Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal"

Transcriptie

1 Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal Reservering: je kunt telefonisch, per of via de website een plaats op een activiteit reserveren. De plaats wordt tot 2 weken na reservering vastgehouden. Indien de formulieren dan nog niet volledig ingevuld bij Wielewaal binnen zijn vervalt de reservering. Welke documenten heeft Wielewaal nodig? Bij inschrijving kun je onderstaand schema als hulpmiddel voor jezelf gebruiken. De getallen tussen haakjes verwijzen naar een extra toelichting op de volgende pagina. Digitaal Boekingsformulier (1) Inschrijfformulier (2) Bij iedere boeking Eénmaal op papier, vervolgens jaarlijks de gegevens downloaden en controleren Hoe wordt de Wielewaalactiviteit betaald? Uit PGB Eigen middelen Uit ZIN Wielewaal heeft nodig: Wielewaal heeft geen Wielewaal heeft nodig: aanvullende Kopie identiteitsbewijs formulieren nodig. Kopie identiteitsbewijs Kopie indicatie (3) Kopie indicatie (3) Formulier inzet PGB (4) Zorgovereenkomst (5) Getekende offerte (bij vakanties) (later te ontvangen) (6) Aandachtspunten vakanties/logeerweekenden - Tijdens de vakantie moet je alle hulpmiddelen zelf meenemen. Dit geldt voor grote hulpmiddelen (tillift, postoel, hoog-laagbed enz.), maar ook voor katheters, incontinentiemateriaal, handschoenen, medicijnen enz. Indien je eigen hulpmiddelen niet mee kunnen, moet je er zelf voor zorgen dat er geschikte hulpmiddelen worden gehuurd en op de accommodatie worden afgeleverd! De verpleegkundige kan hierop een uitzondering maken wanneer standaard hulpmiddelen al in voldoende mate aanwezig zijn. Hierover word je voor vertrek ingelicht. Het oordeel van de verpleegkundige is bindend. Wanneer je de benodigde hulpmiddelen niet regelt, word je uitgesloten van de vakantie. Zie algemene voorwaarden in vakantiegids en op website. - In een aantal gevallen moet je voor een eigen vrijwilliger zorgen. In de algemene voorwaarden kun je lezen wanneer dit het geval is. Je kunt de voorwaarden vinden in de vakantiegids en op de website. Aandachtspunt dagopvang Verbruiksmaterialen, zoals medicijnen, handschoenen en incontinentiemateriaal moet je zelf in voldoende mate meenemen. Als benodigde hulpmiddelen (bijv. tillift) niet op de locatie aanwezig zijn, dan wordt in overleg bekeken of en zo ja, hoe de zorg geleverd kan worden. Het oordeel van de verpleegkundige van Wielewaal is bepalend. Toelichting Boekingsformulier (1) - Om een activiteit te boeken moet je een digitaal boekingsformulier invullen. Deze kun je vinden op Per soort activiteit vul je één formulier in. Op één formulier kun je meerdere activiteiten boeken. Wielewaal stuurt een mail ter bevestiging van je boeking. Na beantwoording van deze mail is je boeking definitief. Wanneer je later in het jaar een nieuwe activiteit boekt moet je opnieuw een boekingsformulier invullen. Wanneer op de gewenste activiteit geen plaats meer is wordt contact opgenomen vanuit Wielewaal en overlegd over een alternatief of plaatsing op de reservelijst. - Bij het boeken van campingrecreatie zijn er 2 mogelijkheden. Je kunt vooraf de dagen inplannen die je wenst. Je bent er in dat geval van verzekerd dat de begeleiding op die dag voor jou geleverd kan worden. Je kunt ook een strippenkaart aanschaffen voor 6, 20 of 36 dagdelen. Je hebt dan een garantie voor het gewenste aantal begeleidingsmomenten in de periode van je verblijf, maar als de groep vol is moet je mogelijk uitwijken naar een ander dagdeel. Niet verbruikte strippen worden niet terugbetaald, tenzij Wielewaal niet in staat was de dagdelen in de vakantieperiode in te plannen. - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

2 - Wanneer je je activiteit vanuit ZIN wilt betalen, moet je zelf zorgen dat je zorgaanbieder hiervan op de hoogte is. Wanneer je geen AWBZ-indicatie in kunt zetten, dan ontvang je een fondsbijdrage (waarbij geldt op=op). De maximale bijdrage vind je terug in de prijsbijlage van de gids. Wielewaal gaat ervan uit dat je met deze maximale bijdrage akkoord bent. Je boeking is dan ook definitief na de bevestiging van het boekingsformulier. In overleg met de contactpersoon die jij doorgeeft stelt Wielewaal een offerte op en stuurt die naar jou toe. Met deze ondertekende offerte wordt definitief je eigen bijdrage vastgesteld. Bij dagopvang en logeerweekenden ontvang je geen offerte. - Als je boeking definitief is, ontvang je per mail een bevestiging met je inloggegevens. Via de website kun je dan informatie over je geboekte activiteit bekijken. Tevens ontvang je per mail de factuur van je boeking. Toelichting inschrijfformulier / artsenverklaring (2) - Wanneer je in het verleden een digitaal inschrijfformulier hebt ingevuld hoef je dit jaar alleen je wijzigingen door te geven. Log in via klik op wijzig gegevens en print het inschrijfformulier. De gegevens die bij ons bekend zijn staan hierop automatisch ingevuld. Controleer deze gegevens, en breng wijzigingen en aanvullingen aan waar nodig. Onderteken het formulier en stuur het naar Wielewaal. Dit formulier is weer een jaar geldig. - Ben je nog niet bekend bij Wielewaal en is het de eerste keer dat je je inschrijft. Dan vul je het papieren inschrijfformulier in. Je kunt het formulier downloaden op Na invullen van het formulier, print je het uit, ondertekent het en stuurt het op per post. Wielewaal heeft de informatie uit het inschrijfformulier nodig om een goed beeld te krijgen van jou als deelnemer en de zorg die je nodig hebt. De reis/recreatieleiding krijgt inzage in dit formulier. - Wanneer je gezondheidstoestand wijzigt tussen het moment dat dit formulier is ingevuld en het moment dat de activiteit begint, ben je verplicht om dit te melden aan Wielewaal. Het medisch team zal dan een herbeoordeling doen. - Wanneer je hulpmiddelen gebruikt en je boekt een vakantie of logeerweekend, dan vul je ook de informatie over je hulpmiddelen in. Hiermee krijgen de reisleiding, bus- en vliegmaatschappij inzicht in de hoeveelheid materiaal die meegaat. - Het inschrijfformulier is in principe een jaar geldig. Wanneer je meerdere activiteiten in een jaar boekt hoef je dus maar eenmaal het inschrijfformulier in te sturen. - Toelichting indicatie (3) Stuur altijd een kopie van de meest recente versie van het indicatiebesluit mee. Indien je nog geen indicatie hebt dan kun je deze aanvragen bij het CIZ of bij Bureau Jeugdzorg. Zie voor meer informatie onze website. Hulp bij het aanvragen van een indicatie kun je vragen bij MEE of maatschappelijk werk. Toelichting formulier inzet PGB (4) Boek je een vakantie en wil je de (een deel van) de kosten van zorg en begeleiding uit je PGB betalen, dan moet je voor elke vakantie het formulier inzet PGB. Hierop geef je aan hoe je jouw indicatie wilt inzetten. Op basis van dit formulier maakt Wielewaal de offerte. Het formulier ontvang je na je boeking per van ons, maar kun je ook zelf downloaden wanneer je inlogt op de Toelichting zorgovereenkomst PGB (5) De zorgovereenkomst kan gedownload worden via Vul van de overeenkomst onderdeel 1, 2, 4, 5 en 9 in. Wielewaal vult de overige onderdelen in stuurt de zorgovereenkomst weer naar je terug. Toelichting offerte (6) Wanneer je je AWBZ-indicatie wilt gebruiken voor de betaling van (een deel van) de kosten voor zorg en begeleiding, ontvang je van Wielewaal een offerte (niet bij dagopvang en logeren). Hierin kun je terugvinden welk deel vanuit de AWBZ betaald wordt en welk deel je zelf nog betaalt. Bij boeking gaat Wielewaal ervan uit dat je akkoord bent met de maximale eigen bijdrage zoals deze is weergegeven in de prijsbijlage van de vakantiegids. Let op: wanneer je vanuit ZIN betaalt ontvang je pas een offerte wanneer de inzet van ZIN met je zorgaanbieder is geregeld. Annuleringsverzekering Wielewaal biedt de mogelijkheid om een annuleringsverzekering af te sluiten. Voor vakanties zijn de kosten van een annuleringsverzekering 6% van de reissom. Voor dagopvang en logeren kun je ook een losse annuleringsverzekering afsluiten voor 6% van de totaalprijs. Kosten worden verrekend met de 1 e betalingstermijn. Bij vakantiedagopvang en logeerweekenden is er de mogelijkheid om een doorlopende annuleringsverzekering af te sluiten. Kosten hiervan zijn per kalenderjaar. Vragen? Heb je vragen bij het invullen van de formulieren? Neem dan contact op met Wielewaal via telefoon of We helpen je graag verder! - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

