Eindrapportage. Gedeelde CVRM-zorg in Utrecht

Transcriptie

1 Eindrapportage Gedeelde CVRM-zorg in Utrecht Oktober 2014 Projectgroep Monique Prinssen Clara van Ofwegen Rob van Tooren Saskia Rittersma Henk te Nuijl Angelien Borgdorff Marjolein Rebel Hans Vlek huisarts en kaderarts HVZ cardioloog Diakonessenhuis cardioloog Antonius Ziekenhuis cardioloog UMCU ervaringsdeskundige projectmanager Huisartsen Utrecht Stad senior programmamedewerker Vilans expert Vilans 1

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding 3 2. Projectopzet 4 3. Wat hebben de zorgverleners gedaan en met welk resultaat? 7 4. Business case substitutiepotentieel Procesevaluatie onder zorgverleners Evaluatie onder patiënten Conclusies Hoe verder na het project Overdraagbare producten en communicatie over het project 19 Bijlagen: 1. Regionale Transmurale Afspraken (RTA) (status: concept) 2. Verslag spiegelgesprek 3. Voorbeeld informatiebrief patiënten ziekenhuis 4. Voorbeeld oproepbrief Gedeelde CVRM-zorg voor huisartsenpraktijken 5. Informatiebrief voor huisartsenpraktijken casuïstiekbespreking 6. Informatiebrief voor huisartsenpraktijken - instructie selectie patiënten 7. Informatiebrief voor huisartsenpraktijken aanpassen hoofdbehandelaarschap 8. Overzicht van DOT s die bij gedeelde zorg niet in de 2 e lijn open mogen staan 9. Vragenlijst evaluatie zorgverleners 10. Antwoorden evaluatie onder huisartsen en POH s 11. Topic lijst interviews met patiënten 12. Format substitutieformulier Excel 2

3 1. Inleiding In oktober 2013 startten Stadsmaatschap Utrecht en cardiologen uit drie ziekenhuizen met het project Gedeelde CVRM-zorg in Utrecht. Aanleiding was dat de betrokken partijen vermoedden dat het voor een deel van de patiënten efficiënter en patiëntvriendelijker is om de controles in de 1 e lijn te laten plaatsvinden in plaats van in het ziekenhuis. Daarbij was het vermoeden dat het voor een ander deel van de patiënten beter is als zij al in een eerder stadium voor het cardiovasculair risicomanagement (CVRM) en leefstijlbegeleiding in de 1 e lijn terecht kunnen, aanvullend op de cardiologische controles die zij krijgen in de 2 e lijn. Dit laatste verstaan we onder gedeelde zorg. De kernvraag die we bij de start van het project formuleerden was hoe we gedeelde zorg voor CVRM-patiënten doelmatiger en patiëntgerichter kunnen organiseren en hoe de bijbehorende business case eruit ziet. De inhoudelijke doelen uit projectvoorstel waren: Realiseren van juiste zorg op de juiste plek op het juiste moment en gedeelde zorg naar tevredenheid van alle betrokkenen (zowel zorgverleners als patiënten); Verbeteren van de communicatie tussen 1 e lijn (huisartsen/praktijkondersteuners (POH) van 12 pilotpraktijken) en 2 e lijn door middel van teleconsultatie tussen zorgverleners in 1 e en 2 e lijn Kosten besparen onderbouwen van de business case voor gedeelde zorg Goede basis leggen voor uitbreiding van substitutie en gedeelde zorg Vergroot wederzijds vertrouwen Ervaren voordelen van de samenwerking Stevig draagvlak voor het project Gerealiseerde randvoorwaarden voor efficiënte communicatie Naast deze inhoudelijke doelen hadden we bij de start als SMART-doel geformuleerd dat we wilden realiseren dat 100 patiënten daadwerkelijk actief terugverwezen zouden zijn aan het eind van het project. Om die ambitie waar te kunnen maken, bleek de looptijd van het project te kort. Met veel patiënten die in aanmerking komen voor terugverwijzing is daar nog niet over gesproken, omdat hun volgende controle afspraak buiten de projectperiode valt. Halverwege het project hebben we hierover gesproken met de contactpersonen uit de samenwerkingsgroep om de verwachtingen tussentijds bij te stellen. Desalniettemin hebben we de inhoudelijke doelen deels wel behaald en hebben we met elkaar een basis kunnen leggen om de gedeelde zorg ook na afronding van het project voort te zetten. In deze rapportage beschrijven we wat we hebben gedaan, welke resultaten we hebben behaald, hoe we daarmee verder willen gaan en wat de waardevolle lessen voor andere zorggroepen kunnen zijn. We wensen u veel leesplezier! Namens de projectgroep, Monique Prinssen, Angelien Borgdorff en Marjolein Rebel 3

4 2. Projectopzet In dit hoofdstuk beschrijven we in vogelvlucht de opzet van het project Gedeelde CVRM-zorg in Utrecht. We beschrijven wat de doelgroep was van het project en hoe de projectstructuur eruit zag. We geven weer wat we gedaan hebben gericht op de huisartsenpraktijken, de samenwerking met de cardiologen en ten aanzien van de patiëntenparticipatie. Ook beschrijven we wat we gedaan hebben in onze zoektocht om de communicatie tussen 1 e en 2 e lijn digitaal te ondersteunen en wat we gedaan hebben ten aanzien van de business case. De doelgroep De doelgroep van het project bestond uit patiënten die een myocardinfarct hebben doorgemaakt en patiënten met stabiele angina pectoris, die zijn ingeschreven bij de huisartsen van 12 huisartsenpraktijken in Utrecht. Deze praktijken waren een jaar eerder al gestart met de CVRM-pilot van de Stadsmaatschap, gericht op het implementeren van de zorgstandaard CVRM en het bieden van gestructureerde CVRM-zorg in de huisartsenpraktijk. Van deze 12 huisartsenpraktijken waren in totaal 14 huisartsen en 18 POH s betrokken bij het project Gedeelde CVRM-zorg. A. Nieuwe patiënten Het project richtte zich zowel op reeds bekende patiënten als op patiënten die tijdens de looptijd van het project een event doormaakten. Ten aanzien van de nieuwe patiënten hebben we gaandeweg het project afgesproken dat de zorgverleners in de 1 e en 2 e lijn hier de (concept) Regionale Transmurale Afspraak (RTA) in gaan volgen. Voor de concept RTA verwijzen we naar bijlage 1. De RTA moet formeel nog ondertekend worden en kan daarna op grotere schaal geïmplementeerd worden. B. Bekende patiënten In het project is de meeste tijd en aandacht besteed aan de reeds bekende patiënten. In hoofdstuk 3 staat beschreven welke stappen de betrokken zorgverleners hiervoor doorlopen hebben en met welk resultaat. De projectopzet Bij de start van het project hebben we een projectgroep samengesteld bestaande uit drie cardiologen van drie verschillende ziekenhuizen, een kaderarts HVZ en een patiëntvertegenwoordiger. De projectgroep werd ondersteund door de projectmanager van de Stadsmaatschap en een projectleider/adviseur van Vilans. Daarnaast was een expert van Vilans op afroep betrokken. In totaal is de projectgroep vijf keer bij elkaar gekomen. Het project was vooraf onderverdeeld in drie fasen: 1. Projectvoorbereiding: oktober januari Uitvoering: februari september Evaluatie: september - oktober 2014 De projectvoorbereiding nam in praktijk meer tijd in beslag dat vooraf voorzien. Het kostte vooral meer tijd dan vooraf voorzien om de nulmeting uit te voeren in de huisartsenpraktijken. De gesprekken over terugverwijzing of gedeelde zorg, en daarmee de feitelijke projectuitvoering, gingen pas vanaf mei/juni 2014 van start. De huisartsenpraktijken In hoofdstuk 3 staat beschreven wat de huisartsenpraktijken gedaan hebben in het project. Van elke praktijk was ten minste een duo van huisarts en POH betrokken. Communicatie met de huisartsenpraktijken vond plaats per mail, telefonisch, via HA-web, tijdens praktijkbezoeken en nascholingen. Voorbeelden van de manier waarop over het project gecommuniceerd werd naar de praktijken staan in hoofdstuk 8. De praktijkbezoeken vonden bij de start en tegen het einde van het project plaats door de kaderarts, kwaliteitsmedewerker en/of programmamanager van de Stadsmaatschap. Daarnaast werd de praktijken op maat ondersteuning geboden bij de nulmeting en de eindmeting. In hoofdstuk 5 staat beschreven hoe de huisartsen en POH s het project ervaren hebben. De huisartsenpraktijken werden over CVRM, de RTA en de gedeelde zorg geschoold tijdens bijeenkomsten in december 2013, april 2014 en in november Tijdens die bijeenkomsten was er ook de mogelijkheid om met een specialist te speeddaten. Deze scholingen maakten deel uit van de CVRM-pilot van de Stadsmaatschap en was ook toegankelijk voor praktijken die nog niet actief met de gedeelde zorg bezig waren. De praktijken hadden de mogelijkheid om de tijd die zij besteed hebben aan het dossieronderzoek te declareren, gebaseerd op 5 minuten per patiënt. De overige tijdsinvestering van de praktijken was 4

5 gericht op het voorbereiden van de casuïstiekbespreking, het oproepen van patiënten en het informeren van overige praktijkmedewerkers. Deze tijd schatten we op nog eens 10 minuten per patiënt. Het merendeel van het werk werd door de POH gedaan. De cardiologen In het project is samengewerkt met de cardiologen van drie verschillende ziekenhuizen. In hoofdstuk 3 staat eveneens beschreven wat de cardiologen in het project hebben gedaan. De cardiologen in de projectgroep hebben naar eigen inzicht hun collega s over het project geïnformeerd en intern een inschatting gemaakt van wat nodig en mogelijk was om in een vroeg stadium gedeelde zorg te starten of om terugverwijzing of gedeelde zorg van patiënten te realiseren. Parallel aan het project waren er contacten tussen het bestuur van de Stadsmaatschap en de overige zorggroepen in de regio die met het St. Antonius Ziekenhuis, het Diakonessenhuis en het UMCU te maken hebben en de besturen van de ziekenhuizen over de RTA s voor zowel diabetes, COPD als CVRM. Aan het eind van het project is de Stadsmaatschap gestart met gesprekken per maatschap. Met een van de ziekenhuizen is dat nog in de looptijd van het project gerealiseerd en door beide partijen is dat als zinvol ervaren. Bij een tweede ziekenhuis is een dergelijk gesprek gepland. Hierin zijn we overigens afgeweken van het oorspronkelijke projectplan waarin gesprekken op maatschapniveau al in fase 1 voorzien waren. De cardiologen schatten hiervoor in dat het zinvoller was om eerst op projectbasis invulling te geven aan de samenwerking en dat zij zelf het informeren en betrekken van collega s voor hun rekening zouden nemen. De cardiologen hadden de mogelijkheid om de tijd die het project kostte te declareren bij de Stadsmaatschap. Naast de tijd voor de projectgroep vergaderingen, de casuïstiekbesprekingen en het informeren van collega s, was de tijdsinvestering naar schatting ongeveer 5 minuten per patiënt voor dossieronderzoek. In hoofdstuk 5 staat beschreven hoe de cardiologen het project ervaren hebben. Patiëntenparticipatie We hebben in het project op verschillende manieren geprobeerd om zo goed mogelijk aan te sluiten op wat patiënten belangrijk vinden en om goed gebruik te maken van de ervaringskennis van patiënten. Dit hebben we gedaan door: De actieve bijdrage van een patiënt in de werkgroep Dit werkte prettig en werd door de projectgroepleden als zinvol ervaren. Deze ervaringsdeskundige is als vrijwilliger betrokken bij De Hart&Vaatgroep en heeft ook deelgenomen aan het spiegelgesprek. Het voeren van een spiegelgesprek Het was aanvankelijk moeilijk om voldoende patiënten te werven voor het spiegelgesprek, waardoor we de uitvoering moesten uitstellen. Uiteindelijk is het de betrokken zorgverleners gelukt om hiervoor toch 6 patiënten bereid te vinden. Het gesprek vond plaats onder leiding van Karin Idema, adviseur van De Hart&Vaatgroep. De resultaten van het spiegelgesprek hebben we in de projectgroep besproken. Dat leidde ertoe dat het belang van duidelijke communicatie over welke zorgverlener wanneer en waarvoor het aanspreekpunt is nog weer hoger op de agenda van de projectgroep is gekomen. Ook de communicatie rond hartrevalidatie namen de cardiologen als aandachtspunt mee binnen hun organisatie. Dit heeft er bijvoorbeeld toe geleid dat een van de ziekenhuizen de overdrachtsbrief over de hartrevalidatie heeft aangepast. In bijlage 2 leest u het verslag van het spiegelgesprek. Het evalueren van het project onder patiënten In hoofdstuk 6 staat weergegeven hoe we het project, zij het beperkt, ook onder patiënten hebben geëvalueerd. Het ontwikkelen van schriftelijke informatie voor patiënten We hebben een informatiebrief over gedeelde zorg opgesteld en verspreid onder de betrokken cardiologen (zie bijlage 3). Het was nog lastig om hier niet te veel moeilijke termen in te zetten en om hier een brief van te maken die voor verschillende groepen patiënten bruikbaar is. Dit vraagt mogelijk nog een slag op maat per ziekenhuis in overleg met de communicatieafdelingen van de verschillende ziekenhuizen. Ook hebben we advies van Pharos ingewonnen om na te gaan waar de formulering in de brief aangepast zou kunnen worden, zodat deze ook meer geschikt zou zijn voor laaggeletterde patiënten. Dit advies heeft ertoe geleid dat we de voorbeeld oproepbrief voor de huisartsenpraktijken hebben beperkt tot de kernboodschap en we daarin verdere informatie achterwege hebben gelaten (zie bijlage 4). We hebben in de projectgroep uiteindelijk met elkaar afgesproken om vooral zorgvuldig en positief mondeling te 5

