Auteur(s): C. Riezebos, A. Lagerberg, O. Halsema Titel: De Tennispols Jaargang: 6 Jaartal: 1988 Nummer: 5 Oorspronkelijke paginanummers:

Transcriptie

1 Auteur(s): C. Riezebos, A. Lagerberg, O. Halsema Titel: De Tennispols Jaargang: 6 Jaartal: 1988 Nummer: 5 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 De tennispols Chris Riezebos Aad Lagerberg met dank aan Odra Halsema In deze rubriek wordt problematiek uit de dagelijkse praktijk aangedragen. Om het theoretisch kader rond deze problemen te verbreden en waar mogelijk te verdiepen doen wij een beroep op U. Aan het slot van de presentatie van het probleem worden U enkele vragen voorgelegd. Wij nodigen U uit Uw observaties dienaangaande aan ons mee te delen via het bijgevoegde antwoord formulier. Het gaat ons met name om door U zelf verrichte observaties. Natuurlijk staat het U vrij, aanvullend kommentaar te leveren op het antwoordformulier. Het is niet noodzakelijk alle vragen te beantwoorden, ook gedeeltelijk ingevulde formulieren zijn van harte welkom. De verzamelde observaties worden in een volgende aflevering van deze rubriek gepubliceerd. Inleiding en Probleemstelling In de literatuur over de tennis-elleboog (epicondylitis lateralis) worden vele "zieke" strukturen genoemd die de "oorzaak" van dit beeld zouden zijn. Voorbeelden hiervan zijn: - ontstekingen van de gemeenschappelijke origopees van de extensoren van pols en vingers, met name van de pees van de M.extensor carpi radialis brevis; - periostitis; - bursitis; - ontsteking van het lig. annulare radii; - inklemming van de ramus profundus (N.interosseus antebrachii posterior) van de N.radialis; - inklemming van synoviale plooien tussen radius en capitulum humeri; - kalkneerslag in en/of ontsteking van het radiale collaterale ligament. (2,3,4,5,6,7,8,9,10,14,15,16). Van de bovenstaande (en vele andere) strukturen wordt de pees van de M. extensor carpi radialis brevis het meest genoemd. Op zichzelf getuigt het aanwijzen van een struktuur als "oorzaak" van een bewegingsprobleem, van een wat merkwaardige manier van denken. De uitspraak: "de oorzaak van de femurfractuur is het dijbeen", is zowel onwaar als niets-zeggend. Precies hetzelfde geldt voor de opmerking: "de oorzaak van de tenniselleboog is de ontsteking van de pees van de M.extensor carpi radialis brevis". De vraag zou moeten zijn: "waarom ontsteekt de pees"? Het beantwoorden van deze vraag met "door overbelasting" is slechts een dooddoener. Het verklaart in het geheel niet waarom nu net deze pees zo vaak is aangedaan en niet een andere, bijvoorbeeld die van de M.extensor carpi radialis longus. Het verklaart evenmin waarom rust de aandoening dan niet ogenblikkelijk geneest. Het verklaart helemaal niet waarom het beeld dan ook voorkomt bij mensen die nooit zwaarder tillen dan een potlood. Funktie-verschillen tussen de M.extensor radialis longus en brevis carpi Een uiterst opvallend verschil in aktiviteit tussen beide spieren werd al in 1953 beschreven door Tournay en Paillard (1). Met behulp van elektro-myografie toonden zij het volgende aan: 1. De longus is zeer aktief tijdens het maken van een vuist. De brevis vertoont hierbij een veel lagere aktiviteit. 2. Tijdens een zuivere extensie van de pols is daarentegen de brevis veel aktiever dan de longus. Juist hierin schuilt een belangrijk probleem. Het lijkt alsof bij de tenniselleboog de "verkeerde" spier is aangedaan. Immers opvallend bij patie'nten met een tenniselleboog is dat de pijnklachten kunnen worden opgewekt door hen een vuist te laten maken. Hierbij is normaal gesproken de longus dus de meest aktieve spier, terwijl wij hierboven al vermeldden dat nu net de brevis het meest aangedaan is bij dit ziektebeeld. Voor wat betreft de aktie over het ellebooggewricht, verschil te konstateren. De bre-

