1. Doelgroepgerichte activiteiten 1a. CVA-zorgketen Activiteit Doelstelling Actie & Resultaat Planning Status groen/ oranje/ rood

Transcriptie

1 Jaarplan 2014 Inleiding Voor u ligt het jaarplan 2014 van stichting Drechtzorg. Net als in 2013 is gewerkt met een format waarbij per keten of hoofdthema is aangegeven welke activiteiten gepland staan. Per activiteit is de doelstelling, de actie en het resultaat en de planning aangegeven. Daarnaast zijn er twee kolommen toegevoegd waarbij de voortgang en de financiële situatie aangeven kan worden. Hierdoor kan het format ook dienen als basis voor de voortgangsrapportages. Bij de voorbereiding van dit jaarplan is goed gekeken naar de uitkomsten van evaluaties, landelijke onderzoeksrapporten en signalen uit het netwerk. Steeds is gekeken of een regionale aanpak noodzakelijk is en of de betrokkenheid van Drechtzorg het verschil kan (blijven) maken. Hierbij is ook enige ruimte gelaten om in de loop van het jaar in te spelen op actuele ontwikkelingen. Als samenwerkingsverband is samenwerken uiteraard het sleutelwoord binnen alle activiteiten van de stichting. Het bevorderen en stimuleren van de samenwerking tussen de onderlinge deelnemers is het primaire doel. Daarnaast wordt er samengewerkt met collega-organisaties en daar waar het meerwaarde heeft, worden gezamenlijk activiteiten georganiseerd. Een ontwikkeling waarin Drechtzorg landelijk voorop loopt, is de samenwerking tussen de ketens. Uiteraard gaan we dit in het nieuwe jaar verder doorzetten en doorontwikkelen. Ondersteund met subsidie van ZonMw wordt er dit jaar extra tijd en inzet geleverd om de verbinding tussen de kennis vanuit het pallatief netwerk in te zetten in de zorg aan mensen met dementie. Tenslotte heeft de samenwerking met de gemeenten in de regio een grote plaats in het jaarplan. Zowel binnen de projecten als in de overlegtafels met gemeenten zullen we de samenwerking met gemeenten verder uitbouwen en de deelnemers van Drechtzorg ondersteunen en informeren over de activiteiten en resultaten. Dit doen we niet in de laatste plaats omdat 2014 het jaar is waarin de meeste deelnemers zich voorbereiden op de grootste stelselveranderingen sinds lange tijd die in 2015 gestalte zullen krijgen. Bijvoorbeeld de door het kabinet Rutte II geplande overheveling van functies vanuit de AWBZ naar de WMO, de invoering van de participatiewet, de basis GGZ en het opnemen van de functie verpleging in de Zorgverzekeringswet. Ook hierin wil Drechtzorg een rol spelen door middel van actieve participatie in bovengenoemde overlegtafels, maar ook door het organiseren van bijeenkomsten die de deelnemers ondersteunen in deze voorbereiding. En last but not least zullen we ook binnen de lopende projecten van Drechtzorg anticiperen op het nieuwe financieringsstelsel. Daarbij is het uitgangspunt uiteraard deze projecten, die de doelmatigheid en samenhang in de zorg- en ondersteuning vergroten, te continueren. Misschien ten overvloede, maar voor nieuwe activiteiten wordt gekeken of het binnen het vastgestelde document criteria en portfolio activiteiten stichting Drechtzorg past. Projecten worden nader uitgewerkt in het format projectvoorstel stichting Drechtzorg. 1. Doelgroepgerichte activiteiten 1a. CVA-zorgketen Implementatie vanuit jaarplan 2013: Kwaliteit behandeling verhogen Voor de behandelaars in de keten is bekend aan welke kwaliteitseisen ze als professional moeten voldoen binnen de CVA zorgketen Er zijn criteria gesteld voor behandeling CVA voor verpleegkundigen/verzorgenden en paramedici 1e helft 2014 Expertise vergroten Er is in 2013 een scholing voor de verpleegkundigen/ Opstellen van een scholingsplan voor de CVA zorgketen 1e helft 2014 verzorgenden op maat georganiseerd en passend bij de opgestelde criteria Deskundigheid: Uitwisselen en delen Professionals binnen de keten weten elkaar te vinden voor overleg en feedback Minimaal tweemaal per jaar wordt een casuïstiekbespreking georganiseerd Voor- en najaar 2014

