Rapport van het tweede hertoetsbezoek aan Care Residence Zonnestraal in Hilversum, op 27 juli 2016

Transcriptie

1 Rapport van het tweede hertoetsbezoek aan Care Residence Zonnestraal in Hilversum, op 27 juli 216 Utrecht augustus 216 V11132

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie 5 2 Conclusie en beschouwing Overzicht van de scores per thema Resultaten eerdere bezoeken onvoldoende In februari 216 veel verbetermaatregelen nog in ontwikkeling Resultaten tweede hertoetsbezoek op 27 juli Conclusie Cliëntgerichtheid 1 3 Handhaving 12 4 Bevindingen inspectiebezoek Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid Thema 2: cliëntdossier Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers Thema 4: medicatieveiligheid Thema 5: vrijheidsbeperking Overige bevindingen 31 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 32 Bijlage 2 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten 33 Pagina 2 van 33

3 1 Inleiding Op 27 juli 216 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een onaangekondigd tweede hertoetsbezoek aan Care Residence Zonnestraal B.V. (hierna: Zonnestraal) in Hilversum. Dit hertoetsbezoek was een vervolg op de vorig bezoeken aan dezelfde locatie op 22 juni 215 en 1 februari 216. Tijdens deze vorige inspectiebezoeken constateerde de inspectie dat de geboden zorg op een aantal punten onvoldoende aan de normen voldeed. Op 27 juli 216 beoordeelde de inspectie de geboden zorg op die punten opnieuw. In het eerste hoofdstuk van dit hertoetsrapport beschrijft de inspectie het kader waarbinnen zij het hertoetsbezoek bracht. In de hoofdstukken hierna volgen de conclusie en beschouwing, de handhaving met daarin de maatregelen die de zorgaanbieder moet nemen en tenslotte de bevindingen. 1.1 Aanleiding en belang De taak van de inspectie is het bevorderen van de naleving van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij onder toezicht staande zorgaanbieders. De inspectie doet dit niet vanuit de opvatting regels zijn regels, maar vanuit de overtuiging dat regels en (beroeps)normen er zijn om risico s tegen te gaan en gezondheidsschade te voorkomen. Extra aandacht gaat uit naar kwetsbare groepen. Inspectiebezoek 6 juni 214 Op 6 juni 214 heeft een onaangekondigd bezoek aan Zonnestraal plaatsgevonden naar aanleiding van een melding uit maart 214 over medicatievoorraden. De inspectie concludeerde naar aanleiding van dit bezoek dat het Zonnestraal ontbrak aan een goed werkend kwaliteitssysteem, dat niet voldaan werd aan 9 normen voor medicatieveiligheid, dat deze niet conform de geldende regelgeving werden toegepast. Inspectie vroeg om het distributie geneesmiddelen protocol en verbetermaatregelen toe te sturen. Zonnestraal stuurde op 25 juni 214 het distributie geneesmiddelen protocol. Op 6 april 215 heeft Zonnestraal de inspectie geïnformeerd over de in gang gezette verbeteringen. Op alle 9 normen van de medicatieveiligheid waren verbeteringen ingezet. Inspectiebezoek 22 juni 215 en directe maatregelen Het doel van dit bezoek was te toetsen in hoeverre de zorg op Zonnestraal voldeed aan de relevante wet- en regelgeving, normen, richtlijnen en standaarden. Tevens om te toetsen, na de verbeteracties of de verbeteringen medicatie veiligheid ook daadwerkelijk waren doorgevoerd. Conclusie van het bezoek was dat de geboden zorg leidde tot risico s op gezondheidschade voor de cliënten. De zorg voldeed niet aan 24 van de 31 getoetste normen. Met name op de thema s deskundigheid en inzet van personeel en vrijheidsbeperking zijn veel tekortkomingen geconstateerd. Tevens voldeden vijf van de negen normen van medicatieveiligheid niet. Maar ook op de overige getoetste thema s (sturen op kwaliteit en veiligheid, cliëntdossier) waren verbetering nodig. Op 7 juli 215 stuurde de inspectie een brief naar Zonnestraal met betrekking tot direct te nemen maatregelen ten aanzien van overschrijding van norm 6.1 De vrijheidsbeperkende maatregelen voldoen aan artikel 7:465 BW (onderdeel van de Wgbo). Het verslag van de direct genomen maatregelen ontving de inspectie op 27 juli 215. Bestuursgesprek 8 september 215 Naar aanleiding van de resultaten van het inspectiebezoek van 22 juni 215 vond er op 8 september 215 een bestuursgesprek plaats op het kantoor van de inspectie. Doel van dit bestuursgesprek was helderheid scheppen over vrijheidsbeperking, het van toepassing Pagina 3 van 33

