # '# - '.) ' +, # '# /, ' 0 1231 2 3 ' ) ' ## *' ' )" " # # * ) " ' ) ' ## ) ' 4

! #$%!&''! ( # ' ) * )# ' ' # ' ' ' ## * ' +,+, # '# - '.) ' +, # '# /, ' 0 1231 2 3 ' ) ' ## *' ' )  # # * )  ' ) ' ## ) ' 4 BIJLAGE A: Model van formulier voor eerste aanvraag: Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van een specialiteit ingeschreven in 2230000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001 II

Nadere informatie

Persoonsgegevens. Adresgegevens. Post. Pagina 1 / 7. Gelieve deze fiche ingevuld terug te sturen naar: ROeTSJ, Tiensesteenweg 63, 3000 Leuven

Persoonsgegevens. Adresgegevens. Post. Pagina 1 / 7. Gelieve deze fiche ingevuld terug te sturen naar: ROeTSJ, Tiensesteenweg 63, 3000 Leuven Pagina 1 / 7 Gelieve deze fiche ingevuld terug te sturen naar: ROeTSJ, Tiensesteenweg 63, 3000 Leuven Persoonsgegevens Achternaam: Voornaam: Geboorteplaats: Geboortedatum: Rijksregisternummer: Nummer indentiteitskaart:

Nadere informatie

ZORGCIRCUIT HERSTEL AANVRAAGFORMULIER 1. Deel 1. Naam:..Voornaam:. Adres:... Telefoon / GSM:. Juridische situatie: niet van toepassing.

ZORGCIRCUIT HERSTEL AANVRAAGFORMULIER 1. Deel 1. Naam:..Voornaam:. Adres:... Telefoon / GSM:. Juridische situatie: niet van toepassing. ZORGCIRCUIT HERSTEL AANVRAAGFORMULIER 1 ZUID-NOOLIM MIDDEN-NOOLIM NOORD-NOOLIM Kloosterpoort 13 3960 Bree 0490 65 86 94 chris.coenen@noolim.net Personalia kandidaat Deel 1 KLEVER MUTUALITEIT (of onderstaande

Nadere informatie

! "# #$ # # "!% & '# (% %&'%)

! # #$ # # !% & '# (% %&'%) BIJLAGE C: Model van formulier voor verlenging: Aanvraagformulier tot VERLENGING van de terugbetaling van een specialiteit opgenomen in 223000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001 II Aanvraag

Nadere informatie

III Situatie van de patiënt die momenteel de toediening van ORENCIA nodig heeft (aankruisen en aanvullen wat van toepassing is):

III Situatie van de patiënt die momenteel de toediening van ORENCIA nodig heeft (aankruisen en aanvullen wat van toepassing is): BIJLAGE A: Model van formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit ORENCIA bij reumatoïde artritis ( 5090000 van hoofdstuk IV van het K.B. van

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER

INLICHTINGENFORMULIER VOOR DE OUDERS FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een Handicap Algemene Dienst Bijkomende kinderbijslag IN TE VULLEN EN TE VOEGEN BIJ HET FORMULIER AANVRAAG TOT MEDISCHE VASTSTELLING

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier

Aanmeldingsformulier Aanmeldingsformulier AF - versie september 2014 Specifieke woonvormen Grimbergen Halle Vilvoorde Brussel BW De Raster vzw / PVT Kraaienberg Uw aanvraag voor: (aankruisen wat van toepassing is / wenselijk

Nadere informatie

VERPLEEGKUNDIGEN Art. 8 pag. 1 officieuze coördinatie

VERPLEEGKUNDIGEN Art. 8 pag. 1 officieuze coördinatie VERPLEEGKUNDIGEN Art. 8 pag. 1 "AFDELING 4. - Verzorging verleend door gegradueerde verpleegkundigen of met dezen gelijkgestelden, vroedvrouwen, verpleegkundigen met brevet, verpleegassistenten/ziekenhuisassistenten

