Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

Transcriptie

1 injecteren bij hand- en polsklachten 1. Toelichting Dit onderwijsmateriaal voor toetsgroepen is gebaseerd op de NHG-Standaard M91 Hand- en polsklachten van januari De anatomie van de hand en de pols zijn globaal bekend bij de huisarts. Voor een verantwoorde toepassing van injectietechnieken is echter specifieke anatomische kennis noodzakelijk. In de NHG-Standaard Hand- en polsklachten worden in bepaalde gevallen injecties geadviseerd bij de aandoeningen carpaletunnelsyndroom, trigger finger en tendovaginitis van De Quervain. Bij een ganglion kan een punctie overwogen worden. In dit onderwijsmateriaal worden de anatomie van de hand en de pols en de boven genoemde aandoeningen kort besproken. Vervolgens oefenen de deel nemers met het aangeven van de te injecteren structuren en ze oefenen het injecteren en puncteren zelf. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling De deelnemer kan de volgens de NHG-Standaard Hand- en polsklachten relevante structuren van de hand en de pols benoemen en aangeven. Tevens kan de deelnemer injecties toedienen bij de hand- en polsaandoeningen carpaletunnelsyndroom, trigger finger, tendovaginitis van De Quervain en een punctie uitvoeren bij een ganglion. Doelgroep WDH, hagro, toetsgroep, huisartsen-in-opleiding Tijdsduur minuten, dit onderwijsmateriaal is goed te combineren met ander vaardighedenonderwijs Groepsgrootte Tot 10 deelnemers (afhankelijk van de oefenmogelijkheden op een hand/polsfantoom) 3. Uitvoering Leid het programmaonderdeel kort in. U kunt hierbij gebruikmaken van de tekst onder Toelichting (1 min.). Start de powerpointpresentatie. Bespreek de anatomie van de hand en de pols (5 min.). Bespreek de aandoeningen carpaletunnelsyndroom, trigger finger, tendovaginitis van De Quervain en ganglion (5 min.). Deel werkblad 1 uit. Bespreek de anatomie in vivo aan de hand van de afbeeldingen op dia 16. Laat de deelnemers hierna bij elkaar oefenen in het aangeven van de structuren op hand en pols (15 min.). Bekijk plenair de benodigde materialen voor injectie (5 min.). Bespreek aan de hand van de dia s in de powerpointpresentatie de bijwerkingen en complicaties van corticosteroïdeninjecties. Vertoon ook de vier filmpjes (10 min.). Deel de werkbladen 2a t/m 2d uit. Verdeel de groep over de beschikbare fantomen. Laat iedereen de structuren aftekenen en vervolgens de verschillende injecties oefenen (20-30 min.). Vraag plenair naar leerpunten en sluit af met de bespreking hiervan (10 min.). 1

2 4. Organisatie Regel ruim van tevoren een of meerdere hand/polsfantomen. Het huisartsinstituut van Rotterdam (contact via heeft deze fantomen tegen huurprijs beschikbaar. Sommige universiteiten hebben via de afdeling chirurgie of orthopedie soms fantomen voor onderwijsdoeleinden beschikbaar. Ook kunt u uw regionale nascholingsorganisatie of ROS inschakelen om deze fantomen voor u elders te huren. Zorg voor voldoende huidpotloden of afwasbare viltstiften. Vraag de deelnemers van tevoren of ze de NHG-Standaard willen doorlezen en vraag of ze een anatomische atlas willen meenemen naar de cursus. Zorg voor apparatuur om de powerpointpresentatie te kunnen projecteren. Zorg voor een internetverbinding. Zorg, eventueel in samenwerking met een apotheker, voor een overzichtelijke opstelling van het benodigde materiaal voor injectie: - Huidpotlood - Desinfectie (alcohol 70%, chloorhexidine 0,5% in alcohol, povidonjodium) - Gaas 5x5 cm - Triamcinolonacetonide 10 mg/ml - Spuit 2 en 10 ml - Naald 0,5x25mm en 0,8x40mm - Handschoenen 2