4 zijnde wettelijk kader en de mogelijkheden die Zonnestraal had om, binnen de grenzen van de wetgeving, verantwoorde zorg aan cliënten te bieden. Van dit gesprek maakt de inspectie een verslag dat (vastgesteld) op 3 november 215 aan de zorgaanbieder werd gezonden (kenmerk: /V16884/MB/vvg). Tijdens dit gesprek is onder andere gesproken over het juridisch kader, de ontwikkelingen binnen Zonnestraal sinds het inspectiebezoek van 22 juni 215 en de cultuur binnen Zonnestraal. De inspectie heeft aangegeven dat na ontvangst en beoordeling van het gevraagde resultaatsverslag een onaangekondigd hertoetsbezoek aan Zonnestraal gebracht zou worden. Resultaatverslag naar aanleiding van inspectiebezoek 22 juni 215 In het vastgestelde rapport van het inspectiebezoek van 22 juni 215 vroeg de inspectie de zorgaanbieder ten aanzien van de overige te nemen verbetermaatregelen een resultaatverslag op te stellen waarin per norm werd genoemd: - of de zorgaanbieder binnen de gestelde termijn volledig voldoet aan de norm; - welke aanpak en acties de zorgaanbieder heeft ingezet om volledig aan de norm te voldoen; - hoe de zorgaanbieder heeft gemeten dat hij volledig aan de norm voldoet; - als de zorgaanbieder per de datum van het resultaatverslag nog niet volledig aan d e norm voldoet: welk niveau van verbetering in kwalitatieve en kwantitatieve zin de zorgaanbieder per de datum van het resultaatverslag feitelijk heeft bereikt (bijvoorbeeld een percentage van het geheel). Ten aanzien van de te nemen verbetermaatregelen ontving de inspectie, na een rappel, op 4 februari 216 een (resultaat)verslag. Het aan de inspectie toegezonden verslag voldeed niet aan bovengenoemde punten. De zorgaanbieder gaf per onvoldoende gescoorde norm aan, welke aanpak en acties waren ingezet. Maar niet dat de zorgaanbieder had gemeten of hij volledig aan de norm voldeed en hoe de borging hiervan was geregeld. Eerste hertoetsbezoek op 1 februari 216 Op 1 februari 216 vond het eerste hertoetsbezoek aan Zonnestraal plaats. Tijdens dit hertoetsbezoek bleek dat veel maatregelen nog in ontwikkeling waren. De algehele indruk van de inspectie was dat een aantal maatregelen wel ontwikkeld waren maar nog niet geïmplementeerd. Zonnestraal kreeg drie maanden extra verbetertijd en moest opnieuw een resultaatsverslag opsturen voor 28 juli 216. Het resultaatsverslag van Zonnestraal ontving de inspectie op 19 juli 216. Resultaatsverslag 19 juli 216 In dit resultaatsverslag gaf de zorgaanbieder aan welke acties er per norm waren uitgezet en of de zorgaanbieder aan de norm voldeed. In het resultaatsverslag werd aangegeven dat nog niet alle normen geheel voldeden. Zoals het cliëntdossier en de belangrijkste procedures en werkinstructies waren voor 5% ingevoerd. Echter medewerkers kenden de procedures en werkinstructie van Zonnestraal niet en wisten ze niet te vinden. Van de meeste normen werd aangegeven dat aan deze normen nu werd voldaan. Dit bleek niet uit de toetsing. Op 27 juli 216 zijn vooral de normen die tijdens het eerste hertoetsbezoek op 1 februari 216 niet voldeden, opnieuw beoordeeld. 1.2 Doelstelling De doelstelling van het hertoetsbezoek aan Zonnestraal was te beoordelen in hoeverre de zorg die Zonnestraal biedt, na de verbeteracties, voldeed aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. Pagina 4 van 33

5 1.3 Methode De inspectie gebruikte hetzelfde bezoekinstrument met te toetsen thema s, normen en beoordelingsaspecten als bij het vorige inspectiebezoek. De geboden zorg is op de volgende thema s opnieuw getoetst: Sturen op kwaliteit en veiligheid; Cliëntdossier; Deskundigheid en inzet personeel; Medicatieveiligheid; Vrijheidsbeperking. Om tot een gefundeerd oordeel te komen, gebruikte de inspectie verschillende informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen, beoordeelde de inspectie opnieuw of de door Zonnestraal geboden zorg voldeed aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden. De inspectie raadpleegde de volgende informatiebronnen: het vastgestelde rapport van de vorige inspectiebezoeken; het vastgestelde verslag van het bestuursgesprek van 8 september 215; resultaatsverslag van 19 juli 216; gesprekken met uitvoerende medewerkers; gesprekken met het management(team); het inzien van vier cliëntdossiers; het inzien van documenten, genoemd in bijlage 1; een rondgang door de locatie. 1.4 Toetsingskader De normen en beoordelingsaspecten die de inspectie hanteerde, zijn gebaseerd op de weten regelgeving en de daarvan afgeleide normen van de koepelorganisaties en de brancheen beroepsverenigingen. Bij risico s waarvoor wet- en regelgeving en daarvan afgeleide normen ontbraken, hanteerde de inspectie indien nodig eigen handhavingsnormen. Een overzicht van het normenkader is opgenomen in bijlage Beschrijving locatie Zonnestraal is een in 21 geopend particulier verpleeghuis dat zich richt op ouderen met een intensieve zorgbehoefte. Het biedt zorg aan cliënten met een somatische- of (licht) psychogeriatrische aandoening. Zonnestraal was in 215 als particulier verpleeghuis ingeschreven in het zorgregister. De zorgaanbieder heeft geen toelating in het kader van de Wet toelating zorginstellingen (hierna: WTZi) en geen aanmerking in het kader van de Wet Bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen (hierna: Wet Bopz). Ten tijde van het hertoetsbezoek verbleven 3 cliënten in Zonnestraal, allemaal met een CIZ indicatie. Van deze cliënten hebben achtentwintig cliënten een zorgprofiel VV 5, één cliënt heeft zorgzwaartepakket 8 en één cliënt een zorgzwaartepakket 1. Alle cliënten verblijven op vrijwillige basis in Zonnestraal. Zonnestraal voert het concept van gescheiden wonen/zorg uit. De cliënten huren een kamer en ontvangen geïndiceerde (thuis)zorg vanuit een Persoonsgebonden budget (hierna: PGB) gefinancierd vanuit de Wet langdurige zorg (hierna: Wlz). De zorg die Zonnestraal uitvoert is persoonlijke verzorging, en/of verpleging en/of begeleiding. Op de eerste en tweede etage van Zonnestraal bevinden zich de psychogeriatrische afdelingen. De derde etage wordt bewoond door cliënten met een somatische zorgvraag. De cliënten hebben een eigen slaapkamer en maken gebruik van de gezamenlijke huiskamer. Elke etage is verdeeld in twee woonunits voor vijf cliënten per unit. Elke woonunit heeft een huiskamer, twee aangepaste badkamers met aparte douche, ligbad, toilet en wastafel. Voor de maaltijden kunnen de cliënten gebruik maken van het, op de vierde etage gesitueerde, restaurant. Hier is ook een lounge gevestigd waar cliënten naar behoeven kunnen verblijven en Pagina 5 van 33