6 communiceren naar patiënten en om naar eigen inzicht gebruik te maken van de hiervoor opgestelde informatiebrief of ander schriftelijk materiaal op maat. Casuïstiekbesprekingen georganiseerd In juli 2014 hebben we twee casuïstiekbesprekingen georganiseerd. Van elke huisartsenpraktijk heeft een duo van huisarts en POH aan een casuïstiekbespreking deelgenomen. Bij beide besprekingen was uit elk ziekenhuis een cardioloog aanwezig. De informatiebrief voor de deelnemers met een beschrijving van de opzet en voorbereiding van de casuïstiekbespreking staat in bijlage 5. Business case uitgewerkt In het project hebben we de hulp van Raedelijn ingeschakeld om de business case voor de gedeelde CVRMzorg op te stellen. De beknopte uitwerking hiervan is opgenomen in hoofdstuk 4 van deze rapportage. Teleconsultatie mogelijkheden verkend Communicatie gebeurt nu, net als bij de start van het project, telefonisch of via verwijsbrieven. De behoefte aan beveiligd mailen is onverminderd groot. Vooral huisartsen hebben de behoefte om over individuele casussen snel en laagdrempelig contact te hebben met de betrokken specialist. In de huidige situatie worden specialisten meerdere keren per dag gebeld. Als vragen niet urgent zijn is het voor iedereen beter als dat op een andere manier kan met bij voorkeur een schriftelijk advies dat weggeschreven kan worden in het HIS. Een cardioloog zegt daarover in de evaluatie: Vanuit de huisarts is er zelden terugkoppeling naar de specialist over CVRM. Nu blijft het erbij dat patiënt vertelt dat de POH tevreden is, zonder dat getallen bekend zijn. En daarnaast is de specialist vaak niet op de hoogte van medicatie wijzigingen door de huisarts. In het project hebben we verschillende mogelijkheden verkend om de communicatie tussen 1 e en 2 e lijn te verbeteren: - Als eerste Zorgdomein: De consultatiefunctie in Zorgdomein heeft nog geen chatfunctie, waardoor het veel tijd kost om een snelle vraag te stellen. Dit voldoet nog niet aan onze wensen - De tweede optie: beveiligd mailen via Zorgmail, is misschien een oplossing voor de lange termijn maar zal op korte termijn niet gerealiseerd worden. - Als derde mogelijkheid blijft over: Calculus met E-consultatie. In november verwachten we van start te kunnen gaan met het testen van beveiligd mailen via Calculus. In Calculus hopen we een goed alternatief gevonden te hebben om te kunnen verwijzen, consulteren, beveiligd te mailen en te declareren. 6

7 3. Wat hebben de zorgverleners gedaan en met welk resultaat? In dit hoofdstuk beschrijven we welke stappen de huisartsenpraktijken en cardiologen met elkaar hebben doorlopen en we beschrijven stap voor stap wat daarvan het resultaat was. Hoe zijn we van de nulmeting en de check van de cardiologen, via de casuïstiekbesprekingen uiteindelijk gekomen tot inzicht in de populatie die in aanmerking komst voor terugverwijzing en gedeelde zorg? Stap 1: Nulmeting & patiëntenselectie in de huisartsenpraktijk Als eerste hebben de deelnemende huisartsenpraktijken een nulmeting gedaan. Op ICPC-code hebben zij een selectie gemaakt van alle patiënten in de doelpopulatie (K74, K75 myocardinfarct,acuut, K76 myocardinfarct > 6 maanden geleden). De instructie voor de patiëntenselectie is weergegeven in bijlage 6. Op basis van deze lijst (n=1301) hebben zij gekeken of de huisarts of de cardioloog de hoofdbehandelaar (HB) was. Bij 7% van de patiënten bleek aanvankelijk het hoofdbehandelaarschap onbekend en moest dat alsnog goed geregistreerd worden. Figuur 1 Figuur 1 geeft inzicht in hoeveel patiënten na myocardinfarct of met stabiele angina pectoris er in de pilotpraktijken zijn en hoe het hoofdbehandelaarschap verdeeld was bij de start van het project. De 650 patiënten met hoofdbehandelaar in de 2 e lijn vormden de potentiele doelgroep van het project. Voor alle patiënten waarvoor de cardioloog de hoofdbehandelaar was (n=650), hebben de huisartsenpraktijken kritisch gekeken of dat in hun ogen terecht was. Dit leverde een selectie op van 211 patiënten waarvan de huisartsenpraktijken inschatten dat deze patiënten terugverwezen zouden kunnen worden. Deze groep van 211 patiënten (zie figuur 2) is het substitutiepotentieel volgens de huisartsen. Dat is 1/3 van de totale groep van 650 patiënten met de huisartsen als hoofdbehandelaar bij de nulmeting. Daarnaast zijn er 42 patiënten waarvan de huisartsenpraktijken aangaven dat zij deze tijdens een casuïstiekbespreking met de cardioloog wilden bespreken, omdat zij twijfelden of deze patiënten terugverwezen zouden kunnen worden. Deze twee groepen in totaal (n=253) vormden samen de doelgroep aan bekende patiënten waarvan mogelijk het hoofdbehandelaarschap gewijzigd zou kunnen worden. Dit staat weergegeven in figuur 2 en 3. Figuur 2 7

8 Figuur 3 In het project hebben we geen actie ondernomen op de overige patiënten (n=397) met de specialist als hoofdbehandelaar, hoewel het aannemelijk is dat in deze groep ook een groot aantal patiënten voor gedeelde zorg in aanmerking komt. We hebben bij de nulmeting niet aan de huisartsenpraktijken gevraagd welke bekende patiënten zij dachten dat voor gedeelde zorg in aanmerking zouden komen, omdat we die inschatting door de cardiologen wilden laten maken vanuit hun rol als hoofdbehandelaar. Pas bij de casuïstiekbespreking kwam aan het licht dat 95% van de patiënten die bij de cardioloog op controle komt ook in aanmerking komt voor gedeelde zorg. Dat was een hele waardevolle, gezamenlijke conclusie. Stap 2: Check van de geselecteerde patiënten door de cardiologen De volgende stap was dat de cardiologen uit de projectgroep de 253 door de huisartsenpraktijken geselecteerde patiënten controleerden in hun dossiers. Dit deden zij in juni Bij elke patiënt maakte de cardioloog de keuze uit de volgende mogelijkheden: 1. Lijkt geschikt voor terugverwijzing 2. Blijft bij cardioloog, wel gedeelde zorg starten 3. Blijft bij cardioloog, geen gedeelde zorg starten 4. Al terugverwezen 5. Niet bekend bij cardioloog Stap 3: Casuïstiekbespreking In juli 2014 werden 42 patiënten besproken tijdens de casuïstiekbespreking. Tijdens twee goed voorbereide bijeenkomsten werd van de twijfelgevallen bepaald of deze patiënten geschikt leken voor terugverwijzing, in aanmerking kwamen voor gedeelde zorg of volledig bij de cardioloog zouden blijven. Het resultaat van de casuïstiekbespreking staat in figuur 4. Figuur 4 8

9 Stap 4: Tussentijds resultaat inzichtelijk Het resultaat na de check van de cardiologen en de casuïstiekbespreking staat weergegeven in figuur 5. In hoofdstuk 4 over de business case beschrijven we de verschillende groepen en geven we per groep aan wat eventuele meer- of minderzorg betekent voor de business case. Figuur 5 Na het dossieronderzoek en de casuïstiekbespreking bleven er 19 patiënten (7%) over waarvan het nog niet duidelijk was in welke groep zij vallen. Ondanks extra reminders is het niet gelukt om deze patiënten nog gecheckt te krijgen. Deze patiënten worden opgeroepen worden door de huisarts en krijgen vanaf het eerste contact in de huisartsenpraktijk de huisarts als hoofdbehandelaar. De groep van 253 patiënten uit figuur 5 is afkomstig uit de groep van 650 patiënten die bij de nulmeting de cardioloog als hoofdbehandelaar had. Na de check van de cardiologen en na de casuïstiekbespreking zijn er 131 patiënten die geschikt lijken voor terugverwijzing. Dit is 20% van de totale groep patiënten die de cardioloog als hoofdbehandelaar had. Oftewel: een te verwachten substitutiepotentieel van 20%. Opvallend is dat de huisartsen een substitutiepotentieel verwacht hadden van 211 patiënten (=32% van de 650 patiënten met cardioloog als hoofdbehandelaar). Stap 5: In gesprek met patiënten / patiënten oproepen De volgende stap was dat de cardiologen in hun eerst volgende contact met de betreffende patiënt in gesprek gaan over gedeelde zorg of terugverwijzing. En ook dat de huisartsenpraktijken startten met het oproepen van de patiënten die niet bij de specialist bekend bleken te zijn. Aanvankelijk had de projectgroep besloten dat alle patiënten die in aanmerking kwamen voor terugverwijzing of gedeelde zorg hier allereerst met hun eigen cardioloog over in gesprek zouden gaan en dat zij hiervoor niet tussentijds vanuit de huisartsenpraktijk benaderd zouden worden. Dit om geen verwarring bij patiënten te veroorzaken. Tijdens de casuïstiekbespreking is besloten om hiervan af te wijken voor patiënten die pas na 1 januari 2015 weer op controle bij de cardioloog komen. Ten aanzien van de patiënten waarvan in het project bleek dat zij nu nergens onder controle zijn (optie 4 en 5) hebben we afgesproken dat de huisartsenpraktijken deze patiënten actief gaan oproepen voor het CVRMspreekuur. Stap 6: Hoofdbehandelaarschap aanpassen Bij een deel van de patiënten is het hoofdbehandelaarschap in de looptijd van het project gewijzigd, bij een ander deel van de patiënten is dat in de looptijd van het project nog niet het geval en zal het naar verwachting de komende maanden nog kunnen wijzigen. We hebben afgesproken dat het hoofdbehandelaarschap pas wijzigt vanaf de 1 e afspraak in de huisartsenpraktijk. Tot die tijd blijft de cardioloog hoofdbehandelaar. Het aanpassen van het hoofdbehandelaarschap is van belang voor de financiering. Alleen als de huisarts hoofdbehandelaar is kan CVRM gedeclareerd worden. In bijlage 7 staat weergegeven wat we hierover aan de huisartsenpraktijken hebben gevraagd te doen. Tijdens het project 9

10 is duidelijk geworden welke DOT s 1 in de 2 e lijn niet gelijktijdig open mogen staan met CVRM in de 1 e lijn. Voor deze lijst verwijzen we naar bijlage 8. Stap 7: Eindmeting hoofdbehandelaarschap in de huisartsenpraktijk Bij de nulmeting was het hoofdbehandelaarschap precies verdeeld over cardioloog en huisarts. In september 2014 hebben we de huisartsenpraktijken gevraagd om op peildatum 15 september een eindmeting te doen van het hoofdbehandelaarschap. Bij de eindmeting had 43% van de patiënten de specialist als hoofdbehandelaar en 57% de huisarts. Dit staat weergegeven in figuur 6. Figuur 6 Hoewel dit de eindmeting betreft van het project, is het in de praktijk meer een tussenmeting. De praktijken zijn nog volop bezig met het oproepen van patiënten en de cardiologen zitten ook nog middenin de gesprekken met patiënten. Op basis van het tussentijds resultaat uit stap 4 is de verwachting dat als de huisartsenpraktijken en cardiologen verder gaan, in de zomer van % van de patiënten de specialist als hoofdbehandelaar heeft en 66% van de patiënten de specialist. Dit komt overeen met de verhouding 1/3 2/3 op basis van de inschatting van het substitutiepotentieel door de huisartsen bij de nulmeting. Dat is op zich al een mooi resultaat, maar deze verhouding kan nog sterk anders komen te liggen wanneer in het vervolg op het project ook nog kritisch gekeken wordt naar de 397 patiënten uit figuur 3 die de specialist als hoofdbehandelaar hebben. Zoals bij stap 1 beschreven hebben we de huisartsenpraktijken bij de nulmeting niet gevraagd welke patiënten zij dachten dat voor gedeelde zorg in aanmerking zouden komen. Tijdens de casuïstiekbespreking constateerden we met elkaar dat op basis van de RTA eigenlijk bijna alle patiënten in aanmerking komen voor gedeelde zorg. Aangezien bij gedeelde zorg het hoofdbehandelaarschap verschuift naar de huisarts, lijkt het een reële schatting dat uiteindelijk ca. 95% van de patiënten de huisarts als hoofdbehandelaar kan krijgen. 1 DOT staat voor 'DBC's op weg naar transparantie'. Een DOT is een DBC-zorgproduct dat het totale traject in het ziekenhuis beslaat van de diagnose die de zorgverlener stelt tot en met de (eventuele) behandeling. 10

