Tel.: Website: Jaarverslag. Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.

Transcriptie

1 Tel.: Website: Jaarverslag Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. 2014

2 1. Inleiding Inleiding jaarverslag In 2014 vierde Transmurale Zorg Den Haag e.o. haar 15 jarig bestaan. In de loop van 15 jaar is een uniek samenwerkingverband ontstaan tussen ziekenhuizen, VVT, GGZ, apothekers, huisartsen en welzijn waarin vele zorgverleners vebindingen met elkaar maken om de zorg voor de Haagse patiënt, cliënt en burger goed te kunnen organiseren. Een uitdaging met vele kansen en vele successen. Deze successen werden werden in juni, tijdens het 15 jarig jubileum gepresenteerd in een sporenkaart met vijf haltes. Deze haltes zijn de kernwaarden waarin de organisaties elkaar steeds weer weten te vinden, de sporen zijn de activiteiten die worden ontplooid om samenhang in de zorg te organiseren, het gezamenlijk doel te bepalen, kennis te delen op alle niveau s van samenwerking, de overdracht vorm te geven en gelijkwaardigheid tussen zorgverleners, zorgvragers en informele zorg kracht bij te zetten. Een indrukwekkende lijst met activiteiten die de regio met elkaar ontwikkelt om de zorg voor patiënten, cliënten en burgers zo goed mogelijk voor elkaar te krijgen. Steeds opnieuw zoeken de zorgpartners elkaar op om nieuwe verbindingen te leggen in de zorgwereld die in snel tempo verandert. Iedere keer weer zijn zorgverleners bereid in deze tijd om daar energie in te steken en dat waarderen wij zeer! Of het nu gaat om dementie, wondzorg, palliatieve zorg, transferpunten of mensen met hersenletsel, de regio Den Haag zoekt en vindt de verbinding bij elkaar. Ook is er een directeurswisseling geweest in het afgelopen jaar. De directeur- oprichter Mia van Leeuwen nam na 15 jaar afscheid, Patricia Huijbregts is haar opgevolgd. Een nieuw tijdperk waarin de transmurale sporenkaart wordt uitgebreid en het aantal haltes toeneemt. R.M.Y. Barge Voorzitter bestuur Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.

3 2. Organisatie Stichting Transmurale Zorg Den Haag en omstreken is een samenwerkingsverband van zorgaanbieders in de regio Haaglanden. De doelstelling ervan is het bevorderen van de samenhang in de zorg in de Haagse regio. De Stichting is opgericht in 1999 en kent een bestuur, een contactraad en een transmuraal bureau. Lees meer Uitgangspunten Het bestaansrecht van de Transmurale Zorg is: Een netwerkorganisatie die samenhang in zorg in de Haagse regio wil bevorderen; Vanuit de cliënt georiënteerd: diverse aanbieders/diverse sectoren die samenwerken om efficiënter en kwalitatief betere zorg te realiseren; Een onafhankelijk en inhoudsgericht platform; Aanspreekpunt voor andere organisaties; Ontwikkelaar van infrastructuren en gezamenlijke afspraken, zoals verwijslijnen en ketens. Uitvoering van zorg valt buiten de scope van de Stichting. Implementatie wordt overgedragen aan de betrokken zorgorganisaties; Organisator van kennisdeling en kennisontwikkeling rond specifieke patiëntengroepen. In de activiteiten die Transmurale Zorg ontplooit vanuit de doelstelling het bevorderen van de samenhang in de zorg in de Haagse regio zijn de belangrijkste aspecten: versterking van de samenhang in de zorg in de regio; ontwikkeling van ketenkwaliteit; verbetering van kwaliteit van zorg voor de patiënt; versterking van patiënten participatie en zelfredzaamheid; bevordering van continuïteit; verbetering van doelmatigheid: minder kosten per patiënt, vermindering van overheadkosten. Ook de omvang van de doelgroep/proces weegt hierbij mee; verbetering van het benutten van beschikbare capaciteit in de regio; verbetering van de deskundigheid van betrokken beroepsgroepen.