3 Inschrijfformulier (formulier is 1 jaar na ondertekening geldig) - Dit formulier bestaat uit 6 hoofdstukken: (1) Persoonsgegevens (2) Medisch (3) Omgang (4) Hulp (5) Begeleidingsschema en (6) Ondertekening. - Via de website kun je, na inloggen, je vooringevulde formulier printen. Je hoeft dan alleen de wijzigingen door te geven. - Vragen in het kader zijn alleen van toepassing als je de vraag boven het kader met JA beantwoord hebt. - Informatie (protocollen) van eerdere jaren wordt niet automatisch doorgegeven aan de Reis-/recreatieleiding ter plaatse. Stuur deze protocollen opnieuw mee of geef aan dat dit opnieuw moet worden toegevoegd. - Wanneer er tussentijds verandering in je situatie optreedt, moet je Wielewaal hiervan op de hoogte brengen. - Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen. - Extra formulieren kun je downloaden van de website of opvragen bij Wielewaal. - Lees de algemene voorwaarden goed door. Deze zijn te vinden op 1 PERSOONSGEGEVENS Voor- en Achternaam Voornamen voluit Geslacht Geboortedatum BurgerServiceNummer Adres Postcode Woonplaats Telefoon Nood adres Naam Contactpersoon Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiel Relatie tot Situatie Woonsituatie O Ouder(s) O Pleegouder(s) O Woonvorm O Zelfstandig O Anders: Dagbesteding O School O Dagbesteding O Werk O Anders: Wettelijk gezag O Zelf O Ouder(s) O Anders: - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

4 Zorgverzekeraar Polisnummer Huisarts Telefoon huisarts Geef aan of je een lichamelijke beperking hebt en zo ja, welke diagnose zijn gesteld: O Hersenbeschadiging (bijv. cerebrale parese, infantiele encefalopathie) O Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH) O Spierziekte (bijv. Duchenne) O Spina Bifida (open ruggetje) O Chromosoomafwijking O Stofwisselingsziekte O Anders, namelijk Geef aan of je een zintuiglijke beperking hebt en zo ja, welke diagnoses zijn gesteld: O Blind O Slechtziend O Kokervisie O Doof O Slechthorend O Anders, namelijk Geef aan of je een psychische beperking hebt en zo ja, welke diagnoses zijn gesteld: O Autisme Spectrum Stoornis (bijv. Asperger) O ADHD O Borderline O Psychosen O Anders, namelijk Wijkt de verstandelijke leeftijd af van de werkelijke leeftijd? O Nee O Ja, namelijk verstandelijke leeftijd van. jaar Geef hier aan welke nevendiagnoses er zijn of welke complicaties er kunnen optreden die van belang zijn voor de zorg: O Hydrocephalus (waterhoofd) met/ zonder drain O Hartproblemen O Decubitus O Obstipatie O Urineweginfecties O Anders, namelijk 2 MEDISCH Bij vragen vooraf contact opnemen met: O Deelnemer O Ouder O Anders, namelijk Bereikbaar op telefoonnummer: Diagnose: Handicap sinds geboorte? O Nee O Ja Bezit niet reanimeren verklaring (kopie meesturen) O Nee O Ja Gebruik je medicijnen? O Nee O Ja Welke medicatie gebruik je? (in welke dosering, op welke tijdstippen en hoe neem je de medicatie in (met water, via sonde, met eten, anders..) - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

5 Medicijnnaam Dosering Tijdstip(pen) Zo Nodig Dosering Tijdstip(pen) Houd je je medicijnen in eigen beheer? O Nee O Ja Gebruik je medicijnen op basis van marihuana en/of opium (bijv. Ritalin voor ADHD)? O Nee O Ja (download protocol Opiaten van Gebruik je een intrathecale pomp (denk hierbij aan baclofenpomp, insulinepomp etc)? O Nee O Ja Gebruik je een Nervus Vagus stimulator of pacemaker? O Nee O Ja Heb je epilepsie? (download epilepsieprotocol van en stuur deze ingevuld mee) O Nee O Ja Wanneer heb je voor het laatst een aanval gehad? Gebruik je medicatie om een aanval te beëindigen? O Nee O Ja, namelijk: O Stesolid O Rivotril O Anders: Na hoeveel tijd wordt deze medicatie gegeven? Ben je allergisch voor bepaalde stoffen / medicijnen? O Nee O Ja Maak je gebruik van een epipen? O Nee O Ja Heb je last van wagen-/luchtziekte? O Nee O Ja Heb je diabetes? O Nee O Ja Ben je insulineafhankelijk? O Nee O Ja Is er wel eens gebruik gemaakt van een glucagon-injectie? O Nee O Ja Toelichting (stuur eventueel een bijlage mee) Heb je problemen met gehoor? O Nee O Ja, namelijk Heb je problemen met zicht? O Nee O Ja, namelijk Heb je problemen met spraak? O Nee O Ja, namelijk Op welke manieren kun je communiceren? - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

