Regionaal geneesmiddelenformularium bij DM2

Transcriptie

1 Reginaal geneesmiddelenfrmularium bij DM2 s-hertgenbsch e.. i.s.m. het Jeren Bsch Ziekenhuis 1. Educatie en bevrdering van een betere lifestyle is de heksteen van de behandeling! De patiënt heeft inzicht in het belang van: De individuele streefwaarden vr de glykemische parameters, lipiden en bleddruk; heeft dus weet van de achtergrnden en het belp van de ziekte en haar cmplicaties en het nut van therapie en cntrles. Het (zelf) frmuleren van haalbare delen met betrekking tt gewicht, rkgedrag, lichaamsbeweging en medicatietruw en het vastleggen hiervan in het Individueel Zrgplan. Dagelijkse inspectie van de veten bij een matig f hg risic p een ulcus en het dragen van passend scheisel en skken znder dikke naden. Regelmatige cntrles Herkenning van signalen van een hyper- en een hypglykemie en he hierp te reageren. Adequaat handelen bij ziekte, krts, braken en verre reizen. (Eventuele) cntrle en regulatie van de eigen bledglucsewaarden, bleddruk en gewicht en het vastleggen hiervan in het Individueel Zrg Plan ( IZP ) 2. Streefwaarden bij de behandeling van DM2 Nuchter glucse Glucse 2 uur pstprandiaal Veneus plasma mml/l < 9.0 Bij patiënten < 70 jaar en bij vitale patiënten die DM2 hebben < 10 jaar Individuele Streefwaarden He jnger en vitaler, en he strenger zal naar ptimale glucsewaarden wrden gestreefd: maatwerk. Hierbij wrdt gelet p hypglykemie, snacken en gewichtstename, z ndig wrdt p grnd daarvan de medicatie gewijzigd. Zie strmschema p de vlgende pagina. Reginaal Geneesmiddelenfrmularium bij DM2, versie 1, april

2 HbAc1 streefwaarde Bij mensen bven de 70 jaar met meer dan 10 jaar DM2 met men een HbA1c van 64 hanteren als afkappunt vr uitbreiding van de behandeling. Bij mensen bven de 70 jaar met DM2 krter dan 10 jaar en mntherapie metfrmine dan wel dieet en beweging en die ng vitaal zijn streeft men naar een HbA1c van < 53. Bij mensen bven de 70 jaar en DM2 krter dan 10 jaar en twee rale medicaties streeft men naar een HbA1c van < 58 alvrens men een vlgende stap zet. Bij mensen bven de 70 jaar met DM2 krter dan 10 jaar en insulinebehandeling streeft men naar een HbA1c van < Advies behandeling met geneesmiddelen Algemeen: Behandeling van diabetes mellitus type 2 met rale bledglucse-verlagende middelen ( OBVM ) kmt pas in aanmerking indien geen gede bledglucseregulatie wrdt bereikt met vrlichting, educatie, aanpassing van de veding en stimulering van lichaamsbeweging. Metfrmine is eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij nvldende resultaat na 3 tt 6 maanden kan een krtwerkend sulfnylureumderivaat ( SU, vrkeur gliclazide ) wrden tegevegd f een van de verige bledsuikerverlagende middelen indien gebruik van SU- vrkeursmiddel p bezwaren stuit. Indien met OBVM niet uitgekmen wrdt kan tepassing van insulinetherapie verwgen wrden. Reginaal Geneesmiddelenfrmularium bij DM2, versie 1, april

3 3.a Stappenplan behandeling DM2 : Schrijf vr p STOFNAAM!! 1. Aanvang: Niet-medicamenteuze adviezen 2. Metfrmine: Metfrmine 1 d 500mg, na 1 week 2 d 500mg -Max 2 d 1000mg -bij creatinineklaring < 50 ml/min: vrzichtig dseren, evt. halveren -bij creatinineklaring < 30 ml/min: stp! -let p gastr-intestinale bijwerkingen 3. SU: stimuleert B-cel gliclazide 1 d 30mg max 1 d 120mg - let p gewicht / hyp s 4. Zrg p maat.b.v. patiëntprfiel Insuline Verschillende pties en cmbinaties mgelijk NPH, f bij (nacht) hyp-risic: glargine / detemir - analge insulines duurder maar betere en stabielere resrptie DPP4 : stimuleert B-cel sitagliptin 1d 100mg f linagliptin 1 d 5mg - bij gebruik i.c.m. SU f insuline: dsering middelen aanpassen ( m hyp s te vermijden) - dsering sitagliptin aanpassen bv nierfunctie - duur GLP1 receptr antagnist: Liraglutide f exenatide injecties stimuleert B-cel - alléén bij BMI>35 Verw. - eerste vrschrift internist - duur SGLT2-remmer : vermindert Empagliflzine 1d 10mg 25mg f dapagliflzine 1d 10mg Overleg de glucse-resrptie in de nier - bij gebruik i.c.m. SU f insuline: dsering middelen aanpassen k.a./sp - alleen bij gede nierfunctie, klaring > 60 - let p urgenitale infecties, cave ket-acidse Piglitazn : bevrdert 1 d 15-30mg, hba1-c reductie tt 11 mml/ml, geen hyp s Overleg insulinegeveligheid vet, - tename gewicht, risic hartfalen, blaaskanker en fracturen k.a./sp spieren en lever -geen bewijs p cardivasculaire eindpunten Bariatrische chirurgie Gastric bypass bij BMI > 35, verwijzing naar Obesitas centrum Overleg k.a./sp Acarbse : verlaagt de resrptie van het pstprandiale glucse uit de dunne darm Acarbse 3 d 50mg tt 3 d 100mg - vlak vr de maaltijd - géén hyp s - frequent hinderlijke flatulentie - vermijd cmbinatie met clestyramine - bij cmbinatie met SU, metfrmine f insuline: cave hypglycaemie, dus dsering verlagen. Reginaal Geneesmiddelenfrmularium bij DM2, versie 1, april

