Resultaatverslag Huys ter Swaach d.d. 2 mei 2016.

Transcriptie

1 Resultaatverslag Huys ter Swaach d.d. 2 mei Inleiding Dit resultaatverslag is opgesteld naar aanleiding van het inspectiebezoek aan Huys ter Swaach (d.d. 26 november 2016) en de daaruit voorvloeiende rapportage. In dit verslag wordt puntsgewijs weergegeven: - aan welke normen Huys ter Swaach ten tijde van het inspectiebezoek nog niet voldeed en de toelichting daarop ( Toelichting op geconstateerde afwijking van de norm); - welke acties Huys ter Swaach heeft ondernomen om wel aan deze normen te voldoen is te vinden onder het kopje Ondernomen acties; - de aantoonbare resultaten van deze acties worden per punt weergegeven onder het kopje 3 De resultaten; - Tot slot worden de uitkomsten van de interne audit per punt weergegeven (Interne audit). De interne audit, gericht op de constateringen van de inspectie, is uitgevoerd door een auditor van de stichting Thuiszorg Diensten Centrale. Daarnaast is in het kader van de reguliere HKZ-certificering een externe audit uitgevoerd door het Keurmerkinstituut (d.d. 30 maart 2016), vanuit deze audit zijn geen afwijkingen op de HKZ-normen geconstateerd. Het bezoek van de inspectie heeft er tevens mede toe geleid dat wij in mei 2016 overstappen op een digitaal zorgdossier (Nedap). Met de invoering van een digitaal zorgdossier wordt ook overgestapt op een zorgleefplan met vier domeinen. Het doel van het invoeren van een digitaal cliëntendossier is meerledig: * betere zorgleefplan-methodiek; * gerichtere rapportage ( op de doelen in het zorgplan); * gerichtere evaluaties zorgplan; * grotere betrokkenheid van de cliënt of diens vertegenwoordig bij het zorgleefplan (zij krijgen de mogelijkheid in te loggen om hun eigen zorgdossier te kunnen inzien). Tot de invoering van het digitale zorgdossier zal het papieren zorgdossier worden aangepast, zodat het voldoet aan de normen. In dit resultaatverslag wordt weergegeven welke aanpassingen hebben plaats gevonden in het zorgdossier.

2 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder gebruikt op structurele wijze cliëntervaringen voor kwaliteitsverbetering. De uitkomsten van het tweejaarlijkse cliënttevredenheidonderzoek van TDC (uitgevoerd door het onafhankelijke bureau Facit in 2014)) kon niet op het niveau van Huys ter Swaach terug gekoppeld worden, omdat er te weinig cliënten zijn. (Facit stelt als eis dat er minimaal 10 respondenten per locatie moeten zijn voor terugkoppeling op dat niveau). 2) Ondernomen actie In januari 2016 is een cliënttevredenheidsonderzoek opgesteld en uitgevoerd onder bewoners (en/of vertegenwoordigers) van Huys ter Swaach. De uitkomsten hiervan zijn in maart vastgelegd in een rapportage. Deze rapportage is in maart besproken met de leden van de cliëntenraad. Op basis van deze bespreking in een verbeterplan opgesteld. Dit plan wordt in het tweede en derde kwartaal van 2016 uitgevoerd. Het beleid is dat het cliënttevredenheidsonderzoek iedere twee jaar wordt uitgevoerd. 1) Uitgevoerd clienttevredenheidsonderzoek 2) Verslag bespreking uitkomsten tevredenheidsonderzoek met de cliëntenraad 3) Verbeterplan n.a.v. uitkomsten onderzoek en bespreking cliëntenraad 4) Verslaglegging in notulen van bespreking tevredenheidsonderzoek en verbeterplan in teamoverleg 4) Uitkomsten Interne audit Er is een clienttevredenheidsonderzoek uitgevoerd. De ingevulde zijn formulieren ingezien, er was een respons van ongeveer 60%. In het verslag van de cliëntenraad (d.d. 24 februari jl.) is te zien dat het onderzoek aan de orde is geweest. Er zijn uit dit onderzoek een aantal conclusies getrokken, deze moeten nog worden omgezet naar een plan van aanpak. In de notulen van het teamoverleg d.d. 17 februari jl. is te lezen dat het onderzoek is besproken met het zorgteam.

