De handknijpkracht als valide methode voor het vaststellen van ondervoeding bij revalidatie cliënten?

Transcriptie

1 BACHELOROPLEIDING VOEDING & DIETETIEK De handknijpkracht als valide methode voor het vaststellen van ondervoeding bij revalidatie cliënten? In opdracht van: Locaties: Janskliniek en Schoterhof Hogeschool van Amsterdam Auteurs: Marjolijn Henning & Carin de Vries Scriptienummer: Datum: Juni 2012 [1]

2

3 De handknijpkracht als valide methode voor het vaststellen van ondervoeding bij revalidatie cliënten? Auteurs M.M. Henning C. de Vries Afstudeeropdracht Scriptienummer: Opdrachtgever/praktijkbegeleiders D. Harkema & M. Blijleven Afdeling diëtetiek Stichting SHDH Ridderstraat RS Haarlem Docentbegeleider Ir. A. Zuur Hogeschool van Amsterdam Dr. Meurerlaan SM Amsterdam Copyright 2012 Niets uit deze scriptie mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, het zij elektronisch, mechanisch of door fotokopie en zonder voorafgaande toestemming van de stichting SHDH en de auteurs.

4

5 Voorwoord Deze scriptie is geschreven ter afronding van de bachelor opleiding voeding & diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Gedurende de periode januari 2012 tot en met juni 2012 hebben wij onderzoek gedaan naar het vaststellen van ondervoeding bij revalidatie cliënten, in de leeftijdscategorie 65 jaar en ouder, door middel van de handknijpkrachtmeter. Hierbij is de validiteit van deze methode getoetst. Dit onderzoek is uitgevoerd in opdracht van D. Harkema en M. Blijleven van de afdeling diëtetiek van de Stichting SHDH te Haarlem. De totstandkoming van deze scriptie had niet uitgevoerd kunnen worden zonder de hulp van een aantal personen. In het bijzonder betuigen wij onze dank aan: D. Harkema en M. Blijleven, praktijkbegeleidsters, voor hun begeleiding, Ir. A. Zuur, docentbegeleider, voor het meedenken, de kritische blik en de goede feedback en Dr. Ir. P.J.M. Weijs, docent, voor de nieuwe inzichten tijdens het opzetten van ons onderzoek. Daarnaast willen wij de zorgwerknemers van de Stichting SHDH bedanken voor hun medewerking en enthousiasme en tot slot willen we alle onderzoekspersonen bedanken die dit onderzoek mogelijk hebben gemaakt. Amsterdam, juni 2012 Marjolijn Henning & Carin de Vries [5]

6 Samenvatting Doel Onderzoeken of de handknijpkracht een valide methode is om in de toekomst ondervoeding mee vast te stellen bij revalidatie cliënten van 65 jaar en ouder. Methode Revalidatie cliënten van 65 jaar en ouder die in de periode maart tot mei 2012 op de revalidatieafdeling verbleven werden benaderd om deel te nemen aan het onderzoek. Exclusie criteria hiervoor waren het niet kunnen knijpen met de niet- dominante hand door onder andere fracturen aan het bovenlichaam en/of reuma, cliënten met een spieraandoening en/of spierverslappende medicatie gebruiken, cliënten die mentaal en/of psychisch niet in staat zijn instructies op te volgen en terminale cliënten. Naast het toetsen van de handknijpkracht zijn algemene gegevens genoteerd zoals leeftijd en geslacht. De referentiemethode die gebruikt is om de handknijpkracht mee te vergelijken, is de midden- bovenarmomtrek (MUAC). Afkapwaarde die hierbij gehanteerd zijn om ondervoeding vast te stellen zijn <23.5 cm voor de MUAC. Voor de handknijpkracht zijn de referentiewaarden van Webb gebruikt, waarbij < 85% van de referentiewaarden wordt aangehouden dat de persoon ondervoed is en > 85% van de referentiewaarden dat de persoon een goede voedingstoestand heeft. Resultaten In totaal werden 28 cliënten van de 64 geïncludeerd voor dit onderzoek. Van de 28 cliënten waren er 14 cliënten ondervoed met de handknijpkracht en waren er 2 cliënten ondervoed met de MUAC. Op de gegevens, verkregen uit het onderzoek, werd de sensitiviteit en de specificiteit toegepast. De sensitiviteit bedraagt 50% en de specificiteit 50%. Conclusie Het meten van de handknijpkracht bij revalidatie cliënten blijkt uit dit onderzoek geen goede methode te zijn om ondervoeding mee vast te stellen. Dit wordt voornamelijk duidelijk door het grote aantal cliënten (> 50%) welke in de exclusie criteria vallen voor het gebruik van deze methode. Daarnaast is de handknijpkrachtmeting voor veel cliënten mogelijk te belastend. Dit onderzoek kan het inzetten van de handknijpkracht voor het vaststellen van ondervoeding niet ondersteunen, verder onderzoek is gewenst. Sleutelwoorden Handknijpkracht, midden- bovenarmomtrek (MUAC), midden- bovenarmspieromtrek (MUAMA), ondervoeding, voedingstoestand, ouderen, revalidatie. [6]

7 Inhoudsopgave 1. Inleiding Pag Methoden Pag Opzet Pag Doelgroep Pag In- en exclusie criteria Pag Achtergrond gegevens onderzoeksgroep Pag Handknijpkracht Pag Midden- bovenarmomtrek Pag Midden- bovenarmspieromtrek Pag Statistische analyse Pag Resultaten Pag Onderzoeksgroep Pag Sensitiviteit en specificiteit Pag Midden- bovenarmspieromtrek Pag Discussie Pag Conclusie en aanbeveling Pag Literatuurlijst Pag. 23 Bijlagen I Toestemmingsformulier II Handknijpkrachtmeter III Referentiewaarden Webb IV Registratieformulier V SNAQ 65+ [7]