Nadere informatie

VERPLEEGKUNDIGEN Art. 8 pag. 1 officieuze coördinatie

VERPLEEGKUNDIGEN Art. 8 pag. 1 officieuze coördinatie VERPLEEGKUNDIGEN Art. 8 pag. 1 "AFDELING 4. - Verzorging verleend door gegradueerde verpleegkundigen of met dezen gelijkgestelden, vroedvrouwen, verpleegkundigen met brevet, verpleegassistenten/ziekenhuisassistenten

Nadere informatie

Medisch attest voor de aanvraag van een budget voor nietrechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning via de spoedprocedure voor volwassenen

Medisch attest voor de aanvraag van een budget voor nietrechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning via de spoedprocedure voor volwassenen Medisch attest voor de aanvraag van een budget voor nietrechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning via de spoedprocedure voor volwassenen Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier verklaart

Nadere informatie

Volledige voornamen Welke naam wilt u op uw naambordje in de vakantieweek vermeld hebben? (bv. Gerda Jansen of mw. G. Jansen)

Volledige voornamen Welke naam wilt u op uw naambordje in de vakantieweek vermeld hebben? (bv. Gerda Jansen of mw. G. Jansen) VOOR ELKAAR vakantieweken Hervormde Vrouwenbond Dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mw. E.C. van Andel-van Bergeijk Burg. van der Schansstraat 46 4281 LK Andel 0183-441774 gasten.lg@hervormdevrouwenbond.nl

Nadere informatie

Tijdelijke verwardheid (delier) Ondervoeding Vallen Fysieke beperkingen

Tijdelijke verwardheid (delier) Ondervoeding Vallen Fysieke beperkingen Kwetsbare ouderen Het Van Weel Bethesda ziekenhuis zet zich extra in voor de zorg aan ouderen van 70 jaar en ouder. Het ziekenhuis volgt een landelijk Veiligheidsprogramma (VMS) gericht op Kwetsbare Ouderen.

Nadere informatie

I Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.):

I Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.): BIJLAGE A: Model van formulier voor eerste aanvraag: Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van een specialiteit ingeschreven in 2230000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001 II

Nadere informatie

I - Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam,inschrijvingsnummer bij de V.I.):

I - Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam,inschrijvingsnummer bij de V.I.): BIJLAGE A : Model van formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit REMICADE bij psoriatische artritis ( 3540000, hoofdstuk IV van het K.B. van

Nadere informatie

I. Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam inschrijvingsnummer bij de V.I.)

I. Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam inschrijvingsnummer bij de V.I.) Bijlage A : Model van formulier voor een eerste aanvraag : Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit HUMIRA bij psoriatische artritis ( 365 van hoofdstuk IV van het KB van 21

Nadere informatie

III Situatie van de patiënt die momenteel de toediening van ENBREL nodig heeft (aankruisen en aanvullen wat van toepassing is):

III Situatie van de patiënt die momenteel de toediening van ENBREL nodig heeft (aankruisen en aanvullen wat van toepassing is): BIJLAGE A : Model van formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit ENBREL bij reumatoïde artritis ( 2490000 van hoofdstuk IV van het K.B. van

Nadere informatie

Bijlage 19bis (blad 1 recto) Over te maken door de rechthebbende aan de door hem gekozen verstrekker

Bijlage 19bis (blad 1 recto) Over te maken door de rechthebbende aan de door hem gekozen verstrekker Bijlage bij de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier NetwerkWonen Plus

Aanmeldingsformulier NetwerkWonen Plus AF - versie november 2016 Aanmeldingsformulier NetwerkWonen Plus Regio: Grimbergen Halle Vilvoorde Brussel - Asse BW De Raster vzw / PVT Kraaienberg / Campuswonen Uw aanvraag voor: (aankruisen wat van

Nadere informatie

Medisch attest voor de aanvraag van een persoonlijke-assistentiebudget (PAB) via de spoedprocedure voor kinderen en jongeren

Medisch attest voor de aanvraag van een persoonlijke-assistentiebudget (PAB) via de spoedprocedure voor kinderen en jongeren Medisch attest voor de aanvraag van een persoonlijke-assistentiebudget (PAB) via de spoedprocedure voor kinderen en jongeren Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier verklaart u dat een kind of

Nadere informatie

Reglement gemeentelijke mantelzorgpremie

Reglement gemeentelijke mantelzorgpremie Reglement gemeentelijke mantelzorgpremie Artikel 1: Met ingang van 1 januari 2010 en binnen de perken van het begrotingskrediet zal de gemeente Affligem onder de hiernavolgende voorwaarden een mantelzorgpremie

Nadere informatie

Over te maken door de rechthebbende aan de door hem gekozen verstrekker.