11 4. Business case - substitutiepotentieel In dit hoofdstuk beschrijven we in hoeverre we inzicht kunnen geven in de business case van het gedeelde zorg project. In dit project hebben we in kaart gebracht wat het substitutiepotentieel is. Dat is indicatief voor mogelijke, haalbare besparingen. Aangezien wij de kosten van de DOT s niet kennen en we ons koptarief voor de 1e lijns zorg niet mogen delen van de Autoriteit Consument en Markt (ACM), kunnen we niet aangeven wat de meer- en minder kosten zijn, die gemoeid zijn met de terugverwijzingen en de gedeelde zorg. Daardoor zou het berekenen van de business case een tour de force worden, gebaseerd op aannames die we niet kunnen toetsen. We hebben daarom gekozen om uit te gaan van feiten die we kennen. In het oorspronkelijke projectvoorstel stelden we onszelf de volgende vragen: Welke potentieel positieve business case is gemoeid met snellere terugverwijzing, substitutie en gedeelde zorg? Welke mogelijkheden zijn er om financiering te herverdelen en gedeelde zorg ook op andere plaatsen in het land met de juiste financiële prikkels te stimuleren? Aanvankelijk gingen we uit van een positieve business case. We verwachtten met het project inzichtelijk te kunnen maken dat gedeelde zorg samen gaat met kosten besparing. Intussen is een nuancering op z n plaats. Het lijkt erop dat de kosten eerst toenemen, voordat op termijn kosten bespaard zouden kunnen worden. Dat komt met name door de toename van gedeelde zorg. Meer onderzoek is nodig om kosteneffectiviteit op langere termijn inzichtelijk te maken. Bij diabetes was kostenbesparing pas na 10 jaar te meten, omdat het voorkomen of uitstellen van complicaties pas op langere termijn te meten is. Investeren in gedeelde CVRM-zorg beoogt uitstel of voorkomen van complicaties door beter risicomanagement. Op basis van de beschikbare literatuur in de zorgstandaard Vitale Vaten en de richtlijn voor CVRM, gaan we ervan uit dat gestructureerde CVRM zorg in de eerste lijn recidieven voorkomt. Dat levert op termijn een besparing op door minder 2 e lijns zorg, opnames, dure onderzoeken en medicatie, maar ook door minder ziekteverzuim en revalidatiekosten. Daarnaast denken we dat door de zorg te delen een definitieve terugverwijzing eerder in het verschiet ligt dan zonder gedeelde zorg, door toename van vertrouwen van specialist en van de patiënt in de huisarts. Kortom: gedeelde zorg bevordert substitutie. Aan de kostenkant moet rekening gehouden worden met de implementatiekosten. Substitutie en gedeelde zorg gaat niet vanzelf! Het ingezette proces vraagt continue aandacht en monitoring. Substitutiepotentieel Als we kijken naar het substitutiepotentieel in dit project, dan betekent dat voor de verschillende groepen patiënten het volgende voor meer of minder kosten: Aantallen patiënten voor substitutie en gedeelde zorg: 1. Lijkt geschikt voor terugverwijzing 52%, 131 patiënten Dat patiënten zijn geoormerkt als lijkt geschikt voor terugverwijzing betekent niet dat deze patiënten ook daadwerkelijk allemaal worden terugverwezen. Het betekent dat de cardioloog in de projectgroep heeft aangegeven dat hij op basis van het dossier inschat dat de patiënt geschikt lijkt voor 11

12 terugverwijzing. De cardioloog bij wie de patiënt onder behandeling is kan er anders over denken. Ook kan het zijn dat de patiënt zelf niet terugverwezen wil worden. Daarbij is het aannemelijk dat voor het deel van de patiënten dat uiteindelijk toch niet wordt terugverwezen, wel gedeelde zorg wordt gestart, wat meerkosten met zich meebrengt. Ten aanzien van de business case geldt dat voor het deel van deze groep dat uiteindelijk wel wordt terugverwezen, de kosten lager uitvallen: niet de (duurdere) zorg in het ziekenhuis, maar leefstijlbegeleiding en controles in de 1 e lijn. 2. Blijft bij de cardioloog, wel gedeelde zorg starten 18%, 45 patiënten Het lijkt aannemelijk dat de groep die zowel bij de cardioloog als in de 1 e lijn komt groter wordt, indien patiënten die nu vallen in de groep lijkt geschikt voor terugverwijzing toch voor gedeelde zorg kiezen. Als bij deze patiënten gestart wordt met gedeelde zorg, dan is dat een aanvulling op de zorg die deze patiënten nu krijgen. De zorg wordt dan conform de zorgstandaard geleverd, maar er zijn wel extra kosten die nu niet gemaakt worden. Op termijn verwachten we dat er kosten bespaard worden, door het voorkomen van recidieven. Dat kunnen we niet met euro s onderbouwen, aangezien het ontbreekt aan een kosteneffectiviteitsanalyse bij de inzet van CVRM in de eerste lijn op lange termijn (>20 jaar). 3. Blijft bij cardioloog, geen gedeelde zorg starten 2%, 5 patiënten Op papier is het in dit project een opvallend kleine groep die bij de cardioloog blijft zonder dat er met gedeelde zorg gestart wordt. De praktijk (en een volgende meting) moet uitwijzen of er uiteindelijk inderdaad patiënten zijn waarbij gedeelde zorg niet van toepassing is. Als projectgroep kunnen wij niet bedenken in welke gevallen gedeelde zorg achterwege moet blijven. In principe is het mogelijk dat de patiënt geen gedeelde zorg wil. We vermoeden echter dat dit maar een klein percentage zal zijn, hoewel dit afhankelijk zal zijn van de manier waarop dit met de patiënt besproken wordt. 4. Al terugverwezen 13%, 33 patiënten & 5. Niet bekend bij cardioloog 8%, 20 patiënten Een groep patiënten was volgens de dossiers van de cardiologen al terugverwezen naar de huisartsenpraktijk of zelfs helemaal niet bekend bij de cardioloog. Zij werden niet gemonitord. Dit kan iets zeggen over de registratie in de praktijk, maar ook over het ontbreken van ontslag informatie. Deze patiënten roepen we op voor het CVRM-programma en generen daarmee kosten die voorheen niet werden gemaakt. Wat betekent bovenstaande voor de business case? Als de komende periode de terugverwijzing en gedeelde zorg stap voor stap verder tot stand komt op basis van de afspraken die we in het project hebben gemaakt, dan betekent dit: Aan de meer kosten kant dat: - 45 patiënten gedeelde 1 e en 2 e lijns zorg gaan krijgen. De eerste lijns zorg gaat hier meerkosten opleveren, aangezien deze patiënten nu nog niet voor hun CVRM in de huisartsenpraktijk komen. - resp. 33, 20 en 19 patiënten, in totaal 72 patiënten de huisarts als hoofdbehandelaar krijgen. Zij waren niet onder controle in welke lijn dan ook, maar horen op basis van de RTA in de eerste lijn. Er komen dus 72 patiënten in de eerstelijns CVRM zorg bij patiënten in de 1e lijns CVRM zorg stromen x koptarief, consulten huisarts, lab en 1 uur POH, danwel 1e lijns DBC CVRM op termijn. Weliswaar minder kosten in de 2 e lijn, maar meer in de 1e lijn. - De meerkosten in de eerste lijn betreffen niet alleen het consult maar ook kosten die gepaard gaan met leefstijlbegeleiding (voeding, bewegen, stoppen met roken) en lab. Aan de minder kosten kant dat: - Er naar verwachting 131 DOT s minder open zullen staan tussen nu en eind Het aantal DOT s wellicht nog minder wordt als het substitutiepotentieel van 32% o.b.v. de RTA op termijn behaald wordt. Het kan zijn dat cardiologen aanvankelijk wat terughoudender zijn met terugverwijzen en patiënten voor de zekerheid eerst nog een jaar in gedeelde zorg houden, alvorens tot terugverwijzing over te gaan. - Er op termijn naar verwachting minder recidieven zijn (met daarmee gepaard gaande opnames, interne doorverwijzingen, diagnostiek, revalidatie, enz.) - Er op termijn minder arbeidsverzuim is Hoe verder met de business case Wij vragen van Achmea om inzicht te geven in de kosten van de DOT s en bijkomende kosten bij behandeling in de 2e lijn. Daarnaast zal het onderzoek wat meeloopt in de CVRM-pilot van de Stadsmaatschap gegevens opleveren m.b.t. de kosten en opbrengsten bij de implementatie van gestructureerde CVRM zorg in de eerste lijn. Op basis van die gegevens willen we in de loop van 2015 verder met elkaar in gesprek gaan. 12

13 5. Procesevaluatie onder zorgverleners Voor de evaluatie onder zorgverleners vroegen we 14 huisartsen en 18 POH s een digitale vragenlijst in te vullen. In totaal hebben 10 huisartsen en 14 POH s dit gedaan. Dit is een respons van 75%. Ook de drie cardiologen vulden een digitale vragenlijst in. In dit hoofdstuk beschrijven we de resultaten van deze evaluatie. In bijlage 9 is de vragenlijst van de evaluatie opgenomen en in bijlage 10 vindt u de antwoorden van de huisartsen en praktijkondersteuners per vraag. Samenwerking en vertrouwen De cardiologen beoordelen de samenwerking en de meerwaarde van het project onderling verschillend. Een van de cardiologen is positiever dan de andere twee. Volgens de cardiologen is de samenwerking met de huisartsen verbeterd, met name met van de huisartsen die zij tijdens het project gesproken hebben. Het vertrouwen in de huisartsen is volgens een cardioloog verbeterd. Duidelijke afspraken over streefwaarden maken het voor deze cardioloog makkelijker om patiënten terug te verwijzen of de zorg te delen: Ik vind het fijn om te weten dat er voor CVRM een goed lopend protocol in de huisartsenpraktijk is. De andere twee cardiologen zijn daar nog niet van overtuigd, omdat dit nog niet in alle praktijken zo is. Volgens 10 van de 24 huisartsen en POH s is de samenwerking met de cardiologen verbeterd dankzij het project. Met name de casuïstiekbespreking droeg hieraan bij. Als je elkaar kent gaat samenwerken een stuk makkelijker. Voor de andere huisartsen en POH s was dat (nog) niet te zeggen. De tijd zal het leren. Een van de respondenten geeft aan dat de samenwerking weliswaar verbeterd is, maar dat het nog ontbreekt aan een makkelijke manier om contact te hebben en patiënten te bespreken. Een aantal huisartsen geeft aan het prettig te vinden dat de cardiologen vertrouwen hebben uitgesproken in gedeeltelijke overname door de 1 e lijn. Een van de huisartsen vraagt zich af of de collegae van de cardiologen die ze gesproken hebben goed op de hoogte zijn. Hij/zij vindt het best wel een klus om de eigen collega s binnen de praktijk goed op de hoogte te brengen en te houden en kan zich voorstellen dat hetzelfde ook voor de cardiologen geldt. Een andere huisarts stelt: ik heb wel zorg of cardiologen kunnen weten welke praktijken wel goede VRM zorg kunnen leveren en welke niet, krijg je als 'entiteit' huisarts voldoende vertrouwen. Patiëntgerichtheid De meningen van de cardiologen zijn verdeeld over de vraag of de werkwijze van gedeelde zorg voor patiënten veel voordelen heeft. Deels zal dit sterk patiëntgebonden zijn. Tegelijkertijd is er de hoop dat meer aandacht uiteindelijk tot betere secundaire preventie leidt. Voor veel patiënten zal een bezoek aan de huisarts wel veel praktischer zijn, aldus een van de cardiologen: Ik kan het aantal herhaal bezoeken duidelijk verlagen, terwijl patiënt toch optimale zorg krijgt. Dat is patiënt vriendelijker. Twee van de drie cardiologen geven aan dat de patiëntenpopulatie beter in beeld is gekomen dankzij het project. Het beoordelen van mijn eigen patiënten op meerwaarde aan bezoeken aan mij is heel verhelderend geweest. Tegelijkertijd geeft een van de cardiologen aan het opvallend te vinden dat een relatief groot aantal patiënten al lang was terugverwezen terwijl de huisarts nog in de veronderstelling was dat deze nog bij de specialist onder controle was. 20 van de 24 huisartsen en POH s geven aan dat de patiëntenpopulatie beter in beeld is dankzij het project. Je gaat toch allemaal weer wat kritischer kijken en sommige patiënten waren uit zicht en zijn nu weer in beeld. Vier huisartsen of POH s hebben gehoord dat patiënten tevreden zijn over de gedeelde zorg. De meesten hebben hier (nog) niets over terug gehoord. Een patiënt was blij dat er contact werd opgenomen. Hij zat zelf te twijfelen of hij nog bij cardioloog moest komen en vond het erg prettig om de zorg nu bij de huisarts te kunnen krijgen. Een andere respondent geeft aan dat sommige mensen het erg spannend vinden om niet meer onder controle te zijn bij en cardioloog. En de ervaring van een POH: Soms is het lastig om patiënten op korte termijn op het spreekuur te krijgen, sommigen zijn niet gemotiveerd als ze recent door de cardioloog zijn gezien. Duidelijkheid van de werkafspraken De huisartsen en POH s zijn zich door het project niet zekerder gaan voelen in de zorg voor mensen na een hartinfarct of met stabiele angina pectoris. Bijvoorbeeld omdat ze nog geen patiënten terug verwezen hebben gekregen of omdat ze inhoudelijk nog meer willen leren. Het overgrote deel van de huisartsen en POH s vond de informatie over het project helder. Voor 3 respondenten was de informatie niet helder, bijvoorbeeld ten aanzien van de voorwaarden voor het selecteren van patiënten. Of zoals een andere 13