3 1.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna) fouten systematisch en structureel melden. Hij verzamelt en analyseert de meldingen en gebruikt deze voor verbeter acties. De directeur besprak de meldingen met zijn contactpersoon bij TDC maar een systematische analyse naar oorzaken vond niet plaats. In Juli 2015 was door Huys ter Swaach geconstateerd dat bij een melding geen passende maatregel was genomen omdat er niet goed geanalyseerd was. In november 2015 was afgesproken dat de eerst volgende melding geanalyseerd zou worden middels een Prima analyse. 2) Ondernomen actie Alle meldingen die gedaan worden in het kader van de MIC worden geanalyseerd, zo nodig aan de hand van een Prisma Light methode. Eventuele verbeteracties worden op basis van de analyse ingezet. 1) De MIC meldingen worden per melding geanalyseerd, zo nodig met behulp van de Prisma light methode. 2) Eventuele verbeteracties worden op basis van de analyse ingezet 3) Op de agenda van de teamvergadering is er structureel aandacht voor de MICmeldingen. 4) Uitkomsten interne audit De analyse op het MIC-formulier is zichtbaar. Er zijn in het 1 e kwartaal MICmeldingen geweest. In alle gevallen ging het om valincidenten. Bij twee incidenten is gebruik gemaakt van het PRISMA-formulier ter ondersteuning bij de analyse. In de teamnotulen staan de MIC s standaard geagendeerd. (ingezien notulen 17 februari ) 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. De medezeggenschap van cliëntenraad was geregeld via de hoofdaannemer Deze cliëntenraad vertegenwoordigt ook de cliënten van Huys ter Swaach. Huys ter Swaach heeft op 12 november een WTZI erkenning ontvangen en is naar aanleiding van de toelating gestart met het opzetten van een eigen cliëntenraad. 2) Ondernomen actie Er is een cliëntenraad samengesteld en in februari is de eerste vergadering geweest van de cliëntenraad. 1) Planning van de bijeenkomsten van de cliëntenraad. 2) Verslaglegging van de bijeenkomsten

4 4) Uitkomsten interne audit Er is aantoonbaar (gezien: notulen en ledenlijst) een cliëntenraad. Het is de bedoeling dat 2 maal per kwartaal wordt vergaderd en dat na afloop van de vergadering wordt een datum gepland voor een volgende vergadering. De eerste vergadering heeft plaatsgevonden op 24 februari, het verslag van die vergadering is ingezien. 1.5 De zorgaanbieder heeft in en exclusiecriteria voor cliënten. De in- en exclusiecriteria waren nog niet omschreven door Huys ter Swaach. Deze waren nog in ontwikkeling. 2) Ondernomen actie. In december 2015 zijn de in- en exclusiecriteria voor de cliënten van Huys ter Swaach gepubliceerd op de website. Bij gesprekken met (potentiele) bewoners worden deze criteria besproken. 1. Via de website van Huys ter Swaach zijn de in- en exclusiecriteria inzichtelijk gemaakt. 2. In de werkbespreking met het team zijn deze besproken. Dit is terug te vinden in de notulen van het werkoverleg. 4) Uitkomsten interne audit Op de website van Huys ter Swaach zijn in- en exclusiecriteria beschreven. De bespreking van de in- en exclusiecriteria staat op de agenda van de teamvergadering in mei a.s. 4.2 Thema 2 cliënt dossier. 2.1 In sommige dossiers was een uitgebreide levensgeschiedenis terug te vinden maar dit was niet in elk zorgdossier het geval. De zichtbare betrokkenheid van de cliënt ( vertegenwoordiger) was beperkt. 2) Ondernomen actie. Alle zorgdossiers zijn voorzien van een levensgeschiedenis, deze wordt samen met de cliënt of diens vertegenwoordiger samengesteld. 1. In elk zorgdossier is een ingevulde levensgeschiedenis aanwezig en eventueel daaruit voortkomende implicaties van de zorg- en of dienstverlening. De betrokkenheid van de cliënt ( of diens vertegenwoordiger) is hierin zichtbaar.