6 Eet je vegetarisch? O Nee O Ja Heb je een dieet of zijn er producten die je niet mag eten of drinken? O Nee O Ja, namelijk, Gebruik je sondevoeding? O Nee O Ja, in porties x per dag O Ja, continu Wat voor sonde heb je? O Nee O Ja Gebruik je voor toediening een pomp? O Nee O Ja Eet / drink je hiernaast ook nog via de gewone weg? O Nee O Ja Verslik je je wel eens? Welke hulp heb je dan nodig? O Nee O Ja, ik heb de volgende hulp nodig: Mag je alcoholische dranken? O Nee O Ja, niet meer dan glazen Mag je roken? O Nee O Ja, niet meer dan sigaretten Hoeveel uur slaap heb je nodig per nacht? uur per nacht Word je snel wakker s nachts? O Nee O Ja Slaap je overdag? O Nee O Ja, tussen Wat gebeurt er als je te weinig slaapt? Voor ADHD/ ASS/VG: Als er geen bijzonderheden zijn m.b.t incontinentie en ademhaling dan kun je onderstaande vragen overslaan en direct naar het hoofdstuk 3 OMGANG gaan. In alle andere gevallen de onderstaande gegevens goed controleren! Je hoeft dus niet overal nee of niet van toepassing in te vullen. Ben je incontinent voor urine en/of gebruik je een katheter of stoma voor urine? O Nee O Ja Heb je een katheter? O Nee O Ja Moet je gekatheteriseerd worden? O Nee O Ja Namelijk keer per dag op de volgende tijden: Heb je hier hulp bij nodig? Zo ja, welke hulp? Heb je een stoma voor urine? O Nee O Ja Hoe vaak krijg je ontlasting? per week Heb je last van obstipatie? O Nee O Ja Ben je incontinent voor ontlasting en/of heb je een stoma? O Nee O Ja Heb je een stoma (colonstoma, ileostoma, anders) voor ontlasting en welke hulp heb je hierbij nodig? O Nee O Ja, namelijk: - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

7 Moet één van de volgende handelingen worden uitgevoerd: blaas leegduwen, toucheren, darmspoelen, gebruik van laxeermiddelen O Blaas leegduwen O Darmspoelen O Toucheren O Gebruik van laxeermiddelen Zijn er bijzonderheden omtrent de ademhaling? O Nee O Ja O Airstacken O Uitzuigen O Vervangen tracheacanule O Beademing via O Neuskap O Mondbeademing O Tracheastom O Anders, namelijk: Gebruik je extra zuurstof? O Nee O Ja Zijn er nog andere zaken die voor ons van belang kunnen zijn? 3 OMGANG Kun je zwemmen? O Nee O Ja O Met de volgende hulp: Kun/mag je fietsen op de openbare weg? O Nee O Ja O Ja,met begeleiding Mag je op stap zonder begeleiding? O Nee O Ja O Ja, onder de voorwaarden: Heb je hulp nodig bij het omgaan met geld? O Nee O Ja, namelijk: O Omrekenen van buitenlandsgeld O Verdelen geld over de dagen O In beheer houden O Betalen Heb je hulp nodig bij het maken van contact? O Nee O Ja, namelijk: Hoeveel tijd per dag heb je voor jezelf nodig? Heb je een vaste structuur nodig? O Nee O Ja - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

8 Is er gedrag waar we op een speciale manier mee om moeten gaan? O Nee O Ja, namelijk: Zijn er bijzonderheden met betrekking tot seksualiteit? O Nee O Ja, namelijk: Heb je hulp nodig bij het maken van keuzes? O Nee O Ja, namelijk: Heb je wel eens last van heimwee? O Nee O Ja Ruimte voor extra toelichting omgang/gedrag Voor ADHD/ ASS/VG: Als er geen bijzonderheden zijn m.b.t eten en drinken, staan en lopen, wassen en aankleden en toiletgang dan kun je hoofdstuk 4 HULP overslaan en meteen naar hoofdstuk 5 BEGELEIDINGSSCHEMA gaan. 4 HULP Gewicht (in kg) kg. Kun je staan? O Nee O Ja O Ja, met de volgende hulp: Kun je lopen? O Nee O Ja O Ja, met de volgende hulp: Gebruik je een rolstoel? O Nee O Ja Op welke wijze ga je in en uit je rolstoel? O Zelfstandig O Met hulp / tillen door personen O Met Tillift O Anders, namelijk: Heb je hulp nodig bij eten? O Nee O Ja, namelijk Heb je hulp nodig bij drinken? O Nee O Ja, namelijk: Moet het eten op een speciale manier worden bereid? O Nee O Ja, namelijk: Gebruik je hulpmiddelen voor eten en drinken? O Speciaal bestek O Rietjes O Beker O Anders, namelijk: - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

9 Welke hulp heb je nodig bij het wassen/douche? Welke hulp heb je nodig bij het aan/uitkleden? Heb je s nachts hulp nodig? O Nee O Ja, namelijk: Gebruik je hulpmiddelen voor slapen? O Geen O Hoog-laagbed O Bedhekken O Babyfoon O Speciaal matras O Anders, nl. Gebruik je hulpmiddelen voor wassen / douchen? O Nee O Douchestoel O Douchebrancard O Op bed wassen O Anders, namelijk: Heb je hulp nodig bij het toiletgebruik? O Nee O Ja, namelijk: Gebruik je incontinentiemateriaal? O Nee O Ja, o Heb je problemen rond de menstruatie? O Nee O Ja, namelijk : Neem je een rolstoel mee? O Nee O Ja Is je rolstoel goedgekeurd om bevestigd te worden in een (taxi)bus? O Nee O Ja Welk type rolstoel neem je mee? O Duwrolstoel inklapbaar kg Gewicht rolstoel O Duwrolstoel niet inklapbaar kg O Rolstoel met hulpmotor kg O Elektrische rolstoel kg Geef aan welke onderdelen eenvoudig gedemonteerd kunnen worden O Hoofdsteun O Werkblad O Voetensteun(en) O Kuip O Wielen O Anders, nl. Afmetingen van de rolstoel na demontage van hierboven genoemde onderdelen (lengte x breedte x hoogte in cm) Neem je verder afwijkende bagage mee (niet passend in koffer of tas of totaal gewicht hoger dan 20 kg) O Nee O Ja, namelijk: Geef aan welke hulpmiddelen je meeneemt en geef het gewicht en de afmetingen op in de kleinste toestand (l x b x h). (Denk aan tillift, douchestoel, rollator, dynamisch matras, reserve rolstoel etc: Kun je in een bus- of vliegtuigstoel zitten (met gordel om)? En zo ja hoelang? O Nee O Ja, maximaal uur - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