4 2. Organisatie 2.2. Activiteiten Om de samenhang in de zorg te bevorderen voert Transmurale Zorg een groot aantal activiteiten uit. Bij de start in 1999 ging het vooral om transmurale projecten gericht op specifieke patiëntengroepen. In de loop van de jaren zijn de begrippen ketenzorg en netwerkontwikkeling steeds meer op de voorgrond komen te staan. Ook de start van de regionale ontwikkeling van ICT voor de zorg is in de afgelopen jaren onder de verantwoordelijkheid van Transmurale Zorg vormgegeven. Vanaf 2014 valt RSO Haaglanden, opgericht om zorg en ICT te ondersteunen, onder de verantwoordelijkheid van Transmurale Zorg Communicatie Transmurale Zorg maakt gebruik van een nieuwsbrief een website, een LinkedIn groep Transmurale zorg en Twitter Transmurale Zorg DH. Informatie over de verschillende uitkomsten van de activiteiten wordt gedeeld via: netwerkbijeenkomsten Zie voor een overzicht van de (netwerk)bijeenkomsten 2014 de evenementenkalender 2014 elektronische nieuwsbrieven - Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. - Netwerk Palliatieve Zorg Haaglanden - Netwerk Dementie Haaglanden Aanmelden voor één van de nieuwsbrieven: websites TranS

5 2. Organisatie 2.4 Overzicht activiteiten en projecten Aansluiting LSP Dementie FTTO Mantelzorg Ouderenzorg PEG/PRG sonde Transfer met vertrouwen Wondzorg COPD Duurzame Zorg en Ondersteuning in de Buurt Geriatrische Revalidatie Niet aangeboren Hersenletsel Palliatieve Zorg Helpdesk RSO Haaglanden Transferpunten Zorg en ICT CVA Zorgketen Haaglanden egpo Haal meer uit uw artsenbezoek Ondervoeding Palliatieve Zorg Netwerk TranS Wijkverpleegkundige Zichtbare Schakels Zorgvrager doet mee

6 1. Activiteiten Aansluiting LSP (RSO Haaglanden) RSO Haaglanden coördineert het project aansluiting op het Landelijk SchakelPunt. COPD Dit netwerk bestaat uit longverpleegkundigen (intra- en extramuraal), fysiotherapeuten, een huisarts, het bestuur van de regionale patiëntenvereniging, managers en een longarts. Doel is kennis te delen over de nieuwste ontwikkelingen in de aandachtsgebieden educatie en leefstijl, preventie, samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn, longrevalidatie, bewegen en COPD, reactivering en palliatieve zorg. Meer informatie... CVA Zorgketen Haaglanden Transmurale Zorg Den Haag e.o. coördineert de CVA Zorgketen Haaglanden. Deze streeft ernaar een patiënt de juiste zorg op de juiste plaats op het juiste moment te geven, zodat iemand de keten doorloopt in een zo goed mogelijke conditie en een zo kort mogelijke tijd. De deelnemers zijn voortdurend bezig dit proces te verbeteren door te kijken naar mogelijkheden voor samenwerking. Daartoe is een netwerk opgericht van zorgverleners dat kennis hierover uitwisselt en dat regelmatig bij elkaar komt om concrete afspraken met elkaar te maken. Bovendien is er een stuurgroep die aan de hand van cijfers de keten stuurt. De CVA Zorgketen Haaglanden is lid van het landelijk Kennisnetwerk CVA. Voor de zorg in de chronische fase zijn er regionale afspraken gemaakt die regelmatig bijgesteld worden door het netwerk van hulpverleners dat zich daarmee bezig houdt. Een overzicht van de hulpverleners bij wie patiënten en mantelzorgers terecht kunnen in deze chronische fase, is opgenomen op de website. Dementie Het netwerk dementie streeft ernaar de samenhang in de zorg aan cliënten met dementie en hun naasten in de regio Haaglanden te bevorderen. De netwerkpartners hebben zich door middel van een samenwerkingsovereenkomst verbonden aan het netwerk. Het Zorg programma dementie vormt de basis van het netwerk. In 2014 is een versie voor huisartsen en een publieksversie van het zorg - programma uitgebracht.