5 4) Uitkomsten interne audit Op één zorgdossier na, is in alle ingeziene dossiers een door de cliënt of familie geschreven levensgeschiedenis aanwezig, soms summier weergegeven, soms uitgebreid. Advies vanuit audit is om de levensgeschiedenis los te koppelen van de anamnese, om daarmee meer eenduidigheid te creëren. 2.2 De zorg- en ondersteuningsdoelen waren niet altijd opgesteld vanuit de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Een voorbeeld was de vermelding van het probleem dat een cliënt een bepaald gedrag kon vertonen Dit was niet beschreven vanuit een ondersteunend perspectief aan de cliënt. Er stond beperkt vermeld wat hier de aanleiding voor kon zijn en wat gedaan kon worden om dit te voorkomen. De zorg - / ondersteuningsdoelen waren beknopt beschreven. Het was niet altijd duidelijk tot welke actie een doel of probleem moest leiden, het hoe ontbrak in dat geval. Een voorbeeld is dat beschreven stond het geven van de adl zorg terwijl niet helder was hoe deze adl zorg gegeven moest worden. De diagnostiek van relevante en betrokken disciplines ontbrak. De inspectie trof blanco ingevulde formulieren aan voor het rapporteren door betrokken disciplines. 2) Ondernomen actie. In mei wordt het digitale zorgdossier ingevoerd (Nedap). Met de invoering van het digitale zorgdossier, wordt ook scholing voor medewerkers (start 10 mei) gepland om te leren werken met het zorgleefplan met vier domeinen. Dit dwingt als het ware het zorgleefplan meer vanuit het perspectief van de cliënt (wensen, behoeften en mogelijkheden) op te stellen. Tijdens deze scholing zal ook aandacht besteed worden aan het opstellen van doelen en acties in het zorgleefplan. In afwachting van de scholing en de invoering van het digitale zorgdossier zijn de acties in het zorgplan waar nodig bijgesteld en verder uitgewerkt. Er is overleg geweest met de relevante externe disciplines (i.c. huisartsen en fysiotherapeuten), waarbij de afspraak is gemaakt dat van ieder consult een rapportage in het (papieren) dossier gemaakt wordt. Na de invoering van het digitale zorgdossier, zullen ook de externe disciplines hiervan gebruik maken. - In mei 2016 wordt een elektronisch zorgdossier geïmplementeerd, de scholing gaat op 10 mei 2016 van start. Het digitaal zorgdossier betekent ook een overstap van een zorgplan naar een zorgleefplan met vier domeinen. - De relevante disciplines rapporteren zichtbaar in het zorgdossier. 4) Uitkomsten interne audit De ingeziene zorgdossiers bevatten op de doelen gericht acties De scholing voor een nieuwe zorgplansystematiek staat gepland voor 10 mei. Dat is tevens de introductie om te werken met een nieuw digitaal zorgdossier middels Nedap. In de ingeziene zorgdossiers is recente rapportage van zowel fysiotherapie als huisarts aanwezig.