6 waar activiteiten worden georganiseerd. Via de lounge of het restaurant kunnen de cliënten het (dak)terras betreden. In het souterrain zijn diverse faciliteiten aanwezig zoals een kapsalon, de wasserette, de centrale keuken en een fysiotherapieruimte. Binnen Zonnestraal is een team van verpleegkundigen (deskundigheidsniveau 4), verzorgenden en verzorgenden IG (deskundigheidsniveau 3), helpenden (deskundigheidsniveau 2) en verpleeghulpen werkzaam in loondienst. In totaal is dit 14,6 fte. Daarnaast maakt Zonnestraal gebruik van enkele ZZP ers voor de zorg. Dagelijks is er minimaal één verzorgende aanwezig op vijf cliënten. Elke verzorgende is eerst verantwoordelijk verzorgende (hierna: EVV er) voor drie cliënten. Sinds het eerste inspectiebezoek in 215 is Zonnestraal bezig met wijzigingen aanbrengen in de samenstelling van het zorgteam. Het aantal helpenden is afgebouwd. Zonnestraal wil meer verpleegkundigen en verzorgenden-ig in het zorgteam. Hiertoe zijn diverse vacatures uitgezet in 215. In het voorjaar zijn enkele nieuwe medewerkers gestart, op niveau drie en vier. Voor de medische zorg maken de cliënten in principe gebruik van de twee huisartsen verbonden aan Zonnestraal. Indien nodig kan de huisarts een specialist ouderengeneeskunde consulteren. In augustus spreekt de bestuurder van Zonnestraal met een nieuwe specialist ouderengeneeskunde (hierna: SO1) Het voornemen is dat Zonnestraal deze nieuwe SO in de toekomst vaker wil gaan betrekken ook bij de multidisciplinaire cliëntbespreking. De overige disciplines zoals de fysiotherapeut, ergotherapeut en de logopedist worden door Zonnestraal ingehuurd. Zonnestraal heeft voor de medicatie een samenwerkingsovereenkomst met een vaste apotheek. Voor de schoonmaakwerkzaamheden, wasservice en het koken is personeel aanwezig. 1 In reactie op het conceptrapport heeft de bestuurder aangegeven dat er een gesprek met een specialist ouderengeneeskunde SO heeft plaatsgevonden. Deze SO zal voor 4 uur per week werkzaam zijn voor Care Residentie Zonnestraal. Pagina 6 van 33

7 2 Conclusie en beschouwing Dit hoofdstuk start met een schematisch overzicht van de scores per thema van het vorige inspectiebezoek en van het hertoetsbezoek. Vervolgens recapituleert de inspectie haar conclusie over het vorige inspectiebezoek en geeft zij haar conclusie over het hertoetsbezoek. Daarna volgen paragrafen met een beschouwend karakter. Voor de bevindingen van de inspectie: zie hoofdstuk Overzicht van de scores per thema Figuur 1. Overzicht scores vorige bezoek op 22 juni 215 Voldoet Thema's Voldoet niet N.v.t. Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 6 normen 4 2 Deskundigheid en inzet van personeel: 4 normen 4 Medicatieveiligheid: 9 normen 4 5 Vrijheidsbeperking: 7 normen 1 6 Aantal normen Figuur 2. Overzicht scores hertoetsbezoek op 1 februari 216 Voldoet Thema's Voldoet niet N.v.t. Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 6 normen 4 2 Deskundigheid en inzet van personeel: 4 normen Medicatieveiligheid: 9 normen Vrijheidsbeperking: 7 normen Aantal normen Pagina 7 van 33

8 Figuur 3. Overzicht scores hertoetsbezoek op 27 juli 216 Thema's Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 1 5 Cliëntdossier: 6 normen 4 2 Deskundigheid en inzet van personeel: 4 normen 2 2 Medicatieveiligheid: 9 normen Vrijheidsbeperking: 7 normen 4 3 Aantal normen 2.2 Resultaten eerdere bezoeken Tijdens het inspectiebezoek van 22 juni 215 constateerde de inspectie dat Zonnestraal niet voldeed aan 24 van de 31 getoetste normen. Zonnestraal hanteerde tijdens het eerste bezoek geen functionerend kwaliteitsysteem waarin beleid, evaluatie van de zorgverlening en incidentmeldingen en -rapportages waren opgenomen en geborgd. Basale beleidsdocumenten en protocollen of werkinstructies ontbraken. Ten aanzien van de inzet en deskundigheid van personeel voldeed de organisatie evenmin. Daarnaast was de locatie indertijd afgesloten door een codeslot waardoor de cliënten de instelling niet (zelfstandig) konden verlaten. Bij meerdere cliënten werden vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast. Vorengaande geschiedde niet volgens de wet- en regelgeving. 2.3 In februari 216 veel verbetermaatregelen nog in ontwikkeling Tijdens het hertoetsbezoek van 1 februari 216 toetste de inspectie de normen die bij het vorige bezoek als voldoet niet waren beoordeeld. De inspectie constateerde dat er verbetermaatregelen en -acties waren ingezet, maar dat een groot aantal van deze maatregelen nog in ontwikkeling was en/of niet geborgd. Zo was er een kwaliteitsysteem ingevoerd (MAVIM), maar de noodzakelijke beleidsdocumenten, protocollen en/of werkinstructies waren niet allemaal aanwezig. De zorgaanbieder gaf aan niet tevreden te zijn met het huidige kwaliteitsysteem en een pilot met een ander kwaliteitsysteem (Care portal) startte binnenkort. Ten aanzien van de deskundigheid van het personeel waren nog verbeteracties nodig om dit te kunnen borgen. De uitvoeringsverzoeken met betrekking tot de vrijheidsbeperkingen waren geïmplementeerd. Rond het thema medicatieveiligheid waren er stappen gemaakt. Deze hadden geleid tot een veiligere situatie rondom medicatie. Pagina 8 van 33