3 Werkblad 1 Anatomie In Vivo Hieronder vindt u de aandoeningen waarbij u de anatomische structuren gaat aangeven om de injectieplaats te lokaliseren. Teken met het huidpotlood de genoemde structuren op de deelnemer met wie u oefent. Carpaletunnelsyndroom (CTS) (dia12) Markeer het os scaphoideum, het os pisiforme en de pees van de m. palmaris longus (de pees wordt zichtbaar als de patiënt de pols buigt terwijl hij duim en pink tegen elkaar houdt; overigens is de pees afwezig bij 16 procent van het Kaukasische ras). De injectieplaats bevindt zich ter hoogte van de tweede polslijn, ulnair van de pees en midden tussen de gemarkeerde botstructuren. Trigger finger (dia 13) Palpeer de pezen van de vingers in de handpalm. Bij flexie en extensie van de vingers kunt u de pezen heen en weer voelen bewegen. Bij een patiënt kunt u de pijnlijke zwelling voelen bewegen. Markeer de plaats van de pees ter hoogte van het MCP-gewricht. Tendovaginitis van De Quervain (dia 14) Oefen de test van Finkelstein. Bij de test van Finkelstein vindt passieve rek van de pezen plaats. Deze test lokt de specifieke pijn uit en is bij gezonde patiënten niet of minder pijnlijk. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de test van Finkelstein is goed (kappa 0,79) en redelijk voor de weerstandstest voor de duimextensoren (kappa 0,55) en het beoordelen van lokale drukpijn aan de radiale zijde van de pols (kappa 0,66). Test van Finkelstein: laat de patiënt een vuist maken waarbij de vingers de duim omvatten waarbij de duimnagel zover mogelijk naar de basis van de pink wordt gebracht. Vervolgens wordt de vuist door de arts naar ulnair gedevieerd, waarbij de vuist in lichte extensie wordt gehouden. De test is positief als ulnairflexie van de pols pijn in het eerste dorsale peesvak geeft. 3 Palpeer en markeer de plaats waar de meeste pijn wordt ondervonden, ongeveer 2 centimeter boven de processus styloideus radii.

4 Werkblad 2a Injectie CTS Benodigde materialen huidpotlood desinfectie (alcohol 70%, chloorhexidine 0,5% in alcohol, povidonjodium) gaas 5x5cm triamcinolonacetonide 10 mg/ml spuit 2 ml naald 0,8x40mm (groen) handschoenen Uitvoering Markeer met het huidpotlood de meest proximale polslijn. Lokaliseer de pees van de m. palmaris longus. Desinfecteer de huid. Trek handschoenen aan. Breng de naald ulnair van de pees van de m. palmaris longus in ter hoogte van de proximale polslijn onder een hoek van 30 graden. Breng de naald tot onder het ligamentum transversum carpi (3-4 cm). Aspireer om intravasale injectie te voorkomen. Injecteer 1 ml triamcinolonacetonide 10 mg/ml. Wanneer de patiënt aangeeft tintelingen te voelen, prikt de naald de n. medianus aan en dient u de naald iets terug te trekken en meer naar ulnair in te brengen. Verwijder de naald en plak een pleister op de injectieplaats. Nazorg Geef uitleg over mogelijke complicaties en bijwerkingen van de injectiebehandeling. De hand en pols mogen na injectie worden belast op geleide van de klachten. Laat de patiënt contact opnemen bij koorts, toenemende pijnklachten, onvoldoende herstel van pijn of onvoldoende functionaliteit. 4