8 1. Inleiding Jaarlijks revalideren er circa oudere cliënten na bijvoorbeeld een ziekenhuis opname in een zorgcentrum. 1 Ondervoeding is een veel voorkomend probleem bij deze fragiele doelgroep. Ruim 1 op de 3 cliënten is ondervoed of loopt het risico om ondervoed te raken. 2 Ondervoeding wordt gedefinieerd als een voedingstoestand waarin een deficiëntie of onbalans van energie, eiwitten en andere nutriënten, meetbare negatieve effecten veroorzaken op lichaamseigen weefsel (lichaamsvorm, grootte en samenstelling) en op lichaamsfunctie. Ondervoeding kan onder andere ontstaan door ziekte, ouderdom, gebrek aan voldoende voeding of na een operatie. Met als gevolg dat het lichamelijk herstel minder snel gaat en de conditie achteruit gaat. Dit zijn ongunstige factoren met oog op het revalidatieproces. Ondervoeding moet daarom zo snel mogelijk herkend en behandeld worden. 3,4,5,6 Ondervoeding wordt op de volgende manieren gedefinieerd: Voor cliënten >65 jaar 1. BMI BMI tussen in combinatie met drie dagen niet of nauwelijks eten of meer dan een week minder dan normaal 3. Ongewenst gewichtsverlies van >10% of 6 kg binnen 6 maanden 4. Ongewenst gewichtsverlies van > 5-10% of 3 kg in de laatste maand Bron: Halfens RJG et al. Rapportage resultaten Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen Maastricht. Universiteit Maastricht. 2011:68. Om vast te stellen of een cliënt ondervoed is zijn diverse methoden te gebruiken. Enkele voorbeelden die in de praktijk gebruikt worden zijn de Body Mass Index (BMI) en gewichtsverloop, Bio- elektrische Impedantie Analyse (BIA), midden- bovenarmomtrek (MUAC, Mid Upper Arm Circumference) en de midden- bovenarmspieromtrek (MUAMA, Mid Upper Arm Muscle Area). Op dit moment bestaat er nog geen gouden standaard voor het vaststellen van ondervoeding. Daarnaast nemen de meeste methoden veel tijd in beslag en vragen om getraind en vaardig personeel. 7,8 Naar aanleiding van de hulpvraag afkomstig van de diëtisten van de Stichting SHDH te Haarlem zal er onderzoek gedaan worden naar de validiteit van de handknijpkrachtmeter. De hulpvraag is ontstaan na een lezing op de jaarlijkse diëtistendagen van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) over de handknijpkrachtmeter als parameter voor de voedingstoestand en om deze vooral te gaan gebruiken in de praktijk, aldus Nel Reijven uit het UMC Maastricht. 9 Er is gekozen om dit onderzoek uit te voeren bij revalidatie cliënten van 65 jaar en ouder. Deze doelgroep is sterk groeiende binnen de Stichting SHDH, het aantal opnameplaatsen is binnen het afgelopen half jaar met 30% toegenomen. Zoals eerder genoemd zijn revalidatie cliënten een fragiele doelgroep met een verhoogde kans op ondervoeding 2 en ook binnen de stichting wordt op de revalidatieafdeling ondervoeding verwacht. De afdeling diëtetiek hanteert op dit moment nog geen eenduidig beleid wat betreft het screenen en/of vaststellen van ondervoeding. Op dit moment wordt ondervoeding bepaald met de klinische blik van disciplines werkzaam op de afdeling revalidatie. [8]

9 Screenen op ondervoeding heeft nog altijd de voorkeur, echter maakt de visie van de organisatie, waarin gesteld wordt dat de cliënt centraal staat en zijn eigen hulp vraag aangeeft, het voor de diëtist niet mogelijk om protocollair te werk te gaan. De diëtist wordt niet standaard geconsulteerd bij iedere opgenomen cliënt. Daarnaast is het bij deze doelgroep niet in alle gevallen mogelijk om lengte en gewicht te bepalen. Gezien dit probleem gaat op dit moment de voorkeur uit naar het vaststellen van ondervoeding met een makkelijk toepasbaar meetinstrument. Handgripdynamometrie ook wel handknijpkracht meting genoemd is een functietest om de maximale knijpkracht van de hand te meten. Deze meting geeft een goede inschatting van de perifere spierfunctie van de arm die gerelateerd is aan de totale hoeveelheid spiermassa van het gehele lichaam. De handknijpkracht wordt gebruikt om verlies van spiermassa in kaart te brengen, bij 10% spiereiwit verlies neemt de spierkracht af. 10 Uit diverse literatuur blijkt dat de handknijpkracht mogelijk een voorspeller is voor morbiditeit, mobiliteit, functionele beperkingen en mortaliteit. 11,12 Ook blijkt uit onderzoek dat de handknijpkracht een goede methode is om de voedingstoestand van een cliënt te bepalen, meer dan 10% spiereiwit verlies kan duiden op ondervoeding. Deze methode is goedkoop, makkelijk uitvoerbaar en niet- invasief. 11,13 Er zijn echter nog geen onderzoeken bekend over het vaststellen van ondervoeding met behulp van de handknijpkrachtmeter bij revalidatie cliënten. Om de handknijpkrachtmeter te toetsen is er een referentiemethode nodig. Voor de hand zou liggen om hiervoor de definitie van ondervoeding (BMI) te gebruiken, echter geeft de organisatie aan dat het meten van lengte en gewicht niet altijd mogelijk is bij deze doelgroep. Er zijn bijvoorbeeld cliënten die in een rolstoel zitten en/of een aandoening hebben waarbij het moeilijk is om te staan, bij deze cliënten is het lastiger om te meten en te wegen. Uit literatuur blijkt dat de midden- bovenarmomtrek (MUAC) sterk gecorreleerd is aan de BMI. De BMI kan gebruikt worden om ondervoeding mee vast te stellen, indien de BMI niet kan worden bepaald, wordt in de praktijk als alternatief de MUAC gebruikt. 14,15 Daarom is er voor dit onderzoek gekozen om de handknijpkrachtmeter te vergelijken met de MUAC. De omtrek van de bovenarm is een maat voor de hoeveelheid spiermassa in het lichaam. Ondervoeding kan ervoor zorgen dat de omvang van de bovenarm afneemt. Door het meten van de midden- bovenarmomtrek kan de voedingstoestand in kaart worden gebracht. Tevens is de MUAC makkelijk te gebruiken, weinig belastend voor de cliënt en dus voor de Stichting SHDH een goede methode om in de praktijk te gebruiken. 10,12,14,16,,17 Om er zeker van te zijn dat cliënten die ondervoed zijn maar ook overgewicht hebben tevens worden herkend zal er gekeken worden of vet massa invloed heeft op het vaststellen van ondervoeding. Hiervoor wordt de midden- bovenarmspieromtrek (MUAMA) toegepast, waarbij een correctie voor vet massa wordt meegenomen. 10 De MUAMA zal in dit onderzoek niet als standaard referentiemethode worden gebruikt, dit heeft te maken met de beperkte hoeveelheid literatuur die hierover bekend is en omdat de MUAC gebruiksvriendelijker is en minder tijd in beslag neemt. [9]

