Inhoud 1 Inleiding Organisatie en financiering Zorg en ICT RSO Haaglanden Activiteiten en thema s

Transcriptie

1 Jaarplan 2017

2 Inhoud 1 Inleiding Organisatie en financiering Zorg en ICT RSO Haaglanden Activiteiten en thema s TranS, tijdschrift van de Haagse regio Transmurale Zorg: netwerken, ketens en een goede overdracht Transferpunten Geriatrische Revalidatie FTTO Wondzorg CVA Zorgketen MS Zorgketen Regionale netwerkondersteuning eerste lijn (para)medici neurologie Coördinatiegroep E-communiceren Transmurale Zorg: Projecten NAH Traumatisch Hersenletsel Kinderen en Jongeren Netwerk Palliatieve Zorg Helpdesk Palliatieve Zorg Haaglanden DWO Netwerk Dementie Code Z

3 3.3.7 Chronische Pijn Transmurale Regionale Informatie Overdracht (TRIO) HaagseVaten

4 1 Inleiding Voor u ligt het Jaarplan 2017 van de Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. Door de wisseling van de wacht, vertrek van Patricia Huijbregts met ingang van 1 december 2016, en de komst van de nieuwe directeur, Lisette van den Heuvel, met ingang van 15 maart 2017, wordt in het jaarplan 2017 vooral voortgeborduurd op hetgeen in 2016 in gang is gezet. De begroting zoals deze was opgesteld en besproken in november in het bestuur (maar toen niet goedgekeurd) laat enerzijds zien dat de lopende activiteiten grotendeels doorgang vinden en verder worden doorontwikkeld. Anderzijds wordt ook zichtbaar dat er weinig nieuwe activiteiten worden opgestart en dat aan fundamentele keuzes maken in 2017 niet te ontkomen valt om de continuïteit op langere termijn te borgen. De nieuwe directeur zal aan dit proces leiding gaan geven; nu te ver daarop vooruit lopen, zou niet gepast zijn. Enkele hoofdlijnen kunnen wel worden geschetst: continuïteit borgen door verzakelijking, flexibilsering, vernieuwing. Het ste rke veranderende landschap van zorg en welzijn biedt tal van mogelijkheden om vanuit transmuraal perspectief daar een actieve bijdrage in te leveren. Daarbij kan de toekomstvisie richtinggevend zijn. Minimaal 2017 zal dan een transitiejaar zijn (nieuwe directeur, heldere keuzes, andere huisvesting). Hoe meer hierbij aansluiting gevonden wordt bij de sterke punten van Transmurale zorg, des te succesvoller zal deze transitie zijn: Transmuraal in beweging! 4

5 1.1 Organisatie en financiering De Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. is opgericht in Het is een samenwerkingsverband van zorgaanbieders in de regio Haaglanden. De doelstelling ervan is de bevordering van de samenhang in de zorg in de Haagse regio. De Stichting kent een bestuur, een contactraad en een transmuraal bureau. Het bestuur van de Stichting wordt gevormd door vertegenwoordigers van de raden van bestuur van de participerende instellingen. In de contactraad zijn de zorgaanbieders uit de regio eveneens vertegenwoordigd. De deelnemers aan de contactraad vormen de verbinding tussen de eigen instelling en de Stichting. De contactraad geeft inhoudelijk advies aan het bestuur. Het perspectief van de cliënt wordt in de contactraad gemist. De Stichting functioneert als netwerkorganisatie, waarbij het transmurale bureau kennisuitwisseling organiseert tussen zorgprofessionals vanuit het perspectief van de zorgvrager. Organisaties werken in wisselende samenstellingen aan projecten, netwerken en andere initiatie ven, afhankelijk van de doelgroep. De gewenste verzakelijking, flexibilisering en vernieuwing vraagt ook om een kritische blik naar de wijze waarop thans e.e.a. is georganiseerd en een professionaliseringsslag binnen het bureau. Ook de externe profilering en communicatie vraagt om herijking. De Stichting wordt gefinancierd uit een jaarlijkse bijdrage van de deelnemende instellingen. Daaruit worden de bureaukosten en een aantal eigen projecten betaald. Onderzocht zal worden of deze vorm van financiering langer wenselijk is. Wellicht is het wenselijker het transmuraal bureau en de projectleiders te financieren vanuit de projecten (integrale uurtarieven), waarbij deelnemers aan die projecten de kosten voor hun rekening nemen, al dan niet aangevuld met subsidies. 5