9 2.4 Resultaten tweede hertoetsbezoek op 27 juli 216 De resultaten van het hertoetsbezoek toonden aan dat de kwaliteit van zorg binnen Zonnestraal slechts beperkt was verbeterd. Tijdens het toetsen van de medicatieveiligheid constateerde de inspectie dat, naast de normen die werden getoetst, Zonnestraal niet meer voldeed aan een norm waar zij bij het eerdere bezoek van 1 februari 216 wel aan voldeed. Zonnestraal heeft in de periode van het bezoek van 22 juni 215 tot het huidige, tweede, hertoetsbezoek verzuimd de noodzakelijke verbeteringen te implementeren en te borgen. De zorg die Zonnestraal biedt, voldoet niet aan 12 van de 14 getoetste normen. 2.5 Conclusie Tijdens het hertoetsbezoek is opnieuw gebleken dat de kwaliteit en veiligheid van zorg niet voldoet aan de randvoorwaarden voor het leveren van goede zorg. Het uitblijven van afdoende verbeteringen en borging van kwalitatief goede en veilige zorg na een periode van 13 maanden, vindt de inspectie zorgwekkend. Het is de directie/bestuurder niet gelukt om alle gestelde verbeteringen zodanig op te pakken en te borgen dat de zorg van goede kwaliteit en van een goed niveau is Cliëntdossier nog niet volledig en methodisch Sinds mei 216 werkte Zonnestraal met een elektronisch cliëntdossier (ECD). Alle papieren cliëntdossiers waren overgezet in dit ECD. De cliëntdossiers voldeden nog niet aan een aantal gestelde normen. Zo was er geen duidelijke samenhang aanwezig tussen de afgesproken zorg/- ondersteuningsdoelen (zorg-/ondersteuningsplan) en de uit te voeren acties op welke stonden op de zorgafspraken kaarten. De zorg/-ondersteuningsdoelen waren standaard, en deze standaard teksten waren niet aangepast in het individuele cliëntdossier. Zo stond er herhaaldelijk de cliënt wel/niet, dit wel/niet was niet ingevuld in het zorg-/ondersteuningsplan van betreffende cliënt. Rapportages waren niet gekoppeld aan de zorgafspraken. De rapportages en input van de betrokken disciplines in het opstellen en evalueren van zorgleefplannen konden niet worden aangetoond. Er was in ieder geval geen aantoonbare informatie in het dossier over evaluaties van de zorgafspraken. De risico-inventarisaties werden niet consequent geëvalueerd en vertaald naar doelen of acties in het zorgplan. En als er wel acties werden beschreven werden ze niet consequent uitgevoerd2. 2 In reactie van Zonnestraal op conceptrapport: De keuze om voor standaard doelen te kiezen heeft te maken met het feit dat wij voorheen per cliënt x verschillende doelen hadden geformuleerd. Op het moment dat er dan iets wijzigt, dien je naast de zorgkaart, ook meteen het zorgplan te wijzigen. In de zorgkaart wordt vastgelegd hoe deze afspraak vorm krijgt. Bijvoorbeeld bij welke onderdelen van ADL dhr./mw. hulp krijgt. Op deze manier hoeft het zorgplan alleen aangepast te worden wanneer er geen sprake is van bijvoorbeeld meer begeleiding. De zorgkaart blijft daarentegen constant onderhevig aan veranderingen. Pagina 9 van 33

10 2.5.2 Deskundigheid en inzet medewerkers niet voldoende Medewerkers zijn niet op de hoogte van het kwaliteitsysteem, de protocollen of werkinstructies van Zonnestraal. Gevraagde werkinstructies en protocollen weten medewerkers niet te vinden. Door het ontbreken van relevante en actuele protocollen en werkinstructies ontbrak ook de randvoorwaarden voor het leveren van kwalitatief goede zorg. Zonnestraal heeft veelal cliënten met psychogeriatrische zorgvraag. De gesproken medewerkers bleken beperkte scholing en kennis te hebben over de omgang met cliënten met dementie, vrijheidsbeperking en omgang met cliënten met onbegrepen gedrag. Waardoor medewerkers niet adequaat cliëntgericht kunnen voorzien in de reële zorg- /ondersteuningsbehoefte van de cliënt. Bijvoorbeeld wisten medewerkers niet wat vrijheidsbeperking was en wat dit inhield. Zonnestraal heeft een scholingsplan in 216, en heeft nu (december) probleemgedrag en vrijheidsbeperking in haar scholingsplan opgenomen Medicatieveiligheid niet geheel geborgd De registratie van een deel van de opiaten was niet kloppend. Bij controle van de medicatie constateerde de inspectie dat een norm die eerder voldeed nu niet voldeed. Medewerkers hadden zelf enkele medicatie toedienlijsten gemaakt, in afwachting van een nieuwe lijst van de apotheek. Ook schreven medewerkers wijzigingen van medicatie zelf bij op de overzichten. Dit is niet volgens De veilige principes in de medicatieketen en kan leiden tot risicovolle, onveilige situaties voor de cliënten Beleid en uitvoering vrijheidsbeperking voldoet niet De visie en het beleid ten aanzien van vrijheidsbeperkende maatregelen binnen Zonnestraal voldoet niet aan de huidige wet- en regelgeving. Zonnestraal is geen toegelaten instelling volgens de wet BOPZ en mag dus in principe geen vrijheidsbeperkende maatregelen inzetten zonder toestemming van de cliënt. Indien het noodzakelijk is om vrijheidsbeprekende maatregelen in te zetten dan moet beoordeeld worden of dit eventueel binnen de kaders van de wet WGBO valt en moet de behandelaar (arts) betrokken zijn bij de besluitvorming. Zonnestraal heeft over vrijheidsheldbeperking een Nee, tenzij beleid. Wat mist is een visie en beleid op vrijheidsbeperking, welke duidelijk aangeeft, dat in de instelling alleen vrijheidsbeperking volgens de geldende wettelijke kaders van de WGBO kan worden toegepast. Op het moment van inspectiebezoek was er sprake van een inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen bij verschillende cliënten, waarbij niet zichtbaar was of er gekeken was naar alternatieven en regelmatige evaluaties. Ten tijde van de drie inspectiebezoeken was de kennis van de directie, leidinggevenden en medewerkers betreffende vrijheidsbeperking onvoldoende. 2.6 Cliëntgerichtheid Binnen Zonnestraal staat het welbevinden van de cliënten centraal. De inrichting van het pand is gericht op huiselijkheid. Medewerkers hechten waarde aan een respectvolle benadering van de cliënten. Er is geen cliënten- of bewonersraad binnen de zorgvilla ingesteld. Er zijn per jaar enkele cliënten/familieavonden waarop onderwerpen worden besproken. Hieruit komen soms verbetermaatregelen. Verder is het contact tussen directie, zorgmedewerkers en cliënten en/of familie laagdrempelig. Binnen de zorgvilla worden bijna elke dag activiteiten georganiseerd. Deze kunnen zowel gezamenlijk als individueel zijn. Zonnestraal is vrij toegankelijk voor familie Pagina 1 van 33

11 en de cliënten. De voordeur is niet op slot en de cliënten kunnen naar buiten indien zij dit willen. Pagina 11 van 33