10 5 BEGELEIDINGSSCHEMA Vul onderstaand begeleidingsschema in, om te bepalen welke begeleidingszwaarte voor jou geldt. Loop je regelmatig weg, waarbij er risico is op gevaarlijke situaties? O Nee O Ja Vorm je een gevaar voor jezelf of anderen? O Nee O Ja Heb je hulp nodig als je je buiten verplaatst? (bijv. rolstoel duwen) O Nee O Ja * Heb je 1-op-1-begeleiding nodig (evt. op basis van afspraak uit het verleden)? O Nee O Ja 1 of meer antwoorden in rechter kolom? 1-op-1-begeleiding Ben je te vertrouwen als je een half uur alleen in een lokaal of huiskamer bent? O Ja O Nee Heb je een zwemdiploma A? O Ja O Nee Heb je hulp nodig bij het wassen en/of aankleden? O Nee O Ja * Heb je hulp nodig bij het eten en/of drinken? O Nee O Ja Kun je zelfstandig naar het toilet gaan? O Ja O Nee Heb je aansturing nodig bij wassen, aankleden, eten en/of toiletgang? O Nee O Ja Heb je last van fixatie / ontremmingen op het gebied van: - angst? O Nee O Ja - eten? O Nee O Ja - verbale agressie? O Nee O Ja - fysieke agressie? O Nee O Ja - seksualiteit? Verbale uitingen (in woorden)? O Nee O Ja - seksualiteit? Fysieke uitingen? O Nee O Ja Heb je verpleegkundige zorg nodig of is er een medische diagnose waardoor extra aandacht nodig is (bijv epilepsie, allergie of diabetes)? O Nee O Ja** Geen antwoorden in rechter kolom? 1-op-3-begeleiding 1 of 2 antwoorden in rechter kolom? 1-op-2-begeleiding 3 of meer antwoorden in rechter kolom? 1-op-1-begeleiding * Voor dagopvang wordt dit antwoord niet meegenomen in de begeleidingszwaarte. ** Lees in de gids of op de website voor welke zorg een verpleegkundige nodig is. Als je verpleegkundige zorg nodig hebt ontvang je bij dagopvang een factuur voor 1 op 1 begeleiding. Onder verpleegkundige zorg valt in ieder geval de uitvoering van één van de volgende handelingen: katheteriseren, sondevoeding/gebruik PEG-sonde/pomp, ademhalingsondersteuning airstacken, tracheacanule, injecteren (alle toedieningswijzen), wondverzorging, toucheren, darmspoelen en/of Zweedse band. Bij de volgende aspecten is inzet van een verpleegkundige afhankelijk van de situatie. De beoordeling voor de betreffende handeling wordt gemaakt door het medisch team: epilepsie, Baclofen pomp, epipen, verblijfskatheter (zonder blaasspoelen) - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

11 6 ONDERTEKENING Wielewaal stuurt ieder jaar de nieuwe brochure. Heb je hier bezwaar tegen? O Nee, geen bezwaar O Ja Wielewaal stuurt eenmaal per maand een nieuwsflits per mail. Heb je hier bezwaar tegen? O Nee, geen bezwaar O Ja Heb je bezwaar tegen publicatie van foto s waarop jij te zien bent? O Nee, geen bezwaar O Ja Bezwaar is alleen mogelijk als je een recente pasfoto meestuurt. Wielewaal behoudt zich het recht groepsfoto s te publiceren. Indien deelnemer niet tekeningsbevoegd is, is handtekening van wettelijk vertegenwoordiger vereist Deelnemer / wettelijk vertegenwoordiger verklaart op de hoogte te zijn van de algemene voorwaarden, gaat akkoord met facturering door Stichting Wielewaal ten behoeve van bovengenoemde activiteit(en) en verleent Wielewaal toestemming de in het inschrijfformulier beschreven zorg over te nemen tijdens bovengenoemde activiteit(en). Ondertekend door: O Deelnemer zelf O Andere wettelijk vertegenwoordiger, nl**: **Naam: Datum: Handtekening: Door ondertekening verklaar ik dat ik: - Dit formulier volledig en naar waarheid heb ingevuld; - vragen m.b.t. begeleidingszwaarte naar waarheid heb ingevuld; - Informatie (protocollen) die voor de levering van zorg aan de deelnemer van belang zijn mee stuur (protocollen van eerdere jaren worden niet automatisch doorgegeven aan de reis-/recreatieleiding ter plaatse); - Akkoord ga met het verstrekken van medische gegevens aan Stichting Wielewaal ten behoeve van de activiteit. Wielewaal kan niet verantwoordelijk worden gesteld voor het leveren van zorg die niet op dit formulier vermeld is; - Wielewaal op de hoogte breng wanneer er tussentijds verandering in de situatie van de deelnemer optreed; - Wielewaal toestemming geef om tijdens door mij geboekte Wielewaalactiviteiten de in dit formulier omschreven zorg en verpleegtechnische handelingen uit te voeren; - De hulpmiddelen die nodig zijn zelf meeneem op vakantie of ter plaatse huur (tenzij de verpleegkundige van de vakantie aangeeft dat dit niet nodig is); - Op de hoogte ben van de algemene voorwaarden van Wielewaal (zie en hiermee akkoord ga. Het ingevulde formulier kun je sturen naar: Stichting Wielewaal Regentesselaan EG Hilversum - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal

Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal Reservering: je kunt telefonisch, per e-mail of via de website een plaats op een activiteit reserveren. De plaats wordt tot 2 weken na reservering

Nadere informatie

Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal

Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal Reservering: je kunt telefonisch, per e-mail of via de website een plaats op een vakantie of kinderthemaweek reserveren. De plaats wordt tot

Nadere informatie

Toelichting bij inschrijfformulieren Stichting Wielewaal

Toelichting bij inschrijfformulieren Stichting Wielewaal Toelichting bij inschrijfformulieren Stichting Wielewaal Let op: lees voor het invullen onderstaande informatie goed door. Om je in te schrijven voor een activiteit van Stichting Wielewaal moet je 2 formulieren