6 2 Zorg en ICT 2.1 RSO Haaglanden RSO Haaglanden is een BV, zonder winstoogmerk, die is opgericht in 2009 en per 2014 voor 100% in eigendom van Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. is. Het doel van de RSO is het organiseren van regionaal elektronisch berichtenverkeer in de zorg. De RSO exploiteert het regionaal elektronisch berichtenverkeer in de vorm van zorgdiensten. Per zorgdienst stelt de RSO een jaarplan op waarin de doelstellingen wat betref t gebruik en ontwikkeling worden beschreven. Bij zorgdiensten kan gedacht worden aan de verpleegkundige overdracht d.m.v. Point, de medische overdracht d.m.v. Zorgdomein en de medicatieoverdracht d.m.v. Zorgmail en egpo voor communicatie tussen zorgverleners, patiënt en mantelzorgers. De RSO heeft in de kern de opdracht om: Zorgdiensten te leveren die qua prijsstelling toegankelijk zijn voor alle typen zorginstellingen. Zorgdiensten te leveren die op technisch niveau state of the art zijn. Zorgdiensten te leveren die de privacy en veiligheid kunnen garanderen voor zowel patiënt als instelling. Zorgdiensten in overleg met stakeholders te verbeteren en waar kan te innoveren. Vendor lock-in zoveel mogelijk te voorkomen, zonder de relatie met de leverancier (ernstig) te schaden. Met de bovenstaande voorwaarden worden Zorgdiensten door de RSO geëxploiteerd ten behoeve van de 2 de lijn en de verwijzende 1 ste lijn en vice versa. Naast de bestaande zorgdiensten, is de RSO in 2017 voornemens een project uit te gaan voeren in opdracht van VZVZ rondom het Landelijk Schakel Punt (LSP) in de regio Haaglanden. De opdracht is het verhogen van het aantal opt-ins, het verhogen van het gebruik van het LSP en het vergroten van de bewustwording rondom het LSP. Daarnaast heeft RSO Haaglanden in 2017 het voornemen om aandacht te besteden aan de volgende activiteiten: Onderzoek naar de functionaliteiten binnen de verschillende zorgdiensten. Beheer van contractensysteem NARIS. Dit ook i.v.m. risicobeheersing en audit. Participatie in de landelijke RSO organisatie, RSO NL. Persoonlijke Gezondheids Omgeving. Inventariseren van de communicatie kanalen binnen de huidige zorgdiensten en begeleiden van de standaard van Nictiz. Waar het gaat over innovatie en aansluiting van de zorgdiensten op de zorgprocessen zijn de ketens en netwerken zelf aan zet. De RSO zal daarbij ondersteuning bieden in de vorm van een opdracht. Op deze manier kan de RSO concreet en projectmatig vormgeven aan integratie van de activiteiten van de RSO in het transmurale werk (met uitzondering van de daadwerkelijke exploitatie van de zorgdiensten). 6

7 Projectcoördinatie Op basis van regionale besluitvorming in netwerken, ketens of bestuur kan er behoefte zijn aan projecten die zich richten op de ontwikkeling of implementatie van zorgdiensten. Projecten kunnen ook voortkomen vanuit het regionale of landelijke beleid. Onderwerpen die in 2017 om voortzetting van projectcoördinatie vragen zijn: - Ordermodule binnen ZorgDomein - Patiëntportalen / Persoonlijke gezondheid Omgeving (PGO) 7