12 3 Handhaving 3.1 Inleiding Dit hoofdstuk begint met een overzicht van de normen waaraan de geboden zorg niet voldeed en waarvoor verbetermaatregelen noodzakelijk zijn. Vervolgens beschrijft de inspectie haar vervolgacties. Daarna geeft de inspectie aan wat zij van de zorgaanbieder verwacht. De inspectie gaat ervan uit dat de informatie in hoofdstuk 4 voldoende handvatten biedt om de verbeteringen door te voeren die nodig zijn om te voldoen aan de normen in paragraaf Overzicht van normen waaraan de geboden zorg niet voldeed Cliëntdossier 2.1 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 2.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en de ondersteuning. 2.5 Afgesproken doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. Deskundigheid en inzet medewerkers 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante, actuele richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.6 Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorgen ondersteuningsbehoeften van de cliënten. Medicatieveiligheid 4.3 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie, beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst van de apotheek. 4.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid ervan. Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft zijn visie op en beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voordat een vrijheidsbeperkende maatregel wordt ingezet, analyseren de disciplines die bij de zorg aan de cliënt zijn betrokken het (probleem)gedrag van de cliënt. 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregelen zorgvuldig toe. Pagina 12 van 33

13 3.3 Vervolgacties inspectie Gelet op de constateringen in het rapport, concludeert de inspectie dat sprake is van ernstige tekortkomingen in de wijze waarop u de zorg verleent en de zorgverlening heeft georganiseerd. U handelt daarmee (onder meer) in strijd met artikel 2 en 3 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). De inspectie heeft bij brief van 26 augustus 216 aan Zonnestraal, die gelijktijdig met dit vastgestelde rapport verzonden wordt, aangegeven dat de inspectie het voornemen heeft om een aanwijzing te geven aan Zonnestraal op grond van artikel 27 van de Wkkgz. Voor de inhoud van de aanwijzing en de onderbouwing ervan, wordt verwezen naar voormelde brief met het voornemen tot opleggen van een aanwijzing. De aanwijzing houdt in dat er noodzakelijke verbeteringen in Zonnestraal worden benoemd waaraan binnen vier maanden na het opleggen van de aanwijzing op 2 januari 217 aan moet worden voldaan. Na het verstrijken van de aangegeven tijd volgt opnieuw een inspectiebezoek. Wanneer tijdens dat inspectiebezoek blijkt dat de noodzakelijke verbeteringen, vermeld in de aanwijzing, niet zijn doorgevoerd kan een last onder dwangsom worden opgelegd. 3.4 Vervolgacties zorgaanbieder In het voorliggende rapport staan bij de resultaten meerdere aspecten beschreven die, naast de verbeteringen genoemd in het voornemen tot het geven van een aanwijzing, als tekortkoming worden gezien omdat zij niet in lijn zijn met de huidige wet- en regelgeving en/of richtlijnen. De zorgaanbieder Zonnestraal moet ook deze tekortkomingen in verbeteracties omzetten om te komen tot goede zorg. De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder op alle normen waaraan tijdens het bezoek van 27 juli 216 niet werd voldaan, de noodzakelijke verbetermaatregelen neemt. De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder haar daarover informeert in de vorm van een resultaatsverslag na één maand en na drie maanden na vaststelling van dit rapport. Dit betekent dat het eerste resultaatverslag uiterlijk 26 september 216 bij de inspectie is aangeleverd en het tweede resultaatverslag uiterlijk 26 november 216 Dit resultaatsverslag vermeldt over de punten waarbij de zorg niet aan de normen voldeed: - of de zorgaanbieder binnen de gestelde termijn volledig voldeed aan de norm; - welke aanpak en acties de zorgaanbieder heeft ingezet om volledig aan de norm te voldoen; - hoe de zorgaanbieder heeft gemeten dat hij volledig aan de norm voldeed; - als de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag nog niet volledig aan de norm voldeed: welk niveau van verbetering in kwalitatieve en kwantitatieve zin de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag feitelijk had bereikt (bijvoorbeeld een % van het geheel). Pagina 13 van 33

14 4 Bevindingen inspectiebezoek Dit hoofdstuk bevat per thema een inleiding, de scores op de normen en op de bijbehorende beoordelingsaspecten. Na ieder thema volgt zo nodig een toelichting op de scores. De scores zijn in een tabel weergegeven. Er zijn vier scoremogelijkheden: voldoet, voldoet niet, niet van toepassing (n.v.t.) en niet beoordeeld. De score n.v.t. geeft de inspectie als de situatie waarop de norm van toepassing is, in Zonnestraal nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm en/of het beoordelingsaspect van toepassing is/zijn in Zonnestraal wel voorkomt, maar tijdens het bezoek niet aan de orde is geweest. De inspectie beschouwt de geboden zorg waarop een norm van toepassing is als niet beoordeeld, wanneer deze zorg op de helft of meer dan de helft van de beoordelingsaspecten van die norm een score niet beoordeeld heeft. In alle gevallen geldt: als de geboden zorg op één beoordelingsaspect van een norm een score voldoet niet heeft, dan scoort de geboden zorg op de hele norm voldoet niet. Dit geldt dus ook als de geboden zorg op de helft of meer dan de helft van de beoordelingaspecten van een norm een score niet beoordeeld heeft. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen; de inspectie toetst niet aan alle normen uit dit bestand. De inspectie beoordeelde tijdens dit bezoek de geboden zorg alleen op de normen die tijdens het vorige bezoek voldoet niet scoorden. Daarnaast is een norm van het thema medicatieveiligheid die tijdens het eerste bezoek voldeed opnieuw beoordeeld op basis van nieuwe informatie ten tijde van het tweede hertoetsbezoek. 4.1 Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid In de uitvoering van de zorg moet zichtbaar zijn dat de zorgaanbieder stuurt op kwalitatief goede en veilige zorg. Deze zorg is gericht op het bevorderen dan wel in stand houden van de kwaliteit van bestaan en de eigen regie van de cliënt. De zorgaanbieder borgt in samenspraak met relevante disciplines en partijen een effectieve Plan-Do-Check-Act cyclus. Dit betekent dat hij structureel relevante kwaliteitsinformatie verzamelt en hierover met belanghebbenden in dialoog gaat. Daardoor wordt zichtbaar wat goed gaat en waar het nog beter kan. De zorgaanbieder is eindverantwoordelijk voor het uitvoeren van de hierop gebaseerde verbeteracties en voor de beoordeling van de effecten ervan. De zorgaanbieder werkt systematisch aan het optimaliseren van de relatie tussen cliënt en professional. De zorgaanbieder richt zijn organisatie zo in dat medewerkers in dialoog met de cliënt kunnen handelen. Hierbij zijn de wensen en behoeften van de cliënt altijd het uitgangspunt. Pagina 14 van 33