6 2.4 De directeur inventariseerde cliëntgebonden risico s door middel van een beknopte risico checklist. De inventarisatie vond niet bij alle cliënten plaats. Op sommige ingevulde checklists ontbrak een datum of stond enkel ja of nee. Wanneer een risico was geconstateerd, vond niet altijd een vertaling plaats naar een zorg- en ondersteuningsdoel. Dit betrof een risico op vallen en huidletsel. In een interne audit op 28 oktober 2015 was reeds geconstateerd dat opvolging van de risicosignalering schematischer moest. 2) Ondernomen actie Alle zorgdossiers zijn gecontroleerd op de aanwezigheid van een ingevuld risico signaleringformulier en de aanwezigheid van onderliggende checklist. Tevens is gecontroleerd of bij een geconstateerd risico een opvolging in het zorgplan is beschreven. 1. In alle zorgdossier zit een risicosignaleringformulier met onderliggende checklist. 2. Daar waar een risico is gesignaleerd is opvolging in het zorgplan terug te vinden, in de vorm van een geformuleerd probleem, actie en doel. 4) Uitkomsten interne audit 1) Alle zorgdossiers bevatten een risicosignaleringsformulier en een onderliggende checklist (van Vilans). Tijdens de audit kwam naar voren dat het digitaal opslaan van de checklist en daarna (digitaal) invullen tot afwijkingen in de score kan leiden. De zorgdossiers zullen allemaal opnieuw worden gecheckt op dit punt. 2) In alle gevallen is opvolging van een geconstateerd terug te vinden in het zorgplan. (op één uitzondering na; in één dossier gaf een geconstateerd valrisico geen opvolging in het zorgplan). In enkele dossiers ontbraken de zorgdoelen. De rapportages gingen voornamelijk in op de algemene dagelijkse verrichtingen. Ook in de bovengenoemde interne audit was geconstateerd dat rapportages weinig gericht waren op de doelen in het zorgplan. Medewerkers rapporteerden op nummer van een doel. In een zorgdossier kwam de inhoud van de rapportage niet overeen met het vermelde doel. De evaluatie vond plaats maar was beperkt per doel vastgelegd. Medewerkers maakten naast het zorgdossier ook gebruik van een algemene map waarin afspraken en rapportages waren opgenomen. 2. Ondernomen actie. 2.5 Alle zorgplannen zijn gecontroleerd op aanwezigheid van zorgdoelen aanwezig en zo nodig zijn deze aangevuld. De evaluaties worden nu altijd per zorgdoel weergegeven. Er is een scholing rapporteren op zorgdoelen voor het team georganiseerd (gebaseerd op de richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging van V&VN) op 7 maart jl. Dit alles vooruitlopend op de invoering van het digitale zorgdossier, waarbij bovengenoemde onderwerpen opnieuw aan de orde zullen komen. De algemene map wordt nu alleen nog gebruikt voor communicatie over algemene zaken, bij specifieke clientinformatie wordt verwezen naar het zorgdossier.

7 3) Uitkomsten 1) In elke zorgdossier is een actueel verpleegplan aanwezig met duidelijk geformuleerde doelen. 2) De rapportages zijn gericht op de doelen in het zorgplan. 3) De zorgevaluaties zijn gericht op de doelen in het zorgplan. 4) De algemene map bevat geen zorginhoudelijke informatie meer. 4) Interne audit Elk zorgdossier bevat een actueel zorgplan met geformuleerde zorgdoelen In februari is een scholing gegeven over rapporteren op zorgdoelen. Deze scholing heeft tot een zichtbare verbetering geleid w.b. rapporteren op de doelen. Met de invoering van het digitale zorgdossier in mei zal het rapporteren gericht op doelen wellicht nog een extra impuls krijgen. Alle gecheckte zorgevaluaties zijn duidelijk gericht op de doelen in het zorgplan en worden ook per doel weergegeven. De algemene map is ingezien en bevat geen zorginhoudelijke informatie meer over de bewoners De directeur evalueerde zelf zorg-/ ondersteuningsplan. De cliënt en/of de cliënt vertegenwoordiger was hier niet direct bij betrokken. Nadien kreeg de cliënt vertegenwoordiger het verzoek het bijgestelde zorg/ondersteuningsplan te ondertekenen. Ook de medewerkers waren hier niet bij betrokken. De directeur maakte een kort verslag van de evaluatie. In een ingezien zorgdossier was dit verslag niet ondertekend door de cliënt vertegenwoordiger. Medewerkers kenden dit verslag niet. 2) Ondernomen actie. Met ingang van januari 2016 is er voor iedere cliënt contactverzorgende aangesteld, deze verzorgende ( IG) hebben onder andere als taak het evalueren van het zorgleefplan. De evaluaties worden uitgevoerd in direct overleg de bewoners c.q. de vertegenwoordiger. Er is een terugkoppeling over de evaluaties tussen de contactverzorgende en de directie. De zorgevaluatie zit nu in het zorgdossier en is dus voor alle zorgmedewerkers beschikbaar. In het overdrachtschrift (algemene map) wordt aangegeven wanneer een nieuwe evaluatie beschikbaar is. 1) De contactverzorgende heeft samen met de bewoners of dienst vertegenwoordiger het zorgleefplan geëvalueerd. Op basis van de evaluatie wordt het zorgplan bijgesteld. Onder ieder (bijgesteld) zorgplan en zorgevaluatie staat een handtekening van de bewoners of diens vertegenwoordiger. 4) Uitkomsten interne audit In ieder zorgdossier staat aangeven wie de contactverzorgende. Het is de bedoeling dat de contactverzorgende samen met de familie de zorgevaluatie uitvoert, maar dat heeft nog niet altijd plaatsgevonden, omdat een aantal zorgplannen nog niet geëvalueerd hoefden te worden is.