14 respondent het formuleerde: Informatie was wel helder maar implementatie behoorlijk pittig en dat zorgde nog wel eens voor onduidelijkheid. Uit de evaluatie bleek ook dat werkafspraken over patiëntenselectie en communicatie voor sommige zorgverleners niet voldoende helder waren: Wij hadden de groep geselecteerd die volgens ons terug kon naar de 1e lijn. Het was mij niet duidelijk dat 'gedeelde zorg' ook een optie was. Daarom moeten wij nu alsnog onze patiëntengroep benaderen voor gedeelde zorg. Voortzetten en uitbreiden Twee van de drie cardiologen geven aan de werkwijze rond gedeelde zorg, specifiek voor de CVRM, structureel voort te kunnen zetten. Een van de drie geeft aan dat hij/zij betwijfelt of het lukt om collega s mee te krijgen, omdat het lastig is om ingesleten routines te doorbreken. Een ander staat er neutraal tegenover, maar benadrukt wel dat frequent herinneren nodig zal zijn. Een van de cardiologen geeft aan er geen voorstander van te zijn om de werkwijze van gedeelde zorg uit te breiden naar andere groepen patiënten, de andere twee zien daar wel mogelijkheden toe. 14 van de 24 huisartsen en POH s geven aan de werkwijze rond gedeelde zorg structureel voort te kunnen zetten. De overige respondenten staan daar neutraal tegenover. Dat moeten zij nog ondervinden. Twee huisartsen of POH s zijn er geen voorstander van om de werkwijze uit te breiden naar andere doelgroepen, terwijl maar liefst 18 dat wel zijn. Aandachtspunten zijn wel de tijd die het kost en dat er al zoveel projecten lopen. Ook moet volgens een respondent eerst bezien worden of dit project goed blijft lopen. Een suggestie is om uit te breiden naar neurologen en internisten. Een aandachtspunt is dat 6 respondenten inschatten dat zij de extra werkzaamheden die het uitbreiden van gedeelde zorg met zich meebrengt niet aankunnen, 11 denken dat wel aan te kunnen en 8 staan daar neutraal in. Medisch gezien kan het wel, maar administratief niet. Het vraagt mogelijk uitbreiding van POH-tijd en een goede organisatie. Er gaat veel tijd in zitten en die is lang niet altijd beschikbaar. In hoeverre is de bemensing voldoende gegarandeerd indien er meer gedeelde zorg gaat komen. Handhaven en verbeteren Voor het vervolg geven de cardiologen aan dat de casuïstiekbespreking gehandhaafd zou moeten worden, maar dat er een andere manier gevonden zou moeten worden om de patiënten te screenen. De lijsten die werden aangeleverd door de huisartsen waren erg vervuild. Het kostte veel tijd om deze uit te pluizen en het bleek dat al veel patiënten langer dan een jaar geleden waren terugverwezen naar de huisarts. Volgens de huisartsen en POH s zouden de casuïstiekbesprekingen gehandhaafd moeten worden. Prettig onderling contact, duidelijke afspraken, heldere verwachtingen over beleid en van beide kanten heldere communicatie werkt prettig. Een POH geeft aan dat ook gehandhaafd moet worden om samen met de huisarts nog eens goed naar de doelgroep te kijken. Andere verbetersuggesties van de huisartsen en POH s: Cardiologen van het cardiologiecentrum ook betrekken Veilige communicatie met specialisten realiseren Meer overleg tussen huisarts en POH en meer samenwerking met verpleegkundig specialisten Was het de tijd en moeite waard? Alle drie geven de cardiologen aan dat zij blij zijn dat ze aan het project hebben deelgenomen. Maar of het de tijd en moeite waard was, zal de tijd leren. De meerwaarde is m.i. vooral dat er meer duidelijkheid is over de patiëntenpopulatie en de bewustwording van terugverwijzing, maar misschien leidt de gezamenlijke zorg voor CVRM wel tot meer kosten. Naar mijn mening is de verhouding inzetopbrengst in evenwicht. De sfeer was goed, prettige mensen, waardevolle inbreng van de patiënt en er was ruimte voor het delen van inzichten en verschillen van mening. 20 van de 24 huisartsen en POH s zijn blij dat zij aan het project meegedaan hebben. Als meerwaarde van het project geven zij aan dat zij het een leuk project vonden waar ze van geleerd hebben. Zinvol en nuttig. Het geeft ordening, nieuwe inzichten en het was zinvol om te spreken met de specialisten. Maar tegelijkertijd leverde het en forse werkbelasting op met veel administratieve lasten. Het project heeft absoluut meerwaarde, maar ik heb echt heel veel uur in zitten. Ik vind het een heel goed initiatief en het leuke vind ik dat we echt patiënten terug hebben gekregen naar de 1e lijn. Maar het uitzoekwerk stond eigenlijk niet in verhouding. Al ben ik toch blij met het resultaat Dit zijn volgens mij zaken die in het 3e segment zitten van de financiering, dat mag wel iets meer zijn dan kostprijs. Aanmoedigingsvergoeding. Want behalve je fysieke tijd, kost het ook best energie! 14

15 6. Evaluatie onder patiënten We hebben telefonische interviews gehouden om de gedeelde zorg onder patiënten te evalueren. Aanvankelijk was het onze ambitie om 10 patiënten te spreken over hun ervaringen. Dit is te ambitieus gebleken. Het werven van patiënten voor de evaluatie verliep via de cardiologen in de projectgroep. Mede door de korte wervingsperiode in vakantietijd was dit moeizaam. Een van de cardiologen heeft twee patiënten aangeleverd voor de evaluatie. De andere cardiologen hebben geen patiënten kunnen werven, omdat zij in de wervingsperiode geen geschikte patiënten van een van de deelnemende huisartsenpraktijken hebben gezien. Het topiclijstje van de semi-gestructureerde interviews is opgenomen in bijlage 11. Om het aantal interviews te verhogen hebben we geprobeerd om via een aantal POH s patiënten te werven. Dit resulteerde in korte tijd in twee patiënten die bereid waren om aan de evaluatie deel te nemen. Helaas bleek tijdens de interviews dat deze beide patiënten buiten de doelgroep van het project vielen. De twee mannelijke patiënten die we telefonisch gesproken hebben over hun ervaringen tijdens hun laatste gesprek met de cardioloog, gaven allebei aan goede ervaringen te hebben. Patiënt 1: Het is duidelijk wat er gaat gebeuren. De cardioloog schrijft een verwijsbrief naar de huisarts met alle gegevens hierin. De huisarts of POH roept dan mij 4x per jaar op voor het meten van de bloeddruk en 1x per jaar voor bloedprikken - De cardioloog sprak begin september met deze patiënt over terug verwijzing naar de huisarts voor de komende twee jaar, omdat de uitslagen goed waren. Over twee jaar heeft meneer weer een afspraak bij de cardioloog voor een fietstest en een echo. - Meneer heeft het gesprek als goed ervaren. Alles was heel helder en duidelijk. Hij snapte goed wat de cardioloog bedoelde en had er achteraf geen vragen over. De cardioloog heeft bij het voorstel aan meneer gevraagd of hij de terug verwijzing ook goed vond. Het voelde als een natuurlijk proces, de terugverwijzing, zeker nu de uitslagen nog positiever waren dan voorheen. - Meneer heeft geen informatie op papier meegekregen, alleen een recept en een kaartje waarop staat dat hij over 2 jaar een afspraak bij de cardioloog kan maken voor een fietstest en een echo. - Meneer wacht op een uitnodiging, hij weet overigens niet wanneer hij deze mag verwachten, maar denkt dat dit wel binnen 3 maanden zal zijn aangezien hij 4x per jaar controle heeft. Hij trekt zo nodig zelf aan de bel als de uitnodiging te lang op zich laat wachten. Patiënt 2: Ik weet eigenlijk niet wie ik wanneer moet bellen. Dat is mij niet verteld. - De cardioloog heeft half augustus met deze patiënt besproken dat de zorg tussentijds verder aan de huisarts wordt overgelaten. De cardioloog vertelde aan meneer dat de huisarts stage heeft gelopen bij haar, een soort opleiding heeft gehad. Meneer heeft het gesprek als goed ervaren. Hij heeft vertrouwen in de huisarts door die opleiding van de cardioloog. - Het was allemaal duidelijk wat de cardioloog besprak, de vragen die meneer had (van tevoren op een briefje geschreven) zijn allemaal beantwoord. - Over een jaar is er weer een controle bij de cardioloog. In de tussentijd komt de huisarts 1x in de 3 maanden langs om bloed te prikken. De cardioloog zou dit doorgeven aan de huisarts, dat het de bedoeling is om elke 3 maanden bloed te prikken. - Meneer heeft geen informatie op papier meegekregen en geen informatie gemist. - De huisarts is vorige week langs geweest en komt tegen het einde van het jaar weer. 15

16 7. Conclusies Het project heeft bruikbare inzichten opgeleverd in de haalbaarheid en de inhoudelijke, organisatorische en randvoorwaardelijke aspecten van het terugverwijzen en de gedeelde zorg voor mensen na myocardinfarct en met stabiele angina pectoris. Voorafgaand aan het project stond gedeelde zorg nog niet in de RTA. Dat is er gaandeweg in verwerkt op basis van de ervaringen in dit project. Voorheen was het ofwel zorg in de tweede lijn ofwel in de eerste lijn. Dankzij het project is de bewustwording onder cardiologen en huisartsen toegenomen en is het draagvlak voor gedeelde zorg vergroot. Daar heeft het project een stevige impuls aan gegeven. Dat er een RTA is, hielp de cardiologen bovendien als onderbouwing om naar collega s en patiënten te communiceren wat de bedoeling is. Gedeelde zorg in een vroeg stadium bespreekbaar maken is voor de cardiologen in de projectgroep veel meer een vanzelfsprekendheid geworden. Het project heeft er voor de betrokken specialisten toe bijgedragen om kritisch naar de controles te kijken en proactief het gesprek over terugverwijzing of gedeelde zorg aan te gaan. Uit het project concluderen we: 20% van de patiënten met de specialist als hoofdbehandelaar lijkt volgens de cardiologen in de projectgroep geschikt voor terugverwijzing naar de 1 e lijn; Volgens de huisartsen is dit 32%. Het lijkt praktisch mogelijk een aanzienlijk deel van de patiënten terug naar de eerste lijn te verwijzen. Er is eigenlijk geen reden om mensen geen gedeelde zorg aan te bieden. Cardiovasculair risicomanagement is eerstelijns werk en dat is voor het merendeel van deze patiënten zinvol. Dat betekent dat van de overige patiënten met de specialist als hoofdbehandelaar vermoedelijk ca. 95% in aanmerking komt voor gedeelde zorg. Casuïstiekbespreking is een goed middel om meer samenwerking en afstemming tussen huisartsenpraktijken en cardiologen tot stand te brengen. Of deze methode ook op grotere schaal toepasbaar is, kan niet geconcludeerd worden. Het opstellen van een positieve business case was om diverse redenen niet haalbaar. We hebben geen zicht in de kosten van de zorg in de 2 e lijn en zouden te veel aannames moeten doen. Om de gedeelde zorg op grotere schaal te implementeren is goede ICT-ondersteuning een voorwaarde. De beveiligde communicatie van de huisarts terug naar specialist en vice versa is in het project nog niet gerealiseerd. Het goed zou zijn als gestructureerde CVRM-zorg volgens de zorgstandaard in alle praktijken in de stad geïmplementeerd wordt. Specialisten kunnen er dan op vertrouwen dat de CVRM-zorg in de eerste lijn goed is en hoeven bij het beleid ten aanzien van terugverwijzing of gedeelde zorg geen rekening te houden met van welke praktijk een patiënt afkomstig is. Lessen uit de rapportage van Vilans over de begeleiding Naast deze rapportage over het project, heeft Vilans een rapportage geschreven over de begeleiding. Daarin staat ook een aantal lessen en aanbevelingen uitgewerkt. De lessen geven we hieronder weer en de aanbevelingen staan in het volgende hoofdstuk over hoe verder na het project. Lessen zijn onder meer: - Aanzienlijk substitutiepotentieel en meer gedeelde zorg mogelijk dan gedacht - Betrokkenheid van meerdere cardiologen essentieel - Patiëntenpopulatie in beeld hebben moet structureel beter - Looptijd van minimaal 1,5 jaar nodig - Gezamenlijke verantwoordelijkheid en bestuurlijk draagvlak nodig - Implementatie kost veel tijd en aandacht 16