Nadere informatie

Naam : Adres : Postcode : Plaats: Eventueelpostadres: Wil mij inschrijven voor de 40+ vakantie:

Naam : Adres : Postcode : Plaats: Eventueelpostadres: Wil mij inschrijven voor de 40+ vakantie: Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl NL31 ABNA0 416603459 Inschrijfformulier Vakantieganger

Nadere informatie

Inschrijfformulier Vakantieganger

Inschrijfformulier Vakantieganger Inschrijfformulier Vakantieganger 1 Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964 PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl ABN-AMRO nr. 41.66.03.459

Nadere informatie

Vul in via de PC, daarna uitprinten en ondertekenen:

Vul in via de PC, daarna uitprinten en ondertekenen: Inschrijfformulier Vakantieganger Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964 PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl NL31 ABNA0 416603459

Nadere informatie

Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016

Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016 Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016 Administratieve gedeelte Onderstaande informatie hebben wij nodig om uw vakantie zo goed mogelijk te organiseren. Persoonlijke gegevens Voorletters

Nadere informatie

REISAANMELDING PARASOLREIZEN. Radar-Parasolreizen IK WIL MIJ INSCHRIJVEN VOOR DE VAKANTIE: Wil je een annuleringsverzekering?

REISAANMELDING PARASOLREIZEN. Radar-Parasolreizen IK WIL MIJ INSCHRIJVEN VOOR DE VAKANTIE: Wil je een annuleringsverzekering? REISAANMELDING PARASOLREIZEN Radar-Parasolreizen Dit is een uitgebreid inschrijfformulier, met een aantal persoonlijke vragen. Door middel van deze vragenlijst kunnen we bij de inschrijving zo goed mogelijk

Nadere informatie

Inschrijfformulier voor gasten (2016)

Inschrijfformulier voor gasten (2016) Inschrijfformulier voor gasten (2016) Als je mee wilt met een reis van Handicamp Outdoor, kun je het inschrijfformulier invullen. Hierin kun je aangeven met welke reizen je mee zou willen gaan. We vragen

Nadere informatie

Gegevens hoofdboeker: Postcode: Woonplaats : Postadres: Mijn tweede keuze is: Actiekorting:

Gegevens hoofdboeker: Postcode: Woonplaats : Postadres: Mijn tweede keuze is: Actiekorting: AANMELDINGSFORMULIER 2016 Gegevens hoofdboeker: ALGEMENE GEGEVENS VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT: (VERPLICHT INVULLEN) Roepnaam: Achternaam: Straatnaam: Nummer: Postcode: Woonplaats : Land:

Nadere informatie

Gegevens hoofdboeker: Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden.

Gegevens hoofdboeker: Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden. AANMELDINGSFORMULIER 2014 Gegevens hoofdboeker: ALGEMENE GEGEVENS VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT: (VERPLICHT INVULLEN) Achternaam: Roepnaam: Straatnaam/ huisnummer: Postcode en Woonplaats: Land:

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier 2015

Aanmeldingsformulier 2015 2015 Aanmeldingsformulier 1 Molenweg 49a 6741 KK Lunteren Telefoon (0318) 48 51 83 Fax (0318) 48 61 58 E-mail info@allegoedsvakanties.nl Geachte gast, AANMELDINGSFORMULIER 2015 ALLEGOEDS VAKANTIES (graag

Nadere informatie

Gegevens hoofdboeker: Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden.

Gegevens hoofdboeker: Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden. AANMELDINGSFORMULIER 2015 Gegevens hoofdboeker: ALGEMENE GEGEVENS VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT: (VERPLICHT INVULLEN) Roepnaam: Achternaam: Straatnaam en huisnummer: Postcode en Woonplaats:

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER 2016 ALLEGOEDS VAKANTIES (graag volledig en waarheidsgetrouw invullen)

AANMELDINGSFORMULIER 2016 ALLEGOEDS VAKANTIES (graag volledig en waarheidsgetrouw invullen) AANMELDINGSFORMULIER 2016 1 Molenweg 49a 6741 KK Lunteren Telefoon (0318) 48 51 83 Fax (0318) 48 61 58 E-mail info@allegoedsvakanties.nl AANMELDINGSFORMULIER 2016 ALLEGOEDS VAKANTIES (graag volledig en

Nadere informatie

ROB akanties - Reizen Onder Begeleiding

ROB akanties - Reizen Onder Begeleiding RB akanties - Reizen nder Begeleiding Reserveringsformulier vakanties in Nederland per persoon één formulier invullen Vakantiebestemming : aankomstdatum:. -. - 201... Voor- en achternaam :..... m / v Wat

Nadere informatie

reserveringsformulier gasten

reserveringsformulier gasten reserveringsformulier gasten (per persoon één formulier invullen) 2015 Naam en voorletters (gast) m/v Woonadres Postcode en woonplaats Geboortedatum Geboorteplaats Burgerservicenummer Nummer ID bewijs

Nadere informatie

Aanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer

Aanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of

Nadere informatie

Beste deelnemer, ouder/verzorger,

Beste deelnemer, ouder/verzorger, Beste deelnemer, ouder/verzorger, De zorg verandert voortdurend. Er wordt aan u als cliënt veel gevraagd. Voor 2015 moet de zorg en begeleiding die Wielewaal levert vóóraf door het zorgkantoor goedgekeurd

Nadere informatie

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland Dag zeilen

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland Dag zeilen INFORMATIE 1. Hoe kan ik me aanmelden? Stap 1. Aanmelding Je meldt je aan door het opsturen van een volledig ingevuld en ondertekend aanmeldformulier (3 pagina s). Vul deze samen met je ouder(s)/bewindvoerder

Nadere informatie

Algemene voorwaarden voor dagopvang tijdens vakantiedagopvang, logeerweekenden en gezinsvakanties van Stichting Wielewaal.

Algemene voorwaarden voor dagopvang tijdens vakantiedagopvang, logeerweekenden en gezinsvakanties van Stichting Wielewaal. Voorwaarden dagopvang Algemene voorwaarden voor dagopvang tijdens vakantiedagopvang, logeerweekenden en gezinsvakanties van Stichting Wielewaal. Doel Wielewaal stelt zich ten doel de deelnemer een prettige

Nadere informatie

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland Griekenland

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland Griekenland in en INFORMATIE Beste reiziger, Het aanmeldformulier voor onze reizen is veranderd. Voorheen was er per reis een apart aanmeldformulier. Nu staan alle reizen vermeld op het aanmeldformulier. Om je aan

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen

Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen 1. Uw persoonlijke gegevens Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen Achternaam (= geboortenaam) Tussenvoegsel Voorletters Man Vrouw Geboortedatum Dag Maand Jaar Met welke achternaam wenst u te worden aangesproken?