5 Werkblad 2b Injectie trigger finger Benodigde materialen huidpotlood desinfectie (alcohol 70%, chloorhexidine 0,5% in alcohol, povidonjodium) gaas 5x5cm triamcinolonacetonide 10 mg/ml spuit 2 ml naald 0,5x25 mm (oranje) handschoenen Uitvoering Palpeer de nodus in de flexorpees. Markeer met het huidpotlood de nodus en de distale rand van het MCP. Desinfecteer de huid. Trek steriele handschoenen aan. Breng de naald in juist onder het distale gedeelte van het betreffende MCP onder een hoek van 30 graden. Breng daarna de naald ter hoogte van de nodus en infiltreer het gebied rondom de nodus met 0,5 ml triamcinolonacetonide 10 mg/ml. Verwijder de naald en plak een pleister op de injectieplaats. Nazorg Geef uitleg over mogelijke complicaties en bijwerkingen van de injectiebehandeling. Adviseer de patiënt na de ingreep twee dagen geen kracht te zetten met de vinger. Vervolgens mag de patiënt de activiteiten geleidelijk uitbreiden. Laat de patiënt contact opnemen bij koorts, toenemende pijnklachten, onvoldoende herstel van pijn of onvoldoende functionaliteit. 5

6 Werkblad 2c Injectie tendovaginitis van De Quervain Benodigde materialen huidpotlood desinfectie (alcohol 70%, chloorhexidine 0,5% in alcohol, povidonjodium) gaas 5x5cm triamcinolonacetonide 10 mg/ml spuit 2 ml naald 0,5x25mm (oranje) handschoenen Uitvoering Lokaliseer de pezen van de m. abductor pollicis longus en de m. extensor pollicis brevis door de duim te laten abduceren tegen weerstand. Palpeer de parallel lopende peesstructuren. Markeer de pezen met het huidpotlood. Markeer het punt halverwege CMC en het processus styloideus van de radius. Desinfecteer de huid. Trek handschoenen aan. Injecteer van perifeer onder een hoek van 30 graden het afgetekende gebied met ongeveer 1 ml triamcinolonacetonide. Als u weerstand voelt, trek dan de naald iets terug en breng deze opnieuw in. Verwijder de naald en plak een pleister op de injectieplaats. Nazorg Geef uitleg over mogelijke complicaties en bijwerkingen van de injectiebehandeling. Vertel de patiënt dat hij de hand actief mag gebruiken, maar dat hij zware belasting de eerste dag moet vermijden. Laat de patiënt contact opnemen bij koorts, toenemende pijnklachten, onvoldoende herstel van pijn of onvoldoende functionaliteit. 6

7 Werkblad 2d Punctie ganglion Benodigde materialen huidpotlood desinfectie (alcohol 70%, chloorhexidine 0,5% in alcohol, povidonjodium) gaas 5x5cm spuit 10 ml naald 0,8x40mm (groen) handschoenen Uitvoering Lokaliseer de zwelling aan de dorsale zijde van de handrug of de pols. Een ganglion is een niet-verschuifbare zwelling. Markeer de zwelling met het huidpotlood. Laat de pols licht flecteren. Desinfecteer de huid. Trek handschoenen aan. Breng de naald onder een rechte hoek in de huid in en aspireer de vloeistof. Vanwege de stroperigheid van het punctaat kan hier enige druk voor nodig zijn. Verwijder de naald en plak een pleister op de punctieplaats. Nazorg Vertel de patiënt dat hij de hand actief mag gebruiken, maar dat hij zware belasting de eerste dag moet vermijden. Laat de patiënt contact opnemen bij koorts, toenemende pijnklachten, onvoldoende herstel van pijn of onvoldoende functionaliteit. 7

