Regionaal geneesmiddelenformularium bij DM2. s-hertogenbosch e.o. i.s.m. het Jeroen Bosch Ziekenhuis

Transcriptie

1 Reginaal geneesmiddelenfrmularium bij DM2 s-hertgenbsch e.. i.s.m. het Jeren Bsch Ziekenhuis 1. Educatie en bevrdering van een betere lifestyle is de heksteen van de behandeling! De patiënt heeft inzicht in het belang van: De individuele streefwaarden vr de glykemische parameters, lipiden en bleddruk; heeft dus weet van de achtergrnden en het belp van de ziekte en haar cmplicaties en het nut van therapie en cntrles. Het (zelf) frmuleren van haalbare delen met betrekking tt gewicht, rkgedrag, lichaamsbeweging en medicatietruw en het vastleggen hiervan in het Individueel Zrgplan. Dagelijkse inspectie van de veten bij een matig f hg risic p een ulcus en het dragen van passend scheisel en skken znder dikke naden. Regelmatige cntrles Herkenning van signalen van een hyper- en een hypglykemie en he hierp te reageren. Adequaat handelen bij ziekte, krts, braken en verre reizen. (Eventuele) cntrle en regulatie van de eigen bledglucsewaarden, bleddruk en gewicht en het vastleggen hiervan in het Individueel Zrg Plan ( IZP ) 2. Streefwaarden bij de behandeling van DM2 Nuchter glucse Glucse 2 uur pstprandiaal Veneus plasma mml/l < 9.0 Bij patiënten < 70 jaar en bij vitale patiënten die DM2 hebben < 10 jaar Individuele Streefwaarden He jnger en vitaler, des te strenger naar ptimale glucsewaarden zal wrden gestreefd: maatwerk. Hierbij wrdt gelet p hypglykemie, snacken en gewichtstename, z ndig wrdt p grnd daarvan de medicatie aangepast. Zie strmschema p de vlgende pagina. 1

2 HbAc1 streefwaarde Bij mensen jnger dan 70 jaar met DM2 is de streefwaarde 53 mml/ml. Bij mensen van 70 jaar en uder met DM2 die fwel mntherapie met metfrmine hebben fwel alleen met dieet en beweging behandeld wrden, en die ng vitaal zijn, streeft men naar een HbA1c van 53 mml/ml. Bij mensen van 70 jaar en uder die met meer dan één glucseverlagend middel wrden behandeld en krter dan 10 jaar DM2 hebben, streeft men naar een HbA1c 58 mml/ml alvrens men een vlgende stap zet. Bij mensen van 70 jaar en uder die met meer dan één glucseverlagend middel wrden behandeld en 10 jaar f langer DM2 hebben, streeft men naar een HbA1c van 64 mml/ml. 3. Advies behandeling met geneesmiddelen Algemeen: Behandeling van diabetes mellitus type 2 met rale bledglucse-verlagende middelen ( OBVM ) kmt pas in aanmerking indien geen gede bledglucseregulatie wrdt bereikt met vrlichting, educatie, aanpassing van de veding en stimulering van lichaamsbeweging. Metfrmine is eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij nvldende resultaat na 3 tt 6 maanden kan een krtwerkend sulfnylureumderivaat ( SU, vrkeur gliclazide ) wrden tegevegd f een van de verige bledsuikerverlagende middelen indien gebruik van SU- vrkeursmiddel p bezwaren stuit. Indien met OBVM niet uitgekmen wrdt kan tepassing van insulinetherapie verwgen wrden. 2

3 3.a Stappenplan behandeling DM2 : Schrijf vr p STOFNAAM!! 1. Aanvang: Leefstijladviezen 2. Metfrmine: remt glucnegenese en verbetert insuline-geveligheid Metfrmine 1 d 500mg, na 1 week 2 d 500mg - max 2 d 1000mg - bij creatinineklaring < 60 ml/min: maximaal 1000 mg - bij creatinineklaring < 30 ml/min: stp! - let p gastr-intestinale bijwerkingen 3. SU: stimuleert B-cel Gliclazide 1 d 30mg max 1 d 120mg - let p gewicht / hyp s 4. Insuline NPH f bij (nacht) hyp-risic: glargine / detemir - analge insulines duurder maar stabielere spiegels vanaf 30 IE - bij 1x daags insuline: metfrmine en SU handhaven - bij meerdaags insuline: metfrmine handhaven en SU staken 5. Zrg p maat.b.v. patiëntprfiel Verschillende pties en cmbinaties mgelijk DPP4: stimuleert B-cel Acarbse: Vermindert pname glucse in darmen SGLT2-remmer: Vermindert de glucse-resrptie in de nier Piglitazn: Bevrdert insulinegeveligheid vet, spieren en lever GLP1 receptr antagnist: stimuleert B-cel Bariatrische chirurgie Sitagliptin 1d 100mg f linagliptin 1 d 5mg - tevegen aan metfrmine en SU - sitagliptine max. 50 mg bij klaring tussen 30 en 60 ml/min - sitagliptine max. 25 mg bij klaring tussen 10 en 30 ml/min - duur Acarbse startdsering 1 d 50 mg, wekelijks verhgen met 50 mg tt 3 d 50 mg - bijwerkingen p maag-darmkanaal te vrkmen dr langzaam phgen Empagliflzine 1d 10mg 25mg f dapagliflzine 1d 10mg - bij gebruik i.c.m. SU f insuline: dsering middelen aanpassen - alleen bij gede nierfunctie, klaring > 60 - let p urgenitale infecties, cave ket-acidse 1 d 15-30mg, hba1-c reductie tt 11 mml/ml, geen hyp s - tename gewicht, risic hartfalen, blaaskanker en fracturen - geen bewijs p cardivasculaire eindpunten Liraglutide f exenatide injecties - alléén bij BMI>35 - eerste vrschrift internist - - duur Gastric bypass bij BMI > 35, verwijzing naar Obesitas Centrum Overleg k.a./sp Overleg k.a./sp Overleg k.a./sp 3