8 3 Activiteiten en thema s 3.1 TranS, tijdschrift van de Haagse regio Vier maal per jaar ontwikkelt het regionale netwerk van zorgaanbieders een e-magazine. Dit magazine wordt verspreid in de Haagse regio. Er zijn twee overleggen waarin afspraken over vorm en inhoud worden gemaakt. De Redactie Adviesgroep (RAC) komt twee maal per jaar bij elkaar. Zij maken afspraken over de inhoud van het tijdschrift. De redactie (een beperkte groep vertegenwoordigers van de verschillende sectoren) komt in 2017 twee per jaar fysiek bij elkaar om af te stemmen of de afspraken die gemaakt zijn om een goed tijdschrift neer te zetten nog actueel zijn en om het tijdschrift voor het verschijnen te beoordelen. 3.2 Transmurale Zorg: netwerken, ketens en een goede overdracht In dit hoofdstuk staan de activiteiten beschreven die vanuit de jaarlijkse bijdragen van de participanten van de stichting worden gefinancierd. Het betreft de volgende netwerken, ketens en activiteiten: 1. Transferpunten 2. Geriatrische Revalidatie 3. FTTO, Farmaco Therapeutisch Transmuraal Overleg 4. Netwerk Wondzorg 5. CVA Zorgketen 6. MS Zorgketen 7. Intersectoraal Overleg Niet Aangeboren Hersenletsel 8. Regionale netwerkondersteuning eerste lijn (para)medici neurologie 9. Coördinatiegroep E-communiceren 10. Duurzame Zorg en Ondersteuning in de Buurt Transferpunten De transferpunten in de regio werken aan een optimale transferketen voor patiënten die uit het ziekenhuis ontslagen worden en vervolgzorg nodig hebben. Per 1 januari 2017 is een stuurgroep Transferpunten en een Netwerkgroep Transferpunten opgezet. De stuurgroep wordt gevormd door de leidinggevenden uit de deelnemende instellingen. Zij borgen de afspraken en sturen de doorontwikkeling van de transferketen aan door de visie voor de komende jaren vast te stellen. De netwerkgroep wordt gevormd door transferverpleegkundigen. Zij signaleren knelpunten, werken verbetervoorstellen uit en leggen deze ter goedkeuring voor aan de stuurgroep. Na goedkeuring gaan zij aan de slag met implementatie. Waar nodig worden werkgroepen geformeerd om specifieke 8

9 knelpunten of thema s op te pakken. Ook de casuïstiekbespreking GRZ valt per 1 januari 2017 onder het netwerk transferpunten. Zij signaleren knelpunten en werken aan oplossingen om deze op te lossen. Afspraken worden geborgd in de stuurgroep. Resultaat 2017: De visie voor de komende jaren is vastgesteld. De werkwijze van de transferpunten is aangepast aan de veranderende regelgeving en waar nodig zijn aanvullende afspraken gemaakt. Continuering van de ondersteuning en inspelen op ontwikkelingen. Kennis delen middels scholing of regionale bijeenkomst. Doorontwikkeling van POINT. Afspraken maken over waar nieuwe toetreders tot POINT aan moeten voldoen. Afspraken ELV herzien en borgen. Ten behoeve van de transferketen wordt een jaarlijkse rapportage gemaakt. In 2017 worden de indicatoren herzien. Aan de hand van deze cijfers vindt zo nodig bijstelling plaats door de coördinatiegroep. Samenwerkingsovereenkomst herzien Geriatrische Revalidatie Doelstelling 2017: kennis delen tussen zorginstellingen die te maken hebben met geriatrische revalidatie en structurele knelpunten oplossen. 4x per jaar een casuïstiekbespreking organiseren voor specialisten ouderengeneeskunde en transferverpleegkundigen. Structurele knelpunten signaleren, verbetervoorstellen uitwerken en voorleggen aan de stuurgroep ter goedkeuring, implementeren van verbetervoorstellen FTTO De Stuurgroep van het FTTO, het farmacotherapeutisch transmuraal overleg, is gericht op het identificeren van knelpunten in de overdracht en behandeling tussen specialisten en huisartsen, ziekenhuis- en openbaar apothekers. Zo nodig worden transmurale werkafspraken gemaakt volgens de methode van de FMCC, de Federatie van Medisch Coördinerende Centra, en deze worden vervolgens geïmplementeerd via de regionale stakeholders. Het FTTO draagt ook verantwoordelijkheid voor het actueel houden van de transmurale werkafspraken en draagt bij aan kennisdeling in de praktijk o.a. door organiseren van symposia. Het FTTO streeft naar landelijke erkenning voor de menskracht die ervoor nodig is om dit te realiseren, met de bijbehorende financiering. 9