10 Uit bovenstaande is de volgende vraagstelling ontstaan: Is de handknijpkracht ten opzichte van de midden- bovenarmomtrek een valide methode om ondervoeding bij revalidatie cliënten vast te stellen? Het doel van deze scriptie is om binnen 20 weken onderzoek te doen naar het vaststellen van ondervoeding met behulp van de handknijpkracht en te toetsen of het een geschikte methode is om in de toekomst ondervoeding mee vast te kunnen stellen bij revalidatie cliënten. Aan de hand van de uitkomsten van het onderzoek zal een aanbeveling omtrent het gebruik van de handknijpkracht volgen aan de diëtisten van de Stichting SHDH. [10]

11 2. Methoden In het hoofdstuk methoden zullen de opzet van het onderzoek, de doelgroep, de in- en exclusie criteria en de materialen besproken worden. 2.1 Opzet Het onderzoek dat uitgevoerd is, was toetsend en beschrijvend. De validiteit van de handknijpkrachtmeter is getoetst, waarbij de MUAC als referentiemethode is gebruikt en uitgevoerd bij revalidatie cliënten van 65 jaar en ouder binnen de Stichting SHDH, op de locaties Janskliniek en Schoterhof te Haarlem. 2.2 Doelgroep De doelgroep bestond uit revalidatie cliënten die in de periode van maart tot mei 2012 opgenomen waren op de revalidatieafdeling van de locaties Janskliniek en Schoterhof. Deze groep bestond uit 64 cliënten, waarbij alleen cliënten in de leeftijdscategorie 65 jaar en ouder zijn meegenomen. 18 De diëtisten werkzaam bij de Stichting SHDH hebben gezorgd voor de wervingsprocedure die bestond uit een informatiebrief en toestemmingskaart, welke persoonlijk zijn rondgebracht in de periode februari tot maart. Zie hiervoor bijlage I. Tijdens de wervingsprocedure hebben de diëtisten rekening gehouden met de vooraf opgestelde in- en exclusiecriteria. 2.3 In- en exclusie criteria Op de revalidatieafdeling lagen cliënten met verschillende aandoeningen waaronder botfracturen, knie/heupprotheses, artrose en cerebro vasculair accident (CVA). Aangezien niet iedere cliënt geschikt was voor het onderzoek zijn de volgende in- en exclusie criteria opgesteld. 19, 20 Er is voor deze exclusie criteria gekozen omdat bij het aanwezig zijn van een van deze criteria de handknijpkracht niet kon worden toegepast. Inclusie criteria: - Cliënten 65 jaar en ouder - Revalidatie cliënten op de locaties Janskliniek en Schoterhof - Cliënten die toestemming geven voor het onderzoek - Cliënten die in staat zijn de opdrachten naar behoren uit te voeren Exclusie criteria: - Cliënten met reuma en/of artrose - Cliënten met fracturen aan het bovenlichaam - Cliënten die spierverslappende/ontspannende medicatie gebruiken zoals Valium, Dantrium en Esmeron - Delirante cliënten en/of met een psychische stoornis - Cliënten met spierziekten zoals multiple sclerose - Cliënten met een cerebro vasculair accident (CVA) - Cliënten met een aangeboren afwijking - Terminale cliënten [11]

12 2.4 Achtergrond gegevens onderzoeksgroep Gegevens als leeftijd en geslacht van de cliënt zijn verzameld tijdens het onderzoek, hiervoor is gekozen omdat dit van invloed zou kunnen zijn op de knijpkracht. Daarnaast is ook de datum van de meting vastgelegd. Tijdens de uitvoering werd tevens gevraagd naar de niet- dominante hand welke uitsluitend gebruikt werd voor de metingen. Er is voor de niet- dominante hand gekozen omdat de dominante hand mogelijk een vertekend beeld geeft van de knijpkracht, daarnaast was het voor deze cliënten te belastend om met beide handen te knijpen. 10,21 Deze gegevens zijn mondeling verzameld en op een registratie formulier genoteerd. 2.5 Handknijpkracht Voor het afnemen van de handknijpkracht werd gebruikt gemaakt van de Jamar Hydraulische Hand Dynamometer, modelnummer , zie bijlage II. Voorafgaand aan de meting werd samen met de cliënt gekeken hoe de handknijpkrachtmeter prettig in de hand lag. Aan de cliënt werd gevraagd (indien mogelijk) plaats te nemen op een stoel met de rug goed tegen de leuning en de voeten plat op de grond, de niet- dominante arm los naast het lichaam en de elleboog van de gemeten arm in een hoek van 90. De wijzer van de handknijpkrachtmeter werd altijd ingesteld op nul. De hand die werd gebruikt om mee te knijpen mocht niet ondersteund worden. De cliënt moest in korte tijd zo hard mogelijk knijpen waarbij de knijpende hand naar het lichaam gebracht mocht worden. De cliënt werd hierbij aangemoedigd en mocht na elke meting 15 tot 20 seconden ontspannen. De meting werd drie keer herhaald en de waarden werden bij iedere meting afgelezen. De hoogste waarde werd gebruikt voor de analyse. 10,21 Voor de handknijpkracht zijn referentiewaarden van Webb gebruikt zie bijlage III. 22 Hierbij wordt aangehouden > 85% van de referentiewaarden geeft een goede voedingstoestand weer en < 85% van de referentiewaarden geeft ondervoeding weer. 22,23,24 De doelgroep die in het onderzoek van Webb is gebruikt, kwam het best overeen met de doelgroep uit het onderzoek in deze scriptie, namelijk Europese ouderen tot een leeftijd van 95 jaar. Er is tevens gekeken naar referentiewaarden van onder andere Mathiowetz en Blackburn. De referentiewaarden van Mathiowetz zijn bepaald tot een leeftijd van 75 jaar en ouder, maar boven de 75 jaar zijn de afkapwaarden niet verder in leeftijd gespecificeerd. Daarnaast heeft Mathiowetz in dit onderzoek gezonde, Amerikaanse personen in de leeftijdscategorie 20 tot 94 jaar gebruikt. 25 Deze onderzoeksgroep komt niet overeen met de onderzoeksgroep beschreven in deze scriptie en de afkapwaarden die gebruikt zijn waren te algemeen voor de doelgroep van 65 jaar en ouder. Voor de afkapwaarden van Blackburn is alleen de variabele geslacht gebruikt, met leeftijd is hier geen rekening gehouden. 26 Ook deze afkapwaarden waren niet geschikt voor het onderzoek in deze scriptie. 2.6 Midden- bovenarmomtrek De midden- bovenarmomtrek werd afgenomen door middel van een niet- elastisch meetlint. Voorafgaand aan de meting werd de cliënt gevraagd plaats te nemen op een stoel met de rug goed tegen de leuning en de voeten plat op de grond. Vervolgens werd het midden punt van de schoudertop en de elleboog gemarkeerd van de niet- dominante [12]