8 4.3 Thema 3 : deskundigheid en inzet medewerkers 3.4 medewerkers konden van het netwerk van TDC gebruik maken van de protocollen van Vilans. In het cliëntdossier trof de inspectie verschillende protocollen aan over hetzelfde onderwerp en een verouderd protocol over het gebruik van bedhekken. 2) Ondernomen actie. Alle zorgdossier zijn gecontroleerd op aanwezigheid van dubbele of oude protocollen en zijn opgeschoond. Daarnaast zijn de volgende afspraken zijn gemaakt over de aanwezigheid van protocollen in het zorgdossier: 1) Bij voorbehouden handelingen zit een actueel Vilans protocol in het zorgdossier. TDC geeft aan wanneer de Vilansprotocollen zijn geüpdatet. De voor Huys ter Swaach relevante updates wordt besproken in het eerstvolgende teamoverleg (dit wordt vastgelegd in het notulen van het teamoverleg) Na de update worden alle oude protocollen in de zorgdossiers vervangen. 2) Locatiegebonden protocollen worden in een aparte map gearchiveerd. Alle locatiebonden protocollen zijn voorzien van een datum en een versienummer. Jaarlijks worden deze protocollen, indien nodig, geüpdatet en de update wordt besproken in het teamoverleg; 1) Geen oude of dubbele protocollen aanwezig in het zorgdossier 2) Alle locatiespecifieke protocollen zijn voorzien van een datum en versienummer. En niet langer dan één jaar geleden geüpdatet. 4) Meting van de uitkomst. Tijdens de interne audit zijn geen dubbele of verouderende protocollen aangetroffen. Op het moment van de audit vonden er geen voorbehouden handelingen plaats. De map met locatiespecifieke protocollen is ingezien. Alle protocollen zijn voorzien van een datum en versienummer. 3.6 medewerkers gaven zelf aan bevoegd en bekwaam te zijn. Directeur voerde geen controle uit 3.7 Overzicht bevoegd en bekwaamheid per medewerker was niet actueel. Dit was door Huys ter Swaach gesignaleerd tijdens een interne audit op 28 oktober Ondernomen actie Bij voorbehouden handelingen moeten medewerker (conform werkinstructie) minimaal eenmaal per 2 jaar aantoonbaar zijn geschoold of getoetst voor dit betreffende handeling. Daarvoor wordt een nieuw formulier gebruikt die naast bevoegd en bekwaam ook aangeeft wanneer de laatste scholing of toetsing heeft plaatsgevonden.