10 Doelen 2017: Praktische werkafspraken voor knelpunten. Structurele financiering voor deze activiteit. Twee keer (in maart en september) inventariseren welke knelpunten er zijn. Opstellen en implementeren van TWA Jicht zodat huisartsen effectiever kunnen diagnosticeren en medicamenteuze behandeling eff ectiever wordt uitgevoerd. TWA antistolling herzien TWA Dyslipidemie en Hartfalen opstellen met HaagseVaten TWA Medicatieoverdracht herzien Uren: uren directeur 8 uren projectleider 104 uren projectmedewerker 208 partners in natura Inkomsten: Bij symposia sponsoring voor organisatiekosten Wondzorg De wondzorg in de regio is zo georganiseerd dat de benodigde behandeling overeenkomt en de expertise beschikbaar is in de regio, volgens vastgestelde kwaliteitscriteria. Er is een stuurgroep en een netwerk actief. In de Stuurgroep Wondzorg worden managers betrokken om bestuurlijk commitment van de betrokken instellingen voor deelname aan het netwerk wondzorg en het wondexpertisesysteem te organiseren. Doelen van het Netwerk Wondzorg: Verantwoordelijkheid dragen voor het actueel houden van regionale richtlijnen. Het stimuleren van het implementeren van de richtlijnen in de praktijk en het effect daarvan toetsen op de kwaliteit van de geleverde zorg. Contacten tussen de instellingen op het gebied van wondzorg in stand houden. 10

11 Nieuwe ontwikkelingen vertalen in wondbeleid voor de regio. Kennis delen o.a. middels scholing en symposia Resultaat 2017: Samenhang in wondbeleid in de regio borgen en zo nodig uitbouwen. Symposium voor verpleegkundigen en verzorgenden organiseren in februari Starten met organisatie van Kenniscarrousel voor huisartsen in Oriëntatie op digitale wondoverdracht. Verdere implementatie app. Herzien richtlijnen decubitus, ulcus cruris, diabetische voet. Implementatie richtlijn brandwonden. Uren: uren projectleider 52 uren projectmedewerker 208 uren secretariaat bij symposia 40 partners in natura Inkomsten: Bij symposia sponsoring voor organisatiekosten CVA Zorgketen Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. coördineert de CVA Zorgketen Haaglanden. Deze keten streeft ernaar een patiënt de juiste zorg op de juiste plaats op het juiste moment te geven, zodat iemand die de keten doorloopt in een zo goed mogelijke conditie wordt gebracht. De deeln emers zijn voortdurend bezig dit proces te verbeteren door te kijken naar mogelijkheden voor samenwerking. Daartoe is een netwerk opgericht van zorgverleners dat kennis hierover uitwisselt en dat regelmatig bij elkaar komt om concrete afspraken met elkaar te maken. Bovendien is er een stuurgroep die aan de hand van cijfers de keten stuurt. De CVA Zorgketen Haaglanden is lid van het landelijk Kennisnetwerk CVA. Voor de zorg in de chronische fase zijn er regionale afspraken gemaakt die regelmatig bijgesteld worden door het netwerk van hulpverleners die zich daarmee bezighouden. 11

12 Activiteiten en resultaten 2017: Er zijn diverse ontwikkelingen op basis van de resultaten van het visitatiedocument en de benchmarkgegevens. Daaruit voort komt de volgende ontwikkelagenda voor 2017: Afspraken maken over hoe de deskundigheid van CVA verpleegkundigen geborgd wordt. Afspraken herzien over wie welke informatie verspreidt aan patiënten en naasten Website aanvullen met regionale informatie over CVA. Afspraken maken m.b.t. de overdracht van GRZ naar CVA nazorgverpleegkundige thuis. Regionale bijeenkomst neurologie organiseren. Ketencoördinator is actief in de werkgroep Sturing en Borging van het Kennisnetwerk CVA MS Zorgketen Doel is om ketenafspraken te maken in dit netwerk. Deze ketenafspraken houden in dat er een kwaliteitsslag gemaakt wordt door het regionale paramedisch netwerk (i.o.) te verbinden aan de verwijzers die MS patiënten doorverwijzen. Daarnaast wordt bekeken welke knelpunten er zijn in de zorg voor mensen met MS en welke oplossingen nodig zijn. Doelstelling 2017: Ketenafspraken maken in de MS Zorgketen. Er zijn 2 regionale overleggen per jaar waarin knelpunten worden geanalyseerd en de afspraken met het paramedisch netwerk worden geëffectueerd Regionale netwerkondersteuning eerste lijn (para)medici neurologie Doel is om kwaliteitsafspraken te maken waarna overdrachtsafspraken gemaakt kunnen worden van tweede lijn naar eerste lijn. Daarnaast werken we eraan dat de paramedici deze kwaliteit op peil kunnen houden door twee maal per jaar een inhoudelijke bijeenkomst te organiseren. Resultaat 2017: Een regionaal paramedisch netwerk waarin kwaliteitsafspraken zijn gemaakt en geborgd. Er worden 2 netwerkbijeenkomsten georganiseerd waarin alle paramedici uitgenodigd worden. Er is wordt een verbinding ontwikkeld met de sociale kaart van de gemeente om daar gegevens van de paramedici op te nemen. 12