3 vis hecht aan op de van beide spieren valt eveneens een epicondylus lateralis, samen met de extensoren van de vingers, terwijl de aanhechting van de longus zich wat verder naar craniaal op de humerus bevindt (ca 2 cm). Aangezien de verzameling momentane rotatie-assen dicht bij de epicondylus lateralis ligt (13), is de momentsarm van beide spieren voor de flexie van de elleboog zeer veel kleiner dan die van de "echte" elleboogflexoren (Mm.biceps, brachialis, brachioradialis), doch van de longus groter dan van de brevis. Als "hulp- flexor" van de elleboog bij zeer zware belastingen zou dan ook de longus veel eerder worden ingeschakeld dan de brevis. Men kan eenvoudig bij zichzelf het verschil in aktiviteit konstateren van de longus en brevis bij de volgende bewegingen: - extensie van pols en vingers: de brevis spant zichtbaar en voelbaar meer aan dan de longus; - een krachtige vuist maken: de longus spant zichtbaar en voelbaar meer aan dan de brevis; - flexie van de elleboog tegen maximale weerstand gegeven aan de onderarm, waarbij de hand ontspannen in palmair flexie af moet hangen: de longus en brevis spannen niet aan. (Bij deze laatste beweging bestaat sterk de neiging de pols en vingers mee te strekken). Aangezien de longus en brevis dus kennelijk primair spieren zijn die hun aktie uitoefenen over het polsgewricht, ligt het voor de hand de oorzaak van aandoeningen van deze spieren in verband te brengen met problemen in de pols. De inserties bij de pols van de longus en de brevis zijn verschillend (17). De longus insereert aan de basis van os metacarpale II, de brevis aan de basis van metacarpale III. (Er worden wel variaties gevonden, waarbij de brevis ook een slip afgeeft naar metacarpale II. Het omgekeerde komt ook voor: de longus geeft een slip af aan metacarpale III). Het verschil in insertieplaats heeft de volgende belangrijke konsekwenties voor de bewegingen in de pols. Door de insertie van de longus aan metacarpale 2 wordt van proximaal naar distaal de volgende keten overspannen: radius scaphoideum trapezoideum mc II. Door de insertie van de brevis aan metacarpale 3 wordt van proximaal naar distaal de volgende keten overspannen: radius lunatum capitatum mc III. (Een schematische voorstelling van het polsgewricht wordt gegeven in figuur 1). Figuur 1. Schematische voorstelling van het polsgewricht. Ml-5 = Metacarpalia Sc = Scaphoideum Tu = Trapezium Lu = Lunatum Ti = Trapezoideum Tr = Triquetrum Ca = Capitatum Ha = Hamatum R = Radius U = Ulna

4 Bij geïsoleerd aanspannen van de longus ontstaan achtereenvolgens de volgende bewegingen. Lengteketen van de pols; (figuur 2a): 1. achteroverkantelen van metacarpale II ten opzichte van het trapezoideum; 2. achteroverkantelen van het trapezoideum ten opzichte van het scaphoideum; 3. achteroverkantelen van het scaphoideum ten opzichte van de radius. Dwarsketen van de pols: (figuur 2b): 1. achteroverkantelen van metacarpale II ten opzichte van metacarpale III; 2. achteroverkantelen van het trapezoideum ten opzichte van het trapezium en capitatum; 3. achteroverkantelen van het scaphoideum ten opzichte van het capitatum en lunatum. Figuur 2. a. Lengteketen behorend bij de M.extensor carpi radialis longus. b.. Dwarsketen behorend bij de M.extensor carpi radialis longus. Bij geïsoleerd aanspannen van de brevis ontstaan achtereenvolgens de volgende bewegingen. Lengteketen van de pols; (figuur 3a): 1. achteroverkantelen van metacarpale III ten opzichte van het capitatum; 2. achteroverkantelen van het capitatum ten opzichte van het lunatum; 3. achteroverkantelen van het lunatum ten opzichte van het scaphoideum. Dwarsketen van de pols; (figuur 3b): 1. achteroverkantelen van metacarpale III ten opzichte van metacarpale II en IV; 2. achteroverkantelen van het capitatum ten opzichte van het trapezoideum en hamatum; 3. achteroverkantelen van het lunatum ten opzichte van het scaphoideum en triquetrum.