17 8. Hoe verder na het project Hoewel het project eindigt, zijn de betrokken huisartsenpraktijken en cardiologen van plan om na afronding van het project door te gaan op de ingeslagen weg. Implementatie van de RTA zal er toe leiden dat de patiënt vanzelfsprekend de juiste zorg op de juiste plek gaat krijgen. Op basis van de ervaringen in het project lijkt het nodig om in het vervolg een iets andere aanpak te kiezen. In een pilot gaat het werken met lijstjes nog wel, maar bij bredere implementatie niet. Voor een goede borging en uitrol van de werkwijze moet de populatie veel beter en real time in beeld zijn. Praktische aanbevelingen op basis van de ervaringen in het project zijn: - Overweeg in het ziekenhuis bij alle bekende patiënten gedeelde zorg en zet dit in gang, mits de betreffende huisartsenpraktijk gestructureerde CVRM-zorg biedt. - Roep alle bekende patiënten op voor het CVRM-spreekuur in de huisartsenpraktijk en verander vanaf de eerste afspraak met de huisarts het hoofdbehandelaarschap in huisarts, mits over elke patiënt goed gecommuniceerd wordt met de cardioloog. - Wees je er in de huisartsenpraktijk van bewust dat een deel van de patiënten waarvan je denkt dat ze onder controle zijn in het ziekenhuis, al zijn terugverwezen of niet bekend zijn in de 2 e lijn. Vraag elke patiënt die je oproept wat hij/zij met de specialist heeft afgesproken en vraag bij twijfel per patiënt via teleconsultatie/beveiligde mail na in het ziekenhuis of hij/zij nog onder controle is. - Leg elke patiënt duidelijk uit wat het voordeel is van gedeelde zorg of terugverwijzing en luister goed naar zijn overwegingen en eventuele zorgen. - Implementeer de RTA en voer in ieder geval beveiligd mailen in om de communicatie tussen de 1 e en 2 e lijn te verbeteren. Uitbreiden naar meer huisartsenpraktijken Voor het op grote schaal implementeren van gedeelde zorg op basis van de RTA is een belangrijk aandachtspunt in hoeverre de CVRM-zorg in alle huisartsenpraktijken voldoende op orde is en hoe een specialist kan weten in welke praktijk de CVRM-zorg wel of niet op orde is. De specialisten in de projectgroep hebben een appèl gedaan op de Stadsmaatschap, om ervoor te zorgen dat op niet al te lange termijn in veel meer praktijken gestructureerde CVRM-zorg geboden gaat worden. Dat is een voorwaarde om meer gedeelde CVRM-zorg te kunnen realiseren en om het vertrouwen van specialisten in de huisartsen verder te vergroten. De Stadsmaatschap is van plan om dat te doen, alleen kan dat niet op basis van het huidige koptarief. Ten eerste mogen daar geen nieuwe patiënten instromen en bovendien is het koptarief ontoereikend. De Stadsmaatschap beraadt zich op contracteren van een integrale CVRM-DBC en neemt de lessen uit dit project daarbij mee. Uitbreiden naar meer cardiologen Voor het vervolg blijft het nodig dat de cardiologen uit de projectgroep als ambassadeurs van gedeelde zorg het belang ervan blijven uitdragen aan hun collega s en stap voor stap de RTA verder helpen implementeren. Aandachtspunt is om per ziekenhuis meerdere cardiologen te betrekken, zodat succes niet afhankelijk is van een persoon. Om de mogelijkheden en het belang van gedeelde zorg bij collega s te vergroten is een tip van een van de cardiologen om in elke ziekenhuis een meetweek te organiseren, waarbij elke cardioloog in een week tijd bijhoudt hoeveel patiënten hij gezien heeft die in aanmerking komen voor gedeelde zorg of terugverwijzing en wat hij daarin heeft gedaan. Hierbij maakt het niet uit of de betreffende huisartsenpraktijk de CVRM-zorg op orde heeft of niet. Een dergelijke meetweek kan bijdragen aan het bewustzijn van alle cardiologen, ook bij degenen die in eerste instantie minder betrokken zijn. Door dat per ziekenhuis te organiseren en er ook in besprekingen op terug te komen en werkprocessen waar nodig op aan te passen, kunnen ingesleten patronen doorbroken worden. TIPP project De Stadsmaatschap neemt deel aan het TIPP project dat zich richt op het voorkomen van transmurale incidenten in o.a. het cardiologische zorgpad van het UMCU en het Diakonessenhuis. Verbetering van de overdracht van cardioloog naar huisarts en vice versa is daarin een belangrijk speerpunt. In het TIPP- 17

18 project bouwen de Stadsmaatschap, het Diakonessenhuis en het UMCU in 2015 en 2016 voort op de ervaringen in het Gedeelde CVRM-zorg project. Aanbevelingen voor borging en verbreding uit de rapportage van Vilans over de begeleiding: - Ga vooral door en monitor de voortgang - Verbreed écht gezamenlijk en minder vrijblijvend - Maak excellijstjes tot verleden tijd - Besteed aandacht aan competenties/attitudes van zorgverleners - Blijf scherp op de patiëntgerichtheid Tot slot: Substitutie is niet het doel. Betere kwaliteit van zorg, tegen zo mogelijk lagere kosten. Dat is het doel. Laatste woord aan de ervaringsdeskundige: Vanuit de visie van de ervaringsdeskundige in de projectgroep zijn de belangrijkste randvoorwaarden die voor het vervolg stevige aandacht vragen: De communicatie tussen de eerste en tweede lijn die verbeterd moet worden. Een goede financiële regeling met de zorgverzekeraar, die zorg op de juiste plek stimuleert. Publiciteit en voorlichting over terugverwijzing en gedeelde zorg aan patiënten via patiëntenorganisaties en andere media is nodig. Zodat patiënten die al lange tijd (mogelijk onnodig) in de tweede lijn op controle komen goed geïnformeerd worden, hun vertrouwen in de eerste lijn indien nodig toeneemt en zij niet opeens overvallen worden met de mededeling dat ze terugverwezen worden. Ervaringsdeskundige: Het project moet zonder meer een kans krijgen, maar patiënten moeten er wel op kunnen vertrouwen dat de organisatie in de 1 e lijn goed geregeld is. Er is in het project al hard gewerkt, maar er moet ook nog flink aan gewerkt worden om het verder uit te rollen na het project. De intentie is er wel, maar het zal nog moeten blijken in een groot aantal huisartsenpraktijken en de collega s in de maatschappen. 18

19 9. Overdraagbare producten en communicatie over het project Producten die voor andere regio s beschikbaar zijn om op maat te gebruiken zijn: - Regionale Transmurale Afspraken (RTA) (status: concept) bijlage 1 - Voorbeeld patiëntenbrief ziekenhuis bijlage 3 - Voorbeeld oproepbrief Gedeelde CVRM-zorg voor huisartsenpraktijken bijlage 4 - Format substitutieformulier Excel bijlage 12 Hoe we over het project hebben gecommuniceerd blijkt uit de volgende informatiebrieven, die we als bijlagen bij deze rapportage hebben toegevoegd: - Informatiebrief voor huisartsenpraktijken en cardiologen casuïstiekbespreking bijlage 5 - Informatiebrief voor huisartsenpraktijken - instructie selectie patiënten bijlage 6 - Informatiebrief voor huisartsenpraktijken aanpassen hoofdbehandelaarschap bijlage 7 19

20 Bijlage 1: RTA (status: concept) Regionale samenwerkingsafspraken CVRM Concept d.d Myocardinfarct: afspraken tussen cardiologen en huisartsen 1.1 Aanbevelingen en algemene afspraken Aanbevelingen Patiënt wordt vanaf het begin geïnformeerd over de samenwerking tussen huisarts en cardioloog en de mogelijke terugverwijzing naar de huisarts bij ongecompliceerd herstel. Elke patiënt die wegens een event behandeld is in de 2e lijn, wordt in principe voor cardiovasculair risicomanagement zo snel mogelijk in het eerstelijns programma opgenomen. Bij overdracht van het cardiovasculair risicomanagement aan de eerste lijn wordt een informatiebrief meegegeven waarin het waarom van die overdracht wordt uitgelegd en de oproep-procedure wordt toegelicht. Bij ongecompliceerd verloop blijft de patiënt in principe zes tot twaalf maanden na het event onder behandeling van de cardioloog. In deze fase wordt de patiënt voor CVRM-zorg begeleid door de huisarts/poh (gedeelde zorg). 12 Maanden na ontslag (of zo mogelijk eerder) vindt in principe volledige overdracht aan huisarts plaats. De cardioloog zorgt voor schriftelijke overdracht aan huisarts (zie afspraken onder paragraaf 1.3 en 1.4). Bij gecompliceerd verloop of uitgebreide pathologie kan dit een reden zijn om de patiënt langer in de 2 e lijn te controleren. Deze patiënten kunnen ook in aanmerking komen voor gedeelde zorg. Terugverwijzing voor follow-up in de eerste lijn is in principe zes tot twaalf maanden na het event (infarct behandeling of PCI/CABG wegens dreigend infarct) mogelijk bij patiënten: Zonder belangrijke rest ischaemie. Zonder angina pectoris NYHA-klasse III/IV. Zonder ernstige afwijkingen bij een inspannings-ecg. Zonder een matig tot ernstig kleplijden. Waarbij geen problemen worden ondervonden bij instellen van adequate secundairepreventiemaatregelen. Patiënten met een pacemaker komen in aanmerking voor gedeelde zorg (CVRM in 1 e lijn, pacemaker controles in de 2 e lijn). Bijzonderheden bij follow-up Streefwaarde voor de bloeddruk is < 135/85. De streefwaarde voor LDL is < 1.8 mmol/l. Simvastatine (of atorvastatine) heeft de voorkeur. Indien hiermee de streefwaarde niet kan worden bereikt, zal worden gekozen voor een potenter statine. 1.2 Werkafspraken bij gedeelde zorg of terugverwijzing naar de huisarts bij reeds bekende patiënten Identificatie van patiënten die mogelijk in aanmerking komen voor substitutie/gedeelde zorg: 20

21 Huisarts/poh gaan 1x per jaar na welke patiënten volgens de RTA terug kunnen naar de huisarts of bij wie gedeelde zorg wenselijk is. Huisarts legt dit voor aan de betreffende cardioloog (bij voorkeur in casuïstiekbespreking of via beveiligde mail) Cardioloog Besluit op voordracht van huisarts en/of op basis van de RTA dat de patiënt (gedeeltelijk) overgedragen kan worden naar de huisarts Bespreekt dit met de patiënt en geeft informatiebrief mee Indien de patiënt akkoord gaat maakt de cardioloog een huisartsenbrief in Zorgdomein binnen een week na het gesprek. In dit bericht staat minimaal: o o o o o o o o o Duidelijke vermelding van terugverwijzing en overdracht van zorg aan huisarts dan wel gedeelde zorg Relevante medische gegevens en behandeling Resultaten en doelen van de hartrevalidatie Resultaten van de cardiovasculaire risico-inventarisatie (linkerventrikelfunctie, beschrijving eventueel verricht (inspannings-)ecg). Actuele medicatie: een overzicht van de medicatie met indien ongebruikelijke indicatie of dosering, vermelding van de indicatie en de gebruiksduur. Eventuele gebleken intoleranties voor medicatie en/of stopreden. Follow up afspraak bij de huisarts en/of cardioloog Wensen/doelen van de patiënt om mee verder te gaan bij de huisarts (indien bekend) Overige betrokken disciplines (indien bekend) Contact gegevens: /telefoonnummer secretariaat. Geeft de patiënt het advies om een afspraak te maken met zijn eigen huisarts binnen 2 weken. Sluit DOT bij terugverwijzing of checkt soort DOT bij gedeelde zorg (mag geen CVRM bevatten). Zie bijgevoegde lijst met DOT s die niet in de 2e lijn open mogen staan bij gedeelde zorg. Huisarts Verwerkt Edifactbericht over terugverwijzing of gedeelde zorg in het HIS binnen 3 dagen na ontvangst Neemt patiënt op in CVRM programma en checkt of er een afspraak in de agenda staat Ziet patiënt de eerste keer na ontslag en daarna minimaal jaarlijks. Wordt vanaf het eerste contact met de patiënt de hoofdbehandelaar (zowel bij gedeelde zorg als terugverwijzing) Informeert de POH over de terugverwijzing en verwijst de patiënt naar spreekuur van POH 1.3 Werkafspraken bij gedeelde zorg bij patienten met een nieuw event Cardioloog Na ontslag uit het ziekenhuis: Informeert de huisarts binnen zeven dagen na ontslag over: o De behandeling en het verloop: aard van de ingreep, complicaties o Verder behandelplan. 21

22 o De resultaten van de cardiovasculaire risico-inventarisatie (linkerventrikelfunctie, beschrijving eventueel verricht (inspannings-)ecg). o Actuele medicatie: een overzicht van de medicatie met indien ongebruikelijke indicatie of dosering, vermelding van de indicatie en de gebruiksduur. Eventuele gebleken intoleranties voor medicatie en/of stopreden. o Overige betrokken disciplines. o Contact gegevens: /telefoonnummer secretariaat. Adviseert patiënt om na ontslag contact op te nemen met zijn huisarts Informeert de patiënt over de samenwerking tussen huisarts en cardioloog en geeft bij voorkeur ook schriftelijke informatie mee. Na hartrevalidatie: Informeert de huisarts na de hartrevalidatie over: o Resultaten en doelen van de hartrevalidatie (zie bijlage brief hartrevalidatie ) o Verdere afspraken Huisarts Neemt binnen een week na ontslag uit het ziekenhuis contact op met de patiënt. Maakt afspraak op het spreekuur van de huisarts in de periode tussen ontslag en start hartrevalidatie en binnen 6 weken na afronding van de hartrevalidatie. Informeert de POH na de afspraak met de huisarts na afronding van de hartrevalidatie en geeft patiënt een afspraak op het spreekuur van de POH. Neemt patiënt op in het CVRM-spreekuur voor secundaire preventie conform protocol 1.4 Indicaties voor verwijzing naar of consultatie van tweede lijn Verwijzing De huisarts verwijst patiënt terug naar de cardioloog bij het opnieuw optreden van klachten. Verwijs direct bij: AP klachten die niet binnen 15 minuten afnemen (na rust / nitraten). Instabiele AP. Overleg met de cardioloog over de urgentie van verwijzing bij: AP ondanks combinatiebehandeling met twee middelen. Aanwijzingen voor hartfalen of ritmestoornissen. Niet behalen van einddoelen wat betreft bloeddruk en LDL. Consultatie specialist Soms kan in plaats van verwijzing volstaan worden met de consultatie van de specialist. Bijvoorbeeld voor korte vragen over de logistiek van verwijzing of advies bij wisselen van medicatie bij intolerantie of niet bereiken van de streefwaarden. Voor consultatie is een vergoedingsregeling voor de cardioloog van toepassing indien aan de voorwaarden voor consultatie wordt voldaan. 22