13 arm. Op dit punt werd de omtrek van de bovenarm gemeten zonder het meetlint aan te trekken. 10, 21 Deze waarde werd genoteerd op het registratieformulier. De afkapwaarde die is gebruikt (< 23.5 cm) is afkomstig uit diverse literatuur waarin wordt laten zien dat deze waarde overeenkomt met een BMI < Deze refereert tevens terug naar de definitie van ondervoeding waarbij ouderen van 65 jaar en ouder als ondervoed worden gezien bij een BMI <20. 14,15 Een waarde tussen de 23.5 cm en 25 cm geeft een risico op ondervoeding weer. 27 Voor de afkapwaarde van 23.5 cm is gekozen omdat deze waarde veelal werd toegepast in Europese onderzoeken. Deze past het best bij de onderzochte doelgroep van cliënten uit Nederland van 65 jaar en ouder in tegenstelling tot onderzoeken welke betrekking hadden op ontwikkelingslanden waarbij de afkapwaarden lager lagen in verband met het ras. 12 In afweging zijn de referentiewaarden van Frisancho genomen, maar deze waarden gaan niet hoger dan een leeftijd van 74.9 jaar en zijn daarom niet bruikbaar voor het onderzoek in deze scriptie Midden- bovenarmspieromtrek Voor de midden- bovenarmspieromtrek (MUAMA) is zowel de midden- bovenarmomtrek als de tricepshuidplooi gemeten. De meting van de midden- bovenarmomtrek staat hierboven reeds beschreven. Op hetzelfde punt als waar de midden- bovenarmomtrek wordt gemeten werd ook de tricepshuidplooi gemeten met behulp van een huidplooimeter. De huidplooi werd verticaal vastgehouden waarbij de cliënt de arm moest strekken en de spieren aan moest spannen, waarna de cliënt de arm mocht ontspannen, zodat er geen spieren meegenomen zouden worden in de meting. De huidplooimeter werd vervolgens op de plooi gezet en de plooi werd losgelaten, waarna de waarde na circa 4 seconden kon worden afgelezen. Deze meting werd 3 keer herhaald. De gemiddelde waarde werd gebruikt in het onderzoek. 10 De tricepshuidplooi werd naast de midden- bovenarmomtrek gebruikt ter correctie het mogelijk voor komen van overgewicht. Hiervoor werd de volgende formule gebruikt. 29 Midden- bovenarmspieromtrek (cm) = midden- bovenarmomtrek (cm) (0.314 x dikte tricepshuidplooi (mm)) Afkapwaarden die voor de midden- bovenarmspieromtrek gebruikt zijn, zijn van Jonkers et al Hierbij wordt voor mannen een waarde vanaf 26.4 cm aangehouden waarbij zij niet ondervoed zijn, wanneer zij wel ondervoed zijn wordt een waarde van lager dan 17.6 cm aangehouden. Voor vrouwen die niet ondervoed zijn wordt een waarde vanaf 25.6 cm aangehouden, zij worden als ondervoed gezien bij een waarde lager dan 17.1 cm Statistische analyse Verkregen gegevens zijn ingevoerd in Excel waarna ze in het dataverwerkingsprogramma PSAW Statistics 18 zijn verwerkt. Met behulp van PSAW zijn kruistabellen gemaakt waarmee vervolgens de sensitiviteit en specificiteit is berekend. Uitkomsten zijn beschreven in het hoofdstuk resultaten. [13]

14 3. Resultaten 3.1 Onderzoeksgroep In totaal werden 28 van de 64 geworven cliënten geïncludeerd voor dit onderzoek. Cliënten die niet mee konden doen met dit onderzoek vielen in de exclusie criteria of waren al met ontslag. De onderzoeksgroep bestond uit cliënten van 65 jaar en ouder, waarvan de gemiddelde leeftijd 79 jaar bedroeg (SD ± 7.7 jaar). Van de 28 cliënten waren er 14 ondervoed met de handknijpkracht en waren er 2 cliënten ondervoed met de MUAC. Deze gegevens zijn terug te vinden in tabel 1. Gemiddeld kneep de onderzoeksgroep met de handknijpkracht 16.3 kg (SD ± 9.0 kg). Voor de MUAC bedroeg het gemiddelde 28.9 cm (SD ± 4.9 cm). Tabel 1. Ondervoeding HKK/MUAC Ondervoed Niet ondervoed Totaal HKK* MUAC** * HKK = Handknijpkracht ** MUAC = Midden- bovenarmomtrek 3.2 Sensitiviteit en specificiteit Op de gegevens, verkregen uit het onderzoek, werd de sensitiviteit en de specificiteit berekend om aan te tonen in welke mate de handknijpkracht een valide methode is om te gebruiken bij het vaststellen van ondervoeding bij revalidatie cliënten. Zie hiervoor figuur 1. Ondervoed Niet ondervoed 1 (terecht positief) 13 (fout positief) HKK (a) (c) (b) (d) 1 (fout negatief) 13 (terecht negatief) Figuur 1. Sensitiviteit en specificiteit handknijpkracht (HKK) Sensitiviteit = a/(a+c) = 50% Specificiteit = d/(b+d) = 50% De uitkomsten laten zien dat 1 cliënt terecht positief (a) is getest en 1 cliënt fout negatief (c) is getest. De formule van de sensitiviteit geeft hierbij 50% aan. Daarnaast komen er 13 cliënten fout positief (b) uit de test en zijn er 13 cliënten terecht negatief (d) getest. De formule van de specificiteit bedraagt hierbij 50%. [14]

15 3.3 Midden- bovenarmspieromtrek Ter aanvulling op het onderzoek is er gekeken naar de midden- bovenarmspieromtrek (MUAMA), waarvoor de midden- bovenarmomtrek en de tricepshuidplooi werd gemeten. Hiermee is gekeken of overgewicht van invloed was op het aantal cliënten die ondervoed waren. Zie tabel 2. Tabel 2. Indicatie ondervoeding MUAMA/MUAC Ondervoed < 17.6 cm (MUAMA) < 17.1 cm (MUAMA) < 23.5 cm (MUAC) Niet ondervoed > 26.4 cm (MUAMA) > 25.6 cm (MUAMA) > 25 cm (MUAC) MUAMA* MUAC** * MUAMA = Midden- bovenarmspieromtrek ** MUAC = Midden- bovenarmomtrek Totaal Met de MUAMA werd 1 cliënt als ondervoed getest, 27 cliënten als niet ondervoed. Met de MUAC waren er 2 cliënten ondervoed en 26 cliënten niet. Een volledig overzicht van de verkregen gegevens tijdens het onderzoek is terug te vinden in bijlage IV. [15]