5 a Figuur 3. a. Lengteketen behorend bij de M.extensor carpi radialis brevis. b. Dwarsketen behorend bij de M.extensor carpi radialis brevis. b Arthrokinematica van het polsgewricht Recent onderzoek naar de arthrokinematische eigenschappen van het polsgewricht toont het volgende (11,12) : 1. De bewegingen van de botstukken in de distale rij ten opzichte van de in dwarsrichting naastliggenden (trapezoideum-capitatum-hamatum), zijn zeer veel kleiner dan in de proximale rij (scaphoideum-lunatum-triquetrum). 2. Van de verbindingen in de proximale rij vertoont het gewricht tussen scaphoideum en lunatum verreweg de grootste bewegingsuitslagen. Bij ons bestaat het vermoeden (mede gebaseerd op observaties bij patiënten) dat met name bewegingsproblemen tussen het os scaphoideum en het os lunatum een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van de tenniselleboog. We zullen daarom eerst een aantal, voor dit betoog van belang zijnde, vorm-funktie relaties van beide botstukken bespreken: Achtereenvolgens komen aan de orde: a. de verbinding tussen de radius enerzijds het scaphoideum en lunatum anderzijds. b. de verbinding tussen het scaphoideum en lunatum onderling. ad. a. Gewricht tussen radius en scaphoideum/ lunatum. - Zowel scaphoideum als lunatum zijn convex gekromd en zijn dus gewrichtskoppen. De radius vertoont twee duidelijk te onderscheiden aparte concaaf gevormde gewrichtsvlakken, welke de gewrichtskommen vormen voor scaphoideum en lunatum. - De kop van het scaphoideum is veel sterker gekromd dan de kop van het lunatum. - De kommen op de radius voor beide botstukken vertonen vrijwel gelijke krommingen. - De koppen van het scaphoideum en lunatum zijn vrijwel even groot in palmo-dorsale richting. - De kommen op de radius voor beide botstukken zijn ongelijk in grootte. Het gewrichtsvlak voor het lunatum is in palmo-dorsale richting duidelijk groter dan dat voor het scaphoideum. Voor wat betreft de bewegingen van beide botstukken ten opzichte van de radius blijkt het volgende: Tijdens dorsale en palmaire flexie kantelen het scaphoideum en lunatum ten opzichte van de radius over verschillende hoeken. Het scaphoideum vertoont een grotere hoekuitslag dan het lunatum tijdens

6 deze bewegingen. Het lunatum vertoont daarentegen ten opzichte van de radius een grotere verplaatsing dan het scaphoideum. Met behulp van een computer-gewrichtsmodel wordt dit verduidelijkt in figuur 4. (Alle onder ad a. vermelde eigenschappen van het gewricht zijn in het model opgenomen). Het voorgaande betekent dat tijdens dorsale en palmaire flexie onvermijdelijk bewegingen moeten optreden tussen scaphoideum en lunatum onderling. ad.b. Gewricht tussen scaphoideum en lunatum. - De gewrichtsvlakken op beide botten zijn relatief klein en vormen een relatief vlak zadelgewricht. - Tijdens dorsaal flexie kantelt het scaphoideum achterover- ten opzichte van het lunatum en vertoont tevens een exorotatie. (Tijdens palmair flexie gebeurt het omgekeerde). De hiervoor besproken vormen en funkties van deze onderdelen van de pols zijn in werkelijkheid zeer veel komplexer. Voor deze eerste aanzet tot de oplossing van het tennis-elleboog probleem is deze detaillering echter (nog) niet nodig. L S a b Figuur 4. a. Model van scaphoideum (S) en lunatum (L) in "neutrale* positie. b. Model van scaphoideum en lunatum in dorsaal-flexie stand. Probleemstelling Het ontstaan van een tenniselleboog zou in het licht van het voorgaande als volgt begrepen kunnen worden. Stel dat er een storing zou bestaan tijdens de dorsaalflexie van de pols in de funktie van het gewricht tussen scaphoideum