9 2 De resultaten Van alle medewerkers is een actueel overzicht bevoegd en bekwaam waarbij is aangegeven wanneer de laatste scholing of toetsing heeft plaatsgevonden. Momenteel zijn er geen voorbehouden handelingen in HtS 3 Interne audit Ten tijde van audit vonden er geen voorbehouden handelingen plaats in Huys ter Swaach en de formulieren bevoegd en bekwaam waren deels al aangepast, zodat ook de laatste scholing of toetsing inzichtelijk is. 4.4 Thema 4: medicatieveiligheid 1. Toelichting op de geconstateerde afwijking van de norm. medewerkers hadden niet de beschikking over medicatieoverzichten omdat de apotheker deze niet leverde. De apotheker leverde wel toedieningslijsten. 2. Ondernomen actie. In de samenwerkingsafspraken farmaceutisch proces die zijn gemaakt met de apotheek, is nu afgesproken dat voor iedere cliënt een actueel medicatieoverzicht beschikbaar is. 3. De resultaten Voor iedere cliënt waarvan Huys ter Swaach de medicatie heeft overgenomen is een actuele medicatie overzichtslijst beschikbaar 4. Meting van de uitkomst. Tijdens de interne audit kon worden aangetoond dat voor alle cliënten van Huys ter Swaach (waarvan de medicatie is overgenomen) actuele medicatieoverzichten aanwezig waren. 4.6 In het medicijnprotocol was vastgelegd hoe om te gaan met retourmedicatie. In de praktijk bleek de bak voor retourmedicatie niet afgesloten en werd niet regelmatig geleegd. De inspectie trof retourmedicatie aan uit juni De directeur gaf aan dat hij zelf de retourmedicatie naar de apotheek bracht. 2) Ondernomen actie. In de samenwerkingsafspraken farmaceutisch proces is nu afgesproken dat de afgesloten retour medicatiebox 1 keer per maand geleegd wordt. Huys ter Swaach brengt de box naar de apotheek. En de apotheek tekent de retourmedicatie af. Er is een nieuwe afgesloten retourbox aangeschaft. 1) Er is een met een slot afgesloten retourbox voor de medicatie beschikbaar. 2) De medicatie wordt eenmaal per maand retour gezonden naar de apotheker

10 4) Uitkomsten audit Tijdens de interne audit kon een afgesloten retourbox worden getoond. Deze box stond opgeslagen in een eveneens afgesloten medicatiekast. 4.5 Thema vrijheidsbeperking 5.1 In het beleid toezichthoudende domotica en vrijheidsbeperkingen maatregelen van TDC en het beleid domotica en vrijheid beperkende maatregelen Huys ter Swaach ontbrak een visie en beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkingen maatregelen. In het document stond dat het beleid primair bedoeld was voor woon- en zorgvoorzieningen, en dat het beleid ook gebruikt kon worden in reguliere thuiszorg teams. In het beleid werden vrijheidsbeperking als verpleegdeken, gecamoufleerde mediatie, tafelblad voor een stoel en rolstoel op de rem genoemd die in voorkomende gevallen gebruikt mogen worden. Bij vrijheidsbeperking op verzoek wordt de procedure niet doorlopen. medicatie, tafelblad voor een stoel Bovenstaand beleid was niet conform de geldende wet- en regelgeving. In het beleid over domotica stond beschreven dat er binnen Huys ter Swaach op het gebied van domotia uitsluitend deursensoren werden ingezet. Tijdens het inspectie bezoek bleek dat een cliënt ook domotica gebruikte, namelijk een GPS systeem. 2 Ondernomen actie. Het beleid is voorgelegd aan een senior adviseur vrijheidsbeperking van Vilans, met het verzoek het beleid te toetsen aan de huidige wet en regelgeving. Op basis van de reactie van Vilans is het beleid bijgesteld op de volgende punten: 1) Het document is alleen toepasbaar voor Huys ter Swaach. 2) De visie die Huys ter Swaach heeft ten aanzien van vrijheidsbeperkende maatregelen is opnieuw beschreven. 3) Het protocol is meer vanuit het cliëntperspectief opgesteld. Beleid vrijheidsbeperking is bijgesteld en geeft aan dat in principe vrijheidsbeperking alleen op uitdrukkelijk verzoek van de cliënt zelf kan worden toegepast. Alleen in uitzonderingsituaties zal hiervan afgeweken worden en dan worden de stappen zoals bij punt 5.2 benoemd, gevolgd. 1) Zie onder ondernomen actie 2) Huys ter Swaach heeft inmiddels een certificaat als fixatievrije instelling (1 ster) 4) Meting van de uitkomst. Bij de audit is het bijgestelde beleid van Huys ter Swaach ingezien. Het beleid is bijgesteld op bovengenoemde punten. Certificaat fixatievrije instelling gezien.