23 Bijlage 2: Verslag spiegelgesprek Spiegelgesprek Gedeelde CVRM-zorg 18 maart 2014 Gespreksleider: Karin Idema, De Hart&Vaatgroep Notulist: Marjolein Rebel, Vilans Welkom Angelien Borgdorff, projectmanager van Stadsmaatschap Utrecht, heet de deelnemers van harte welkom. Fijn dat u de zorgverleners met uw ervaringen een spiegel voor wilt houden. Dat gebruiken we om de samenwerking tussen cardiologen en huisartsen verder te verbeteren. Deelnemers - Vijf patiënten: allemaal mannen, met diverse ziektegeschiedenis. Drie zijn onder controle bij de cardioloog en twee bij de huisarts. Degenen die bij de huisarts komen, wonen allebei in Utrecht. Deze huisartsen participeren in het project Gedeelde CVRM-zorg. De andere drie patiënten niet (deze huisartsen participeren niet in het project Gedeelde CVRM-zorg ). Korte omschrijving patiënten: 1. 5 bypasses in 2011, gaat nu goed. Onder controle bij cardioloog 2. Hartinfarct in 2000, 5 bypasses. Na hartrevalidatie onder controle gebleven in ziekenhuis. Wel stabiel. In 2013 weer hartinfarct. Sinds november gaat het weer goed. 3. Stent gekregen in 2006, geen hartinfarct, voelt zich sindsdien prima. Komt 1x p/j bij huisarts 4. Pijn op de borst in 2003, bleek hartinfarct, hoge bloeddruk. Net weer bij cardioloog geweest. Over half jaar weer controle. Verder bij huisarts en praktijkverpleegkundige 5. In 2013 ziek geworden, lang traject met veel onderzoeken. Hartkleppen aangetast door ontsteking. Sinds half november aan het revalideren. Onder controle bij cardioloog - Toehoorders: Vier zorgverleners: twee huisartsen, een cardioloog en een praktijkondersteuner Spelregels spiegelgesprek Het gesprek gaat over persoonlijke ervaringen. Met respect voor elkaars situatie. Persoonlijke zaken houden we binnenskamers. Centrale thema s in het spiegelgesprek: 1. Bent u onder controle bij de huisarts of de cardioloog? 2. Wat vindt u belangrijk bij terugverwijzen van cardioloog naar huisarts? 3. Wat verwacht u van uw zorgverlener en wat doet u zelf? En is er ook aandacht voor leefstijl? 4. Welke vragen heeft u over het project gedeelde CVRM-zorg? 1. Bent u onder controle bij de huisarts of de cardioloog? Na een jaar kon ik terug naar de huisarts. Toen ben ik gewoon naar de praktijkverpleegkundige gegaan. Vond ik prima, ik had geen klachten meer en alles ging goed. Geen behoefte meer om bij de cardioloog te komen. Nu heb ik nog een afspraak bij de cardioloog. Als ik vragen heb neem ik gewoon contact op met de praktijkverpleegkundige. Die heeft tenminste tijd. Bij de huisarts of cardioloog heb ik altijd het idee dat hij denkt hoe krijg ik deze patiënt zo snel mogelijk weer weg. De meerwaarde van de huisarts is voor mij dat het om de hoek is, bekend is en ze meer tijd hebben. Ik vind het prettig om een aanspreekpunt te hebben. Voor mij is dat de praktijkverpleegkundige. Zij is voor mij het makkelijkste te benaderen. [4] Na de stent ben ik nog een keer bij de cardioloog geweest, daarna niet meer. Bij mijn huisarts gaat het prima, daar zit ik goed. [3] Ik heb een uitstekende huisarts, maar die heb ik voor mijn hartproblematiek nog nooit gezien. Er was geen nazorg en ik heb niet de indruk dat er onderling contact is geweest. Ik had wel verwacht dat de huisarts zou vragen hoe het ging of om te vragen of ik nog eens langs zou komen. Het zou goed zijn om in de eerste lijn gecontroleerd te worden, maar het ligt ook aan mijzelf. Ik weet hoe ik in het ziekenhuis kan komen. De huisarts heeft het niet aangeboden en ik voel me veiliger binnen het ziekenhuis. [2] 23

24 Ik ben onder controle van de cardioloog. De nazorg van de huisarts was nihil. Dat heb ik jammer gevonden. De huisarts krijgt de hele rapportage. Dan had ik verwacht dat hij even zou bellen. Jôh, hoe is het ermee of Kom even langs. Het zij zo. Ik had het wel gedaan als ik huisarts zou zijn. Maar het is een prima huisarts hoor. [1] Ik ben het ziekenhuis uitgegaan met een poliafspraak voor over drie maanden. Ik weet niet meer of ik toen tussendoor ook contact had met de huisarts. [3] Er is mij geen terug verwijzing aangeboden. Als de cardioloog zegt dat het goed is, dan is het goed. Als de cardioloog maar blijft zeggen tot over een half jaar, dan verandert er niets. Als de cardioloog terug verwijzing naar de huisarts zou aankaarten, dan zou ik er wel voor open staan. [2] 2. Wat vindt u belangrijk bij terugverwijzen van cardioloog naar huisarts? Stel: u valt onder de 30% van de patiënten die na een hartinfarct of met stabiele pijn op de borst terug verwezen zou kunnen worden naar de huisarts. Wat vindt u dan belangrijk? De cardioloog moet duidelijk maken dat als je bij de cardioloog zou blijven de controles niet meer zijn dan wat de huisarts zou doen, dat er geen verschil in kwaliteit is. [5] De cardioloog moet duidelijk maken wat je nog van hem mag verwachten. [4] De verwijsbrief moet er tijdig zijn en de cardioloog moet dat ook mondeling toelichten aan de patiënt. Met de boodschap: mochten er problemen zijn dan zie ik je wel weer terug. [4] Als de zorg meer naar de 1 e lijn gaat, dan moet er ook meer shared decision making zijn. De patiënt moet er ook zelf een beslissing in mogen nemen of hij in de 1 e lijn of de 2 e lijn onder controle wil zijn. [2] [Reactie [4]: Dat kan toch niet? Als de cardioloog klaar is, dan is dat het toch? ] Patiënten moeten het vertrouwen kunnen hebben dat de communicatie tussen specialist en huisarts goed is. [2] Ter voorbereiding op dit spiegelgesprek besprak ik vorige week met mijn huisarts de correspondentie die er is geweest tussen huisarts en ziekenhuis. Toen bleek dat er nooit een ontslagbrief is gestuurd. [5] Ik kan me voorstellen dat patiënten die angst ervaren het fijner vinden om naar het ziekenhuis te gaan. Ik heb dat zelf niet. [4] Bij mijn cardioloog voel ik me meer op mijn gemak dan bij welke andere geneesheer. En het stelt mij gerust om een keer per jaar op controle te komen. [1] 3. Wat verwacht u van uw zorgverlener en wat doet u zelf? En is er ook aandacht voor leefstijl? Als patiënt moet je eigen regie voeren. Ik ontdek ook weleens kleine foutjes, bijvoorbeeld dat er medicatie bij staat die ik al niet meer gebruik. Dan zeg ik dat. [4] Sinds het traject in het ziekenhuis ben ik veel assertiever geworden richting zorgverleners. Ik ga niet 6 weken wachten op revalidatie. Ik ben er achteraan gegaan en toen kon het opeens wel. Op woensdag werd ik ontslagen en op maandag kon ik beginnen met de revalidatie. [5] Ik heb niets van de huisarts gehoord in de hele periode. Dat is mij tegengevallen. De huisarts hoeft echt niet elke dag aan mijn bed te staan, maar even een telefoontje moet kunnen. Twee dagen na ontslag heb ik zelf een dubbele afspraak gemaakt om alles op een rij te zetten. Ik ga niet zitten wachten!' [5] Na een ziekenhuisopname hoort de huisarts je wel even te bellen. [2] 24

25 Je kunt natuurlijk altijd zelf naar de huisarts gaan. [3] Vind je dan niet dat het een taak is van de huisarts om je te benaderen? [1] Van de zorg bij de huisarts verwacht ik dat hij regelmatig de bloeddruk meet, leefstijlbegeleiding biedt en aandacht heeft voor de medicatie. [3] Voor de basis controles hoef je niet naar de specialist. [4] Ik vind het jammer dat er [bij de cardioloog] geen aandacht is voor leefstijl. [1] Leefstijl wordt wel aangeboden aan het eind van de revalidatie. Maar bij mij is dat niet overgedragen naar de huisarts. [2] De verantwoordelijkheid voor je eigen lijf en welbevinden ligt bij jezelf. [5] Het is zo vanzelfsprekend wat je wel en niet moet doen. Bewegen, gezond eten, niet roken. [3] Er zijn eigenlijk twee typen mensen. Patiënten die weten wat gezond is en geen begeleiding nodig hebben en patiënten die het niet weten maar niet in beeld komen omdat ze niet weten waarbij ze begeleiding nodig hebben. [5] Je moet mensen bij de hand nemen en dat moet vanuit de huisartsenpraktijk aangeboden worden. Net als bij de weight watchers, daar werkt het ook. [2] Ik heb de huisarts wel laten weten dat ik twee dagen pijn op de borst had en dat het vanzelf weer over was gegaan. Mijn huisarts vertelde mij om daar wel op te reageren en niet af te wachten, want achteraf bleek het toch een infarct te zijn geweest. Mijn bloeddruk gaat niet naar beneden. Dat vind ik irritant. Hij loopt zelfs weer wat op. Maar ik rook ook nog, tegen het advies in. Daar heb ik met mijn praktijkverpleegkundige een gentleman s agreement over: zij mag het stoppen met roken elke keer aankaarten, maar als ik dat niet wil, blijf ik roken. [4] Reacties zorgverleners: - Huisarts: Ik zie een berichtje als een patiënt ontslagen is uit het ziekenhuis. Vaak bel ik dan wel even. - Cardioloog: Er is uit traditie bij de cardioloog geen aandacht voor leefstijlbegeleiding - Praktijkondersteuner: Het is al heel interessant om het gesprek aan te gaan met iemand. In de loop der tijd gebeurt er iets. Het gaat er vooral om dat iemand zelf wil. Een gesprek met iemand die niet gemotiveerd is kan ook een eerste stap zijn. 4. Welke vragen heeft u over het project Gedeelde CVRM-zorg? Huisarts Monique Prinssen gaf een korte toelichting op het project Gedeelde CVRM-zorg : De aanleiding voor het project was behoefte aan betere samenwerking tussen de huisartsenzorg en specialistische zorg en de behoefte om de zorg meer te delen. Niet of de huisarts of de cardioloog, maar samen. We denken dat we beter zouden kunnen communiceren en het moet duidelijker zijn voor patiënten. - Vraag: Wat gebeurt er na dit jaar? Antwoord: dan willen we ermee doorgaan en verder uitbreiden. - Vraag: Op welke manier worden huisartsen uit de omgeving betrokken? Antwoord: ook zorggroepen om Utrecht heen zijn betrokken bij de regionale transmurale afspraken tussen huisartsen en specialisten. - Vraag: Is het allemaal vrijblijvend of zit er ook dwang achter voor de zorgverleners en de patiënten? Antwoord: vooralsnog vrijblijvend 25

26 - Vraag: Wat is voor de aanwezige cardioloog de overweging om een patiënt terug te verwijzen? Antwoord cardioloog: Patiënten die onder controle zijn, stabiel zijn, die kunnen terugverwezen worden. Maar ik zie ook een groep met een enorme behoefte om de specialist een keer per jaar te zien. Dat vraagt maatwerk - Vraag: Op welke manier willen jullie onderling beter gaan communiceren? Een brief meegeven aan de patiënt die deze moet afgeven bij de huisarts is toch niet meer van deze tijd? o Antwoord cardioloog: Er gaat een brief van de cardioloog naar de huisarts. Dat is nu nog eenrichtingsverkeer en het gebeurt niet na elk contact. Als de huisarts tussentijds medicatie verandert, dan geeft de patiënt dat hopelijk door. o Antwoord huisarts: In het project zijn we ook bezig met de digitale communicatie mogelijkheden. Niet alleen voor acute situaties, maar ook om even contact te kunnen hebben als je een vraag hebt waarvoor je je collega zorgverlener niet tijdens het spreekuur wilt storen. Dat moet dan wel beveiligd zijn en meteen gekoppeld aan het dossier. Dat laat nog even op zich wachten. - Vraag: Draait het terugverwijzen niet gewoon om geld en hameren we niet teveel op de kosten? Antwoord: Het gaat ook om geld en het met elkaar betaalbaar houden van de zorg. In geval van dezelfde kwaliteit tegen lagere kosten, dan moeten we daar iets mee. Het is ook belangrijk hoe de cardioloog het brengt. Van elkaar weten wat je doet en dat de patiënten daarop kunnen vertrouwen. Het kostenoogpunt is ook belangrijk. Gedeelde zorg biedt daarin mogelijkheden. Wat bijvoorbeeld ook kan is 1x per drie jaar in het ziekenhuis een echo voor bijvoorbeeld een lekkende klep en tussendoor controles en begeleiding bij de huisarts. Dat is goedkoper en waarschijnlijk even goed Bespreekpunten voor de projectgroep: 1. Hoe hebben de zorgverleners het spiegelgesprek ervaren? 2. Wat zijn de aandachtspunten voor het gesprek dat de cardioloog voert over terug verwijzen? 3. Hoe geven we invulling aan shared decision making bij de terug verwijzing? 4. Is er een verschillende aanpak nodig bij assertieve patiënten die zelf initiatief nemen en patiënten die verwachten dat de huisarts initiatief neemt? Zo ja, hoe kunnen we daarin differentiëren? 5. Hoe vrijblijvend is het (bespreken van) terug verwijzen voor de cardiologen? 6. Welke afspraken maken we over de nazorg van patiënten na ontslag uit het ziekenhuis? 7. Welke afspraken maken we om te zorgen dat patiënten leefstijlbegeleiding krijgen? 8. Hoe willen we over het spiegelgesprek communiceren aan derden? 26