7 In 2014 is gestart met een nieuwe netwerkstructuur waarin een stuurgroep beleidsmatige onderwerpen bespreekt en een netwerkgroep de zorginhoudelijke onderwerpen behandelt. In 2014 zijn PrivaZorg, de Zorgster, Clementia Zorgverleners en Huize Statigh verwelkomd als nieuwe partners in het Netwerk Dementie Haaglanden. In 2014 zijn de volgende projecten uitgevoerd: Begeleiding door casemanager dementie van mensen in de niet pluisfase, een vervolg op het project van Casemanagement bij transities: continuering van de begeleiding door een casemanager dementie bij tijdelijke opname in ziekenhuis of verpleeghuis. Ruim 900 cliënten zijn in 2014 begeleid in het kader van dit project. Een regionale campagne over dementie en ondersteuning is georganiseerd rondom Wereld Alzheimer Dag. In december is het project 'Continuïteit van Zorg bij ongeplande opname van mensen met dementie in het ziekenhuis' (CODE Z) van start gegaan. Drie keer kwamen vertegenwoordigers van de ontmoetingscentra regio Haaglanden afgelopen jaar bij elkaar om kennis uit te wisselen en regionale afstemming te bespreken. In september hebben 7 casemanagers dementie uit de regio hebben hun diploma in ontvangst genomen. Zij hebben de opleiding casemanagement dementie van Gerion met succes afgerond. Materialen Casemanager Dementie Centraal aanmeldpunt Overzicht van casemanagers in regio Haaglanden (incl. bereikbaarheidsgegevens) Regionale functiebeschrijving casemanager dementie Handboek Casemanagement Dementie regio Haaglanden Stroomschema's Stroomschema verwijzen van en samenwerking bij kwetsbare ouderen Stroomschema m.b.t. inzet casemanager bij opname in ziekenhuis, GGZ instelling of beschermde woonvorm Stroomschema voor diagnostiek bij cliënten met een vermoeden van dementie

8 Overdracht Formulieren Overdrachtformulier casemanager bij opname in het ziekenhuis of een beschermde woonvorm Overdrachtformulier van casemanager naar huisarts Ontmoetingscentra Dementie Kader Ontmoetingscentra Dementie regio Haaglanden Overzicht van Ontmoetingscentra Dementie en Alzheimer Cafés Informatie voor Huisartsen Zorgprogramma Dementie voor Huisartsen Stappenplan: casemanager dementie in het HIS toevoegen Ergotherapeuten Gecertificeerde Ergotherapeuten Publieksvoorlichting Folders Publieksversie Zorgprogramma Dementie regio Haaglanden (april 2014) Folder geheugensteunpunt Folder casemanagement dementie Signaleringskaartje Duurzame Zorg en Ondersteuning in de buurt In 2014 hebben de initiatiefnemers uit de regio het project Duurzame Zorg en ondersteuning in de buurt gestart. Doelstelling is het effectief en efficiënt ondersteunen van de ontwikkeling naar duurzame zorg en ondersteuning in de buurt. Een visiedocument is ontwikkeld. In juni werd een invitational conference gehouden om onderwerpen voor verdere ontwikkeling van duurzame zorg uit te diepen. Ook is een overzicht van goede voorbeelden en een netwerkkaart samengesteld.