4 Opmerkingen bij geneesmiddelen: DPP4 remmer Verlaagt de HbA1c met gem. 7-9 mml/ml, is duur en ng niet met zekerheid veilig p lange termijn. Geeft geen gewichtstename. Geeft geen hypglykemie. Werkt pstprandiaal. Linagliptine is veilig bij verminderde nierfunctie. Als zwel SU, insuline als Acarbse gecntra-indiceerd zijn kan een DPP4 remmer ingezet wrden in cmbinatie met metfrmine. Dsering nafhankelijk van de glucse. GLP1 receptr antagnist Verlaagt de HbA1c met gem.11 mml/ml, is duur en ng niet met zekerheid veilig p lange termijn. Het geeft gewichtsafname en geeft geen hypglykemie. De werking is vral pstprandiaal. Het met per subcutane injectie wrden gegeven en wrdt alleen verged als de BMI >35 is en het eerste recept dr de internist wrdt uitgeschreven. Huidige delgrep: zeer bese, patiënten bij wie SU f insuline gecntra-indiceerd is. Bariatrische chirurgie De gastric bypass is superieur aan het maagbandje en heeft direct een gunstige invled p de glucse stfwisseling naast gewichtsdaling. Overweeg deze ingreep bij dezelfde delgrep als die bij de GLP1 receptr agnist. Duur en niet ngevaarlijk maar p lange termijn mgelijk gunstiger dan cnventinele therapie. Piglitazn Wrdt als reserve middel beschuwd i.v.m. edeem, verhgd fractuurrisic, verhgd risic p hartfalen, verhgd risic p blaaskanker en gewichtstename. Verlaagt Hba1c tt 11 mml/ml ; effectiviteit p cardivasculaire eindpunten niet aangetnd. SGLT2 remmer Vermindert de glucse terugresrptie in de nier. Verlaagt de HbA1c met gem. 8-9 ml/ml, is duur en ng niet veilig bevnden p lange termijn. Het geeft lichte gewichtsvermindering en het geeft geen hypglykemie. Het wrdt niet gegeven bij verminderde nierfunctie (MDRD<60). Er zijn ng te weinig studiegegevens vr een juiste psitinering. De NHG standaard nemt dit middel ng niet Opm.: zie verder YOUTUBE : themajurnaal diabetes, geneesmiddeleninf van VWS/IVM Reginaal Geneesmiddelenfrmularium bij DM2, versie 1, april

5 3.b Stappenplan behandeling hypertensie bij DM2 Algemeen: Streefwaarde: 140/80 mmhg (bij nefrpathie f retinpathie 130/80 mmhg). Pas de medicatie z ndig aan met 2-4 wekelijkse tussenpzen. Stap 1 Stap 2 Stap 3 ACE-remmer : perindpril f lisinpril Bij mensen met Afrikaanse f Caribische achtergrnd: starten met calciumantagnist amldipine f nifedipine f ACE-remmer perindpril f lisnpril plus thiazidediureticum chlrtalidn, indapamide f hydrchlrthiazide. Bij kans p zwangerschap calciumantagnist Indien ACE-remmer niet verdragen wrdt ( excl. daling nierfunctie en hyperkaliëmie ) wrdt vergegaan p angitensine II receptr-antagnist (ARB) lsartan f candesartan. Tevegen calciumantagnist f thiazidediureticum Veg de andere (calciumanatagnist f thiazidediureticum) te indien de streefwaarde niet gehaald wrdt met dutherapie. Tevegen betablkker metprll f bisprll f kaliumsparende aldastern antagnist spirnlactn 1d 12,5-50mg f eplerenn 1-2 d 50mg (cave K en egfr, zeker indien al ACE f ARB wrdt gebruikt). N.B.: Bij gebruik (thiazide)diureticum, ACE-remmer f ARB wrden 1 week na de start kalium en nierfunctie gecntrleerd. - Bij stijging kreatinine: < 30%: drgaan (indien patiënt zich klinisch ged velt) nder mnitring van de nierfunctie > 30%: verleg met nefrlg. - Bij micralbuminurie en een levensverwachting van minimaal 10 jaar wrdt er altijd een ACE-remmer f ARB vrgeschreven. 3.c Stappenplan lipidenverlaging Streefwaarde is een LDL < 2,5 mml/l, bij HVZ LDL < 1,8 Start met atrvastatine 10mg f simvastatine 40mg ( vrdeel atrvastatine: inname heft niet s-avnds) Verhg naar atrvastatine 40mg f maximaal 80mg (cave bijwerkingen!) bij niet behalen streefwaarde Bij intlerantie switch naar ander statine, bv rsuvastatine met aandacht vr de kstprijs Reginaal Geneesmiddelenfrmularium bij DM2, versie 1, april