13 3.2.8 Coördinatiegroep E-communiceren De coördinatiegroep E-communiceren is het architectuurplatform voor de regio. De missie van het platform is de elektronische communicatie in regio Haaglanden tussen zorgverleners onderling en tussen zorgverleners en de patiënt/naasten optimaal te organiseren, zowel vanuit bestuurlijk, medisch als technologisch perspectief. De coördinatiegroep bestaat uit managers en experts uit verschillende branches: ziekenhuizen, VVT, huisartsen, revalidatie, GGZ, apothekers, welzijn, paramedici en gemeenten. Ook worden de belangen van patiënten vertegenwoordigd. Doelstellingen 2017: Met het verbinden van de ICT berichtendiensten en het Regionaal Zorgpad wordt gestreefd naar het vergroten van de continuïteit van zorg. 3x per jaar een bijeenkomst organiseren voor de coördinatiegroep. Monitoring gebruik van de bestaande zorgdiensten m.b.t. E-communiceren in de regio aan de hand van het Regionale Zorgpad. Volgen van nieuwe ontwikkelingen en adviseren in het vervolgtraject. Kennisdeling over stand van zaken van lopende projecten m.b.t. E-communiceren. 13

14 3.3 Transmurale Zorg: Projecten In hoofdstuk 3.3 beschrijven we de projecten die we met subsidies en/of externe samenwerkingspartners tot stand brengen. Het betreft de volgende netwerken, ketens en projecten: 1. NAH 2. Traumatisch Hersenletsel Kinderen en Jongeren 3. Palliatieve zorg 4. Helpdesk Palliatieve zorg 5. Netwerk dementie 6. Code Z 7. Chronische pijn 8. Transmurale Regionale Informatie Overdracht 9. HaagseVaten NAH Het netwerk NAH stemt af welke verbindingen op het gebied van kennis delen en ketenafspraken nodig zijn om betere zorg te organiseren. In 2015 en 2016 is de Landelijke Zorgstandaard Traumatisch Hersenletsel geïmplementeerd, hier wordt in 2017 op voort gebouwd. Er wordt per 1 januari 2017 gestart met een nieuwe overlegstructuur. Resultaat 2017: Samenhang in de zorg voor mensen met Niet aangeboren Hersenletsel borgen en verder uitbouwen. Afspraken maken over hoe het netwerk gaat meten of doelen behaald zijn. Verbeterplan opstellen m.b.t. de inzet van ervaringsdeskundigen. Afspraken maken m.b.t. de nazorg na ziekenhuisbezoek voor mensen met licht traumatisch hersenletsel, waarbij wordt gekeken naar mogelijkheden voor verbinding met chronische fase CVA. Implementeren van de website Overzicht maken van de scholingen m.b.t. NAH in de regio die gegeven en gevolgd worden. Organiseren dat traumatisch hersenletsel beter gesignaleerd wordt door hulpverleners en patiënten. 14