8 Docentmateriaal Korte beschrijving van de powerpointpresentatie Dia 2 Programma Dia 3-10 Anatomie van hand en pols Dia Korte beschrijving van de vier aandoeningen Dia 16 Anatomie in vivo Dia 17 Benodigde materialen voor injectie en punctie Dia 18 Bijwerkingen corticosteroïdeninjectie Dia 19 Complicaties corticosteroïdeninjectie Dia 20 Film injectie CTS* Dia 21 Film injectie trigger finger* Dia 22 Film injectie tendovaginitis van De Quervain* Dia 23 Film punctie ganglion* Dia 24 Oefenen op fantoom Dia 25 Literatuurlijst * De filmpjes staan op internet. In de powerpointpresentatie vindt u de link. Het is dus noodzakelijk dat u een internetverbinding hebt voor deze presentatie. Achtergrondinformatie bij de powerpointpresentatie Dia 2 Programma Aan de hand van dia 2 kunt u kort de programmaonderdelen toelichten. Dia 3 Anatomie hand (botten) De carpus (handwortel) bestaat uit acht handwortelbeentjes. Deze liggen in twee rijen van vier. Proximaal: Het os scaphoideum (bootvormig; dit is het grootste proximale handwortelbeentje), wordt ook os naviculare (schippersbeentje) genoemd; berucht door de kans op pseudoartrose bij fractuur. Het os lunatum (halve) maanvormig). Het os triquetrum (driehoekig). Het os pisiforme (erwtvormig). Distaal: Het os trapezium (groot veelhoekig). Het os trapezoideum (klein veelhoekig). Het os capitatum (hoofdvormig, grootste beentje in de carpus). Het os hamatum (haakvormig). De metacarpus (middenhand) bestaat uit vijf ossa metacarpi I-V. Dia 4 Anatomie hand (gewrichten) Elke vinger bestaat uit drie phalangen: phalanx proximalis, phalanx media en phalanx distalis. Met uitzondering van de duim (twee phalangen: phalanx proximalis en distalis). 8 Gewrichten: MCP-gewrichten = metacarpophalangeale gewrichten PIP-gewrichten = proximale interphalangeale gewrichten DIP-gewrichten = distale interphalangeale gewrichten

9 Docentmateriaal Dia 5 Anatomie hand (pezen) Extensie- en flexiepezen omgeven door tenosynovia. Dia 6 Anatomie hand (pulleys) Op enkele plaatsen worden de flexiepezen tegen het bot gehouden door ligamenten (pulleys). Deze zorgen ervoor dat de pees bij trek zijn ligging ten opzichte van het bot behoudt. Dia 7 Anatomie pols (botten) De pols wordt gevormd door de radius, de ulna en de carpus. Gewrichten: Het polsgewricht wordt gevormd door de radius en de handwortelbeentjes. Dia 8 Anatomie pols (pezen) Extensiepezen worden omgeven door tendosynovia en lopen onder een bindweefselband (extensor retinaculum) door. Dia 9 Anatomie pols (carpale tunnel) De carpale tunnel is een nauwe doorgang aan de palmaire zijde van de pols. De tunnel wordt aan de dorsale zijde begrensd door de carpalia en aan de palmaire zijde door het ligamentum carpi transversum. Door deze tunnel loopt de nervus medianus en de buigpezen van de duim en vingers. De n. medianus verzorgt de gevoelsensatie van de duim, de wijsvinger, de middenvinger en een deel van de ringvinger. Er is eveneens een takje van deze zenuw die naar de duimmuis verloopt en die ervoor zorgt dat de duim naar de pink gebracht kan worden. Ook de buigpezen van de vingers gaan door deze tunnel. Het os pisiforme is goed palpabel ter hoogte van de carpale tunnel. Zie ook dwarsdoorsnede (dia 10). Dia 10 Anatomie pols (dwarsdoorsnede) Op deze dia is de carpaletunnel, met daarin de pezen en de zenuw, te zien in dwarsdoorsnede. Dia 11 Aandoeningen De NHG-Standaard Hand- en polsklachten geeft richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van de meest voorkomende specifieke aandoeningen van de hand en pols in de huisartsenpraktijk: carpaletunnelsyndroom (CTS), ganglion, artrose van de hand, trigger finger en trigger thumb, mallet finger, contractuur van Dupuytren en tendovaginitis De Quervain. In dit onderwijsmateriaal worden alleen de aandoeningen behandeld waarbij injecties of puncties geïndiceerd kunnen zijn. 9