11 5.2 een analyse voorafgaand aan de inzet van een vrijheid beperkende maatregel was niet terug te zien in de dossiers In dialoog met de cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats 5.5. Een arts of gedragswetenschapper zijn eind verantwoordelijke voor de genomen maatregel 2.Ondernomen actie Er is een analyseformulier ontwikkeld voorafgaand aan het inzetten van vrijheidsbeperkende maatregelen. De volgende procedure wordt dan doorlopen: 1) Bespreking met de cliënt en/of diens vertegenwoordiger. 2) Bespreken in het zorgteam waarbij de doelen en alle voor- en nadelen worden geïnventariseerd en tegen elkaar worden afgewogen. 3) Oorzaak van het gedrag, risicoanalyse en de reden toe inzet, wat de effecten zijn van de inzet. 4) Bespreking in het overleg met de betrokken arts. Mochten meerdere artsen betrokken zijn bij de cliënt, dan zullen zij ook betrokken worden in de besluitvorming. 5) Opneming in het zorgplan. Via een toestemmingsformulier geeft cliënt akkoord voor de maatregel. 1) Er is een analyseformulier ontwikkeld 2) Er inmiddels een ouderengeneeskundige verbonden aan Huys ter Swaach. De afspraak is dat zij zich in voorkomende gevallen als eindverantwoordelijke betrokken is bij het proces (o.a. analyse) van inzet vrijheidsbeperkende maatregelen. Op dit moment is er geen sprake van inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen. 4) Meting van de uitkomst Ten tijde van de interne audit was geen sprake van inzet vrijheidsbeperkende maatregelen. Er was alleen sprake van gebruik een bedhek op uitdrukkelijk verzoek van de cliënt zelf, omdat ze erg bang was anders uit bed te vallen. Dit was opgenomen in het zorgplan van de betreffende cliënt en er was een getekend toestemmingsformulier aanwezig. 5.6 De toestemming van de cliëntvertegenwoordiger voor de inzet van een vrijheidsbeperkende maatregel, zoals het GPS systeem, was niet aantoonbaar in het cliënten dossier. Wel was toestemming voor een deursensor aanwezig en ondertekend. 2.Ondernomen actie Bij de betreffende cliënt (met GPS) heeft de clientvertegenwoordiger het toestemmingformulier voor de inzet van een GPS-systeem getekend.

12 Zie hierboven Inmiddels is het gebruik van een GPS-systeem bij de betreffende cliënt gestopt op verzoek van de wettelijk vertegenwoordigster. 4) Interne audit Ten tijde van de interne audit was er geen sprake meer van de inzet van een GPS-systeem. 5.7 Niet alle vrijheidsbeperkende maatregelen die bij de cliënt werden toegepast, waren opgenomen in het cliëntdossier. Zo ontbrak de registratie van het gebruik van een bedhek. 2.Ondernomen actie. De betreffende zorgdossiers zijn gecheckt in hoeverre de vrijheidsbeperkende maatregels ook was opgenomen in het zorgdossier. Waar nodig is dit alsnog opgenomen in het zorgplan 3.De resultaten Overal waar een vrijheidsbeperkende maatregel wordt toegepast, wordt dit ook in het zorgdossier van de cliënt opgenomen. 4.Uitkomsten interne audit Tijdens de audit was er alleen sprake van een bedhek op uitdrukkelijk verzoek van de cliënt zelf. Dit was opgenomen in het ondertekende zorgplan en er was een separaat ondertekend toestemmingsformulier aanwezig. De werkinstructie bedhekken was aanwezig in het betreffende zorgdossier. 5.8 Medewerkers waren niet bekend met het protocol voor het toepassen van bedhekken. De werkinstructie bedhekken was ongedateerd. In het beleid toezichthoudende domotica en vrijheidsbeperkende maatregelen van TDC stond dat er voor iedere maatregel een werk instructie werd geschreven en gearchiveerd in het zorgdossier van desbetreffende cliënt. Hierdoor ontstond een risico dat medewerkers een verouderde werkinstructie gebruikten. 2.Ondernomen actie In een werkbespreking is de werkinstructie besproken, tevens is het formulier voorzien van een datum en versienummer 3. De resultaten Zie boven onder ondernomen actie. Meting In de notulen van zorgoverleg (24 februari) is terug te vinden dat de werkinstructie bedhekken is besproken. De werkinstructie bedhekken is gedateerd en voorzien van een versienummer.