Nadere informatie

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland` Dagen

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland` Dagen INFORMATIE 1. Hoe kan ik me aanmelden? Stap 1. Aanmelding Je meldt je aan door het opsturen van een volledig ingevuld en ondertekend aanmeldformulier (3 pagina s). Vul deze samen met je ouder(s)/bewindvoerder

Nadere informatie

VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG

VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG Naam : Geslacht m v Adres : Postcode + plaats : Geboortedatum : Geboorteplaats : Huisarts + telefoon huisarts : Verzekeringsnummer : VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG 1. Verzorging van het lichaam

Nadere informatie

Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen

Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 2. 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats

Nadere informatie

Naam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer:

Naam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer: Vragenlijst voor de deelnemers aan het MCG kamp ALGEMENE GEGEVENS Naam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer: In noodgevallen contact opnemen met: 1 e persoon

Nadere informatie

Commissie vakantieweken voor mensen met een beperking

Commissie vakantieweken voor mensen met een beperking Commissie vakantieweken voor mensen met een beperking Contactpersoon E.J. de Jonge-Kleppe Hoflaan 37 2926 RC Krimpen a/d IJssel (0180) 51 66 72 cvb.gasten.gb@vakantiewekenvbgg.nl Krimpen aan den IJssel,

Nadere informatie

Avontuurlijke zeilvakanties in Nederland en Griekenland, zeilcursussen en andere activiteiten

Avontuurlijke zeilvakanties in Nederland en Griekenland, zeilcursussen en andere activiteiten INFORMATIE Beste reiziger, Het aanmeldformulier voor onze reizen is veranderd. Voorheen was er per reis een apart aanmeldformulier. Nu staan alle reizen vermeld op het aanmeldformulier. Om je aan te melden

Nadere informatie

Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt

Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt Voor en achternaam: Straat en huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: Email adres: Geboortedatum: Geslacht: BSN nummer: PGB nummer: Verzekering en verzekeringsnummer:

Nadere informatie

Aanmeldformulier zij-instroom Schooljaar 2015-2016

Aanmeldformulier zij-instroom Schooljaar 2015-2016 Aanmeldformulier zij-instroom Schooljaar 2015-2016 hier niet schrijven Deel 1, in te vullen door de ouder(s)/verzorger(s) (a.u.b. blokletters) Leerlinggegevens Roepnaam Geslacht man vrouw Achternaam Geboortedatum

Nadere informatie

Commissie vakantieweken voor mensen met een beperking

Commissie vakantieweken voor mensen met een beperking Commissie vakantieweken voor mensen met een beperking J.M. Mudde-van den Berg Papaverstraat 9 2821 VT Stolwijk (0182) 34 30 29 cvb.gasten.iw@vakantiewekenvbgg.nl Stolwijk, november 2015 Geachte deelnemer,

Nadere informatie

Inschrijving Figgo Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen

Inschrijving Figgo Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen Inschrijving Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning

AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning (dit deel niet invullen) Datum ontvangst gemeente: AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 1. Uw persoonlijke gegevens / van cliënt waarvoor voorziening(en) bedoeld is (zijn) Achternaam

Nadere informatie

Aanmeldformulier kinderdagcentrum

Aanmeldformulier kinderdagcentrum KDC Villa Flevoloo info@villaflevoloo.nl 0320-285533 Aanmeldformulier kinderdagcentrum Algemeen Datum van invullen invuller Contactgegevens invuller Welke hulp vraagt u aan? Korte omschrijving van de zorgvraag:

Nadere informatie

DEEL 2: Verzekerde deel

DEEL 2: Verzekerde deel DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Nadere informatie

Inleiding. Toelichting op aanvraagprocedure

Inleiding. Toelichting op aanvraagprocedure Inleiding U heeft het aanvraagpakket van Bureau Jeugdzorg gedownload in verband met een (her)aanvraag AWBZ in de vorm van PGB/ZIN of ZZP c.q. verblijfsindicatie. Dit pakket bevat: Een uitleg over de procedure

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Belangrijk! Dit formulier is digitaal invulbaar, maar moet wel ondertekend worden. Print hiervoor het formulier uit, nadat u het hebt

Nadere informatie

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1: verpleegkundig-deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar : 2. Aanvrager Voor wie wordt dit PGB aangevraagd? Achternaam : Voorletters

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar: 2. Aanvrager Voor wie vraagt u een persoonsgebonden budget (pgb)

Nadere informatie

Voorwaarden vakanties en logeren 2016

Voorwaarden vakanties en logeren 2016 Voorwaarden vakanties en logeren 2016 Naast de algemene voorwaarden van de ANVR zijn onderstaande aanvullende voorwaarden van toepassing op de logeerweekenden en vakanties van Wielewaal. De navolgende

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1. Zorgverzekeraar

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip

Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip César Franckrode70 2717BG Zoetermeer Tel. 079-3515734 Geachte ouders of wettige vertegenwoordigers Wilt u dit aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk

Nadere informatie

Aanvraagformulier leerlingenvervoer

Aanvraagformulier leerlingenvervoer Kantooradres: Oldehoofsterkerkhof 2 8911 DH Leeuwarden Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden Telefoon 14 058 gemeente@leeuwarden.nl Aanvraagformulier leerlingenvervoer Toelichting op dit formulier

Nadere informatie

Aanmeldformulier Zorg

Aanmeldformulier Zorg Aanmeldformulier Zorg Met dit formulier kunt u zorg aanvragen bij de Socned Zorg & Coaching. Mocht u vragen hebben over de inhoud van dit formulier dan kunt u bellen met (074-3490006) Formulier + aanvullende

Nadere informatie

1 Inschrijfformulier Basisschool De Meent

1 Inschrijfformulier Basisschool De Meent 1 Inschrijfformulier Basisschool De Meent Gegevens kind Burgerservicenummer Achternaam kopie ID of paspoort bijvoegen Roepnaam Voornamen Plaats in gezin (aantal kinderen, naam en geboortedatum graag invullen

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.