en lunatum. Onder het begrip "funktiestoring van een gewricht" verstaan wij een zodanige verplaatsing van de momentane draaipunten van deze verbinding dat een vergrootte verplaatsing van de botelementen ten opzichte van elkaar optreedt. Met andere woorden: de rolkomponent van de beweging in zo'n gewricht is vergroot vergeleken met de ongestoorde situatie. In dat geval dreigt er een luxatie van dit gewricht. Indien iemand een dergelijk probleem heeft, vindt in principe het volgende plaats tijdens het maken van een vuist: 1. de longus spant aan; 2. de keten metacarpale II trapezoideum scaphoideum kantelt achterover; 3. er dreigt een luxatie naar dorsaal van het scaphoideum ten opzichte van het lunatum; 4. de verhoogde kapselspanning wordt geregistreerd door het zenuwstelsel en kompenserende aktie wordt in gang gezet; 5. de brevis wordt geaktiveerd met als gevolg het achteroverkantelen van de keten: metacarpale III capitatum lunatum; 6. aangezien nu zowel scaphoideum als lunatum achterover gekanteld worden ten opzichte van de radius, vermindert hierdoor de onderlinge verplaatsing en dus vermindert tevens de ver- dus als "een blok" hoogde kapselspanning (scaphoideum en lunatum worden bewogen).

7 In deze hypothetische situatie is de brevis dus veel vaker aktief dan bij een ongestoorde pols. Met na- als de patiënt frekwent moet knijpen. Op zichzelf is een grotere mate van aktiviteit van een spier me geen reden tot pathologie. Indien onder ongestoorde kondities een spier frekwenter wordt aangespan- verhoogde funktie. nen, leidt dit tot een verhoging van het uithoudingsvermogen. Worden van de spier krachtiger kontrakties gevraagd, dan wordt de spier sterker. De hierbij behorende vormveranderingen in de spier zijn: toenemende capillarisatie, toename van de hoeveelheid enzymen, toename van de hoeveelheid spier-eiwitten enz. Deze trainingseffekten worden over het algemeen positief gewaardeerd en geduid als een zinvolle aanpassing aan de gevraagde, Als er echter niet zozeer sprake is van een verhoging van de normale, eigen funktie van de spier, doch er wordt een geheel andere funktie gevraagd, dan ontstaat een andersoortig aanpassingsmechanisme. Het aanspannen van de brevis tijdens het maken van een vuist, wat normaal gesproken dus niet of nauwelijks gebeurt, betekent dat deze spier nu moet funktioneren bij geheel andere standen en be- van elleboog en pols dan gewoonlijk. wegingskombinaties De insertiepees (metacarpale II) van deze spier is zeer veel smaller dan de origopees (epicondylus lalis). Het totale oppervlak van origo- en insertiepezen (dus het totaal aantal collagene vezels in bei- tera de pezen) is bij een spier echter altijd gelijk. Op beide uiteinden van de spier wordt immers bij een kon- een precies gelijke kracht uitgeoefend. traktie De richting waarin de krachten in een pees werken wordt echter in hoge mate bepaald door de vorm ervan. Bij een smalle, ronde of platte pees liggen de vezels vrijwel parallel aan elkaar. De krachten lo- dan eveneens min of meer evenwijdig. Dit geldt voor verschillende hoekstanden in het ge- pen hierin wricht. Bij een brede, platte pees, zoals de origopees van de brevis, kan slechts in zeer bepaalde po- hiervoor noodzakelijke ombouwproces sities de inwerkende kracht evenredig over alle collagene vezels verdeeld worden. In andere posities ontstaan snijmomenten in de pees en/of knikmomenten bij de intredeplaatsen van de vezels in het bot. Hieruit zou begrepen kunnen worden dat bij het kompensatoir aanspannen van de brevis de origopees veel meer aangepast dient te worden dan de insertiepees. Het