In Hart(vaten) en Nieren. Transmurale afspraken cardiovasculair risicomanagement ACT

Transcriptie

1 In Hart(vaten) en Nieren Transmurale afspraken cardiovasculair risicomanagement ACT

2 Inleiding Het belang van de basiszorg, Moniek Köhlen, Medisch directeur AMC De aanpak CVRM in Amsterdam, Anja Vrakking, huisarts, Sessies: Cardiologie, Paola Meregalli en Ron Peters (cardiologen) - Anja Vrakking (huisarts) Neurologie, Yvo Roos (neuroloog) Jacques Groen (huisarts) Pauze met broodjes Interne geneeskunde, Erik Stroes (internist) Willy Völke (huisarts) Vaatchirurgie, Ron Balm (vaatchirurg) Reinier van der Ley (huisarts) Discussie en afsluiting

3 Optimale zorg Dappere dokters Initiatief van o.a. AMC bestuurder Marcel Levi en voorzitten AHK Bart Meijman geen maximale maar optimale zorg terugdringen van overbehandeling Cardioloog Bakx prijs 2013: vertelt patiënten die daarvoor in aanmerking komen dat ze voor verdere controles bij hun huisarts terecht kunnen

4 Amsterdams Cardiovasculair Traject Achtergrond : Amsterdams Cardiovasculair Traject Project van Werkgroep Huisartsen Kring Amsterdam Cardiovasculair Risicomanagement (HKA/CVRM) Doel: huisartsenpraktijken begeleiden bij implementeren van nieuwe zorgstandaard CVRM (2009)

5 Resultaten ACT: Scholingen/ materialen voor de praktijk ( +/- 60% van de HA heeft CVR spreekuur Transmurale afspraken met alle Amsterdamse ziekenhuizen

6 Transmurale afspraken Betrokken afdelingen: interne geneeskunde, nefrologie, cardiologie, neurologie, vaatchirurgie Wie doet wat: goede kwaliteit met oog voor doelmatigheid. Duidelijkheid voor specialisten, vertrouwen in uniformiteit HA zorg Alle ziekenhuizen zelfde format, kleine verschillen in uitwerking

7 Volgende stappen CVR zorg in 100% van de Amsterdamse HA praktijken Achmea: onder bepaalde voorwaarde K en I module voor 2014 voor opstarten CVR spreekuur + uitbreiding POH-S voor CVR zorg. Lange termijnplannen onduidelijk Zorggroepen met GEZ heeft CVR zorg als onderdeel

8 Implementatie..is veel ingewikkelder dan het maken van afspraken! vraagt onderhoud, evaluatie en borging van de afspraken

9 Hoe werken wij? Voorbereiding (POH) 1. Opsporen van patiënten met doorgemaakt cardiovasculair event en/of manifeste hart- en vaatziekte via selectie uit het HIS (ICPC) Geschatte aantallen per praktijk: ± 150 patiënten. 2. Dossieronderzoek: obv specialist? Risicoprofiel compleet? brief specialist? Behandeldoelen? 3. Overleg met huisarts wie opgeroepen moet worden. Uitnodiging plus labformulier opsturen.

10 Zorgtraject: eerste consult POH ANAMNESE Klachten gericht : Pijn op de borst, dyspnoe, (achteruitgang van) inspanningstolerantie, moeheid, orthopnoe, oedeem, hartkloppingen, claudicatio, erectiestoornissen, ziektegerelateerde angst en beperkingen, sombere stemming, stress. Voedingspatroon Voldoet aan de richtlijnen? Alcoholmisbruik? Motivatie voor aanpassing? Beweegpatroon Voldoet aan de richtlijnen, motivatie voor aanpassing? Roken Hoeveel? Stopmotivatie peilen (richtlijn stoppen met roken) Medicatie Inname, bijwerkingen, instructies duidelijk, NSAID s? Familieanamnese Eerstegraads familie < 60 jaar hart- en vaatziekten

11 vervolg Registratie van alle gegevens in het CVR scherm (werkveld). Ga nader in op punten uit de anamneselijst waarop JA is geantwoord. Bij stressklachten kan de 4DKL vragenlijst meer inzicht geven over onderliggende psychische klachten. Overweeg de MIS in het tweede consult voor verdieping motivatie bij roken, overgewicht, inactiviteit of overmatig alcoholgebruik. HULPMIDDELEN: 4DKL Anamneselijsten voedingspatroon en beweegpatroon

12 Vervolg su LICHAMELIJK ONDERZOEK Bloeddruk, polsfrequentie (on)regelmatig Perifere pulsaties, inspectie van de voeten (kleur, temperatuur, capillaire refill) Perifeer oedeem BMI en MO

13 Bespreking patiënt door huisarts en POH 1. Aanwijzingen voor angina pectoris, hartfalen, ritmestoornissen, claudicatio, erectiestoornissen, nierfunctiestoornissen, complicaties van statines, onbegrepen ongunstig lipidenprofiel, stress? Op indicatie verder onderzoek en naar huisarts voor verdere diagnostiek en behandeling volgens de betreffende standaard. 2. Behandeldoel bereikt voor wat betreft LDL (<2,5) en RR (<140 en <90 mmhg)? Indien nee: medicatie aanpassen volgens de standaard CVRM. 3. Voldoet de medicatie daarnaast aan de richtlijnen die gelden voor specifieke uitingen van atherosclerose? 4. Zijn er specifieke adviezen/behandeldoelen vanuit de 2 e lijn voor de betreffende patiënt?

14 Vervolg bespreking ha/poh Vaststellen welke niet-medicamenteuze behandelingen in aanmerking komen: Stoppen met roken traject door POH of kliniek, rookstoppoli Beweegprogramma via fysiotherapie/ hartrevalidatie Dieetadvies via POH / diëtist gedragstherapie via psycholoog

15 Tweede consult, individueel zorgplan opstellen POH Risicoanalyse / -profiel bespreken, voorlichting en educatie Medicatie aanpassen Motivatie voor niet-medicamenteuze behandeling peilen en mogelijkheden bespreken, Behandeling starten en / of verwijzen naar eerstelijns ketenpartners. Gezamenlijk met patiënt opstellen van het individueel zorgplan en afspraken vastleggen.

16 controles Jaarlijks, en z.n. vaker afhankelijk van opgesteld zorgplan

17 De inhoud van de handreiking 1 Myocardinfarct : afspraken tussen cardiologen en huisartsen 1.1 Aanbevelingen huisartsenpraktijk: acute fase 1.2 Informatieoverdracht van huisarts naar specialist in acute fase 1.3 Informatieoverdracht van specialist naar huisarts in subacute fase 1.4 Controles specialist 1.5 Uitgangspunten terugverwijzing naar de eerste lijn 1.6 Informatieoverdracht bij verwijzing van de tweede naar de eerste lijn 1.7 Uitgangspunten bij de follow-up in de eerste lijn 1.8 Indicaties voor verwijzing naar of consultatie van de tweede lijn 1.9 Procedure bij terugverwijzing naar of consultatie van de tweede lijn 1.10 Regionale contactgegevens en bijzonderheden