27 Bijlage 3: Informatiebrief patiënten Deze brief kan de cardioloog meegeven aan patiënten die: - in aanmerking komen voor gedeelde zorg - helemaal worden terugverwezen naar de huisarts Zorg na een hartinfarct of bij pijn op de borst (angina pectoris): Waarom deze brief? Uw cardioloog heeft u verteld dat uw huisarts uw eerste aanspreekpunt wordt in de zorg na uw hartinfarct of bij pijn op de borst (angina pectoris). In deze brief leest u welke begeleiding u kunt verwachten van uw huisarts. Uw huisarts werkt daarbij nauw samen met uw cardioloog en met de praktijkondersteuner in uw huisartsenpraktijk. Wat doet uw cardioloog? Medische controles tijdens 1 of meer vervolgafspraken op de polikliniek. Alleen als dat nodig is. Het kan zijn dat uw cardioloog met u besproken heeft dat uw huisarts alle medische controles gaat doen. Goede overdracht van uw medische gegevens en medicijnen aan uw huisarts Overleg met uw huisarts als dat nodig is Wat doet uw huisarts? Medische controles Uw huisarts controleert regelmatig uw cholesterol en uw bloeddruk en bespreekt de uitslag met u. Overleg met uw cardioloog Uw huisarts is uw eerste aanspreekpunt Bij vragen belt u naar uw huisarts. Denk bijvoorbeeld aan vragen over: - Het omgaan met uw hartklachten in het dagelijks leven - Twijfels en onzekerheden - Uw medicijnen Als het nodig is neemt uw huisarts contact op met uw cardioloog. U kunt hier ook zelf om vragen. Informeren van uw cardioloog Als u ook naar de cardioloog gaat, informeert uw huisarts uw cardioloog vooraf over hoe het met u gaat. Binnen 2 weken contact met uw huisarts Uw huisartsenpraktijk neemt binnen 2 weken contact met u op om een afspraak te maken. Heeft u na 2 weken nog niets gehoord, neemt u dan zelf contact op. Tijdens de afspraak bespreekt uw huisarts met u hoe het met u gaat. Ook bespreekt uw huisarts met u hoe u uw activiteiten van het dagelijks leven weer kunt oppakken. Als het nodig is, schakelt uw huisarts extra begeleiding in van de praktijkondersteuner. Dit gebeurt altijd in overleg met u. Voorlichting en begeleiding in de huisartsenpraktijk Naast de controles door uw huisarts, krijgt u in overleg voorlichting en begeleiding van de praktijkondersteuner van uw huisarts. Voorlichting Welke onderdelen van uw leefstijl van invloed zijn op harten vaatziekten en wat u zelf kunt doen om te voorkomen dat uw klachten terugkomen of erger worden. Begeleiding De praktijkondersteuner bespreekt met u de mogelijkheden van begeleiding, zodat u thuis zelf zo goed mogelijk met de gevolgen van uw hartklachten om kunt gaan. Indien nodig en afhankelijk van uw vragen en behoefte wordt u begeleid door de praktijkondersteuner of een andere zorgverlener. Wat kunt u zelf doen? Denk bijvoorbeeld aan: - een gezond gewicht - gezonde voeding - stoppen met roken - voldoende lichaamsbeweging - voldoende ontspanning Dit kunt u ook met uw huisarts of praktijkondersteuner bespreken. Met vriendelijke groet, Uw cardioloog en uw huisarts 27

28 Bijlage 4: Voorbeeld oproepbrief Gedeelde CVRM-zorg voor huisartsenpraktijken Te gebruiken voor patiënten die: 1. Volgens de cardioloog een tijd geleden al zijn terugverwezen naar de huisarts 2. Niet bekend zijn bij de cardioloog, maar waarvan de huisarts wel dacht dat de patiënt bij de cardioloog onder controle was 3. Langer dan ca. 1,5 jaar niet bij de cardioloog zijn geweest 4. Geschikt lijken voor gedeelde zorg of terugverwijzing, maar die pas na 1 januari 2015 weer op de poli komen Beste heer/mevrouw, Voor mensen met hartziekten zijn controles door een arts belangrijk. U ontvangt deze brief omdat (een deel van) de controles voor uw hart door uw huisarts kunnen worden gedaan. [Uw cardioloog is van het versturen van deze brief op de hoogte.] Uw afspraak DATUM-TIJD-Naam HUISARTS Kunt u niet op deze dag of tijd? Neemt u dan contact op met de praktijkassistente om een nieuwe afspraak te maken. Met vriendelijke groet, Naam HUISARTS 28

29 Bijlage 5: Informatiebrief over casuïstiekbespreking Utrecht, juni 2014 Beste cardiologen, huisartsen en praktijkondersteuners, In het project Gedeelde CVRM-zorg organiseren we twee avonden voor casuïstiekbespreking tussen de cardiologen van de drie Utrechtse ziekenhuizen en de huisartsen en praktijkondersteuners van de deelnemende praktijken. In deze brief informeren we jullie over de opzet van de casuïstiekbespreking en de nodige voorbereiding. Aanleiding casuïstiekbespreking In het project Gedeelde zorg streven we ernaar om patiënten met status na myocardinfarct en stabiele angina pectoris de juiste zorg te verlenen op de juiste plek. Bij de meeste patiënten is het duidelijk welke plek dat is: de 1 e lijn, de 2 e lijn of beiden in de vorm van gedeelde zorg. Maar bij sommige patiënten is er twijfel. Dat zijn de patiënten waarvan de huisartsen hebben aangegeven dat ze deze willen bespreken tijdens een casuïstiekbespreking. Data en locatie Er zijn 2 data gepland voor deze besprekingen, nl: - Dinsdag 8 juli van uur - Donderdag 10 juli van uur Locatie: Arthur van Schendelstraat 600. Voor een maaltijd wordt gezorgd. Deelnemers Cardiologen van de drie ziekenhuizen zijn beide dagen aanwezig. Voor de huisartsenpraktijken geldt dat we zonder tegenbericht rekenen op de komst van een huisarts en praktijkondersteuner op de dag dat jullie zijn ingedeeld. De indeling vind je in de bijlage bij deze brief. Ook bij geen of een beperkt aantal patiënten die in aanmerking komen voor casuïstiekbespreking is deelname gewenst vanwege het leereffect en de onderlinge contacten. Mocht je onverhoopt verhinderd zijn, neem dan zo snel mogelijk contact op met Angelien Borgdorff. De deelnemers zijn: - Duo s van huisarts en praktijkondersteuner uit de 11 pilotpraktijken. Verdeeld over beide data (zie bijlage Indeling casuïstiekbespreking ) - Hans Hartog (dinsdag 8 juli) en Jeroen Bucx (donderdag 10 juli) vanuit het Diakonessenhuis - Saskia Rittersma vanuit het UMCU - Rob van Tooren vanuit het St. Antonius Ziekenhuis - Monique Prinssen en Angelien Borgdorff vanuit de Stadsmaatschap Welke patiënten worden besproken? In HA-web staat vanaf maandag 23 juni een excelbestand met de patiënten die tijdens de casuïstiekbespreking besproken worden. Voorbereiding - Cardioloog, huisarts en POH nemen de patiënten die besproken worden vooraf door - Meenemen naar de bespreking: dossier/visite uitdraai/meetwaarden/medicatieoverzicht - Huisarts en POH noteren vooraf vragen over de betreffende casus en nemen deze mee Procedure casuïstiekbespreking Tijdens de casuïstiekbespreking wordt een vaste agenda gehanteerd: - Wat speelt bij deze patiënt? cardioloog geeft korte toelichting - Welke vragen hebben huisarts/poh? huisarts/poh stelt vragen - Nog zorg in 2 e lijn nodig? Gedeelde zorg mogelijk? Of terug naar huisarts? 29

30 - Aanvullende verwijzingen nodig (diëtist, fysiotherapeut, SMR, enz.)? - Wanneer bespreken met patiënt? - Wie is aanspreekpunt vanuit 1 e en/of 2 e lijn? Verandert het hoofdbehandelaarschap? Verslaglegging van de afspraken (vervolgacties, wie gesprek met patiënt voert en wanneer, welke centrale zorgverlener het proces monitort en evalueert) gebeurt ter plekke in het excelbestand door Angelien Borgdorff of Monique Prinssen. Na afloop - Cardiologen, huisartsen en praktijkondersteuners voeren de afspraken die volgen uit de casuïstiekbespreking uit. Heb je vooraf vragen of opmerkingen? Neem dan contact op met Angelien Borgdorff: ma t/m do: of mail naar borgdorff@stadsmaatschap.nl. We kijken uit naar twee leerzame casuïstiekbesprekingen! Namens de projectgroep, Monique Prinssen, kaderarts HVZ Angelien Borgdorff, projectmanager 30

31 Indeling casuïstiekbespreking In onderstaande tabel staat weergegeven welke huisartsenpraktijk op welke dag deelneemt aan de casuïstiekbespreking met de cardiologen. Ook staat vermeld om hoeveel patiënten per ziekenhuis het gaat. Vanaf maandag 23 juni staat er in HA-web een excelbestand met de betreffende patiënten. Casuïstiekbespreking dinsdag 8 juli van uur: Huisartsenpraktijk UMCU Diakonessenhuis St. Antonius Ziekenhuis Bosboomstraat: - De Graaf - Spanjers - Zuidwijk - Mathot Koningslaan Ondiep 3-1 HK Overvecht: - Hemel - Marges Totaal Casuïstiekbespreking donderdag 10 juli van uur: Huisartspraktijk UMCU Diakonessenhuis St. Antonius Ziekenhuis Oog in Al Therapeuticum Aletta Totaal NB. De aantallen zijn niet gecorrigeerd op patiënten die niet bekend bleken te zijn in de 2 e lijn. Praktijken die vooraf geen patiënten hebben aangedragen voor casuïstiekbespreking zijn: - Binnenstad --> dinsdag 8 juli - Mariahoek --> dinsdag 8 juli - De Greev --> donderdag 10 juli - Van Bodegom --> donderdag 10 juli - Homeruslaan --> donderdag 10 juli Ook van deze praktijken verwachten we dat een duo van huisarts en praktijkondersteuner op een van beide dagen deelneemt aan de casuïstiekbespreking. Dit vanwege het leereffect en de onderlinge contacten. Wil je afwijken van bovenstaande indeling, neem dan contact op met Angelien Borgdorff

32 Bijlage 6: Informatiebrief voor huisartsenpraktijken - instructie selectie patiënten 17 januari 2014: Beste VRM-pilotpraktijken, Tijdens de praktijkbezoeken (van Carla) aan jullie in december 2013 hebben we gesproken over het project gedeelde CVRM-zorg van Vilans. Jullie hebben allen een bestand gekregen (zogeheten 0-meting) om bij de patiënten met K74, K75 en K76 het hoofdbehandelaarschap te controleren. Daarbij zijn de volgende drie stappen van belang: 1. Noteren van hoofdbehandelaar bij patiënten waar die nog ontbrak. 2. Controleren of hoofdbehandelaar specialist actueel is, en nagaan welke patiënten daarvan volgens jullie terug zouden kunnen naar de eerste lijn. 3. Controleren of hoofdbehandelaar huisarts nog actueel is, of misschien patiënt beter naar de tweede lijn zou kunnen. Inmiddels is bekend dat het controleren van de hoofdbehandelaar zoals genoemd in stap 1 tot en met 3 voor 15 februari gereed moet zijn. We hebben dan het volgende van jullie nodig: Ad. 1 Bevestiging dat jullie in het HIS de nog ontbrekende hoofdbehandelaar hebben aangevuld. Ad. 2 Het aantal patiënten dat bij de specialist geregistreerd staat. Ad. 3 Het aantal patiënten dat bij de huisarts geregistreerd staat. De volgende stap: het daadwerkelijk terugverwijzen van de tweede naar de eerste lijn volgt daarna, maar daarover ontvangen jullie later nog meer informatie. Om dit goed te kunnen doen, moeten eerst de Regionale Transmurale Afspraken vastgesteld worden met de specialisten. We hopen jullie daar medio februari meer over te kunnen vertellen. Voor het dossieronderzoek van stap 1 tot en met 3 ontvangen jullie een vergoeding. We rekenen 5 minuten per dossier, 12 dossiers per uur. Het uurtarief is 43 euro. Jullie kunnen hiervoor een declaratie sturen naar administratie@stadsmaatschap.nl. In de bijlage vinden jullie het overzicht dat tijdens het praktijkbezoek ook is getoond en waaruit jullie de vergoeding kunnen afleiden. Mochten er nog vragen zijn, dan horen wij dat graag. Met vriendelijke groet, Monique Prinssen, Carla Broekman, (vakantie tot 28 januari) Angelien Borgdorff, Begin februari kreeg elke praktijk een mail op maat (hieronder een voorbeeld van een van de praktijken): Zoals je weet willen we graag voor 15 februari de uitkomsten van de 0-meting weten. Wat was dat ook alweer? Jullie hebben 194 patiënten met K74,K75 en/of K76. Die lijst is in jullie bezit. In november bleek 111 patiënten geregistreerd te staan met huisarts hoofdbehandelaar, bij 62 is dat de specialist. Bij 21 was dat onbekend. Mijn vragen aan jou/jullie zijn: 1 Kun je bevestigen dat jullie in het HIS de nog ontbrekende hoofdbehandelaar hebben aangevuld. 2 Het aantal patiënten dat NU bij de specialist geregistreerd staat, na aanvulling van die 21 patiënten met onbekend hoofdbehandelaarschap 32