Over te maken door de rechthebbende aan de door hem gekozen verstrekker. Bijlage bij de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994

Nadere informatie

Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016

Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016 Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016 Administratieve gedeelte Onderstaande informatie hebben wij nodig om uw vakantie zo goed mogelijk te organiseren. Persoonlijke gegevens Voorletters

Nadere informatie

Nieuwsbrief. De vroege fase van dementerende ouderen. In dit nummer. Kenmerken dementerende ouderen. Dementie. Juni 2015

Nieuwsbrief. De vroege fase van dementerende ouderen. In dit nummer. Kenmerken dementerende ouderen. Dementie. Juni 2015 Nieuwsbrief De vroege fase van dementerende ouderen. Juni 2015 Dementie In dit nummer Dementie Kenmerken van dementerende ouderen Determinanten van dementerende ouderen Belemmerende en faciliterende factoren

Nadere informatie

Naam : Adres : Postcode : Plaats: Eventueelpostadres: Wil mij inschrijven voor de 40+ vakantie:

Naam : Adres : Postcode : Plaats: Eventueelpostadres: Wil mij inschrijven voor de 40+ vakantie: Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl NL31 ABNA0 416603459 Inschrijfformulier Vakantieganger

Nadere informatie

AANVRAAG TOT OPNAME IN HET RUST- EN VERZORGINGSTEHUIS, KORTVERBLIJF EN/OF DAGVERZORGINGSCENTRUM MARIA BOODSCHAP NAAM:... VOORNAAM:

AANVRAAG TOT OPNAME IN HET RUST- EN VERZORGINGSTEHUIS, KORTVERBLIJF EN/OF DAGVERZORGINGSCENTRUM MARIA BOODSCHAP NAAM:... VOORNAAM: BIJVOEGEN: KOPIE IDENTITEITSKAART v.z.w. Woon- en Zorgcentrum Maria Boodschap Broeklei 1 2845 Niel - tel. 03/844 07 07 Fax 03/844 49 46 www.rvtmb.be - e-mail: info@rvtmb.be Vakje voorbehouden voor de sociale

Nadere informatie

Zorgzwaartepakketten Sector V&V

Zorgzwaartepakketten Sector V&V Zorgzwaartepakketten Sector V&V Versie 2013 Enschede, december 2012 AR/12/2533/izzp Zorgzwaartepakketten sector & Verzorging 2013 ZZP 3 VV Beschut wonen met begeleiding en intensieve verzorging Deze cliëntgroep

Nadere informatie

Thuiszorg informatie punt. Tegemoetkomingen aan hulpbehoevenden ouder dan 65 jaar

Thuiszorg informatie punt. Tegemoetkomingen aan hulpbehoevenden ouder dan 65 jaar 2 Thuiszorg informatie punt Tegemoetkomingen aan hulpbehoevenden ouder dan 65 jaar Inhoud 1 Tegemoetkoming mindervaliden van de FOD Sociale Zekerheid... 5 1.1 De tegemoetkoming hulp aan bejaarden (THAB)...

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch)

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch) P 3 3 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden

Nadere informatie

Transmurale overdracht

Transmurale overdracht Transmurale overdracht palliatieve zorg...... blad 2 medisch, blad 3 verpleegkundig algemeen, blad 4 verpleegkundig psychosociaal blad 1 naw en medicatie Overdracht van: Overdracht naar: Opnamedatum: Ontslagdatum:

Nadere informatie

Huishoudelijk reglement voor de bezoekende huisarts

Huishoudelijk reglement voor de bezoekende huisarts J.B. Dekeyserstraat 70 3090 Overijse Erk.nr. ROB ce 1397 RVT vzb 395 Tel: 02/686.05.60 Fax: 02/686.06.96 Huishoudelijk reglement voor de bezoekende huisarts Art. 1. Dit reglement regelt de praktische werkafspraken