15 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld 1.1 De zorgaanbieder gebruikt op structurele wijze cliëntervaringen voor kwaliteitsverbetering. a) Eens in de twee jaar voert de zorgaanbieder een cliënttevredenheidsonderzoek uit. Het laatste onderzoek is maximaal twee jaar oud. b) Maximaal binnen een jaar na het cliënttevredenheidsonderzoek heeft de zorgaanbieder de resultaten op de locatie/in het team aantoonbaar gebruikt om de kwaliteit te verbeteren. 1.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna-)fouten systematisch en structureel melden. Hij verzamelt en analyseert de meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. a) Medewerkers zeggen (bijna-)fouten veilig te kunnen melden. b) Ten minste een persoon of commissie (bijvoorbeeld MIC) analyseert de meldingen systematisch. c) Op basis van de meldingenanalyse neemt de zorgaanbieder aantoonbaar verbetermaatregelen. 1.3 De zorgaanbieder gebruikt klachten van cliënten voor verbeteracties. a) Er is een klachtencommissie conform de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector. b) De zorgaanbieder gebruikt klachten uit de klachtenafhandeling voor verbeteracties. c) Cliënten en hun vertegenwoordigers weten waar ze met een klacht terecht kunnen en vinden dat de zorgaanbieder serieus met hun klacht(en) omgaat. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. a) De zorgaanbieder regelt medezeggenschap waarbij cliënten en/of cliëntvertegenwoordigers cliëntbelangen behartigen. b) De leden/cliënten die deelnemen aan de cliëntenmedezeggenschap ervaren dat de zorgaanbieder hen tijdig en goed informeert en goed luistert naar hun inbreng. Ook vinden zij dat de zorgaanbieder de juiste zaken agendeert. Pagina 15 van 33

16 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. a) De zorgaanbieder gebruikt in- en exclusiecriteria voor cliënten als uitgangspunt bij de samenstelling van cliëntgroepen. b) De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger heeft van de zorgaanbieder informatie ontvangen over de in- en exclusiecriteria voor cliënten. 1.6 De zorgaanbieder heeft geborgd beleid over een gesloten deur bij geplande zorgvraag. a) De zorgaanbieder heeft beleid beschreven over een gesloten deur bij geplande zorgvraag en evalueert periodiek of bijstelling hiervan nodig is. b) Het beleid over een gesloten deur bij geplande zorgvraag is bekend bij de medewerkers. c) Het beleid over een gesloten deur bij geplande zorgvraag is bekend bij de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger. Toelichting 1.5 Bij het eerste hertoetsbezoek constateerde de inspectie dat er in- en exclusiecriteria waren opgesteld die niet concreet waren. Zo stond er dat cliënten die bepaalde vrijheidsbeperkingen nodig hadden niet bij Zonnestraal konden worden verzorgd. Bij het tweede hertoetsbezoek constateerde de inspectie dat deze criteria specifieker waren benoemd. Daarom scoort de norm voldoet. Pagina 16 van 33

17 4.2 Thema 2: cliëntdossier 3 Het cliëntdossier is een belangrijke basis voor cliëntgerichte zorg. De zorgaanbieder maakt met iedere cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vóór de start van de zorgverlening of zo snel als mogelijk na de start van de zorgverlening afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning. Deze afspraken gaan uit van de wensen, behoeften en mogelijkheden van de cliënt. Ook houden deze afspraken rekening met beperkingen van de cliënt en met ingeschatte mogelijke cliëntgebonden risico s. Bij de uitvoering van de zorg en ondersteuning is het uitgangspunt het zo veel mogelijk versterken van de eigen regie van de cliënt en van zijn ervaren kwaliteit van bestaan. De medewerker die eerstverantwoordelijke is voor de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de cliënt stelt in dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger zorg- en ondersteuningsdoelen vast. In deze doelen moeten de wensen van de cliënt doorklinken en de wijze waarop hij zijn leven wil inrichten. De doelen zijn niet uitsluitend probleemgericht gedefinieerd maar bevorderen ook de kwaliteit van het bestaan van de cliënt zo goed mogelijk. Ook maakt de eerstverantwoordelijke medewerker met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning. De medewerker legt deze afspraken vast in de vorm van een individueel zorg-/ondersteuningsplan. Uit dit plan wordt duidelijk welke zorg en ondersteuning een cliënt van de zorgaanbieder vraagt. Ook beschrijft het plan wat er nodig is om de zorg- en ondersteuningsdoelen te behalen en wie daarvoor verantwoordelijk is of zijn. Naast de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger en de eerstverantwoordelijke medewerker leveren alle overige betrokken medewerkers en disciplines, zoals gedragswetenschappers, artsen en paramedici een zichtbare bijdrage aan afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de cliënt. De zorgaanbieder heeft geborgd beleid voor het rapporteren in het zorg-/ ondersteuningsplan over de voortgang op de zorg- en ondersteuningsdoelen en over de mate waarin deze doelen worden behaald. Ook is de zorgaanbieder verantwoordelijk voor rapportage over andere relevante zaken op individueel cliëntniveau die om rapportage vragen. De zorgaanbieder waarborgt de periodieke multidisciplinaire evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger. Na de evaluatie maken de betrokkenen met elkaar nieuwe afspraken. 3 Onder cliëntdossier verstaat de inspectie alle vastgelegde informatie op individueel cliëntniveau die relevant is voor de zorgverlening aan de cliënt. Het individuele zorg-/ondersteuningsplan is een onderdeel van het cliëntdossier. Pagina 17 van 33

18 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld 2.1 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorg-/ondersteuningsplan. a) Bij iedere nieuwe cliënt is binnen zes weken na de start van de zorgverlening een zorg-/ ondersteuningsplan vastgesteld. b) De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij de beschrijving van de levensgeschiedenis, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. c) Uit het cliëntdossier blijkt dat de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger heeft ingestemd met de inhoud van het zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. a) De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. b) De zorg-/ondersteuningsdoelen zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines. 2.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en de ondersteuning. a) In het cliëntdossier zijn relevante cliëntgebonden risico s en daaruit voortvloeiende afspraken opgenomen. Voorbeelden van cliëntgebonden risico s zijn: - Huidletsel - Incontinentie - Vallen - Problemen medicatiegebruik - Ondervoeding/overgewicht - Probleem- of onbegrepen gedrag - Mondzorg b) De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de resultaten van de individuele risico-inventarisaties. Voor deze normen geldt een afwijkend handhavingbeleid voor cliënten die zorg ontvangen vanuit een PGB. Het recht op een zorgplanbespreking en een zorgplan zoals omschreven in de Wlz geldt niet voor deze groep cliënten. Het toezicht op de zorg aan deze cliënten blijft, voor wat betreft de normen en beoordelingsaspecten die specifiek over het zorgplan gaan, beperkt tot toetsen en zo nodig het geven van het advies om bepaalde zaken te verbeteren. Verdergaande handhavingmaatregelen zullen achterwege blijven. Dit neemt niet weg dat ook de zorg aan deze groep cliënten aantoonbaar van goed niveau, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht moet zijn, afgestemd op de reële behoefte van de cliënt. Pagina 18 van 33