33 3 Het aantal patiënten dat NU bij de huisarts geregistreerd staat, na registratie van die 21 patiënten met onbekend hoofdbehandelaarschap 4 Het aantal patiënten dat na dossieronderzoek bij de specialist geregistreerd staat 5 Het aantal patiënten dat na dossieronderzoek bij de huisarts geregistreerd staat. November 2013 K74, K75, K76 Hoofdbehandelaar Aantal patiënten Huisarts Specialist Onbekend Mochten er nog vragen zijn, dan horen wij dat graag. Met vriendelijke groet, Monique Prinssen, Carla Broekman, Angelien Borgdorff,

34 Bijlage 7: Informatiebrief aanpassen hoofdbehandelaarschap Beste huisartsen en praktijkondersteuners, Utrecht, augustus 2014 We kijken terug op twee geslaagde casuïstiekbesprekingen. Naar aanleiding van de bijeenkomsten is een aantal werkafspraken verduidelijkt. Met deze brief informeren we jullie nogmaals over de afgesproken vervolgstappen in het project Gedeelde CVRM-zorg. In HA-web staat per praktijk een Excel bestand met daarin per patiënt de reactie van een van de cardiologen uit de werkgroep en met de uitkomst van de casuïstiekbespreking. Je vindt de praktijklijsten hier: Met de gegevens in dit bestand kunnen jullie verder aan de slag! Voor 15 september vragen we twee acties van jullie: 1. Patiënten oproepen voor het spreekuur van de huisart 2. Het hoofdbehandelaarschap voor een deel van de patiënten aanpassen in het HIS De afspraken met de huisarts hoeven niet al voor 15 september plaats te vinden, maar zorg wel dat de patiënten voor die tijd zijn uitgenodigd. Hiervoor kunnen jullie naar eigen inzicht gebruik maken van de voorbeeldbrief in de bijlage. Wie Patiënten die geschikt lijken voor terugverwijzing (optie 1) en die pas na 1 januari 2015 een poliafspraak met de cardioloog hebben Oproepen voor 15 sept? Ja Hoofdbehandelaarschap aanpassen voor 15 sept? Nee, huisarts wordt hoofdbehandelaar CVRM, vanaf 1 e afspraak in de huisartsenpraktijk. Tot die tijd blijft cardioloog hoofdbehandelaar. Patiënten die geschikt lijken voor gedeelde zorg (optie 2) en die pas na 1 januari 2015 een poliafspraak met de cardioloog hebben Ja Nee, huisarts wordt hoofdbehandelaar CVRM, vanaf 1 e afspraak in de huisartsenpraktijk. Cardioloog blijft behandelaar voor het cardiologische deel. Patiënten die geschikt lijken voor terugverwijzing (optie 1) en die voor 1 januari 2015 een poliafspraak met de cardioloog hebben Patiënten die geschikt lijken voor gedeelde zorg (optie 2) en die voor 1 januari 2015 een poliafspraak met de cardioloog hebben Nee Nee, cardioloog spreekt eerst met patiënt en informeert huisarts daarna. Wordt het terugverwijzing of gedeelde zorg? Neem dan binnen 2 weken telefonisch of met een brief contact op met de patiënt voor start CVRM in de huisartsenpraktijk. De eerste afspraak is met de huisarts. Vanaf die 1 e afspraak wordt de huisarts hoofdbehandelaar CVRM. Tot die tijd blijft cardioloog hoofdbehandelaar. Patiënten die al zijn terugverwezen (optie 4) of niet bekend waren bij cardioloog (optie 5): Ja Ja, huisarts wordt hoofdbehandelaar CVRM: voor 15 september aanpassen. Patiënten die langer dan ca. 1,5 jaar niet bij de cardioloog zijn geweest Ja Nee, huisarts wordt hoofdbehandelaar vanaf 1 e afspraak met patiënt en informeert de cardioloog 34

35 Nieuwe patiënten Neem binnen 2 weken na ontslag uit het ziekenhuis contact op om een afspraak te maken op het spreekuur van de huisarts Nee, de meeste patiënten starten binnen enkele weken na ontslag met de hartrevalidatie. Direct na de hartrevalidatie starten de huisarts en praktijkondersteuner met CVRM in de huisartsenpraktijk. De huisarts wordt hoofdbehandelaar CVRM. Volgens de RTA blijven patiënten bij ongecompliceerd verloop 6-12 maanden onder behandeling van de cardioloog. Zet het hoofdbehandelaarschap om vanaf de eerste afspraak in de huisartsenpraktijk. Dit is administratief nodig voor de huisartsenpraktijk om CVRM te kunnen declareren. Beveiligd mailen Ter informatie: We werken aan de mogelijkheid om beveiligd te kunnen mailen met de cardiologen. Hier horen jullie op een later moment meer over. Heb je vragen of opmerkingen? Neem dan contact op met Angelien Borgdorff: ma t/m do: of mail naar borgdorff@stadsmaatschap.nl. Namens de projectgroep, Monique Prinssen, kaderarts HVZ Angelien Borgdorff, projectmanager Bijlage: 1. Voorbeeld oproepbrief 2. Patiëntenbrief, die cardioloog geeft aan patiënten die in aanmerking komen voor gedeelde zorg of helemaal worden terugverwezen naar de huisarts 35

36 Bijlage 8: Overzicht van DOT s die bij gedeelde zorg niet in de 2 e lijn open mogen staan Hypertensie interne producten via TIM conversie Declcode Zorgproduct DOT Zorgproduct naam C404 Diagnostisch (zwaar)/ Therapeutisch licht Hart/Vaat hypertensie C413 Licht ambulant Hart/Vaat hypertensie C411 Klin middel Hart/Vaat hypertensie C405 Klin kort Hart/Vaat hypertensie C412 Poli 3-4/ Routine onderzoek >2 Hart/Vaat hypertensie C409 Dag/ Poli >4 Hart/Vaat hypertensie C410 Klin lang Hart/Vaat hypertensie Hypertensie Cardiologie producten via TIM conversie Declcode Zorgproduct DOT Zorgproduct naam C402 Cardiologie Ambulant middel Hart/Vaat hypertensie C403 Cardiologie Dag/ Klin cumulatief kort Hart/Vaat hypertensie c c C406 Cardiologie Licht ambulant Hart/Vaat hypertensie c C408 Cardiologie Dag/ Klin cumulatief middel Hart/Vaat hypertensie Vetstofwisselingsstoornis cardiologie via TIM conversie Declcode Zorgproduct DOT Zorgproduct naam Ov/ niet gespec aand hart/ vaat Dag/ Klin cumulatief kort B706 Hart/Vaat overig en nno Ov/ niet gespec aand hart/ vaat Ambulant middel Hart/Vaat B705 overig en nno Ov/ niet gespec aand hart/ vaat Dag/ Klin cumulatief middel B709 Hart/Vaat overig en nno B708 Ov/ niet gespec aand hart/ vaat Licht ambulant Hart/Vaat overig B707 en nno Screening cardiovasculaire risicofactoren Interne via TIM conversie Declcode Zorgproduct DOT Zorgproduct naam Screening cardiovasc risicofactoren Diagnostisch (zwaar)/ D136 Therapeutisch licht Overig screening Screening cardiovasc risicofactoren Licht ambulant Overig D139 screening D137 Screening cardiovasc risicofactoren Dag/ Poli >4 Overig screening Screening cardiovasc risicofactoren Poli 3-4/ Routine onderzoek > D138 Overig screening D133 Screening cardiovasc risicofactoren Klin kort Overig screening D134 Screening cardiovasc risicofactoren Klin middel Overig screening D135 36

37 Primaire dyslipidemie Interne via TIM conversie Declcode Zorgproduct DOT Zorgproduct naam C262 Ov stofwisselingsstoornissen Klin middel Stofwisselingsstoornis C C255 Ov stofwisselingsstoornissen Klin kort Stofwisselingsstoornis Ov stofwisselingsstoornissen Licht ambulant C266 Stofwisselingsstoornis Ov stofwisselingsstoornissen Diagnostisch (zwaar)/ Therapeutisch C260 licht Stofwisselingsstoornis Ov stofwisselingsstoornissen Poli 3-4/ Routine onderzoek > C265 Stofwisselingsstoornis C254 Ov stofwisselingsstoornissen Dag >2 Stofwisselingsstoornis Ov stofwisselingsstoornissen Dag 1-2/ Poli > C264 Stofwisselingsstoornis Adipositas (obesitas) Interne, conversie via TIM Declcode Zorgproduct DOT Zorgproduct naam C279 GE activiteiten Voeding onder-/overvoeding/vetzucht C285 Klin middel Voeding onder-/overvoeding/vetzucht C280 Klin kort Voeding onder-/overvoeding/vetzucht C291 Licht ambulant Voeding onder-/overvoeding/vetzucht Dag/ Poli >2/ Routine onderzoek >2 Voeding onder C286 /overvoeding/vetzucht C284 Klin lang Voeding onder-/overvoeding/vetzucht Diagnostisch (zwaar)/ Therapeutisch licht Voeding onder C283 /overvoeding/vetzucht 37

38 Bijlage 9: Vragenlijst evaluatie zorgverleners Het project Gedeelde CVRM-zorg is bijna ten einde. Tijd voor de evaluatie! Wil je deze digitale vragenlijst voor 15 september invullen? De vragenlijst bestaat uit 10 meerkeuze stellingen en 4 open vragen. Het invullen kost ca. 15 minuten. Licht je antwoord op de stellingen zo veel mogelijk toe. Jullie ervaringen en suggesties nemen we mee bij de verdere implementatie van de regionale transmurale afspraken en de uitbreiding van gedeelde zorg naar meer patiënten, meer praktijken en meer specialismen. Met vriendelijke groet, Monique Prinssen en Angelien Borgdorff Start van de vragenlijst Wat is je functie: - Ik ben huisarts - Ik ben praktijkondersteuner/praktijkverpleegkundige Meerkeuze stellingen Hieronder volgen 10 stellingen. Geef op een schaal van 1 t/m 5 aan in hoeverre je het met deze stelling eens bent (1 = geheel oneens en 5 = geheel eens). Graag ontvangen we bij elke vraag een toelichting, mocht je die niet hebben, vul dan geen in. 1. De samenwerking met de cardiologen is verbeterd dankzij het project Gedeelde CVRM-zorg Toelichting: 2. Mijn vertrouwen in de cardiologen is verbeterd dankzij het project Toelichting: 3. De informatie over het project was helder Toelichting: 4. In onze praktijk is de patiëntenpopulatie beter in beeld dankzij het project Toelichting: 5. Ik voel me dankzij het project zekerder in de zorg voor mensen na een hartinfarct of met stabiele angina pectoris Toelichting: 6. Ik kan de werkwijze rond gedeelde zorg structureel voortzetten Toelichting: 7. De patiënten, die het betreft, geven aan tevreden te zijn over de gedeelde zorg Toelichting: 8. Ik ben er een voorstander van om de werkwijze van gedeelde zorg uit te breiden naar andere doelgroepen Toelichting: 9. Ik denk dat we de extra werkzaamheden die het uitbreiden van gedeelde zorg met zich meebrengt aan kunnen Toelichting: 10. Ik ben blij dat onze praktijk aan het project Gedeelde CVRM-zorg heeft meegedaan Toelichting: 38

39 Open vragen: 1. Wat werkte goed en moeten we zeker handhaven als we de gedeelde zorg gaan uitbreiden naar meer patiënten, meer praktijken en meer specialismen? Noem maximaal 3 goede punten. 2. Wat werkte minder goed en moeten we zeker anders doen als we de gedeelde zorg gaan uitbreiden naar meer patiënten, meer praktijken en meer specialismen? Wat zijn je suggesties voor een andere aanpak? Noem maximaal 3 minder goede punten. 3. In hoeverre vond je de tijd en energie die je aan het project besteed hebt in verhouding staan tot de meerwaarde van het project? 4. Wil je verder nog iets kwijt? 39

40 Bijlage 10: Antwoorden evaluatie onder huisartsen en POH s 40

41 41

42 42