2 De patiënt: Klanttevredenheid verbeteren Knelpunten patiënten in de keten zijn bekend door enquete Afnemen van een enquete binnen de gehele keten Eind 2014 Er is een CVA(keten) voorlichtingsfilm voor de patiënt gemaakt Logistiek: Het nazorgprotocol is geëvalueerd, bijgesteld en geborgd patiënt en naasten krijgen een betere voorlichting over de keten(partners) en wat ze kunnen verwachten in de vervolgzorg Alle ketenpartners werken volgens het nazorgprotocol patiëntenvoorlichting Albert Schweitzer ziekenhuis maakt in samenwerking met de CVA keten een voorlichtingsfilm Eind 2014 Het nazorgprotocol wordt aangepast nadat opdracht 2e fase van de stuurgroep is uitgevoerd. 2e helft b. Netwerk A: Uitgangspunten van NPZ Waardenland onder de aandacht houden van alle betrokken leden De stuurgroep- en kwaliteitsgroepsleden geven actief uitvoering aan het beleid van NPZ zoals verwoord staat in het meerjaren beleidplan. Uitgangspunten worden op de agenda gezet van beide groepen en indien nodig geactualiseerd Het meerjaren beleidsplan wordt uitgewerkt middels jaarplannen De werkgroepen leden delen best practises Nulmeting bespreken van iedere deelnemer Indicator ontwikkelen t.b.v. de voortgangsmeting 1e kwartaal 2013 B: De deelnemende organisaties implementeren en borgen via een PVA het NPZ beleid. De organisaties hebben het landelijk en regionaal beleid t.a.v. de op een eenduidige wijze geïntegreerd in de zorgprocessen en werkwijzen. 4e kwartaal 2014 C: Casemanagement en het regionaal palliatief team Waardenland vormen een onderdeel in de sluitende keten voor de palliatieve patiënt. Casemanagement heeft een volwaardige en onafhankelijke positie in de regio Waardenland en is actief verbonden met het Regionaal Palliatief Team Waardenland De sluitende keten voor de palliatieve patiënt in de regio 4e kwartaal 2014 Waardenland beschrijven en communiceren Duidelijk maken wie men dient in te schakelen voor de palliatieve patiënt. PR voor het Regionaal Palliatief team Waardenland en het casemanagement ontwikkelen en inzetten Plan uitwerken hoe en wat de mogelijkheden zijn om de samenwerking met de huisartsen te verstevigen.

3 Kwaliteit van : A: Aanbod scholing t.a.v. deskundigheidsbevordering Door middel van (bij)scholingen sluit de kwaliteit van de in de regio aan op het beschreven kwaliteitsbeleid in de beleidsnotities NPZ. Kennisoverdracht en ervaringsuitwisselingen onder professionals in het werkveld. De werkgroep spiritualiteit ontwikkelt de verdiepingscursus door en zet minimaal 1x in 2014 de scholing uit B: NPZ Waardenland heeft een regionaal Er vindt besluitvorming plaats welke vormen van beleid gericht op deskundigheidsbevordering deskundigheidsbevordering het NPZ Waardenland organiseert en welke intern door de deelnemende organisaties wordt opgepakt. Er wordt een bijeenkomst georganiseerd binnen het NPZ met alle opleidingscoördinatoren van de deelnemende instellingen om afspraken te maken over deskundigheidsbevordering. C: Het markeringsgesprek inpassen in de Het is belangrijk om de palliatieve fase voor de patiënt duidelijk te krijgen. Het werken volgens het zorgmodel is daarbij leidend. Bestuderen van de uitgangspunten passend bij dit onderwerp Vaststellen wie deze gespreksvaardigheid dient te beheersen Scholingsbehoefte vaststellen Model van in de regio verder implementeren met daarbij gericht aandacht voor het markeringsgesprek 4e kwartaal 2014 D: Minimaal 1 regionale Het maken van een samenwerkingsafspraak zorgt samenwerkingsafspraak maken op gebied van voor eenduidigheid in de regio op gebied van symptoom bestrijding In 2014 wordt 1 symptoom in de palliatieve fase verder uitgewerkt. Delier is in 2013 opgestart. 1e kwartaal 2014 Informatievoorziening: Internationale Dag van de Palliatieve Zorg (IDPZ) 2014 wordt een regionale netwerkactiviteit Informatievoorziening voor patiënt en naasten verbeteren Werkgroep van 2013 wordt ingeschakeld om de IDPZ 2014 wederom vorm te geven. 3e kwartaal 2014 Implementeren Café "Doodgewoon" Werkgroep organiseert nog 6 x een café doodgewoon verdeeld over 2 regio's 3 e kwartaal 2014 Werkgroep besluit na de pilot of het café een vervolg gaat krijgen. Sociale kaart Waardenland updaten Sociale kaart is eind 2012 ontwikkeld. Deze kaart moet herzien worden Er wordt een werkgroep gemaakt die zich bezig houdt met het updaten van de sociale kaart 2e kwartaal 2014 Standaardisering van informatievoorziening voor patiënt en naasten op gebied van De zorgaanbieders aangesloten bij het NPZ hebben een standaardinformatiepakket voor hun patiënten en naasten Er komt een werkgroep die nadenkt over dit standaardpakket. 4e kwartaal 2014