16 4. Discussie Antwoord op de vraagstelling Volgens de resultaten van dit onderzoek is de handknijpkracht geen goede methode om ondervoeding mee vast te stellen bij revalidatie cliënten van 65 jaar en ouder. Dit wordt aangetoond door de percentages verkregen uit de formule van sensitiviteit (50%) en specificiteit (50%). De sensitiviteit laat zien dat maar 1 cliënt daadwerkelijk positief getest is op ondervoeding van de 2 cliënten die ondervoed zijn volgens de MUAC. Hiermee kan aangenomen worden dat de gebruikte methode niet geschikt is voor deze onderzoeksgroep. De specificiteit laat een kans van 50% zien op een terecht negatieve uitslag, ook deze uitkomst geeft geen doorslaggevend resultaat. Bij een sensitiviteit en specificiteit van om en nabij 90% kan pas geconcludeerd worden dat de test succesvol is geweest. Dit is bij medisch onderzoek lang niet altijd mogelijk. 30 Door de hoeveelheid cliënten die in de exclusie criteria vielen werd tevens duidelijk dat het gebruik van de handknijpkracht mogelijk geen geschikte methode is voor deze doelgroep. Verklaring resultaten Opvallend in de resultaten verkregen met de MUAC, is dat er bijna geen cliënten ondervoed zijn met deze methode, dit spreekt de prevalentie van ondervoeding bij revalidatie cliënten tegen. Uit een onderzoek van Stuurgroep Ondervoeding in de revalidatiesector komt naar voren dat 1 op de 3 cliënten ondervoed is of een risico loopt om ondervoed te raken. 2 Om dit te verklaren is er gekeken naar het gebruik van andere afkapwaarden van de MUAC, bijvoorbeeld de afkapwaarde van < 25 cm welke gebruikt wordt bij de SNAQ65+. Hiermee stijgt het aantal ondervoede cliënten naar 4, het verschil is dat deze waarde gebruikt wordt bij het screenen van ondervoeding en niet bij het vaststellen hiervan. Daarnaast wordt de prevalentie hiermee nauwelijks verhoogd. 31 Om beter in kaart te brengen of de prevalentie van ondervoeding echt aan de lage kant is bij de Stichting SHDH is er een aanvullend pilotonderzoek gedaan naar de BMI (een BMI < 20 stelt vast dat een cliënt ondervoed is 6 ). Hierbij zijn een aantal cliënten uit de onderzoekgroep gebruikt, helaas was 2/3 van deze groep al met ontslag en/of terug naar het ziekenhuis. Van de onderzoeksgroep waren er nog 9 cliënten waarbij de BMI gemeten is, hiervan was 1 cliënt ondervoed. Zie tabel 3. Deze cliënt was tevens ondervoed met de MUAC, maar niet met de handknijpkracht. Twee andere cliënten waren wel ondervoed met de handknijpkracht, maar niet met de MUAC en de BMI. Opvallend hieraan is dat de handknijpkracht niet overeen lijkt te komen met de voorspelling van de MUAC en de BMI. Dit was ook opvallend in de oorspronkelijke onderzoeksgroep van 28 personen waarbij er een hoger aantal cliënten ondervoed was met de handknijpkracht dan met de MUAC. Bij de 9 cliënten van wie ook de BMI gemeten is, lijken de resultaten wel overeen te komen met de MUAC. Dit bevestigt de sterke correlatie tussen de BMI en MUAC zoals in de literatuur is aangegeven. 14, 15 [16]

17 Tabel 3. BMI huidige onderzoekgroep Nr. Gewicht (in kg) Lengte (in m) BMI kg kg kg kg kg kg kg kg kg Daarnaast is er een steekproef gedaan onder een nieuwe groep cliënten, welke onder behandeling van de diëtist waren. Deze groep bestond uit 13 cliënten. Van deze groep is alleen de BMI bekend en hieruit blijkt dat er 7 cliënten ondervoed zijn. Zie tabel 4. Het gewichtsverlies was niet meer van iedereen te achterhalen. De prevalentie van ondervoeding lijkt in deze groep een stuk hoger te liggen. Tabel 4. BMI nieuwe onderzoeksgroep Nr. Gewicht (in kg) Lengte (in m) BMI kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg Een mogelijke verklaring voor het verschil in prevalentie met de MUAC en de BMI zou kunnen zijn dat er een verschil in tijd van opname zit tussen de beide groepen, dit was echter niet meer te achterhalen. In twijfel getrokken kan worden dat de referentiemethode die in dit onderzoek gebruikt is, de MUAC, een goede methode was om ondervoeding mee vast te stellen bij deze groep revalidatie cliënten. Verder onderzoek zou hiervoor nodig zijn. Referentie methode Voordat er een referentiemethode gekozen was om te handknijpkracht mee te kunnen vergelijken is er een literatuuronderzoek gedaan. Hieruit bleek dat er geen gouden standaard is voor het vaststellen van ondervoeding, maar dat de BMI/gewichtsverloop een goede methode is om ondervoeding mee in kaart te brengen. Deze methode komt overeen met de definitie van ondervoeding. 6 Echter gaf de organisatie aan dat het niet altijd mogelijk was om gegevens als lengte en gewicht te achterhalen en/of te meten, waardoor deze methode niet geschikt was om te gebruiken voor dit onderzoek. [17]