4 Opmerkingen bij geneesmiddelen: Metfrmine Verlaagt het HbA1c met gemiddeld 11 mml/ml. Geeft geen gewichtstename en geen hypglykemieën. Metfrmine tijdelijk stppen bij braken in verband met risic p lactaatacidse. Sulfnylureumderivaten Verlaagt het HbA1c met gemiddeld 11 mml/ml. Geeft gewichtstename van gemiddeld 2 kg. Kans p hypglykemieën, vral bij glimepiride en glibenclamide, en met name bij patiënten met verminderde nierfunctie. Gliclazide geeft veel minder kans p hyp s en kan veilig gebruikt wrden bij verminderde nierfunctie. Insuline Krtwerkende insuline Snelwerkende insuline Middellangwerkende NPH-insuline (Insulatard) Langwerkende insuline (glargine en detemir ) Er is geen duidelijk vrdeel van langwerkende insuline analgen ten pzichte van NPH-insuline met betrekking tt HbA1c-verlaging. Indien er sprake is van nachtelijke hypglykemieën kan vr een langwerkend insuline analg gekzen wrden. Mix insuline (Nvmix) Ultra lang werkende insuline (Degludec) Er is ng weinig ervaring met insuline degludec en de veiligheid p lange termijn is ng nbekend. Bij start wrdt de steady-state na 2-3 dagen bereikt. Bij nregelmatige werktijden heeft degludec het vrdeel dat de tedientijd gevarieerd mag wrden met behud van een vlakke spiegel. Gecncentreerde insuline ( Tuje) Bij patiënten die veel eenheden meten spuiten heeft de gecncentreerde insuline het vrdeel van een kleiner vlume. Bij het mzetten van 100 IE/ml naar 200 IE/ml f 300 IE/ml f mgekeerd, raadpleeg het Farmactherapeutisch Kmpas. DPP4 remmer Verlaagt de HbA1c met gem. 7-9 mml/ml, is duur en ng niet met zekerheid veilig p lange termijn. Geeft geen gewichtstename. Geeft nauwelijks hypglykemie. Werkt pstprandiaal. Linagliptine is veilig bij verminderde nierfunctie. Als zwel SU, insuline als Acarbse gecntra-indiceerd zijn kan een DPP4 remmer ingezet wrden in cmbinatie met metfrmine. Dsering nafhankelijk van de glucse. Acarbse Verlaagt de HbA1c met 8 tt 9 mml/ml. Geeft geen gewichtstename. Kan in cmbinatie met metfrmine en SU gebruikt wrden. SGLT2 remmer Vermindert de glucse terugresrptie in de nier. Verlaagt de HbA1c met gemiddeld 8-9 mml/ml, is duur en ng niet veilig bevnden p lange termijn. Het geeft lichte gewichtsvermindering en het geeft geen hypglykemie. Het wrdt niet gegeven bij verminderde nierfunctie (MDRD<60). Er zijn ng te weinig studiegegevens vr een juiste psitinering. De NHG standaard nemt dit middel ng niet. 4

5 Piglitazn Wrdt als reserve middel beschuwd i.v.m. edeem, verhgd fractuurrisic, verhgd risic p hartfalen, verhgd risic p blaaskanker en gewichtstename. Verlaagt Hba1c tt 11 mml/ml ; effectiviteit p cardivasculaire eindpunten niet aangetnd. GLP1 receptr antagnist Verlaagt de HbA1c met gem.11 mml/ml, is duur en ng niet met zekerheid veilig p lange termijn. Het geeft gewichtsafname van 3,6 tt 6,0 kg en geeft geen hypglykemie. De werking is vral pstprandiaal. Het met per subcutane injectie wrden gegeven en wrdt alleen verged als de BMI >35 is en het eerste recept dr de internist wrdt uitgeschreven. Huidige delgrep: zeer bese, patiënten bij wie SU f insuline gecntra-indiceerd is. Bariatrische chirurgie De gastric bypass is superieur aan het maagbandje en heeft direct een gunstige invled p de glucse stfwisseling naast gewichtsdaling. Overweeg deze ingreep bij dezelfde delgrep als die bij de GLP1 receptr agnist. Duur en niet ngevaarlijk maar p lange termijn mgelijk gunstiger dan cnventinele therapie. Opm.: zie verder YOUTUBE : themajurnaal diabetes, geneesmiddeleninf van VWS/IVM 5