4 Verbinding met andere ketens en landelijke projecten: Ondersteunen van palliatieve teams in de Het NPZ Waardenland vindt het van belang dat de ziekenhuizen en zorgen voor afstemming met deelnemende ziekenhuizen binnen het netwerk een het Regionaal Palliatief Team Waardenland palliatief team hebben. Dit palliatief team is de vraagbaak voor alle afdelingen binnen het ziekenhuis. Uitrollen van gehonoreerd project ZonMw 'Signaleren in de palliatieve fase door verzorgenden' in het verbeterprogramma De verzorgende IG niveau 3 beschikt over een instrument ter ondersteuning van het uitvoeren van observaties, het signaleren, het ondernemen van acties en het communiceren in relatie tot de palliatieve cliënt Indien beide ziekenhuizen in de regio aangeven met het beleid rondom aan de slag te gaan, inventariseren waar de mogelijkheden liggen om dit als netwerk te ondersteunen. Binnen 5 organisaties wordt door de werkgroep aan de pilotafdelingen de scholing over de signaleringsbox gegeven Na 1 jaar hebben de 5 deelnemende organisaties aan dit project de signaleringsbox in hun organisatie geïmplementeerd en geborgd Geheel 2014 Geheel c. Ketenzorg dementie Waardenland Zetten van verdere stappen op weg naar een onafhankelijke profiliering specialistenteam van dementieconsulenten Het team van dementieconsulenten functioneert als specialistenteam dat gezamenlijk, regiobreed zorgdraagt voor de begeleiding en ondersteuning van thuiswonenden dementerenden. Inzetten van acties om te komen tot Het implementeren van het advies van de dementievriendelijke gemeenten in de regio 'werkgroep lokale aansluiting' Waardenland Start maken met werken in gemeentelijke subteams en dit team profileren en promoten in gemeenten en verwijzers op basis van PR-plan 1e helft 2014 Organiseren teambuilding en intervisie vanaf 2e kwartaal 2014 Ondersteunen gemeenten bij de geformuleerde acties in Op vraag gemeenten dit plan. Afspraken maken tussen de wijkteams in oprichting en het regionaal team van dementieconsulenten Actualisatie Zorgpad Het zorgpad ketenzorg dementie is aangepast aan de Het maken en implementeren van een geactualiseerde wijzigingen in financering en regelgeving versie van het zorgpad Voorjaar 2014 Verstevigen regionale structuur De huidige samenwerking formeel en inhoudelijk Implementatie Zorgstandaard in de regio 1e kwartaal 2014 verder verankeren Opstellen en ondertekenen regionaal ketenconvenant Eind 2014 PR & Communicatie Regiobrede voorlichting over dementie en ketenzorg voor cliënt, verwijzer en professional Voorbereiden financiering keten in 2015 e.v. Toekomstbestendige dementieketen Opstarten expertteam voor consultatie door dementieconsulenten Dementiewijzer, visitekaartjes, kaart met informatie voor cliënten implementeren Dementiewijzer verspreiden en aanvullen met lokale informatie Vast item in Nieuwsbrief Drechtzorg In gesprek met gemeenten, zorgkantoor en verzekeraar een begroting voor de projectorganisatie en het team van dementieconsulenten opzetten. 2e kwartaal e kwartaal e kwartaal e en 3e kwartaal 2014