Nadere informatie

Prestaties Zorgzwaartepakketten V&V

Prestaties Zorgzwaartepakketten V&V Prestaties Zorgzwaartepakketten V&V Sector Verpleging & Verzorging VV Beschut wonen met enige begeleiding _ 1 VV Deze cliëntgroep heeft enige begeleiding nodig, in een beschutte woonomgeving, omdat ze

Nadere informatie

Soorten verblijven 2013. Eventjes de Cosmopolite voorstellen. Openingsperiodes 2013

Soorten verblijven 2013. Eventjes de Cosmopolite voorstellen. Openingsperiodes 2013 VAKANTIECENTRUM COSMOPOLITE Notebaertstraat 2 8370 Blankenberge - Tel. : 050/42.99.54 Fax. : 050/42.58.62 Website : www.cosmopolite-blankenberge.be Email : cosmopolite@skynet.be Eventjes de Cosmopolite

Nadere informatie

WZC Warmhof opnamereglement en wachtlijstbeheer

WZC Warmhof opnamereglement en wachtlijstbeheer WZC Warmhof opnamereglement en wachtlijstbeheer VERSIE WIJZIGING GOEDGEKEURD RMW GEPUBLICEERD 0-07-07-2015 DEEL I. Aanvraag Artikel 1. Indienen van een aanvraag Een aanvraag tot opname op de wachtlijst

Nadere informatie

Hand-out 3.14 WZM. WZM: Handout 3.14 Caresolutions Brandekensweg Schelle-Tel.: 03/

Hand-out 3.14 WZM. WZM: Handout 3.14 Caresolutions Brandekensweg Schelle-Tel.: 03/ Hand-out 3.14 WZM 1 Inhoud 1. Bewonersdossier... 3 1.1 Toelatingen... 3 1.1.1 Bewoner heeft nog geen Katzscore... 3 1.1.2 Bewoner heeft een Katzscore... 3 1.1.3 Bewoner heeft een medisch bilan... 4 1.1.4

Nadere informatie

Prestatiebeschrijvingen Zorgzwaartepakketten V&V

Prestatiebeschrijvingen Zorgzwaartepakketten V&V Prestatiebeschrijvingen Zorgzwaartepakketten V&V Sector Verpleging & Verzorging VV Beschut wonen met enige begeleiding (geldend op 31 december 2012, vervalt per 1 januari 2013) ZZP 1 VV Deze cliëntgroep

Nadere informatie

Inschrijfformulier Vakantieganger

Inschrijfformulier Vakantieganger Inschrijfformulier Vakantieganger 1 Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964 PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl ABN-AMRO nr. 41.66.03.459

Nadere informatie

I Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.):

I Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.): BIJLAGE A : Model van formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit REMICADE bij spondylitis ankylosans (volgens de Modified New York Criteria)

Nadere informatie

Thuisdossier palliatieve zorg

Thuisdossier palliatieve zorg Thuisdossier palliatieve zorg Inhoudstabel 1. Persoonlijke gegevens en stamboom pg. 3 2. Contactgegevens familie en andere mantelzorgers pg. 4 3. Contactgegevens zorgsector pg. 5 4. Medische gegevens pg.

Nadere informatie

A. Raadplegingen, bezoeken en adviezen van huisartsen en geneesheren-specialisten, psychotherapieën en andere verstrekkingen

A. Raadplegingen, bezoeken en adviezen van huisartsen en geneesheren-specialisten, psychotherapieën en andere verstrekkingen A. Raadplegingen, bezoeken en adviezen van huisartsen en geneesheren-specialisten, psychotherapieën en andere verstrekkingen I. Raadplegingen van huisartsen en geneesheren-specialisten Codenummer Omschrijving

Nadere informatie

Vul in via de PC, daarna uitprinten en ondertekenen:

Vul in via de PC, daarna uitprinten en ondertekenen: Inschrijfformulier Vakantieganger Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964 PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl NL31 ABNA0 416603459

Nadere informatie

AANMELDINGSFICHE SPEELPLEIN *...