15 3.3.2 Traumatisch Hersenletsel Kinderen en Jongeren Per 1 november 2016 is, met subsidie van de Hersenstichting, een nieuwe projectgroep gestart met de implementatie van de Land elijke Zorgstandaard Traumatisch Hersenletsel Kinderen en Jongeren in de regio. De implementatie loopt tot mei Resultaat 2017: Een continue aanbod van zorg en ondersteuning op maat realiseren aan kinderen en jongeren met THL en hun naasten, vanaf het ontstaan van het THL tot en met de chronische fase. In 2017 wordt toegewerkt naar de resultaten die in mei 2018 behaald moeten zijn: Afspraken maken over diagnosestelling: wanneer moet naar wie verwezen worden? Afspraken maken over nazorg na SEH-bezoek. Inzicht creëren in zorg- en ondersteuningsmogelijkheden in de regio. Knelpunten m.b.t. overdracht tussen ketenpartners signaleren en in juiste overleggroep inbrengen ter verbetering. Afspraken maken over de organisatie van informatiebijeenkomsten en lotgenotencontact. Verbeteren van deskundigheid van generalistische professionals. Vergroten van de betrokkenheid van jeugdartsen bij de zorg voor kinderen/jongeren met THL. Verbeteren van de overgang van jeugdzorg naar volwassenzorg. In gesprek met UWV over knelpunten m.b.t. WAJONG-uitkering. Verbeteren van de verbinding tussen speciaal en regulier onderwijs en zorgaanbieders Netwerk Palliatieve Zorg Doel van het netwerk is een versterkte samenwerking en verbeterde kwaliteit van de palliatieve zorg. Voor het netwerk staan patiënt en naasten centraal. Zeker in de laatste fase van het leven is het belangrijk dat patiënten de juiste zorg ontvangen, op het juiste moment en op de juiste plek. Dit betekent dat zorg afgestemd is en past bij de behoeften en wensen van patiënten en naasten en dat optimaal gebruik wordt gemaakt van de deskundigheid van professionals en vrijwilligers. Belangrijk aspect is het vooraf met elkaar doornemen van wensen voor de zorg rond het levenseinde, het zogeheten advance care planning. Het kwaliteitskader palliatieve zorg dat gereed is in 2017 zal hierbij leidend zijn. Resultaat 2017: Actualisatie van de visie, samenwerkingsovereenkomst en criteria voor deelname aan het netwerk. Verbetering van informatievoorziening (nieuwe website en maandelijkse nieuwsbrief). 15

16 Nieuwe vorm van versterken samenwerken, kennis delen en kennis verdiepen (palliatieve cafés voor zorgverleners). Evaluatie basisscholing voor verpleegkundigen en nieuwe vorm basisscholing voor verzorgenden. Verder uitwerken van projecten en deskundigheidsbevordering waaronder palliatieve overdracht in POINT, samenwerking formele zorg en informele zorg, interculturele zorg, huisbezoeken in de palliatieve fase, sociale kaart, café doodgewoon, egpo, geestelijke zorg in de laatste levensfase en zorg voor naasten. Verder afstemming met zorgverzekeraars en gemeenten. Actieve deelname in consortium Propallia en verbinden van bovenregionale verbeterpunten met netwerk activiteiten. Het Bestuurlijk Platform stelt een eigen jaarplan op. Kennisdeling en signalering vinden plaats in het netwerkberaad. Uitganspunten zijn: Kennis delen, kennis verdiepen en intervisie. In de komende jaren wordt dit op een gestructureerde wijze vormgegeven. Bijvoorbeeld door palliatieve cafés, casuistiëkbesprekingen, scholingen en themabijeenkomsten. Het signaleren en oplossen van knelpunten die zorgverleners en managers ervaren. Het maken van afspraken om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Het bevorderen van samenwerken met andere disciplines door een goede overdracht tussen 1e en 2e lijn en vice versa te realiseren. Het gaat hierbij niet alleen over medische kennis, maar ook over psychosociale en spirituele aspecten. Het bewust worden van de betekenis van de veranderende rollen van de cliënt en naasten. De wijze waarop zorgverleners in de v erschillende fasen van slecht nieuwsgesprek tot nazorg in gesprek zijn met patiënten en hun belangrijkste naasten (het systeem) getuigt van "afgestemd zijn op", aandacht en respect en ondersteunt de behoefte aan eigen regie en kracht. Het nemen van verantwoordelijkheid in netwerksamenwerking door actieve deelname aan activiteiten. De implementatie van ICT middelen waaronder egpo en verdere ontwikkeling van bestaande digitale zorgdiensten Helpdesk Palliatieve Zorg Haaglanden DWO Doel van de Helpdesk is zorgverleners ondersteuning bieden en advies geven bij problemen in de zorgverlening en behandeling van patiënten in de palliatieve fase. Een team van 7 artsen, 8 verpleegkundigen en 2 apothekers bemannen de Helpdesk en beantwoorden vragen en bieden ondersteuning aan artsen en verpleegkundigen die vragen hebben over de zorg aan patiënten de palliatieve fase. De leden van de Helpdesk geven op verzoek ook scholing aan artsen en verpleegkundigen. Jaarlijks worden er ruim 600 vragen gesteld. 11 keer per jaar houden de leden een casuïstiekbespreking. 2 keer per jaar worden er palliatief verpleegkundigen en artsen die de kaderopleiding volgen hiervoor uitgenodigd. In 2017 worden er 2 casuistiëkbespre kingen georganiseerd met de 16