Nadere informatie

Persoonsgegevens. Adresgegevens. Post. Pagina 1 / 7. Gelieve deze fiche ingevuld terug te sturen naar: ROeTSJ, Tiensesteenweg 63, 3000 Leuven

Persoonsgegevens. Adresgegevens. Post. Pagina 1 / 7. Gelieve deze fiche ingevuld terug te sturen naar: ROeTSJ, Tiensesteenweg 63, 3000 Leuven Pagina 1 / 7 Gelieve deze fiche ingevuld terug te sturen naar: ROeTSJ, Tiensesteenweg 63, 3000 Leuven Persoonsgegevens Achternaam: Voornaam: Geboorteplaats: Geboortedatum: Rijksregisternummer: Nummer indentiteitskaart:

Nadere informatie

Checklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg

Checklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg 1. WAT MOET DE VERVANGER WETEN OVER DE BELANGRIJKSTE PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN UW PARTNER? Wat is de naam en roepnaam van uw partner: Hoe wil hij/zij worden aangesproken: Hoe ziet de samenstelling van

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig- deel 1. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb wordt aangevraagd) Dit formulier is voor: a.s.r. basis ziektekostenverzekeringen

Nadere informatie

PGB verpleging en verzorging

PGB verpleging en verzorging Aanvraagformulier Deel 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb is aangevraagd)

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar

Nadere informatie

Checklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg

Checklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg 1. WAT MOET DE VERVANGER WETEN OVER DE BELANGRIJKSTE PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN DE ZORGVRAGER? Wat is de naam en roepnaam van de zorgvrager: Hoe wil hij/zij worden aangesproken: Hoe ziet de samenstelling

Nadere informatie

Aanmelding behandeling

Aanmelding behandeling Afdeling Neuropsychiatrie Adres Franz Leharstraat 141 3069 MN Rotterdam Telefoon 088-358 76 88 Fax 088-358 4013 / 010-2200 1226 / 0848365492 E-mail Ons kenmerk Onderwerp Rotterdam Aanmeld.neuro@bavo-europoort.nl

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Datum ontvangst CIZ (in te vullen door CIZ)

Aanvraagformulier. Datum ontvangst CIZ (in te vullen door CIZ) Datum ontvangst CIZ (in te vullen door CIZ) Bij dit formulier hoort een toelichting. Wij raden u aan bij het invullen van dit formulier de toelichting bij de hand te houden. Dit gedeelte altijd invullen

Nadere informatie

Aanmeldformulier brugklas Schooljaar 2015-2016

Aanmeldformulier brugklas Schooljaar 2015-2016 Aanmeldformulier brugklas Schooljaar 2015-2016 hier niet schrijven In te vullen door de ouder(s)/verzorger(s) (a.u.b. blokletters) Leerlinggegevens Roepnaam Geslacht jongen meisje Achternaam Burgerservicenr.

Nadere informatie

de behandelaar of huisarts mee te sturen. In deze verklaring moet het volgende worden vermeld: een

de behandelaar of huisarts mee te sturen. In deze verklaring moet het volgende worden vermeld: een Toelichting bij aanvraagformulier AWBZ-indicatie (PGB/ZIN) U dient deze aanvraag bij Bureau Jeugdzorg in, omdat u uw kind in aanmerking wilt laten komen voor zorg die bekostigd wordt op basis van de Algemene

Nadere informatie

Wanneer vindt SailWise dat er een speciale verpleegkundige vrijwilliger nodig is voor de begeleiding/zorg?

Wanneer vindt SailWise dat er een speciale verpleegkundige vrijwilliger nodig is voor de begeleiding/zorg? Wanr vindt SailWise dat er een speciale verpleegkundige nodig is voor de begeleiding/zorg? Kwaliteit is belangrijk: Tijdens de watersportactiviteiten op onze accommodaties die open staan voor individuele

Nadere informatie

Voorafgaand aan aanmelding behandeling ernstige enkelvoudige dyslexie (EED)

Voorafgaand aan aanmelding behandeling ernstige enkelvoudige dyslexie (EED) Voorafgaand aan aanmelding behandeling (EED) Uw kind heeft al een dyslexieverklaring voor 1. Met dit aanmeldingsformulier meldt u als ouder uw kind rechtstreeks aan voor een behandeltraject voor. Dit betekent

Nadere informatie

Inschrijfpakket. Leerlinggegevens. Voornaam Roepnaam Voornamen Achternaam Woonvorm (thuis of elders) Woonadres. Gemeente Land. e-mailadres leerling

Inschrijfpakket. Leerlinggegevens. Voornaam Roepnaam Voornamen Achternaam Woonvorm (thuis of elders) Woonadres. Gemeente Land. e-mailadres leerling Inschrijfpakket A Leerlinggegevens Voornaam Roepnaam Voornamen Achternaam Woonvorm (thuis of elders) Woonadres Postcode Woonplaats Gemeente Land Tel.nr. Mobiel e-mailadres leerling Geslacht Nationaliteit

Nadere informatie

Hebt u zorg nodig? Informatie over de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en het aanvragen van zorg

Hebt u zorg nodig? Informatie over de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en het aanvragen van zorg Hebt u zorg nodig? Informatie over de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en het aanvragen van zorg JANUARI 2010 INHOUDSOPGAVE Waar gaat deze folder over? Welke zorg hoort bij de AWBZ? Vijf zorgfuncties

Nadere informatie

Adres Straat: Huisnummer:

Adres Straat: Huisnummer: Vervolgaanvraag Wmo-voorzieningen en gehandicaptenparkeerkaart 1. Uw persoonlijke gegevens Achternaam (= geboortenaam) Tussenvoegsel: Voorletters Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Dag Maand Jaar Burgerlijke

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Stichting Anton Constandse

Aanmeldingsformulier Stichting Anton Constandse Aanmeldingsformulier Stichting Anton Constandse Beschermd Wonen Begeleid Zelfstandig Wonen Individuele begeleiding Volledig Pakket Thuis Aanmeldingsformulier toezenden aan: Stichting Anton Constandse Afdeling

Nadere informatie

RESERVERINGSFORMULIER GAST

RESERVERINGSFORMULIER GAST RESERVERINGSFORMULIER GAST Fijn dat u uw vakantie bij ons reserveert! Dit reserveringsformulier bestaat uit twee delen. Lees hieronder welke delen wij graag van u ontvangen. 2016 Bent u nog vitaal en mobiel

Nadere informatie

OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA

OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door de zorgbemiddelaar

Nadere informatie

Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.

Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel

Nadere informatie

BUDGETPLAN NIEUWE WMO

BUDGETPLAN NIEUWE WMO BUDGETPLAN NIEUWE WMO Voor u ligt het budgetplan nieuwe Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u,

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Overdrachtsformulier Palliatieve Zorg Ponsplaatje

Overdrachtsformulier Palliatieve Zorg Ponsplaatje Overdrachtsformulier Palliatieve Zorg Ponsplaatje Geboortedatum: M / V Adres: Woonplaats: Telnr : Zorgverzekeraar: Verzekeringsnr: BSN : Datum overplaatsing: Van : afd: Naar : Contactpersonen van de patiënt

Nadere informatie

Vragenlijst voor PGB houders regio Kop van Noord Holland

Vragenlijst voor PGB houders regio Kop van Noord Holland Vragenlijst voor PGB houders regio Kop van Noord Holland Met deze vragenlijst kunt u zich voorbereiden op het invullen van de digitale versie op www.hhm.nl/pgbregiodenhelder Volgens onze inschatting kost

Nadere informatie

Naar welk adres moet de post worden verstuurd?

