Ja,3 keer per week. Dialyse en diabetes. Hoe groot is het probleem in Vlaanderen Diabetische nefropathie Doelstellingen Praktische aanpak en valkuilen

Transcriptie

1 Ja,3 keer per week! Dialyse en diabetes Hoe groot is het probleem in Vlaanderen Diabetische nefropathie Doelstellingen Praktische aanpak en valkuilen 1

2 NBVN data : diagnose volgens leeftijd NBVN 2

3 Glycemic Control Is a Predictor of Survival for Diabetic Patients on Hemodialysis Diabetes Care May 2001 vol. 24 no Diabetes Care July 2006 vol. 29 no

4 A1C and Survival in Maintenance Hemodialysis Patients Diabetes Care May 2007 vol. 30 no Associatie tussen glycemiecontrole en cardiovasculaire events HbA1c < 6 %: 10 % events HbA1c > 6 %: 20 % events (Circulation. 2009;120: ) 4

5 Verloop diabetische nefropathie EDREN Achteruitgang van GFR Kidney International (2001) 59,

6 Diabetes Patienten Verlaufsdokumentation Raile et al, Diabetes Care October 2007 vol. 30 no

7 Cumulative Incidence of Urinary Albumin Excretion >= 300 mg per 24 Hours (Dashed Line) and >= 40 mg per 24 Hours (Solid Line) in Patients with IDDM Receiving Intensive or Conventional Therapy The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329: Distribution of Glycosylated Hemoglobin (Hemoglobin A1c) Values in the Conventional-Therapy and Intensive-Therapy Groups at the End of the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), in Each of the Four Years of the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study, and Averaged over the Four Years of the EDIC Study The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. N Engl J Med 2000;342:

8 EDIC 8 jaar follow up Incidence of Worsening of Nephropathy between the End of the DCCT and after Four Years of the EDIC Study The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. N Engl J Med 2000;342:

9 EDIC 8 jaar follow up JAMA. 2003;290: UKPDS : HbA1c en complicaties 9

10 Post-Trial Changes in HbA 1c UKPDS results presented Mean (95%CI) Microvascular Disease Hazard Ratio (photocoagulation, vitreous haemorrhage, renal failure) Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control HR (95%CI) 10

11 Microvascular Disease Hazard Ratio (photocoagulation, vitreous haemorrhage, renal failure) Intensive (metformin) vs. Conventional glucose control HR (95%CI) BESLUIT : VROEGTIJDIGE STRICTE METABOLE CONTROLE IS EFFICIENT IN DE PREVENTIE VAN NEFROPATHIE WAT MET DE DIALYSEPATIENT? IS HET KALF TOCH VERDRONKEN? PREVENTIE VAN CARDIALE PROBLEMEN? 11

12 3 keer per week. Geen recept Aandacht voor individuele situatie Accord UKPDS gaf veelbelovende trend doch impact van diabetesregeling was minder groot dan deze van bloeddrukcontrole en cholesterolverlaging Misschien omdat in goede groep in UKPDS het HbA1c nog rond 8 % zat? The lower the better? 12

13 Median Glycated Hemoglobin Levels at Each Study Visit. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008;358: Kaplan Meier Curves for the Primary Outcome and Death from Any Cause. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008;358:

14 Annual Rates of Severe Hypoglycemia According to Treatment Assignment and Adverse Clinical Outcomes among Patients with Severe Hypoglycemia. Zoungas S et al. N Engl J Med 2010;363: Association of Severe Hypoglycemia with the Risk of an Adverse Clinical Outcome or Death. Zoungas S et al. N Engl J Med 2010;363:

15 3 keer per wéék?? Wat verandert er wanneer een diabetespatiënt start met dialyse Wat verandert er? Levensorganisatie: 3 x 4 uur dialyse + verplaatsingen Aanleg AV-fistel of catheter Voeding: (nog) meer restricties Vochtinname Medicatie Pillen spuiten 15

16 Organisatie 3 halve dagen per week in centrum of thuis Vervoer (eigen of taxi) Extra onderzoeken Cardiaal, RX, Transplantonderzoeken Alternatief: thuisdialyse of peritoneale dialyse Dialysetoegang: AV fistel / catheter 16

17 Dialysetoegang: AV fistel Dialysetoegang: catheter 17

18 Peritoneale dialyse medicatie Bloeddruk Fosfaatbinders Antihistaminica antidiabetica 18

19 Median Level of Low-Density Lipoprotein (LDL) Cholesterol from Baseline to the End of the Study. Wanner C et al. N Engl J Med 2005;353: Estimated Cumulative Incidence of the Composite Primary End Point. Wanner C et al. N Engl J Med 2005;353:

20 Extra onderzoeken Labo: +/- om de twee weken status diabetes Quid opvolging en initiatief, bv oogarts Cardiologisch onderzoek, thoraxradiografie Perifeer vaatonderzoek Voorbereiding transplantatie HbA1c Parameter voor gemiddelde glycemieregeling % van geglycosyleerd hemoglobine ; parameter over 2-3 maanden, overeenkomstig overleving rode bloedcellen Interferenties: Anemie Gebruik van EPO Bloedverlies Carbamylering bij uremie 20