AANMELDINGSFICHE SPEELPLEIN *... 1. PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN HET KIND Kleefbriefje mutualiteit Naam en voornaam: Geslacht: jongen meisje Geboortedatum: Straat + nummer: Postcode + gemeente: Foto van het kind 2. CONTACTPERSONEN (in geval

Nadere informatie

MINIMALE DATASET transfer van eerstelijn naar ziekenhuis

MINIMALE DATASET transfer van eerstelijn naar ziekenhuis MINIMALE DATASET transfer van eerstelijn naar ziekenhuis a. algemene gegevens o Identificatie patiënt (naam, voornaam en geboortedatum) + sociale context (gehuwd, weduwe, ) o Identiteitskaart o Contactpersonen

Nadere informatie

Oud, geriatrisch en ook nog kanker. Mariska Boer Geriatrisch Oncologisch Verpleegkundige Groene Hart Ziekenhuis Gouda

Oud, geriatrisch en ook nog kanker. Mariska Boer Geriatrisch Oncologisch Verpleegkundige Groene Hart Ziekenhuis Gouda Oud, geriatrisch en ook nog kanker Mariska Boer Geriatrisch Oncologisch Verpleegkundige Groene Hart Ziekenhuis Gouda Kanker treft vooral oudere personen aantal nieuwe diagnosen van kanker Nederland in

Nadere informatie

AANVRAAG TOT OPNAME IN HET RUST- EN VERZORGINGSTEHUIS, KORTVERBLIJF EN/OF DAGVERZORGINGSCENTRUM MARIA BOODSCHAP NAAM:... VOORNAAM:

AANVRAAG TOT OPNAME IN HET RUST- EN VERZORGINGSTEHUIS, KORTVERBLIJF EN/OF DAGVERZORGINGSCENTRUM MARIA BOODSCHAP NAAM:... VOORNAAM: BIJVOEGEN: KOPIE IDENTITEITSKAART v.z.w. Woon- en Zorgcentrum Maria Boodschap Broeklei 1 2845 Niel - tel. 03/844 07 07 Fax 03/844 49 46 www.rvtmb.be - e-mail: info@rvtmb.be Vakje voorbehouden voor de sociale

Nadere informatie

De Savera Schaal. De SAVERA Schaal. De Savera Schaal. Inleiding. Definitie. Terminale zorg. Kantelmoment. Onderzoeksvraag

De Savera Schaal. De SAVERA Schaal. De Savera Schaal. Inleiding. Definitie. Terminale zorg. Kantelmoment. Onderzoeksvraag De SAVERA Schaal 1. Inleiding 2. Definitie 3. Onderzoeksvraag 4. Voorwaarden 5. Methode 6. Toepassingen 7. Resultaten 8. Besluiten 9. De schaal De Savera Schaal Inleiding 1. De behoefte aan een consensus

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE. Geriatrie

PATIËNTEN INFORMATIE. Geriatrie PATIËNTEN INFORMATIE Geriatrie 2 Mevrouw, mijnheer Welkom op de afdeling acute geriatrie. De dienst acute geriatrie van het Algemeen Ziekenhuis Lokeren beschikt over 26 bedden en biedt multidisciplinaire

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch)

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch) P 2 2 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden

Nadere informatie

2. Identificatiegegevens van de patiënt. Handtekening van de patiënt* De patiënt verklaart akkoord te zijn met de organisatie van dit overleg

2. Identificatiegegevens van de patiënt. Handtekening van de patiënt* De patiënt verklaart akkoord te zijn met de organisatie van dit overleg . 1. Identificatie aanvrager Datum aanvraag*:... aanvrager*:... Organisatie/discipline*:... 2. Identificatiegegevens van de patiënt (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen) en voornaam*:... *:...

Nadere informatie

(naam) (voornaam) (aansluitingsnummer)

(naam) (voornaam) (aansluitingsnummer) BIJLAGE A : Model van het formulier bestemd voor de ziekenhuisapotheker Formulier bestemd voor de ziekenhuisapotheker voorafgaandelijk aan de facturatie van de specialiteit TYSABRI ( 4410000 van hoofdstuk

Nadere informatie

RIZIV Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering

RIZIV Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering OMZENDBRIEF AAN DE VERPLEEGKUNDIGEN 2003/2 RIZIV Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering DIENST VOOR GENEESKUNDIGE VERZORGING Tel. : (02)739.78.32 Fax: (02)739.77.11 E-mail : Onze referte:

Nadere informatie

NAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: TELEFOONNUMMER:. GEBOORTEDATUM: TELEFOONMAATSCHAPPIJ: Proximus / Telenet / andere:.

NAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: TELEFOONNUMMER:. GEBOORTEDATUM: TELEFOONMAATSCHAPPIJ: Proximus / Telenet / andere:. Identificatie van de aanvrager De aanvrager is de persoon die het personenalarmsysteem zal gebruiken. Gelieve in te vullen in drukletters. NAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: TELEFOONNUMMER:.

Nadere informatie

INSCHRIJVINGSFORMULIER

INSCHRIJVINGSFORMULIER INSCHRIJVINGSFORMULIER Kleef hier een recente foto Naam deelnemer: Gelieve dit document op te sturen naar : vzw BaNaKa Dokter Dhaenenslaan 28 9820 Merelbeke Geboortedatum: Gegevens kamp(en) Paasvakantie

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 1 ZORGCIRCUIT HERSTEL. O Mobiel Team NOORD-NOOLIM Kloosterpoort 13 3960 Bree 0490 65 86 60 mobielteam.noord@noolim.

AANVRAAGFORMULIER 1 ZORGCIRCUIT HERSTEL. O Mobiel Team NOORD-NOOLIM Kloosterpoort 13 3960 Bree 0490 65 86 60 mobielteam.noord@noolim. ZORGCIRCUIT HERSTEL AANVRAAGFORMULIER 1 ZUID-NOOLIM Waterstraat 9 3740 Bilzen 0490 65 86 80 mobielteam.zuid@noolim.net MIDDEN-NOOLIM Rijksweg 92 3630 Maasmechelen 0490 65 86 70 mobielteam.midden@noolim.net

Nadere informatie

Zorgpad Palliatieve Zorg: Zorgdossier

Zorgpad Palliatieve Zorg: Zorgdossier Zorgpad Palliatieve Zorg: Zorgdossier Patiënt Naam: Adres: Tel: Geboortedatum: Rijksregisternummer: Palliatieve Hoofddiagnose: Opmerkingen, bijzonderheden (bv. allergieën) Belangrijke contactpersonen Mantelzorger/familielid:

Nadere informatie

Aanvraag in het kader van de

Aanvraag in het kader van de Aanvraag in het kader van de U kunt dit aanvraagformulier gebruiken om de terugbetaling aan te vragen van niet-medische kosten of om een vergoeding te verkrijgen indien u thuis door een mantelzorger verzorgd

Nadere informatie

AANMELDING mobiele/ambulante begeleiding buitengewoon onderwijs

AANMELDING mobiele/ambulante begeleiding buitengewoon onderwijs AANMELDING mobiele/ambulante begeleiding buitengewoon onderwijs (De groene onderdelen worden ingevuld door het team mobiele/ambulante begeleiding) AANMELDING: O nieuwe aanmelding O heraanmelding BESLISSING:

Nadere informatie

Zorgzwaartepakketten Sector V&V Versie 2014

Zorgzwaartepakketten Sector V&V Versie 2014 Zorgzwaartepakketten Sector V&V Versie 2014 December 2013 AR/12/2533/izzp Zorgzwaartepakketten sector & Verzorging 201 4 ZZP 4 VV Beschut wonen met intensieve begeleiding en uitgebreide verzorging Deze

Nadere informatie

Critical illness polyneuropathie Hoe moet het verder met revalideren?

Critical illness polyneuropathie Hoe moet het verder met revalideren? Critical illness polyneuropathie Hoe moet het verder met revalideren? Eleonore Verhaak, revalidatiearts Gelre ziekenhuizen Apeldoorn 17 november 2010 1 Inhoud Revalidatieplan in ziekenhuis Niveau van functioneren

Nadere informatie

R.I.Z.I.V. Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering

R.I.Z.I.V. Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering R.I.Z.I.V. Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering Geneeskundige Verzorging Omzendbrief VI nr 2014/512 van 24 december 2014 3910/1422 Van toepassing vanaf 23 december 2014 Tarieven ; geneesheren

Nadere informatie