18 Uit diverse bronnen blijkt dat de BMI sterk gecorreleerd is aan de MUAC, weinig belastend is, veel gebruikt wordt in de praktijk en wordt gezien als goede methode om ondervoeding mee vast te stellen. 14,15 In een onderzoek van Chakraborty is gekeken of de MUAC als een simpeler alternatief voor de BMI gebruikt kan worden in de praktijk. Hiervoor zijn 205 volwassen mannen getest op ondervoeding en ziekte. Deze populatie komt echter niet overeen met de onderzoeksgroep die in deze scriptie beschreven is. De sensitiviteit en specificiteit voor de MUAC 23.5 cm is 67.2% en 77%. Dit ligt echter nog onder de norm van een succesvolle test, maar wordt in dit onderzoek als goede test uitslag gezien. 32 Ook is gekeken naar de midden- bovenarmspieromtrek (MUAMA), waarbij naast de bovenarmomtrek tevens de tricepshuidplooi wordt gemeten, ter correctie van overgewicht. Om er zeker van te kunnen zijn dat overgewicht geen vertekend beeld kan geven van de resultaten is het verschil tussen het aantal ondervoede cliënten bekeken met de MUAC en de MUAMA. Hierin is geen duidelijk verschil waarneembaar, waardoor geconcludeerd kan worden dat in dit onderzoek het gebruik van de MUAC of de MUAMA geen verschil maakt. Literatuur In tegenstelling tot de uitkomsten van dit onderzoek, zijn er in de literatuur onderzoeken bekend die aangeven dat de handknijpkracht wel een goede methode zou zijn voor het vaststellen van ondervoeding. Zo laat een onderzoek gepubliceerd in de Public Health Nutrition een onderzoeksgroep zien uit Malawi van 55 jaar en ouder, dat de handknijpkracht een goede methode is om ondervoeding mee vast te stellen. De handknijpkracht is vergeleken met de referenties BMI, MUAC en de MUAMA, waarbij in alle gevallen een significante correlatie gevonden is. Voor BMI is de correlatie coëfficiënt (r) r = 0.40 voor mannen en r = 0.34 voor vrouwen. Voor de MUAC is dit r = 0.45 voor mannen en r = 0.38 voor vrouwen. En voor de MUAMA is dit voor mannen r = 0.39 en voor vrouwen r = Ook na correctie van geslacht, lengte en leeftijd was de correlatie significant. Een verschil met het onderzoek in deze scriptie is dat de gemiddelde leeftijd van het onderzoek uit Malawi circa 10 jaar lager ligt en de onderzoeksgroep uit meer mannen bestaat, deze verschillen zorgen voor mogelijk hogere resultaten in knijpkracht. 33 Daarentegen geeft een studie van Haverkort aan dat de handknijpkracht niet goed genoeg is voor het vaststellen van ondervoeding bij preoperatieve patiënten. De handknijpkracht is hier vergeleken met de BMI en het gewichtsverlies. Een verschil met dit onderzoek en het onderzoek in deze scriptie is dat er niet alleen gebruik is gemaakt van de referentiewaarden van Webb (met afkapwaarde van < 85% lager dan referentiewaarden), maar ook van Matos (afkapwaarden, laagste kwartiel), Klidjian (afkapwaarden < 85% lager dan gemiddelde van controlegroep), Alvares- da- Silva (afkapwaarden > 2 SD van het gemiddelde van de controlegroep). Geen van alle referentiewaarden was volgens dit onderzoek bruikbaar voor het vaststellen van ondervoeding. 34 In andere onderzoeken, waaronder een onderzoek van Ling, laat zien dat de handknijpkracht een goede methode zou zijn bij 555 ouderen van 85 jaar en ouder om de overlijdenskans in kaart te brengen. 35 Een onderzoek van GUO, geeft aan dat de onderzoeksgroep die ondervoed was significant meer complicaties hadden bij opname en een langere opnameduur. Om vast te stellen of de patiënt ondervoed was of niet, is de handknijpkracht gebruikt, met afkapwaarden van Webb, waarbij aangehouden werd dat [18]

19 bij < 85% van de normaalwaarde een patiënt ondervoed was en bij een waarde > 85% een patiënt niet ondervoed was. 23 De laatste twee besproken onderzoeken gingen niet direct over ondervoeding, maar laten wel zien waarvoor de handknijpkracht nog meer kan dienen. De enige overeenkomst met de bovenstaande literatuur en het onderzoek in deze scriptie beschreven, is het gebruik van de handknijpkracht. Echter wordt de handknijpkracht niet alleen gebruikt voor het vaststellen van ondervoeding, maar bijvoorbeeld ook voor het in kaart brengen van postoperatieve complicaties en overlijdenskans. Daarnaast verschilt de doelgroep in leeftijd, afkomst en ziektebeeld. In de huidige literatuur zijn er geen onderzoeken die overeenkomen met de doelgroep revalidatie cliënten. Hierdoor is verder onderzoek voor het gebruik van de handknijpkracht bij deze specifieke doelgroep gewenst. Hierbij zouden gegevens als moment van opname, reden van opname, ras en lichamelijke activiteit meegenomen moeten worden voor een mogelijk duidelijker resultaat. Opzet onderzoek Tijdens de opzet van het onderzoek, bij het bepalen van onder andere de referentiewaarden en afkapwaarden is steeds terugkerende literatuur gebruikt, waardoor aangenomen kan worden dat de kwaliteit hiervan is gewaarborgd. De metingen die zijn verricht, waaronder de handknijpkracht, midden- bovenarmomtrek en de tricepshuidplooi, zijn door twee vaste onderzoekers en met dezelfde meetapparatuur uitgevoerd. Alle metingen zijn in de ochtend verricht, waardoor de kans op vermoeidheid bij de cliënten is verkleind. Ook het verzamelen van algemene gegevens is op een consequente manier gedaan. Tijdens het onderzoek is er niet gekeken naar het moment van opname, de reden van opname, de huidige- en de lichamelijke activiteit in het verleden. Achteraf gezien hadden deze gegevens van belang kunnen zijn bij het verklaren van de verkregen resultaten. Tijdens het onderzoek leken cliënten met een in het verleden een fysiek zwaarder beroep en/of activiteiten een betere knijpkracht te hebben, zo was er een cliënt welke in het verleden stukadoor is geweest en duidelijk een hogere knijpkracht had. Het moment van opname zou ook van invloed kunnen zijn, aangenomen kan worden dat een cliënt die bijna met ontslag gaat fysiek beter in staat is de handknijpkracht uit te voeren dan een cliënt die net opgenomen is. 20 Bovenstaande gegevens zouden voornamelijk invloed kunnen hebben gehad op de handknijpkracht, waardoor cliënten misschien onterecht ondervoed zijn getest. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor de 14 cliënten die met de handknijpkracht ondervoed waren in tegenstelling tot de 2 cliënten die ondervoed waren met de MUAC. Screening/vaststellen Opmerkelijk is dat in de literatuur de termen screenen en vaststellen van ondervoeding door elkaar gebruikt worden. Niet in alle studies kwam naar voren welke methode er werd gebruikt om ondervoeding te onderzoeken, hierdoor werd het niet altijd duidelijk of het om het vaststellen van ondervoeding ging of om het screenen. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor de tegenstrijdigheden in de literatuur. Tevens viel op dat er meer informatie te vinden is over het screenen van ondervoeding dan over het werkelijk vaststellen van ondervoeding. Hierdoor was het lastig om bijvoorbeeld afkapwaarden vast te stellen. [19]