21 Diabetes Care May 2007 vol. 30 no A: Hb > 11 g/dl B: Hb < 11 g/dl Capillaire bloedglucosemeting Interferenties: Anemie / hematocriet Hemoconcentratie Dialyse-oplossing Perifere doorbloeding / p O2 Andere stoffen aanwezig in het bloed Urinezuur Bilirubine Maltose, icodextrine metabolieten 21

22 Peritoneale dialyse Dagelijks thuis Peritoneale infusie van hypertone glucoseoplossing icodextrine Dialysaat: glucose-oplossing 1,36 % = 1,36 g/dl = 136O mg/dl 2,27 en 3,86 % 1,5 ; 2,5 en 4,25 % 22

23 Icodextrine Glucose polymeer Interfereert met enzymatische capillaire glucosemeters en geeft overschatting glucose dehydrogenase met coenzyme pyrroloquinolinequinone (GHD PQQ) Zorgt voor niet herkenning van hypo s Steeds gebruik van meter zonder interferentie: Bv Precision Gemiddelde glycemie op dag van (1) en dag zonder (2) dialyse Data van continue glucosemonitoring Diabetes Care July 2009 vol. 32 no

24 Analysis of hypoglycemia Four of the 17 subjects had CGM recordings of <2.5 mmol/l for >30 min; in 3 subjects, this recording occurred in the first 24-h monitoring period. Examination of individual CGM profiles showed that 14 of 17 subjects reached their glucose nadir (range mmol/l) within the first 24 h, with 10 of 17 having their lowest reading within 12 h of starting dialysis. No subject reported any episode of symptomatic hypoglycemia. Day-to-Day Variation of Insulin Requirements of Patients With Type 2 Diabetes and End-Stage Renal Disease Undergoing Maintenance Hemodialysis (euglycemic clamp) h h h h Before dialysis 6.61 ± ± ± ± 1.57 After dialysis 5.87 ± ± ± ± 1.25 P (t test)* Basal insulin rate decreased by 25% posthemodialysis ( 0.1 IU/h) compared with prehemodialysis, while boluses did not change significantly Diabetes Care July 2010 vol. 33 no

25 Behandelingsmodaliteiten Orale antidiabetica Sulfonylurea repaglinide Metformine glitazonen Acarbose Gliptines SGLT2 inhibitoren Insuline Sulfonylurea Langwerkende zoals glibenclamide (Daonil, Euglucon): contra-indicatie Kortwerkende: Glurenorm (gliquidone): hepatische klaring, geprofileerd als veilig bij nierinsufficiëntie Minidiab (glipizide): renale klaring (uni)diamicron (gliclazide): kan gebruikt worden bij matige nierinsufficiëntie dosis reduceren 25

26 Gliniden Repaglinide = Novonorm Kan gebruikt worden bij gevorderde nierinsufficiëntie In principe geen dosisaanpassing nodig Glitazonen Hepatische metabolisatie Kunnen in principe gebruikt worden bij nierinsufficiëntie doch cave vochtretentie! In de praktijk zelden of niet gebruikt 26

27 Gliptines Huidige: Januvia, Galvus, Onglyza Geen label voor nierinsufficiëntie Studies lopende, ook met nieuwere molekulen linagliptine (geen dosisreductie) en alogliptine (dosisreductie insulines Veilig te gebruiken bij nierinsufficiëntie en aan dialyse mits aanpassing dosis Alle schema s van toepassing, van één injectie tot pomp Streefdoelen individueel aanpassen! 27

28 Insulinetherapie Schema op maat : 1, 2, 4 injecties (pomp) Individuele doelstellingen volgens Persoonskarakteristieken Hypoglycemisch risico Algemene prognose Transplantkandidaat Comorbiditeit Dagcurven op dialyse én op niet-dialyse dagen Cave HbA1c! Dialysis Treatment Is an Independent Risk Factor for Foot Ulceration in Patients With Diabetes and Stage 4 or 5 Chronic Kidney Disease Diabetes Care August 2010 vol. 33 no

29 ORs (95% CI) for prevalent foot complications and associated risk factors No dialysis Dialysis OR (95% CI) P value n Lower limb complications Prevalent foot ulcer (%) (2.3 11) < Prior amputation (%) ( ) PAD (%) ( ) < Neuropathy (%) ( ) Prior foot ulcer (%) ( ) Deformity (%) ( ) One-year survival was poor among diabetic patients on dialysis with foot lesions compared with their counterparts without renal impairment (71 vs. 94%, P = 0.007). Diabetes Care September 2001 vol. 24 no

30 Patient care n No dialysis Dialysis OR (95% CI) P value Use of bespoke footwear (%) ( ) Walking barefoot at home (%) ( ) Routine podiatry clinic attendance (%) ( ) < Daily inspection of feet (%) ( ) < Clinical characteristics of no dialysis and dialysis-treated patients Characteristic No dialysis Dialysis P value n Ethnicity: African/Southeast Asian/white (%) 11/20/69 10/24/ Male sex (%) Age (years) 67 ± ± 14 < Diabetes type: 1:2 and others (%) 0, : Known diabetes duration (years) 19 ± ± A1C (% units) 7.8 ± ± Serum albumin (g/l) 40 ± 5 36 ± 6 < Hemoglobin (g/dl) 11.8 ± ± Retinopathy (%) Diabetes Care August 2010 vol. 33 no

31 Behandelingsmodaliteiten Voeding