9 egpo Het elektronisch Gestructureerd Patiënten Overleg (egpo) is een internettoepassing voor de ondersteuning van multidisciplinaire samenwerking waarin informatie over patiënten snel, overal en overzichtelijk beschikbaar is. Het systeem faciliteert de communicatie tussen zorgverleners onderling én tussen zorgverleners en patiënten over het zorgactieplan. Het systeem vervangt niet de eigen informatiesystemen van zorgprofessionals, maar is een aanvullende module die tijd in overdracht en communicatie bespaart. Het egpo is de digitale uitvoering van het Gestructureerd Patiënten Overleg(GPO), ook wel Kernteamoverleg genoemd, wat leidt tot proactieve samenhangende zorg. Voor egpo is een stuurgroep tweemaandelijks bijeen geweest. In 2014 zijn 240 zorgverleners aangesloten op egpo. Farmaco Therapeutisch Transmuraal Overleg (FTTO) Onder de paraplu van het FTTO wordt het opstellen van Regionale Transmurale Werkafspraken gefaciliteerd. De transmurale werkafspraken Antistolling en Vitamine D zijn in 2014 geïmplementeerd. In februari is voor Antistolling een succesvol symposium georganiseerd met alle betrokkenen. Het Netwerk Medicatieoverdracht heeft geïnventariseerd op welke punten de Regionale Richtlijn Medicatieoverdracht moet worden aangepast. Enerzijds dient er gewerkt te worden aan de bewustwording van de patiënt met betrekking tot zijn verantwoordelijkheid in dit proces. Anderzijds heeft het nader uitwerken van afspraken tussen thuiszorg, huisartsen en apothekers prioriteit. Het door het Netwerk bij ZonMw ingediende Projectidee PAF (patiënten actief in hun farmaceutische zorg) mag een officiële subsidieaanvraag indienen. Fibromyalgie Zorgverleners die mensen met fibromyalgie behandelen, hebben zich verenigd in het netwerk fibromyalgie. Het gaat hierbij onder meer om reumaconsulenten, fysiotherapeuten, revalidatieartsen en psychologen. Het netwerk heeft afspraken gemaakt over hoe de verwijsstructuur het beste vorm kan krijgen. Geriatrische Revalidatie In deze projectgroep zijn afspraken over Geriatrische Revalidatie Zorg in de regio Haaglanden gemaakt over de volgende onderwerpen: triage, uitstroom uit het ziekenhuis en instroom op de revalidatieafdeling. In overleg met de projectleiders geriatrische revalidatie uit de

10 ziekenhuizen en de VVT-sector in de regio Haaglanden zijn er afspraken gemaakt over de implementatie en de knelpunten die de ziekenhuizen en de verpleeghuizen tegenkomen. Dit netwerk heeft een stroomdiagram opgesteld waarin de afspraken over doorverwijzing opgenomen zijn. Mantelzorg Centraal staat het versterken van de relatie tussen hulpverleners en vrijwilligers om daarmee de mogelijkheden die respijtzorg via vrijwilligers biedt beter te benutten. De zorgverleners in de regio hebben de volgende onderwerpen neergelegd om te bespreken: Betere bekendheid van het aanbod van vrijwilligersorganisaties bij hulpverleners is een doel dat in 2014 aangepakt is. Professionals hebben gevraagd om kennis te delen over het matchen van zorgvrijwilligers bij de juiste mantelzorger/cliënt. Aandacht voor hoe de vrijwilligersorganisaties vorm aan de kwaliteit van hun aanbod geven, is vormgegeven in een themabijeenkomst. Het gesprek is aangaan over de impact die zorgverleners ervaren over de toename van de inzet van vrijwilligers. De inzet van vrijwilligers en mantelzorgers in de zorgsetting vergt een nieuwe benadering. Hoe ga je als hulpverlener met beide groepen om? Kennis delen over het verlagen van de drempel voor mantelzorgers om gebruik te maken van vrijwilligerszorg om overbelasting te voorkomen. Hoe breng je het aanbod voor het voetlicht van de mantelzorger zodat zij er ook gebruik van gaan maken? Diverse bijeenkomsten hebben bijgedragen aan deze vraagstukken, de instrumentenkoffer is bijgesteld en het thema is onderwerp van gesprek in het Netwerk Palliatieve Zorg en de dementie keten. De instrumentenkoffer is een verzameling documenten die bijdraagt aan de kwaliteit van de communicatie van zorgprofessionals met de mantelzorger. Ervaringen van binnen en buiten de regio Den Haag zijn in de instrumentenkoffer gebundeld. Niet aangeboren Hersenletsel Het netwerk van zorgaanbieders heeft besloten om twee onderwerpen uit te werken in 2014/2015. De implementatie van de Zorgstandaard Traumatisch Hersenletsel wordt opgepakt evenals de ontwikkeling van een regionaal Hersenletselcentrum. Zorgverleners wisselen kennis uit en bouwen samen aan een regionaal zorgprogramma THL. Meer informatie