20 Om duidelijk in beeld te brengen wat het verschil is tussen een risico op ondervoeding en het vaststellen van ondervoeding staat hieronder nogmaals de definitie weergegeven. Vaststellen van ondervoeding Voor cliënten > 65 jaar 1. BMI BMI tussen de in combinatie met drie dagen niet of nauwelijks eten of meer dan een week minder dan normaal 3. Ongewenst gewichtsverlies van >10% of 6 kg binnen 6 maanden 4. Ongewenst gewichtsverlies van > 5-10% of 3 kg in de laatste maand Risico op ondervoeding Voor cliënten > 65 jaar 1. BMI tussen de Drie dagen niet of nauwelijks gegeten hebben of meer dan een week minder gegeten hebben dan normaal Bron: Halfens RJG et al. Rapportage resultaten Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen Maastricht. Universiteit Maastricht p. 68 [20]

21 5. Conclusie en Aanbeveling Conclusie De handknijpkracht is over het algemeen een makkelijke en snelle meting om te verrichten voor zowel de cliënt als de diëtist. Helaas wordt in dit onderzoek duidelijk dat de handknijpkracht voor de revalidatie cliënten van de Stichting SHDH waarschijnlijk geen goede methode is om ondervoeding mee vast te stellen. De methode lijkt te belastend voor veel cliënten, dit blijkt uit het hoge aantal cliënten welke onder de normaalwaarden van Webb geknepen hebben en daarmee ondervoed zijn in tegen stelling tot de referentie methode. Daarnaast viel meer dan 50% in de exclusiecriteria, waarbij vraagtekens gezet kunnen worden of deze methode in de praktijk gebruikt moet gaan worden voor de doelgroep revalidatie. Dit onderzoek kan het inzetten van de handknijpkracht voor het vaststellen van ondervoeding niet ondersteunen. Echter zijn achteraf twijfels over de gekozen referentie methode ontstaan, er blijkt een groot verschil in de prevalentie van ondervoeding te zijn wanneer er gekeken wordt naar de BMI. Meer onderzoek zou hierdoor gewenst zijn. Aanbeveling Naast dat er meer onderzoek gewenst is naar het gebruik van de handknijpkracht voor het vaststellen van ondervoeding bij revalidatie cliënten is de volgende aanbeveling opgesteld. Een aanbeveling voor het vaststellen van ondervoeding is op dit moment nog moeilijk te geven aangezien er twijfels zijn ontstaan over de methode die hiervoor gebruikt moet worden. Mocht de voorkeur nog steeds bij het vaststellen van ondervoeding liggen kan beter onderzoek gedaan worden naar het gebruik van de MUAC en/of de MUAMA met als referentiemethode de BMI. Deze methode is mogelijk wel toepasbaar op de gehele revalidatieafdeling. Daarnaast kan er in twijfel getrokken worden of het verstandig is om alleen te kijken naar het vaststellen van ondervoeding bij de doelgroep revalidatie of dat het beter is om te gaan screenen op ondervoeding. Wanneer een cliënt ondervoed is kunnen de volgende complicaties ontstaan: 36 - Verminderd welzijn van de cliënt - Spierafbraak, waardoor inactiever en mogelijk verminderde longfunctie en pompkracht van het hart - Vermindering van de weerstand - Vertraagde wondgenezing - Verhoogde kans op decubitus - Verhoogde kans op postoperatieve complicaties en overlijden - Langere opname duur Het is gewenst om complicaties te voorkomen in plaats van te behandelen. Daarom gaat de voorkeur uit naar het screenen van ondervoeding. Bij voorkeur met het gebruik van de SNAQ 65+. Deze methode is geschikt voor de oudere doelgroep en wordt al veel gebruikt in de praktijk. Daarnaast is er de mogelijkheid om met de SNAQ 65+ de bovenarmomtrek te meten in plaats van de BMI, hiermee wordt het gebruik beter toepasbaar bij de doelgroep revalidatie. 37 Om deze methode in de praktijk te kunnen gebruiken zal deze eerst geïmplementeerd moeten worden en zal mogelijk de visie van [21]

22 de organisatie aangepast moeten worden. Voor meer informatie over de SNAQ 65+ zie bijlage V. [22]

23 6. Literatuur 1. Janse van Mantgem DM, Spek J. Geriatrische revalidatie: concentreren van expertise. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2011; 155:A Stuurgroep Ondervoeding. Algemene informatie revalidatieproject. Revalidatiekliniek. Ondervoeding in de revalidatiesector Jensen GL, Gordon LL, Mirtallo J. et al. Adult starvation and disease- related Malnutrition: A proposal for etiology- based diagnosis in the clinical practise setting from the International Consensus Guidelines Committee. Clinical nutrition 2010;29(2): Alberda C, Graf A, Mc Cargar L. Malnutrition: Etiologie, consequences and assessment of a patient at risk. Best practise & Research clinical gastroenterology 2006;20(3): Stuurgroep Ondervoeding. Eerstelijnszorg en thuiszorg. Wat is ondervoeding bij ziekte? Feiten en cijfers Halfens RJG, Meesterberends E, Meijers JMM et al. Rapportage resultaten Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen Maastricht. Universiteit Maastricht. 2011: Ravasco P, Camilo ME, Gouveia- oliveira A Et al. A critical approach to nutritional assessment in critically ill patients. Clinical Nutrition 2002;21(1): Aalst, van L. Ziekte gerelateerde ondervoeding. De keuze voor één screeningsinstrument. Nederlands Tijdschrift voor diëtisten 2006; 16(1): NVD nieuws extra. Speciale uitgave van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten. April Asseldonk, van GAEG, Duinen, van JE, Former- Boon M et al. Zakboek ziektegerelateerde ondervoeding bij volwassenen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; P Norman K, Stobäus N, Gonzalez C et al. Hand grip strength: Outcome predictor and marker of nutritional status. Clinical Nutrition ;30(2): Wijnhoven HAH, Bokhorst van- de van der Schueren MAE, Heymans MW et al. Low Mid- Upper Arm Circumference, Calf Circumference, and Body Mass Index and Mortality in Older Persons. Journal of Gerontology. 2010;65A(10): TNO. Toegepast Natuurwetenschappelijk onderzoek. TNO rapport. Kwaliteit van leven p Powell Tuck J, Hennessy EM. A comparison of mid upper arm circumference, body mass index and weight loss as indices of undernutrition in acutely hospitalized patients. Clinical Nutrition 2003;22(3): Todorovic V, Russell C, Elia M. The MUST explanatory booklet. MAG Malnutrition Action Group, A standing committee of BAPEN. 2003: AZM, Academisch Ziekenhuis Maastricht. Algoritme NA, Onderzoek, Lichaamssamenstelling. Bovenarmspieromtrek pieromtrek.htm 17. Collins S. Using Middle Upper Arm Circumference to Assess Severe Adult Malnutrition During Famine. JAMA, The Journal of the American Medical Association 1996;276(5): [23]