19 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld 2.5 Afgesproken doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. a) De zorg-/ondersteuningsbehoeften, de zorg-/ ondersteuningsdoelen en de acties hebben een logische samenhang. b) De (dagelijkse) rapportages zijn gekoppeld aan de zorg-/ ondersteuningsdoelen en acties. c) De evaluaties van de geboden zorg en ondersteuning gaan over de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties. 2.6 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorg-/ondersteuningsplan. De evaluatiefrequentie is conform de veldnorm of hoger. a) De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken geweest bij de evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan. b) Periodieke evaluaties zijn aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie zoals vastgelegd in de veldnorm of vaker. c) Aantoonbaar is geëvalueerd of de gemaakte afspraken over de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg- /ondersteuningsdoelen en zorgacties zijn nageleefd. De uitkomst van de evaluatie wordt gebruikt voor een eventuele wijziging van het zorg-/ondersteuningsplan. 2.7 Voor elke voorbehouden handeling is in het cliëntdossier een opdracht aanwezig. a) Het uitvoeringsverzoek is op naam van de uitvoerende medewerker uitgeschreven of er is een raamovereenkomst tussen de zorgaanbieder en de opdrachtgever. b) In het uitvoeringsverzoek staat de dosering vermeld of wordt verwezen naar een afwijkend schema. c) De contactgegevens van de opdrachtgever staan op het uitvoeringsverzoek. Toelichting Algemeen: Sinds mei 216 werkte Zonnestraal niet meer met een papieren- maar met een elektronisch cliëntdossier in het nieuwe kwaliteitssysteem Care Portal. Pagina 19 van 33

20 2.1 Inspectie had niet gezien dat cliënten of cliëntvertegenwoordigers het zorg/ondersteuningsplan hadden ondertekend. In het resultaatsverslag gaf Zonnestraal aan dat de levensgeschiedenis voor alle cliënten in kaart was gebracht. In de getoetste zorgdossiers was de levensgeschiedenis van de cliënt nog niet opgenomen. Tijdens het gesprek werd aangegeven dat de formulieren naar de cliëntvertegenwoordigers waren opgestuurd zodat zij de levensgeschiedenis konden beschrijven. 2.2 In de elektronische cliëntdossiers was een zorgkaart opgenomen die een kort beeld gaf van de cliënt, door middel van een foto, vermelding van zorgzwaarte en wat cliënten prettig vonden. De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt waren niet de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. De zorgplannen die de inspectie inzag bevatten geen doelen op maat maar standaard doelen. De doelen waren niet specifiek vertaald naar de cliënt en niet concreet. Een van de doelen was bijvoorbeeld: de cliënt wenst wel/niet gereanimeerd te worden. Daarnaast was bij elke ingezien cliëntdossier sprake van de vermelding van "het verdwaalde ik" (Een van de vier stadia s van dementie.) Net als tijdens het eerste hertoetsbezoek was niet duidelijk welke disciplines betrokken waren bij het opstellen van de doelen. De rol van de huisarts, specialist ouderengeneeskunde en/of andere disciplines waren niet aantoonbaar uitgewerkt in het cliëntdossier. 2.4 Tijdens het tweede hertoetsbezoek heeft de inspectie risicoanalyses gezien door middel van quickscans. In het resultaatsverslag van 19 juli 216 gaf Zonnestraal aan dat de risicoanalyses ten aanzien van het gedrag nog niet volledig waren. In samenwerking met de specialist ouderengeneeskunde zal deze risico analyse verder geoptimaliseerd worden. Op enkele zorgkaarten trof de inspectie wel een vermelding over een risico, zoals een behoorlijk valgevaar of letten op de voedingstoestand. De geconstateerde risico s waren echter niet vertaald naar concrete doelen en acties in het zorgplan. Bij een cliënt waar stond evaluatie na drie maanden, was verder geen evaluatie te zien. Tijdens het eerste hertoetsbezoek was dit (voor een deel) wel het geval. 2.5 Tijdens het tweede hertoetsbezoek was er geen samenhang aanwezig tussen de zorg/-ondersteuningsbehoeften, doelen en acties omdat op maat gemaakt zorgdoelen ontbraken. De rapportages waren algemeen van aard. Een enkele keer werd er gerapporteerd over bijzonderheden en of signalen, daarna miste een vervolg hierop. De rapportages waren niet gekoppeld aan de zorg- en ondersteuningsdoelen. In een cliëntdossier was op basis van een risico afgesproken de cliënt één keer per week te wegen. Uit de rapportage was op te maken dat dit één keer gedaan was in twee maanden. De inspectie trof geen informatie aan over evaluaties van het zorgplan. Ook in het oude papieren dossier was geen evaluatie aanwezig. Pagina 2 van 33