11 Ondervoeding Er is een sociale kaart waarin diëtisten met hun bereikbaarheidsgegevens staan. Deze sociale kaart wordt regelmatig bijgewerkt en is beschikbaar via de website. Ouderenzorg Het netwerk Ouderenzorg werkt samen met Stichting Lijn 1 in het Nationaal Programma Ouderenzorg, regio Noordelijk Zuid-Holland. Doel is de regionale ouderenzorg te verbeteren door er meer samenhang in te brengen en zorgprofessionals hierin te ondersteunen. Het netwerk wordt aangestuurd door een stuurgroep, bestaande uit de directies van de Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o., stichting Lijn 1 en de gemeente Den Haag. In 2014 is subsidie verkregen voor het project Aanpak Haagse ouderenzorg waarin een e-handboek ouderenzorg voor de regio ontwikkeld wordt. Dit project loopt door in Palliatieve Zorg Helpdesk Haaglanden DWO Doel van de Helpdesk is om zorgverleners ondersteuning te bieden en advies te geven bij problemen die zij ondervinden in de zorgverlening en behandeling van patiënten in de palliatieve fase. De Helpdesk Palliatieve Zorg Haaglanden DWO bestaat uit 8 gespecialiseerde verpleegkundigen, 7 artsen en 2 apothekers en is bereikbaar voor zorgverleners uit regio Haaglanden en Delft- Westland- Oostland. In 2014 zijn 652 consulten verleend aan zorgverleners, waarvan 517 uit regio Haaglanden en 103 uit regio DWO. Het aantal vragen is daarmee t.o.v licht gegroeid. Het merendeel van de vragen betreft oncologische zorg, gevolgd door vragen over patiënten met hartfalen, COPD en dementie. De consultaties en de coördinator worden gefinancierd door het IKNL Palliatieve Zorg Netwerk Het Netwerk Palliatieve Zorg Haaglanden richt zich op het versterken van de samenwerking en verbeteren van de kwaliteit van de palliatieve zorg. Daarbij staat kennis delen centraal. Het netwerk omvat Den Haag, Rijswijk, Leidschendam, Voorburg, Wassenaar en Zoetermeer, een regio met ruim inwoners. Het netwerk is een samenwerkingsverband van 28 organisaties die met het ondertekenen van de samenwerkingsovereenkomst zich verplichten tot een goede samenwerking op het gebied van palliatieve zorg. De samenwerkingsovereenkomst is opgenomen als bijlage in de Beschrijving van het Netwerk Palliatieve Zorg Haaglanden.

12 In 2014 is een nieuwe organisatiestructuur ingevoerd. Het Bestuurlijk Platform en het Netwerkberaad zijn conform deze nieuwe structuur bijeengekomen. Resultaten bereikt in 2014 zijn de oprichting van het kennisnetwerk Interculturele Palliatieve Zorg, één symposium over Palliatieve Zorg en Dementie en één symposium over Interculturele Palliatieve Zorg, meerdere scholingen voor verschillende disciplines, start implementatie met subsidie van het Goede Voorbeeld Signalering box voor verzorgenden en er is weer een onderzoek uitgevoerd naar beschikbaarheid en bezetting van palliatieve zorgplaatsen in de regio. In het kader van het Nationaal Programma Palliatieve Zorg zijn er bovenregionaal overleggen geweest met het Expertisecentrum Palliatieve Zorg van het LUMC, het IKNL en de netwerken palliatieve zorg Delft, Gouda en Leiden. Binnen dit consortium vindt vanaf begin 2015 de daadwerkelijke afstemming en samenwerking plaats. Meer informatie over het netwerk waaronder een compleet overzicht van de resultaten 2014 en het jaarplan 2015 vindt u in de Beschrijving van het Netwerk Palliatieve Zorg Haaglanden. Gerichte informatie over activiteiten en overige informatie via: Regionale afspraken en richtlijnen Netwerkbijeenkomsten en symposia Basisscholing Palliatieve Zorg voor verpleegkundigen en verzorgenden Website met o.a. informatie voor patiënten en naasten en zorgverleners waaronder de beschikbare vrije bedden en de capaciteitsrapportage palliatieve zorgplekken regio Haaglanden. Lees meer... PEG/PRG sonde In 2014 is besloten om het patiëntenboekje PEG/PRG niet verder te ondersteunen. De patiëntenvoorlichting waarvoor het boekje bedoeld is, is geïntegreerd in de werkwijzen van de ziekenhuizen. RSO Haaglanden Per 1 januari 2014 is de RSO Haaglanden volledig onderdeel van de Stichting Transmurale Zorg Den Haag en omstreken geworden. Daarmee is een basis ontstaan voor een nauwere samenwerking tussen Transmurale Zorg en de RSO. Transmurale Zorg is een samenwer-