24 assn.org/content/276/5/391.abstract 18. Harbers MM (RIVM). Wie behoort tot de doelgroep ouderen? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM op- doelgroepen/ouderen/wie- behoort- tot- de- doelgroep- ouderen/ 19. Methot J, MScOT BHK, Chinchalkar SJ et al. Contribution of the ulnar digits to grip strength. Canadian Journal of Plastic Surgery. 2010;18(1):e10- e Reijven N. Nieuwe Nederlandse referentiewaardes voor handknijpkracht. Afdeling diëtetiek. Maastricht UMC outs/pp4.13.pdf 21. Gibson RS. Principles of nutritional assessment. Second edition. Oxford University Press P. 327, Webb AR. Newman LA. Taylor M et al. Hand Grip Dynamometry as a Predictor of Postoperative Complications Reappraisal Using Age Standardized Grip Strengths. JPEN. Journal of Parenteral & Enteral Nutrition. 1989;13(1): Guo CB, Zhang W, Ma DQ, Zhang KH et al. Hand grip strength: an indicator of nutritional state and the mix of postoperative complications in patients with oral and maxillofacial cancers. British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 1996;34(4):3 24. AZM. Academisch Ziekenhuis Maastricht. Algoritme NA, Onderzoek, Functionele parameters. Handknijpkracht tmeting.htm 25. Mathiowetz V, Kashman N, Volland G et al. Grip and Pinch Strength: Normative Data for Adults. Arch Phys Med Rehabil. 1985(66); Blackburn GL, Bistrian BR, Maini BS et al. Nutritional and Metabolic assessment of the hospitalized patient. JPEN J Parenter Enteral Nutri. 1977(1); Mensink PAJS, de Bont MAT, Remijnse- Meester TA et al. LESA. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Ondervoeding. Huisarts Wet 2010; 53(7): S Frisancho A.R. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status. American Society for Clinical Nutrition. 1990(52); Jonkers C, Visser G, Wipkink A. Zakboekje klinische voeding. Haarlem: De toorts; P Bouter LM, Dongen van MCJM, Zielhuis GA. Epidemiologisch onderzoek. Bohn Stafleu van Loghum. Houten. 5 e druk p Stuurgroep Ondervoeding. Eerstelijnszorg en thuiszorg. Wat is ondervoeding bij ziekte. Feiten en cijfers Bron: Chakraborty R, Bose K, Coziel S. Use of mid- upperarmcircumference in determining undernutrition and illness in rural adult Oraon men of Gumla District, Jharkhand, India. Rural and Remote Health. 2011(11): Chilima DM, Ismail SJ. Nutrition and handgrip strength of older adults in rural Malawi. Public Health Nutrition. 2001;(4): Haverkort EB, Binnekade JM, Haan de RJ et al. Handgrip strength by dynamometer does not identify malnutrition in individual preoperative outpatients. Clinical Nutrition. 2012;1-5 [24]

25 35. Ling CHY, Teakema D, Crean de AJM et al. Handgrip strength and mortality in the oldest old population: the Leiden 85- plus study. 2010;(182): Rolfes SR, Pinna K, Whitney E. Understanding normal and clinical nutrition. Thomson Wadsworth. Belmont e editie. P Stuurgroep Ondervoeding. Eerstelijnszorg en thuiszorg. Wat is ondervoeding bij ziekte [25]

26 Bijlagen I Toestemmingsformulier II Handknijpkrachtmeter III Referentiewaarden Webb IV Registratieformulier V SNAQ 65+

27 Bijlage I Datum : februari/maart 2012 Contactpersoon : Didi Harkema Onderwerp : Aankondiging onderzoek naar de voedingstoestand op de revalidatieafdeling Geachte mevrouw / meneer, De laatste jaren wordt het belang van een goede voeding steeds meer duidelijk, als u gezond wilt blijven of worden. Regelmatig wordt daar ook in de media aandacht aan besteed. Voeding is de basis van uw lichamelijke conditie en weerstand. En wanneer u ziek bent, geneest u sneller als uw lichamelijke conditie goed is. Dit is niet altijd eenvoudig. Bijvoorbeeld als u ziek bent, of net een operatie achter de rug hebt, of u heeft bij het ouder worden meer moeite met eten of met eten bereiden. In die situatie loopt u een verhoogd risico op ongewild afvallen. Dit probleem wordt sterk onderschat. De gevolgen kunnen ingrijpend zijn, zoals bijvoorbeeld verslechtering van uw algemene gezondheid, afname van uw lichaamsgewicht, daling van de weerstand, verminderde spierkracht door spierafbraak etc. Binnen de revalidatieafdeling van Schoterhof en de Janskliniek willen wij voldoende aandacht geven aan het vaststellen van ondervoeding. Want wij streven ernaar om een verhoging van kwaliteit van leven te realiseren. Wat houdt dit nou precies voor u in? In de maand april zal er een onderzoek plaatsvinden over het onderwerp ondervoeding. Via de antwoordstrook kunt u aangeven of u deelneemt aan dit onderzoek. Het onderzoek wordt uitgevoerd door twee studenten Voeding en Diëtetiek. Zij zullen de gegevens verwerken in de vorm van een afstudeerscriptie. Het onderzoek houdt in dat uw spierkracht gemeten zal worden met een handknijpkrachtmeter. Daarnaast wordt de bovenarmomtrek gemeten. Met de gegevens zal discreet en zorgvuldig worden omgegaan en zullen niet gepubliceerd worden. In totaal zal het onderzoek zo n 5 10 minuten gaan innemen. Wij hopen dat u het belang van het vaststellen van ondervoeding inziet. Want een slechte voedingstoestand heeft vervelende gevolgen. Wij willen dit voor zijn en hebben daarom ook uw medewerking hierbij nodig. Heeft u nog vragen naar aanleiding van deze brief, dan kunt u ook contact opnemen met ondergetekenden. Alvast hartelijk dank voor uw medewerking. Met vriendelijke groet, Didi Harkema, diëtist Stichting SHDH Carin de Vries en Marjolijn Henning, studenten Voeding en Diëtetiek

28 Antwoordstrook U kunt deze antwoordstrook invullen en inleveren bij de verzorging. O Ja, ik doe mee met het onderzoek naar het vaststellen van de voedingstoestand. O Nee, ik wil niet deelnemen aan het onderzoek Naam: Kamernummer:

29 Bijlage II

30 Bijlage III Normaalwaarden Webb 22

31 Bijlage IV

32

33

34 Bijlage V

35

36

37

38