vereist een hoge stofwisseling en wordt ook wel een onsteking genoemd. Wellicht dat hieruit eveneens valt te verklaren waarom een zeer groot deel van de patiënten met een tennispols na ongeveer twee jaar "vanzelf" geneest. De halfwaarde-tijd van collageen bindweefsel bedraagt ongeveer 300 dagen. Na de genoemde periode van twee jaar zou de hele pees dus omgebouwd kunnen zijn. De hierboven geschetste problemen kunnen met behulp van Uw waarnemingen belangrijk worden verduidelijkt. Indien U mee wilt werken aan deze rubriek verzoeken wij U vriendelijk het hieronder staande observatieformulier voor 1 december aan ons toe te zenden. In een volgende aflevering van dit tijdschrift zullen de gebundelde resultaten worden gepubliceerd. Wij danken U bij voorbaat voor Uw medewerking. OBSERVATIE-LIJST; Tennispols U wordt verzocht de observaties uitsluitend te verrichten bij patiënten die drukpijn hebben op de origo van de M.extensor carpi radialis brevis op de epicondylus lateralis. 1. De observaties zijn verricht bij... patiënten. 2. Bij passieve "translaties" van het scaphoideum ten opzichte van het lunatum in dorsoventrale richting geven... patiënten pijn aan in de pols. 3. Bij verhoogd aktieve dorsaalflexie van de pols met weerstand tegen metacarpale 2 geven... patiënten pijn aan. (De vingers blijven hierbij zoveel mogelijk ontspannen afhangen). 4. Bij verhoogd aktieve dorsaalflexie van de pols met weerstand tegen metacarpale 3 geven...patiënten pijn aan. (De vingers blijven hierbij zoveel mogelijk ontspannen afhangen). 5. Bij zuiver aktieve dorsaalflexie van de hand, met ontspannen afhangende vingers, bestaat er bij... patiënten een beperking aan de zijde van de tenniselleboog 6. Bij zuiver aktieve dorsaalflexie van de hand, met gelijktijdig maken van een vuist, bestaat er bij... patiënten een beperking aan de zijde van de tenniselleboog. Ook indien U niet alle vragen heeft beantwoord, of de observaties aan b.v. een enkele patiënt kon verrichten, wordt U van harte uitgenodigd Uw observaties in te sturen aan: VERSUS antwoordnummer WB Den Haag

8 (Een postzegel plakken is dus niet nodig). Wilt U uw antwoorden toelichten? Graag! LITERATUUR 1. Basmajian J.V., De luca C. Muscles Alive Williams & Wilkins (1985) p Binder A. Lateral humeral epicondylitis. British Journal of Rheumatology (1983) 22, p Bosworth D. The role of the orbicular ligament in tennis elbow. Journal of Bone and Joint Surgery (1955) 37/1, p Briggs C. Lateral epicondylitis. Anatomia Clinica (1985) 7, p Calvert P. Simple lateral release in treatment of tennis elbow. Journal of the Royal Society of Medicine (1985) 78, p Coonraad R. et al. Tennis elbow: its course, natural history, conservative and surgical management. Journal of Bone and Joint Surgery (1973) 55A, p Friedlander H. et al. Tennis elbow. Clin.Orth.Rel.Res. (1967) 51, p Hansson K. et al. Epicondylitis humeri. J.A.M.A. (1930) 94, p Heyse-Moore G. Resistant tennis elbow. Journal of hand-surgery (1984) 9B, p Kaplan E. The etiology and treatment of epicondylitis. Bull.Hosp Joint Dis. (1968) 29, p Kauer M. Functional anatomy of the wrist. Clin.Orth.Rel.Res. (1980) 149, p Lange A. de A kinematical study of the human wrist joint. Diss. (1987) Katholieke Universiteit Nijmegen. 13. ondon J. Kinematics of the elbow. Journal of Bone and Joint Surgery (1981), 63A, p Nirschl R. Tennis elbow. Orthop.Clin. North.Am (1973) 4, p Nirschl R. Tennis elbow. Journal of Bone and Joint Surgery (1979) 61A, p Rolfs N. et al. Radial tunnel syndrome. Journal of Bone and Joint Surgery (1972) 546, p Warwick R., Williams P. Gray's Anatomy. Longman (1973).