13 Interview Bert Mulder (HHS) en Marten Vente (Saffier De Residentiegroep) BRONOVO Soarian brengt digitalisering op hoger niveau FLORENCE Familienet verhoogt betrokkenheid bij zorg Interview Marjolein Tasche, Mia van Leeuwen en Evert de Glint HAGAZIEKENHUIS FTTO bewaakt kwaliteit farmacotherapie FLORENCE EN RESPECT ZORGGROEP Elkaar scherp houden op kwaliteit Interview Roos Verheggen Mezzo TASKFORCE MANTELZORG Commitment op alle niveaus STICHTING ANTON CONSTANDSE Werken aan herstel bij De Regisseur Jaarverslag 2014 kingsverband van zorgaanbieders in de regio Haaglanden. De doelstelling ervan is de bevordering van de samenhang in de zorg in de Haagse regio. De RSO ondersteunt dit door het berichtenverkeer tussen hulpverleners goed te organiseren. Door de nauwere verbinding tussen RSO en Transmurale Zorg kan gewerkt worden aan een gezamenlijke toekomstvisie en werkwijze waarbij de ondersteuning door ICT-diensten meer geïntegreerd wordt in de samenwerking tussen zorgaanbieders. In 2014 is de basis gelegd van waaruit verder gebouwd kan worden in de komende jaren. TranS Het tijdschrift TranS is op papier en in een online versie verschenen. De online versie is via het nieuwsbrievenbestand verspreid, ook hebben de deelnemende instellingen de online versie verspreid via hun digitale media. Thema s: Digitalisering 15 jaar Transmurale Zorg Den Haag e.o. Mantelzorg Nummer 1 maart 2014 T DEN HAAG TRANSMURAAL RAN VOOR PROFESSIONALS IN DE ZORG S Nummer 2 juni 2014 T DEN HAAG TRANSMURAAL RAN VOOR PROFESSIONALS IN DE ZORG S Nummer 3 november 2014 T DEN HAAG TRANSMURAAL RAN VOOR PROFESSIONALS IN DE ZORG S NETWERKTHEMA: DIGITALISERING jubileumnummer 15 JAAR TRANSMURALE ZORG DEN HAAG E.O. NETWERKTHEMA: MANTELZORG Transfer met vertrouwen In dit VWS-project is gewerkt aan verbeteren van de overdracht van ziekenhuispatiënten naar thuiszorg. Het uitgangspunt was vertrouwen in de professional. De eerste conclusie is dat de deskundige overdracht van ziekenhuispatiënten door de transferverpleegkundigen cruciaal blijft. Ten tweede is vastgesteld dat de indicatie beter door de wijkverpleegkundige kan worden uitgevoerd vanwege de snel veranderende zorgbehoefte na thuiskomst en omdat wijkverpleegkundigen ervaren dat het samen met de patiënt vaststellen van de benodigde zorgbehoefte een betere verhouding met de patiënt oplevert. In dit project is voorwerk verricht voor de overgang van wijkverpleegkundige zorg van AWBZ naar Zvw. Het gezamenlijk optrekken met VWS in dit project is als positief ervaren. Transferpunten De transferpunten in de regio werken aan een optimale transferketen voor patiënten die uit het ziekenhuis ontslagen worden en vervolgzorg