6 Geneesmiddel sterkte heveelheid Prijs ( ) Metfrmine 500 mg 30 st 0, mg 30 st 0, mg 30 st 0,85 Gliclazide 30 mg 30 st 1,30 Acarbse 50 mg 30 st 4, mg 30 st 6,25 Sitagliptine 100 mg 28 st 39,35 50 mg 28 st 28,19 25 mg 28 st 29,01 Linagliptine 5 mg 28 st 41,57 Empagliflzine 10 mg 28 st 44,56 25 mg 28 st 47,06 Dapagliflzine 10 mg 30 st 44,10 Piglitazn 30 mg 30 st 1,32 45 mg 30 st 1,76 Liraglutide Victza 36 mg (ddd 1,2 mg) 96,20 Exenatide Byetta 600 µg (ddd 20 µg) 96,20 Byduren 8 mg ( 2 mg/week) 98,91 Insuline NPH 100IE/ml Insulatard 300 IE 5,82 Insuline glargine 100 IE/ml Lantus 300 IE 10,33 Abasaglar 300 IE 9,81 Insuline detemir 100 IE/ml Levemir 300 IE 11,51 Insuline degludec 100 IE/ml Tresiba 300 IE 17,55 Insuline degludec 200 IE/ml Tresiba 300 IE 17,55 Insuline glargine 300 IE/ml Tuje 300 IE 11,08 Inkpprijs ex BTW dus znder afleverksten aptheek prijzen juli 2016.Dit verzicht is alleen bedeld m inzicht te geven in de rde van grtte van de prijsverschillen. Prijzen kunnen per maand verschillen! 6

7 3.b Stappenplan behandeling hypertensie bij DM2 Algemeen: Streefwaarde: 140/90 mmhg (bij nefrpathie f retinpathie 130/80 mmhg). Pas de medicatie z ndig aan met 2-4 wekelijkse tussenpzen. Stap 1 Stap 2 Stap 3 ACE-remmer: perindpril f lisinpril Bij mensen met Afrikaanse f Caribische achtergrnd: starten met calciumantagnist amldipine f nifedipine f ACE-remmer perindpril f lisnpril plus thiazidediureticum chlrtalidn, indapamide f hydrchlrthiazide. Bij kans p zwangerschap calciumantagnist Indien ACE-remmer niet verdragen wrdt ( excl. daling nierfunctie en hyperkaliëmie ) wrdt vergegaan p angitensine II receptr-antagnist (ARB) lsartan f candesartan. Tevegen calciumantagnist f thiazidediureticum Veg de andere (calciumanatagnist f thiazidediureticum) te indien de streefwaarde niet gehaald wrdt met dutherapie. Tevegen betablkker metprll f bisprll f kaliumsparende aldastern antagnist spirnlactn f eplerenn (cave K en egfr, zeker indien al ACE f ARB wrdt gebruikt). N.B.: Bij gebruik ACE-remmer f ARB wrden 1 week na de start kalium en nierfunctie gecntrleerd. - Bij stijging kreatinine: < 30%: drgaan (indien patiënt zich klinisch ged velt) nder mnitring van de nierfunctie > 30%: verleg met nefrlg. - Bij micralbuminurie en een levensverwachting van minimaal 10 jaar wrdt er altijd een ACE-remmer f ARB vrgeschreven. 7

8 3.c Stappenplan lipidenverlaging Streefwaarde is een LDL < 2,5 mml/l, Start met atrvastatine 10mg f simvastatine 40mg ( vrdeel atrvastatine: inname heft niet s-avnds) Verhg naar atrvastatine 40mg f maximaal 80mg (cave bijwerkingen!) bij niet behalen streefwaarde Bij intlerantie switch naar ander statine, bv rsuvastatine met aandacht vr de kstprijs Prcentuele afname van de serumcncentratie LDL-chlesterl per dseereenheid. (NHG-richtlijn CVRM 2012) Statinedsis 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg fluvastatine 10% (4-16) 15% (11-19) 21% (19-24) 27% (25-29) pravastatine 15% (11-19) 20% (17-22) 24% (23-26) 29% (27-30) 33% (29-37) simvastatine 23% (19-25) 27% (25-29) 32% (30-34) 37% (34-39) 42% (38-46) atrvastatine 31% (27-36) 37% (34-41) 43% (39-47) 49% (44-54) 55% (48-62 rsuvastatine 38% (36-40) 43% (41-45) 48% (46-51) 53% (50-56) 8