10 Docentmateriaal Dia 12 Carpaletunnelsyndroom Het carpaletunnelsyndroom (CTS) bestaat uit een verzameling klachten veroorzaakt door compressie van de nervus medianus in het verloop van de carpale tunnel. Drukverhoging in de tunnel veroorzaakt ischemie in de nervus medianus. Dit geeft aanleiding tot verminderde zenuwgeleiding met als gevolg paresthesieën, sensibele uitval en pijn. Over de periode van ongeveer een jaar blijkt spontane vermindering van de klachten op te treden in circa een kwart van de gevallen. Bij ongeveer de helft blijven de klachten onveranderd en in ongeveer een kwart van de gevallen zijn de klachten verergerd. Het beleid: o Bij geringe of kortdurende klachten is het beleid expectatief en bestaat uit voorlichting en/of adviezen. o Overweeg bij ernstige of langdurige CTS-klachten een injectie met een corticosteroïd in de carpale tunnel of enkele centimeters proximaal van de polsplooi (1 ml triamcinolonacetonide 10 mg/ml). Herhaal de injectie bij geen effect na twee tot drie weken. Een injectie met een corticosteroïd kan het herstel van klinische symptomen op korte termijn (tot vier weken) bevorderen. Indien er na twee juist geplaatste injecties met een tussenpoos van twee tot drie weken geen verbetering is opgetreden, is verdere injectiebehandeling niet zinvol. o Overweeg een spalkbehandeling bij patiënten met CTS-klachten die hinder veroorzaken bij dagelijkse activiteiten en bij contra-indicaties voor corticosteroïdeninjecties of bij een voorkeur van de patiënt voor spalkbehandeling. Bij CTS bij reumatoïde artritis is een corticosteroïdeninjectie de eerste keus. Dia 13 Trigger finger Een trigger finger of een trigger thumb ofwel een springvinger of springduim ofwel hokkende vinger of hokkende duim is een tendosynoviitis van de flexorpezen van de vingers of van de duim. Irritatie van de peesschede leidt tot zwelling in de pees (nodus van Notta) en/of tot een vernauwing van de peesschede. De klachten beginnen vaak met een vervelend of pijnlijk gevoel aan de basis van de vinger. Het normale en soepele glijden van de buigpees tijdens buigen en strekken van de vinger wordt hierdoor belemmerd, hetgeen leidt tot pijn bij buigen en hokken bij het strekken. Het beleid: o Geef bij geringe en kortdurende klachten voorlichting over het ontstaan van de klachten en volg daarnaast een expectatief beleid. o Overweeg bij klachten die hinder veroorzaken bij dagelijkse activiteiten een injectie met een corticosteroïd (1 ml triamcinolonacetonide 10 mg/ml). Herhaal de injectie bij het ontbreken van effect na twee tot drie weken. Indien er na twee juist geplaatste injecties met een tussenpoos van twee tot drie weken geen verbetering is opgetreden, is verdere injectiebehandeling niet zinvol. Bij kinderen en pasgeborenen wordt een afwachtend beleid gevoerd en is een verwijzing naar de chirurg geïndiceerd bij aanhoudende klachten. 10