17 consulenten van het consultatieteam van Hollands Midden. Het IKNL heeft als uitgangspunt dat iedere hulpverlener in Nederland 7x24 uur een beroep kan doen op een consulent palliatieve zorg. In 2017 wordt er een besluit genomen over hoe we dit op consortiumniveau (team Haaglanden DWO en Hollands Midden) gaan organiseren Netwerk Dementie Doelstelling Het bevorderen van samenhang in de zorg aan cliënten met dementie en hun naasten in de regio Haaglanden is het streven van he t netwerk. De netwerkpartners werken samen met andere organisaties (zoals gemeenten, de zorgkantoren/ zorgverzekeraars) aan afstemming en verdere ontwikkeling van de zorg en ondersteuningsmogelijkheden voor mensen in de verschillende fasen van dementie. De stuurgroep van het netwerk stelt jaarlijks een jaarplan op met lopende en nieuwe activiteiten. De nieuwe activiteiten vloeien voort uit gesignaleerde knel- en verbeterpunten vanuit het netwerk dementie, de rapportage van de mantelzorg enquête van Alzheimer Nederland en de uitkomsten van de enquête netwerkindicatoren van Vilans. Resultaat 2017 o.a.: Streven naar behoud van casemanagement dementie voor de regio en oplossen van de wachtlijsten voor casemanagers dementie. Besluit over wijze voortzetting Centraal Aanmeldpunt Dementie. Symposium dementie bij verschillende migranten culturen en afspraken over vervolgproject. Verbetering aansluiting informele-formele zorg: na inventarisatie in regio: overzicht over knelpunten en actieplan voor verbeteracties. Plan van aanpak o.b.v. overzicht over ketenknelpunten bij aaneengesloten zorgverlening over de financieringsschotten heen. In 2017 staat behoud van casemanagement dementie voor de regio centraal, afstemming met ketenpartners hierin en verminderen van de wachtlijst voor casemanagement dementie. Een symposium rondom de Cross Culturele Dementietest en zorg aan mensen met dementie uit verschillende culturen wordt gehouden. Een inventarisatie naar knelpunten in de samenwerking tussen informele en formele zorg wordt uitgevoerd en op grond hiervan worden vervolgstappen besproken. Ook vindt een inventarisatie naar belemmeringen in de ketenzorg dementie door schotten in de financiering plaats. Resultaten worden besproken in het overleg met stakeholders. Voor meer informatie: zie het jaarplan van het netwerk. Activiteit Netwerk dementie Belangrijkste overdracht momenten (regionaal zorgpad) 1.Start casemanagement: overdracht vanuit Relevante zorgdiensten/wijze van E-communiceren egpo Patiënteninbreng Partners Financiering Alzheimer Nederland afd. Haaglanden is Buddy Netwerk, Cato, Cardia, Clementia, Evita Zorg, Huize Statigh, Reservering STZ 17

18 huisartsvoorziening/ ouderenwerk/wijkverpleegkundige schakel naar casemanagement 2. Overdracht en samenwerking tussen professionals en informele zorgverleners rondom cliënt met dementie en mantelzorgers 3. Bij opname in ziekenhuis (zie Code Z) 4. Bij opname in verpleeghuis vertegenwoordigd in stuurgroep HVP Zorg, Florence, Haagse Wijk en Woonzorg, WoonZorgcentra Haaglanden, Saffier de Residentie, Mr. L.E. Visserhuis, PEP Den Haag, PrivaZorg, Respect Zorggroep, Rudolf Steiner, Stichting Eykenburg, SWZ, Van Ommerenpark, De Zorgster, Vierstroom, Welzijn Scheveningen, Xtra, Parnassia, GGZ Haagstreek, GGZ Zoetermeer, Alzheimer Nederland Amersfoort, Alzheimer Nederland afd. Haaglanden, Huisartsen Kring Haaglanden Code Z Continuïteit van zorg aan ongeplande opname van mensen met dementie in het ziekenhuis is een project vanuit het programma Memorabel van ZonMw. Doel CODE Z: Het doel van dit project is de continuïteit van zorg optimaliseren bij ongeplande opname van mensen met dementie in het ziekenhuis. Afspraken over samenwerking, overdracht en communicatie tussen eerste en tweede lijn zijn in 2015 ontwikkeld en worden in 2016 getest en ingevoerd. De casemanager staat centraal, samen met huisarts en mantelzorger. De onderlinge afstemming en communicatie wordt ondersteund door de e-communicatie tool egpo. Verbinding met de 2e lijn wordt onderzocht. 18