14 nodig hebben. De coördinatiegroep transferpunten, waarin de leidinggevenden uit de deelnemende instellingen zitting hebben, borgen de afspraken en sturen de doorontwikkeling aan. Op initiatief van de coördinatiegroep is een informatiesysteem ontwikkeld, waardoor de keten ondersteund wordt: Punt voor Overdracht, Informatie en Naslag Transfers (POINT). In 2014 is een begin gemaakt met het organiseren van POINT informatie van VVT naar ziekenhuizen. Dit krijgt een vervolg in Enkele andere resultaten uit 2014 zijn de implementatie van de Verplkeegkundige Overdracht 2.0 en de implementatie van de wijzigingen MSVT functionaliteit in POINT. Als voorbereiding op de nieuwe aanspraak wijkverpleging is deelgenomen aan het project Transfer met vertrouwen en eind 2014 is dit project succesvol afgerond met een ronde tafel gesprek bij VWS. De transferketen heeft een jaarlijkse rapportage en aan de hand van de cijfers vindt door de coördinatiegroep zo nodig bijstelling plaats. Jaarrapportage 2014 Transfermedewerkers worden indien nodig geschoold en één keer per jaar wordt een praktijkoverleg georganiseerd. In 2014 is gekozen voor een communicatietraining voor transferverpleegkundigen. Bijeenkomsten De activiteiten van de coördinatiegroep transferpunten hebben geleid tot regionale afspraken waaronder een actualisatie van het uitvoeringsverzoek medische handelingen en de bijbehorende lijst van handelingen. Overige informatie Lees meer... Wijkverpleegkundige Zichtbare Schakels Vanaf 1 januari 2013 hebben negen werkgevers de netwerkfunctie en het gezamenlijk versterken van de functie van de wijkverpleegkundige zichtbare schakels in handen gelegd van de Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. Transmurale Zorg heeft vanuit haar positie de kansen die voorhanden kwamen aangegrepen om netwerkverbindingen te leggen op zowel het niveau van de wijkverpleegkundige zichtbare schakels als op bestuurlijk niveau. Daarvoor zijn twee overlegvormen actief geweest, een stuurgroep waarin de werkgevers bij elkaar kwamen en het netwerk wijkverpleegkundige zichtbare schakels. Transmurale Zorg zorgde voor de inhoudelijke voorbereidingen van deze overleggen en de verbindingen hiertussen. Gedurende het jaar hebben de werkgevers de discussie met elkaar gevoerd over hoe de verpleegkundige zorg in het Haagse vanaf 2015 het beste georganiseerd kan worden. Dat heeft geleid tot de oprichting van een coöperatie wijkverpleging. De oprichting wordt in 2015 voltooid. De volgende resultaten zijn bereikt:

15 Rapportage : aantallen, afkomst, doorverwijzingen Op basis van de ontwikkelde functieomschrijving zijn thema s besproken die de doorontwikkeling naar de brede wijkverpleegkundige hebben gestimuleerd. De ontwikkelingen binnen VN&VN, de zorgverzekeraar, de gemeente zijn besproken in netwerkverband en in de stuurgroep. Er heeft een gesprek plaatsgevonden tussen WZS, het ministerie van VWS en de gemeente. Ook zijn er gesprekken geweest met de zorgverzekeraar om het belang van de functie van de WZS te benadrukken. Tussen de bestuurders is de ontwikkeling van de functie steeds onderwerp van gesprek geweest. Notities waarin de regionale visieontwikkeling beschreven zijn, laten zien dat de partners de functie in de regio willen behouden en doorontwikkelen met het doel voor ogen dat goede zorg voor de Haagse burgers centraal staat. Ter inspiratie is geïnformeerd naar de ontwikkelingen in Rotterdam. Zij hebben een vergelijkbaar netwerk van WZS. Afspraken over PR-uitingen die bekendheid geven aan de functie van de schakel, zoals flyers, website en visitekaartjes zijn gecontinueerd. De website is ingezet om meer bekendheid te geven. Vier netwerkbijeenkomsten waarin de schakels kennis hebben gedeeld en waarbij in iedere overleg de ontwikkelingen toegelicht en bediscussieerd werden. Een themabijeenkomst is gewijd aan de normen die VN&VN vastgesteld heeft. Ook de andere onderwerpen die in dit stuk genoemd zijn, zijn in deze overleggen belicht. Afstemming in de stuurgroep over de doorontwikkeling van de functie voor De stuurgroep deelt kennis en trekt gezamenlijk op om de kwaliteit van de functie te behouden. Dit heeft geresulteerd in de oprichting van een regionale coöperatie wijkverpleging. Samen met de Haagse Hogeschool is verkend op welke wijze de opleiding verpleegkunde doorontwikkeld kan worden. De verbinding met de taskforce mantelzorg, onderdeel van het Haags Mantelzorgakkoord is benut om overbelaste mantelzorgers en cliënten in de knel op te sporen. Knelpunten van 2013 zijn omgezet in verbeterpunten voor WZS hebben deelgenomen aan de pilot elektronisch Gestructureerd patiënten overleg (egpo). De wijkverpleegkundige zichtbare schakels hebben in de wijk waarin ze werkzaam zijn deel genomen aan diverse overlegvormen. Wondzorg Het doel van dit netwerk is om de wondzorg die in een groot aantal instellingen door verschillende disciplines verleend wordt, op regionaal niveau af te stemmen. Een patiënt dient heldere en eenduidige zorg en informatie over wondzorg krijgen, ongeacht de plaats waar hij/zij die zorg ontvangt. Daarnaast streeft het netwerk er naar kennis uit te wisselen en de deskundigheid over wondzorg te vergroten. De transmurale richtlijn algemene wondzorg vormt de basis van de wondzorgbehandeling in de regio. Daarnaast zijn voor specifieke won-