5 1d. Reload Implementeren van het online patiëntenplatform MijnGezondheidsPlatform (MGP) binnen Reload. Binnen de Longgeneeskunde van het ASz wordt de zorg rondom chronische longpatiënten gereorganiseerd, genoemd COPD zorg nieuwe stijl. Doel hiervan is om de zorg van het toenemende aanbod van chronische longpatiënten op een efficiëntere manier te realiseren waarbij de kwaliteit van zorg béter wordt. In samenwerking met VGZ MGP pilot 1 jaar draaien. Op basis van de evaluatie hiervan verdere stappen ondernemen. 1 e kwartaal 2014 De implementatie van het online patiëntenplatform MijnGezondheidsPlatform (MGP) is een specifiek onderdeel binnen de COPD zorg nieuwe stijl. Voortzetten en verder ontwikkelen van de begeleiding van patiënten met zeer ernstig COPD in de palliatieve fase die ademhalingsondersteuning thuis krijgen Minder ziektelast; hogere kwaliteit van leven; en minder ziekenhuisopnames. De huidige werkwijze wordt voortgezet waarbij continue gestreefd wordt naar het verder ontwikkelen van deze zorg. Meer nadruk op het optimaliseren van de Verminderen van het aantal heropnames in het ASZ. In 2014 wordt deze zorg verder neergezet, afhankelijk klinische zorg tijdens een opname vanwege Dit verminderen door betere afstemming tussen de van het aanbod FTE van de thuiszorginstellingen. exacerbatie COPD in het ziekenhuis en de longafdeling(en), longpoli, thuiszorg zorg thuis na ontslag. longverpleegkundigen en huisarts. In 2014 worden COPD patiënten na ontslag standaard ingepland voor een huisbezoek door de longverpleegkundige, die als coördinator van zorg optreedt en afstemt met betrokken zorgverleners. Afhankelijk van de bevindingen thuis wordt de patiënt voor vervolg begeleiding ingepland in het ASZ, dan wel thuis. Tevredenheidonderzoek onder patiënten over begeleiding vanuit Reload. Optimaliseren van de gezamenlijke verslaglegging in het verpleegkundig EPD / COPD. In 2014 zijn de resultaten bekend van het tevredenheidonderzoek. Uniform werken binnen het EPD. Uitkomsten worden verwerkt in de verdere ontwikkeling van Reload. 3 e kwartaal 2014 De huidige werkwijze wordt voortgezet waarbij continue gestreefd wordt naar verdere afstemming.

6 2. Logistieke activiteiten en onderzoek Uitvoeren van projectplan regionale aanpak medicatieoverdracht in de keten. Een regiobreed werkende situatie waarbij iedere Het opstellen van een regionaal convenant waarin overdracht zo snel mogelijk doch maximaal binnen beschreven staat hoe de regionale processen met 24 uur aan de eisen van de richtlijn betrekking tot medicatieoverdracht in de keten lopen. medicatieoverdracht is geregeld en waarbij van alle patiënten die hiervoor toestemming hebben gegeven de medicatiegegevens worden gedeeld. 1 juli 2014 Het opstellen en uitvoeren van een communicatieplan door de werkgroep Opt-in en communicatie voor het verkrijgen van toestemming van patiënten om hun gegevens te delen en voor het verkrijgen van de medewerking van de deelnemers van Drechtzorg aan de regionale medicatieoverdracht en het waarneembericht huisartsen. Afspraken maken tussen alle bij de medicatieoverdracht betrokken zorgverleners in de regio over te gebruiken systemen en infrastructuren om betrouwbare medicatieoverdracht veilig te kunnen uitwisselen 1e en 2e kwartaal e kwartaal 2014 Implementatie van de afspraken over te gebruiken systemen en infrastructuur binnen de betrokken zorgorganisaties op basis van een advies van de werkgroep systemen en infrastructuur. 3e en 4e kwartaal 2014 Onderzoeken haalbaarheid start project transmuraal incident melden Maken van een evenwichtige keuze of de start van dit project bijdraagt aan het verhogen van de kwaliteit van de transmurale samenwerking in de regio Door middel van een inventarisatie de belangstelling voor dit project polsen en op basis van aangeleverde casuistiek ook uit collega-regio's aantonen of een dergelijk project wel of geen zin heeft. 3e kwartaal voorstel met go of no go gereed Verbreden van de Regionale Toekomstverkenning Gezondheid en Jeugd met informatie voor en door de cure en caresector in de regio Waardenland. In de rvtv zijn gegevens opgenomen die bruikbaar zijn voor de deelnemers van Drechtzorg. Leveren van input in de vorm van databestanden 4e kwartaal 2014 Meedenken van de adviesgroep zorg over de inhoud van 4e kwartaal 2014 het advies aan gemeenten. Bijdragen aan organisatie dag van de RVTV 4e kwartaal 2014 Uitvoeren inventarisatie consequenties scheiden van wonen en zorg In beeld brengen van de consequenties van het scheiden van wonen en zorg voor aanbieders en stakeholders. Op basis van de resultaten van de inventarisatie vervolgacties afspreken. 1e kwartaal 2014