19 In 2017 wordt de 2 e meting uitgevoerd. Blijvende aandacht voor implementatie van egpo in de regio. Geanalyseerd welke effectieve afspraken door kunnen worden gezet in de regionale samenwerking. Waar mogelijk wordt de rol van de patiënt/mantelzorger als zelfstandige partij in het zorgproces versterkt. Onderzoek wordt in alle fases van het project gedaan, onder aansturing van het NIVEL. Uren: uren directeur 85 ( 7.404,-) uren projectleider 650 uren projectmedewerker 650 ( ,-) uren secretariaat 85 ( 2.995,-) Webapplicatie 7.000,- onderzoek (NIVEL) ,- partners in natura Inkomsten: subsidie ZonMw , Chronische Pijn In september 2016 is een symposium Chronische Pijn gehouden in Sophia Revalidatie. Aanleiding was het uitkomen van de landelijke zorgstandaard Chronische Pijn. In 2017 wordt geëxploreerd of voldoende draagvlak en middelen voor het opzetten van een regionaal zorgprogramma Chronische Pijn op basis van de landelijke zorgstandaard beschikbaar kunnen komen Transmurale Regionale Informatie Overdracht (TRIO) Verbeteren kwaliteit van de medicatie-, medische- en verpleegkundige transmurale overdracht om incidenten te voorkomen. In 2016 zijn interviews gehouden met stakeholders aan de hand van de PRI S uit Op basis hiervan zijn drie thema s geïde ntificeerd en zijn projectvoorstellen gedaan en met een Denktank en het Bestuur geprioriteerd om in 2017 de volgende activiteiten uit te voeren. 19

20 Doel 2017: Inbedden van TRIO als verbeterproject in de activiteiten van STZ. Uitvoeren van 4 projectplannen. Met Stuurgroep TRIO nieuwe projectplannen maken en beoordelen voor Actualiseren en implementeren van Regionale Richtlijn Medicatieoverdracht. Opzetten van structuur voor Transmuraal Incident Melden. Regionale campagne voor het LSP. Regionaal leren over ehealth. Uren: uren directeur 8 uren projectleider 300 uren projectmedewerker 500 externen 72 partners in natura Inkomsten: Bij symposia sponsoring voor organisatiekosten HaagseVaten HaagseVaten is een project dat is geïnitieerd door artsen in Den Haag. Er is een aantal voortrekkers in het werkveld die van HaagseVaten een succes willen maken. Voor 2017 wil ik hen indelen in groepen met een vast vergaderschema, om zo de voortgang beter te faciliteren. Deelnemende organisaties zijn via vertegenwoordiging in werkgroep en sprekers bij het symposium in november 2016 betrokken. a. HagaZiekenhuis (initiator) en Haaglanden Medisch Centrum b. HKH (ook ondersteuning op bestuurlijk niveau), SHG (initiator), ELZHA, Arts en Zorg c. EFDH (apothekers) Doelen 2017: 20

21 Projectstructuur formaliseren: stuurgroep, symposiumgroep en werkgroep. Praktische werkafspraken maken en verspreiden via verschillende (bestaande en nieuwe) netwerken. Werkafspraak Dyslipidemie geaccordeerd door zorginstellingen en huisartsorganisaties (ook via FTTO). Nieuwe werkafspraak over neurologie (TIA/CVA): preventie en acute behandeling, daarbij waar mogelijk aansluitend op de bestaande werkgroepen/werkafspraken die gaan over restschade en revalidatie na niet-aangeboren hersenletsel. Symposium (najaar) waarin deze nieuwe werkafspraak gepresenteerd wordt aan de regio. 21