16 den aanvullende richtlijnen ontwikkeld: de richtlijn decubitus, de richtlijn diabetische voet, de richtlijn ulcus cruris en dit jaar is de richtlijn oncologische ulcera ontwikkeld. Van de richtlijnen decubitus, diabetische voet en oncologische ulcera zijn samenvattingskaartjes beschikbaar die hulpverleners tijdens de zorg bij zich kunnen dragen. Ook zijn patiënteninformatiefolders voor de verschillende wondtypes gemaakt. Het netwerk wordt geleid door een stuurgroep bestaande uit wond- en decubitusverpleegkundigen uit de regionale instellingen. De stuurgroep stelt een jaarplan op en draagt zorg voor de herziening en ontwikkelingen van de richtlijnen. Voor deelonderwerpen worden werkgroepen ingericht. In 2014 is weer een Wondzorg Symposium georganiseerd, dit keer in samenwerking met de Haagse Hogeschool. Deelnemers konden in 2 rondes kiezen uit 13 workshops. Daarnaast konden zij de informatiemarkt bezoeken waar verschillende organisaties hun wondmaterialen toonden. Materialen: Transmurale Richtlijn Algemene Wondzorg Transmurale Richtlijn Decubitus Samenvattingskaart Transmurale Richtlijn Decubitus Informatiefolder Decubitus Doorliggen voorkomen is beter dan genezen Transmurale Richtlijn Ulcus Cruris Informatiefolder Open been (Ulcus Cruris) Transmurale Richtlijn Diabetische Voet Samenvattingskaart Transmurale Richtlijn Diabetische Voet Informatiefolder voor patiënten met suikerziekte en mantelzorgers Transmurale Richtlijn Oncologische Ulcera Samenvattingskaart Transmurale Richtlijn Oncologische Ulcera Informatiefolder voor patiënten met een wond ten gevolge van een kwaadaardige tumor Wondoverdrachtformulier Overzicht wond- en decubitusverpleegkundigen in regio Haaglanden

17 Zorgvrager doet mee Dit was een onderzoeksproject naar de rol van de patiënt in zijn medicatiezorg. Patiënten konden digitaal hun medicatieoverzicht controleren en hierover communiceren met de apotheker. Na een half jaar werden correcties gemeten in het medicatieoverzicht en veranderingen in het gezondheidsgedrag. Bij alle patiënten waren er minder correcties in het dossier, waarschijnlijk door het medicatiegesprek van de apotheker. Bij digitaal actieve patiënten, nam het vertrouwen in eigen kunnen en het gevoel van samenwerking met de apotheker toe. Bij een kleine groep die ook de, waren geen correcties meer nodig na een half jaar. Dit thema vraagt om verdere uitwerking in het PAF project, bij egpo en in CODE Z.

18 4. Bijdrage aan ontwikkelingen op het gebied van transmurale zorg en ketenontwikkeling De directeur en medewerkers van de Stichting hebben een inhoudelijke bijdrage geleverd aan de volgende bijeenkomsten en activiteiten: Deelname Raad van Advies Zorgkantoor Haaglanden. Deelname Landelijk overleg van Regionale Transmurale Organisaties. Deelname Landelijk overleg over ontwikkeling en implementatie van logistieke systemen. Bestuurlijk overleg Mantelzorg. Advisering over de ontwikkeling van transmurale samenwerkingsverbanden in andere regio s. Deelname Landelijk Kennisnetwerk CVA. Betrokken bij de ontwikkeling en landelijke implementatie Zorgstandaard Traumatisch Hersenletsel

19 Xtra