21 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld 4.3 Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers De zorgaanbieder organiseert de uitvoering van de geboden zorg zo dat hij tijdig, doelmatig, doelgericht en deskundig in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënt voorziet. De zorgaanbieder zet voldoende en deskundige medewerkers in. Hij schoolt, ondersteunt en stimuleert hen structureel. Medewerkers richten zich op het behouden of bereiken van het optimale niveau van functionele autonomie en kwaliteit van bestaan voor de cliënt. Deskundige medewerkers zijn betrouwbaar, werken cliëntgericht en bejegenen de cliënt op een passende manier. Zij zijn in staat om de cliënt op een professionele, multidisciplinaire wijze de juiste ondersteuning te bieden op het vlak van sociaalemotioneel, cognitief en somatisch functioneren. Deskundige medewerkers kunnen reflecteren op het effect van het eigen handelen. Medewerkers werken volgens protocollen, procedures en werkinstructies. De zorgaanbieder borgt dat relevante actuele protocollen, procedures en werkinstructies aanwezig zijn. De zorgaanbieder stimuleert medewerkers om met gezond verstand te blijven werken. Hij biedt de mogelijkheid om gemotiveerd af te wijken van geldende protocollen en procedures wanneer situaties daarom vragen. Medewerkers leggen afwijkingen van protocollen, procedures, werkinstructies en zorgafspraken schriftelijk vast in het cliëntdossier. Bij de geboden zorg kunnen tegelijkertijd of opeenvolgend verschillende onderdelen van dezelfde zorgaanbieder of verschillende zorgaanbieders betrokken zijn. In zulke situaties doet de zorgaanbieder wat in zijn vermogen ligt om een goede communicatie en coördinatie tussen alle betrokkenen, onder wie de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger, te waarborgen. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante, actuele richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. a) Medewerkers kennen relevante richtlijnen, protocollen en werkinstructies, en weten wanneer en hoe deze moeten worden gebruikt. b) De zorgaanbieder borgt dat medewerkers met actuele richtlijnen, protocollen en werkinstructies werken. 3.6 Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. a) De zorgaanbieder weet welke kennis en kunde nodig is om te voldoen aan de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. b) De zorgaanbieder weet over welke kennis en kunde de medewerkers beschikken. Pagina 21 van 33

22 c) De zorgaanbieder voert een scholingsplan uit dat past bij de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de doelgroep en het deskundigheidsniveau van de medewerkers. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor de uitvoering van de dagelijkse zorg. a) De zorgaanbieder borgt dat alleen bevoegde en bekwame medewerkers voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoeren. b) De planner weet welke deskundigheid ingezet moet worden voor de zorgverlening aan de cliënt. c) De zorgaanbieder borgt de inzet van tijdelijke invalkrachten op zo n manier dat de benodigde zorg en ondersteuning van de cliënten verantwoord is. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt en analyseert contextuele factoren die van invloed zijn op de inzet van medewerkers. Zo nodig treft de zorgaanbieder passende maatregelen. a) De zorgaanbieder heeft ziekteverzuim, personeelsverloop, inzet van invalkrachten en ervaren werkdruk in beeld. b) De zorgaanbieder treft zo nodig passende maatregelen. Toelichting 3.4 In de periode na het eerste hertoetsbezoek was Zonnestraal naar een ander kwaliteitssysteem overgestapt, genaamd Care Portal. In het resultaatsverslag van 19 juli 216 gaf Zonnestraal aan dat deze norm nog niet voldeed maar dat in oktober 216 alle protocollen, werkinstructies e.d. geactualiseerd zijn en overgezet naar Care Portal. Zonnestraal is aangesloten op de KICK protocollen van Vilans. Tijdens het tweede hertoetsbezoek bleek dat medewerkers niet bekend waren met de Vilans protocollen of andere werkinstructies van Zonnestraal. Medewerkers wisten ook niet waar ze protocollen konden opzoeken/vinden. Medewerkers waren niet bekend met een werkinstructie over de inzet van vrijheidsbeperking, zoals het gebruik van bedhekken. 3.6 Binnen Zonnestraal werkten verschillende nieuwe medewerkers en het deskundigheidsniveau was omhoog gegaan door aanname van nieuw personeel. Desondanks was de kennis en deskundigheid van de medewerkers (nog) niet voldoende. Uit de gesprekken bleek dat medewerkers beperkte kennis hebben over de omgang met cliënten met dementie, wat vrijheidsbeperking is en hoe om te gaan met ander gedrag. Het afgelopen jaar is door middel van scholing aandacht besteed aan het werken met het nieuwe elektronische dossier, mondzorg en gehoorapparaten. In het scholingsplan 216 stond vermeld dat er ook scholing plaatsgevonden had over til technieken en transfers, een klinische les over ligorthese en een klinische les over bijvoeding. In het najaar stonden meerdere klinische lessen op de planning. Scholing betreffende bevoegd en bekwaamheden voor risicovolle en voorbehouden handelingen verzorgden de medewerkers zelf. Zonnestraal stuurde erop dat medewerkers zich tijdig lieten scholen. Pagina 22 van 33

23 Ten tijde van het tweede hertoetsbezoek volgden twee medewerkers een vervolgopleiding (MBO verpleegkunde), een medewerker niveau twee volgde de opleiding voor niveau drie. Pagina 23 van 33

24 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld 4.4 Thema 4: medicatieveiligheid Het uitgangspunt is dat een cliënt die medicatie gebruikt, zelf zijn medicatie beheert. Wanneer dat niet of niet meer helemaal lukt, neemt de zorgaanbieder het medicatiebeheer deels of helemaal van de cliënt over. De cliënt heeft hierbij naar vermogen een eigen rol en verantwoordelijkheid. Het thema medicatieveiligheid richt zich op de (gedeeltelijke) overdracht van het medicatiebeheer door de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger aan de zorgaanbieder. Er is een keten van cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger, arts, apotheker, zorgaanbieder en zorgmedewerker. Voor een veilig medicatieproces is het van belang dat de activiteiten en verantwoordelijkheden van al deze schakels in de keten naadloos op elkaar aansluiten. De zorgaanbieder heeft een adequaat medicatieveiligheidsbeleid dat ieders rol, verantwoordelijkheid en de samenwerking tussen de genoemde schakels beschrijft. Die samenwerking moet gebeuren op een manier die de medicatieveiligheid ten goede komt. 4.1 De zorgaanbieder heeft een procedure rondom veilige en verantwoorde farmaceutische zorg beschreven. a) De zorgaanbieder heeft een procedure farmaceutische zorg die voldoet aan de eisen van de Veilige principes in de medicatieketen. b) In de procedure farmaceutische zorg zijn de verantwoordelijkheden van alle betrokken partijen beschreven. 4.2 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven. De zorgaanbieder legt de gemaakte afspraken over het medicatiebeheer vast in het cliëntdossier. a) De zorgaanbieder maakt in dialoog met de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger afspraken over het geheel of gedeeltelijk door de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger zelf beheren van medicatie. b) De afspraken over het geheel of gedeeltelijk door de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger zelf beheren van medicatie staan in het cliëntdossier. c) De betrokkenen evalueren de afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie volgens de frequentie in de veldnorm of naar behoefte vaker. Pagina 24 van 33