11 Docentmateriaal Dia 14 Tendovaginitis De Quervain Een tendovaginitis De Quervain is een irritatie van de pezen van de m. abductor pollicis longus en/of m. extensor pollicis brevis. Dit wordt gekenmerkt door pijn aan de radiale zijde van de pols, een beperkte functie van de duim (vooral grijpbewegingen en bij ulnairdeviatie van de pols) en zwelling aan de dorso-radiale zijde van de pols. De pijn kan opgewekt worden met de test van Finkelstein (zie werkblad 1). Het beleid: o Geef bij minder ernstige en recent ontstane klachten uitleg over de aandoening en adviseer tijdelijke rust (twee weken). Combineer dit eventueel met analgetica. De voorkeur gaat allereerst uit naar paracetamol en in tweede instantie naar een NSAID. o Geef bij onvoldoende effect van rust en bij ernstige klachten een lokale corticosteroïdeninjectie. Geef een injectie (1 ml triamcinolonacetonide 10 mg/ml) tussen de pezen ter hoogte van de radiale zijde van de pols. Herhaal de injectie bij uitblijven van verbetering na twee tot drie weken. Indien er na twee juist geplaatste injecties met een tussenpoos van twee tot drie weken geen verbetering is opgetreden, is verdere injectiebehandeling niet zinvol. o Overweeg immobilisatie met een spalk als de patiënt geen injectie wenst. Overweeg bij onvoldoende resultaat van de bovenstaande behandeling een verwijzing naar de chirurg voor release van de pezen onder lokale anesthesie. Dia 15 Ganglion Een ganglion is een uitstulping van het gewrichtskapsel of van de peesschede die gevuld is met synoviale vloeistof. Een peesschedeganglion kan gevonden worden aan de volaire zijde van het MCP-gewricht dan wel proximale falanx. Een ganglion dat ontstaan is uit de gewrichten van de pols kan gevonden worden aan de dorsale en aan de radio-volaire zijde van de pols. Ten slotte kan er ook een ganglion gevonden worden aan de dorsale zijde van de DIPgewrichten (mucoïdcyste). Meestal geeft een ganglion geen klachten; soms zijn er pijnklachten bij bepaalde bewegingen. Het beleid: o Een ganglion is een onschuldige aandoening die in veel gevallen spontaan verdwijnt. Wacht af als er geen klachten zijn. o Aspireer het ganglion met een 10-cc-spuit met een dikke naald bij mechanische bezwaren of een cosmetisch probleem, of bij angst voor een kwaadaardige aandoening. Een helder soms geleiachtig punctaat ondersteunt de diagnose. Aspiratie heeft soms een kortdurend effect. De kans op een recidiefzwelling na de aspiratie is ongeveer vijftig procent. Aspiratie gecombineerd met een corticosteroïdeninjectie wordt niet geadviseerd omdat niet is bewezen dat dit effectief is. Dia 16 Anatomie in vivo Deel werkblad 1 uit. Verdeel de groep in tweetallen. Laat de deelnemers de structuren tekenen voor injectie voor CTS, trigger finger en tendovaginitis van De Quervain. Laat ze ook oefenen met de test van Finkelstein. 11

12 Docentmateriaal Dia 17 Benodigde materialen voor injectie en punctie Bekijk gezamenlijk de benodigde materialen voor injectie. Dia 18 Bijwerkingen corticosteroïdeninjectie Het is belangrijk met elke patiënt die een injectie krijgt de mogelijke bijwerkingen van een corticosteroïdeninjectie te bespreken. Vertel dit aan de deelnemers. Dia 19 Complicaties corticosteroïdeninjectie Het is belangrijk met elke patiënt die een injectie krijgt de mogelijke complicaties van een corticosteroïdeninjectie te bespreken. Ook moet verteld worden bij welke symptomen hij contact moet opnemen met de huisarts. Bespreek dit met de deelnemers. Dia 20 Injectietechnieken (film injectie carpaletunnelsyndroom) In deze film worden de injectietechnieken van werkblad 2a getoond. Dia 21 Injectietechnieken (film injectie trigger finger) In deze film worden de injectietechnieken van werkblad 2b getoond. Dia 22 Injectietechnieken (film injectie tendovaginitis van De Quervain) In deze film worden de injectietechnieken van werkblad 2c getoond. Dia 23 Injectietechnieken (film punctie ganglion) In deze film worden de injectietechnieken van werkblad 2d getoond. Dia 24 Oefenen op fantoom Verdeel deelnemers in evenveel groepen als er fantomen zijn. Deel werkblad 2a t/m 2d uit. Laat injecties oefenen volgens werkblad 2a t/m 2d. Dia 25 Literatuurlijst Verdieping is te vinden in de NHG-Standaard M91 Hand- en polsklachten en in Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. De afbeeldingen die zijn gebruikt voor de anatomie dia s vindt u op de website 12