7 3. Kennis delen, ontmoeten en verbinden Verbinding maken tussen de ketens/projecten van Drechtzorg Leren van de ervaringen binnen de verschillende ketens en waar mogelijk gezamenlijk optrekken. Gestructureerd overleg met de keten-coördinatoren binnen Drechtzorg. Doelstellingen met elkaar bepalen en eventueel samen plan van aanpak maken omtrent gezamenlijke doelgroepen. Uitrollen van gehonoreerd project ZonMw, samenwerking en ketenzorg dementie in het verbeterprogramma Optimale zorg voor mensen met dementie door het verbinden van de keten dementie met het netwerk op inhoudelijk, organisatorisch en uitvoerend vlak. Het optimaliseren van zorg voor mensen met dementie in de palliatieve fase. Zorg voldoet aan specifieke wensen van client en mantelzorgers Het informeren van de deelnemers via de projectpagina op de website en via de nieuwsbrief van Drechtzorg. geheel 2014 Het formaliseren van samenwerking en het neerzetten van een duidelijke structuur en verantwoordelijkheid- en bevoegdheidsverdeling. Het verbeterproject levert overdraagbare producten op voor andere professionals, zorgorganisaties en netwerken in Nederland Gezamenlijk symposium 10 jaar bestaan Reload en 5 jaar NPZ Waardenland Aanwezigen inspireren en bevorderen deskundigheid op het gebied van en COPD-zorg Werkgroep instellen die de voorbereiding op zich neemt. 1e kwartaal Het onderhouden van een netwerk wondzorg Het up to date houden van de kennis over wondzorg onder geïnteresseerde Drechtzorgdeelnemers. Minimaal een geaccrediteerde bijeenkomst organiseren als vervolg op de deskundigheidsbevordering voorjaar e kwartaal

8 In samenwerking met het hersenletsel Zuid- Holland een regionaal kennisnetwerk NAH opstarten Aanbrengen van meer samenhang, continuïteit en doelmatigheid in de zorg voor mensen met NAH Minimaal 2x per jaar een netwerkbijeenkomst voor- en najaar Het geven van een logische plek aan de doelgroep NAH binnen het huidige zorgpad van de CVA-zorgketen 4e kwartaal Deelname aan stuurgroep AWBZ Drechtsteden en denktank overheveling begeleiding AV-regio Deelnemers in staat stellen onderdeel te zijn van de innovatieagenda overheveling AWBZ-begeleiding Drechsteden en AV-regio Adviseren gemeenten over voorbereiding en implementatie transities in 2015 In samenwerking met de regionale werkgeversorganisatie een netwerkbijeenkomst voor beide achterbannen organiseren. Het organiseren van een bestuurlijke netwerkbijeenkomst voor Drechtzorgdeelnemers Deelnemers informeren over de activiteiten en resultaten pilots overheveling AWBZ en het plan van aanpak extramuralisering Drechtsteden Deelnemers en samenwerkingspartners informeren Een bijeenkomst organiseren over een over een actueel onderwerp passend in beide gemeenschappelijk thema jaarplannen. Uitdragen waar beide organisaties voor staan. Minimaal 2x per jaar een afstemmingsoverleg. De deelnemers informeren over een actueel thema Minimaal 1 bijeenkomst organiseren over een actueel en de mogelijkheid bieden tot onderlinge informatie-themuitwisseling en in de zorg- en ondersteuning netwerken. 1e kwartaal 3e kwartaal 4. Communicatie Doorontwikkelen website Nieuwsbrief Deelnemers en samenwerkingspartners die de Aan de website worden nieuwe rubrieken toegevoegd. website bezoeken kunnen actuele informatie vinden De website wordt 2-wekelijk geactualiseerd en nieuwe over bijeenkomsten en projecten en informatie over projecten krijgen een eigen pagina op de website. afgeronde projecten. Het aantal bezoekers van de site stijgt. Deelnemers en samenwerkingspartners zijn op de hoogte van activiteiten van Drechtzorg en worden uitgenodigd voor bijeenkomsten, onderzoeken e.d. Minimaal 6x per jaar verschijnt er een nieuwsbrief van stichting Drechtzorg. Voor specifieke mailings of activiteiten wordt een nieuwsflits verzonden. Inzet Social Media Het optimaliseren van het gebruik van Social Media Relevante informatie delen via de bedrijfspagina van stichting Drechtzorg