Naar welk adres moet de post worden verstuurd? Sociale Zaken / WMO AANVRAAGFORMULIER WMO Let op: wilt u alle gegevens voor uw aanvraag invullen/meezenden? Wij kunnen een onvolledige aanvraag niet in behandeling nemen. Wij sturen dan uw onvolledige

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier schooljaar 2016-2017

Aanmeldingsformulier schooljaar 2016-2017 Aanmeldingsformulier schooljaar 2016-2017 (s.v.p. digitaal óf in blokletters invullen) Gegevens leerling Roepnaam: Achternaam: Officiële voornamen (voluit): Adres: Woonplaats: Telefoonnummer: Postcode:

Nadere informatie

Transmurale overdracht

Transmurale overdracht Transmurale overdracht palliatieve zorg...... blad 2 medisch, blad 3 verpleegkundig algemeen, blad 4 verpleegkundig psychosociaal blad 1 naw en medicatie Overdracht van: Overdracht naar: Opnamedatum: Ontslagdatum:

Nadere informatie

Servicepunt Zorgwoningen Inschrijfformulier voor een zorgwoning

Servicepunt Zorgwoningen Inschrijfformulier voor een zorgwoning Servicepunt Zorgwoningen Wat is dit formulier? Met dit formulier kunt u zich inschrijven voor het huren van een zorgwoning in Zwolle. U kunt zich inschrijven wanneer u 65 jaar of ouder bent, maar ook wanneer

Nadere informatie

Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang

Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang Opsturen naar: Willem Bontekoestraat 34, 1212 CB Hilversum * Let op, de items met een sterretje zijn verplichte gegevens. Zonder deze

Nadere informatie

#Naam? Persoonlijke gegevens naam #Naam? voornaam: #Naam? geslacht: #Na. #Naam? geboortedatum. telefoon #Naam? tel werk: #Naam? gsm: #Naam? #Naam?

#Naam? Persoonlijke gegevens naam #Naam? voornaam: #Naam? geslacht: #Na. #Naam? geboortedatum. telefoon #Naam? tel werk: #Naam? gsm: #Naam? #Naam? Persoonlijke gegevens naam voornaam: geslacht: #Na geboortedatum telefoon tel werk: gsm: noodtel wie: adres e-mailadres handicap geen fysieke handicap verstandelijke handicap visueel auditief louter psychische

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ

Nadere informatie

Hoewel de programma s inhoudelijk op diverse programma onderdelen verschillen, zijn de belangrijkste onderdelen wel gelijk, nl:

Hoewel de programma s inhoudelijk op diverse programma onderdelen verschillen, zijn de belangrijkste onderdelen wel gelijk, nl: Beste ouders/verzorgers 3 e klas, Het schooljaar vordert rap, en inmiddels is het tijd om het leukste onderdeel van de schoolcarrière van uw kind aan te mogen kondigen de buitenland reis! Dit jaar zullen

Nadere informatie

Audiologisch Centrum voor gehoor, spraak en taal Diagnose, advies en behandeling

Audiologisch Centrum voor gehoor, spraak en taal Diagnose, advies en behandeling Audiologisch Centrum voor gehoor, spraak en taal Diagnose, advies en behandeling Marslaan 7 T (0164) 26 65 99 E acbergenopzoom@auris.nl 4624 CT Bergen op Zoom F (0164) 23 81 73 W www.audiologischcentrum.nl

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) verpleging en verzorging ( vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde en/of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier cliënten Bolwerk Zorggroep In te vullen door de cliënt (of wettelijk vertegenwoordiger) Pagina 1 van 6

Aanmeldingsformulier cliënten Bolwerk Zorggroep In te vullen door de cliënt (of wettelijk vertegenwoordiger) Pagina 1 van 6 Pagina 1 van 6 Uw persoonlijk gegevens 1 Geboortedatum.. Geslacht man vrouw Geboorteplaats Burgerlijke staat Ongehuwd/gehuwd/gescheiden/weduwe/weduwnaar/samenwonend/onbekend 2 Nationaliteit BSN-nummer

Nadere informatie

RESERVERINGSFORMULIER GAST

RESERVERINGSFORMULIER GAST RESERVERINGSFORMULIER GAST Fijn dat u uw vakantie bij ons reserveert! Dit reserveringsformulier bestaat uit twee delen. Lees hieronder welke delen wij graag van u ontvangen. 2016 DEEL I - RESERVERINGSFORMULIER

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg

Aanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg In te vullen door mid-office DZIJ Aanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg Datum binnenkomst; Voor een goede afhandeling van uw aanmelding verzoeken wij U het basisformulier volledig in te vullen

Nadere informatie

Checklist bij het tijdelijk overdragen van de zorg van uw kind

Checklist bij het tijdelijk overdragen van de zorg van uw kind Checklist bij het tijdelijk overdragen van de zorg van uw kind Mezzo Mezzo, Landelijke Vereniging voor Mantelzorgers en Vrijwilligerszorg is per 2006 ontstaan uit de fusie tussen LOT en Xzorg. Auteur :

Nadere informatie

Huisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant

Huisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant Geachte heer, mevrouw, Welkom bij Huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wat vragen wij van u: -Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. -De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen.

Nadere informatie

U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en uploaden via het contactformulier via www.onvz.nl.

U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en uploaden via het contactformulier via www.onvz.nl. pagina 1 INFORMATIE BIJ ZVW-PGB VERPLEGING EN VERZORGING Bijgaand vindt u de aanvraagformulieren (deel 1, 2 en 3) voor het aanvragen van het Zvw-pgb verpleging en verzorging. We vragen u het Reglement

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

O3: Opvoeding Onderwijs en Ontwikkeling

O3: Opvoeding Onderwijs en Ontwikkeling O3: Opvoeding Onderwijs en Ontwikkeling AGB code Zorgverlener 94-007364 AGB code Praktijk 94-56552 Drs. Jan M.C. Clemens Aanmeldingsformulier ouders/verzorgers Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie

Nadere informatie

Checklist bij het tijdelijk overdragen van zorg

Checklist bij het tijdelijk overdragen van zorg Checklist bij het tijdelijk overdragen van zorg Mezzo Mezzo, Landelijke Vereniging voor Mantelzorgers en Vrijwilligerszorg is per 2006 ontstaan uit de fusie tussen LOT en Xzorg. Auteur : Marja Veltman

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2016-2017

AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2016-2017 AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2016-2017 1. Gegevens aanvrager Naam ouder(s) / verzorger(s) / voogd(en)* Burgerservicenummer (BSN) Adres Postcode + woonplaats Telefoonnummer / mobiel nummer

Nadere informatie