Rapport van het hertoetsbezoek op 17 juni 2014 aan Huize Dennehof te Driebergen

Transcriptie

1 Rapport van het hertoetsbezoek op 17 juni 2014 aan Huize Dennehof te Driebergen Amsterdam juli 2014 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie 4 2 Conclusies Overzicht van de resultaten van de bezoeken Resultaten bezoek van 30 augustus 2013 onvoldoende Conclusie 7 3 Handhaving Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Resultaatsverslag Vervolgacties inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking 18 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 20 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten 21 Bijlage 3 Zienswijze van Huize Dennhof 22 Pagina 2 van 23

3 1 Inleiding Op 30 augustus 2013 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: de inspectie) een onaangekondigd bezoek aan Huize Dennehof (hierna: Dennehof) en constateerde dat een aantal normen niet nageleefd werd. Op 9 oktober 2013 heeft, gezien de ernst van de bevindingen, een gesprek plaatsgevonden met de bestuurder van Dennehof. Op 17 juni 2014 heeft de inspectie de normen opnieuw beoordeeld. De normen waaraan Dennehof wel voldeed tijdens het eerste bezoek, zijn niet opnieuw beoordeeld. De rapportage van het eerdere bezoek kan niet los worden gezien van de rapportage van het onaangekondigde hertoetsbezoek. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat etra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal (on)aangekondigde bezoeken. De inspectie heeft n.a.v. het bezoek op 30 augustus 2013 en het gesprek van 9 oktober 2013, resultaatsverslagen ontvangen waarin per norm was aangegeven: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en verbeteracties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan bleek nog niet duidelijk aantoonbaar uit de resultaatsverslagen 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan Dennehof was te beoordelen in hoeverre Dennehof na de verbeteracties voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen zijn opnieuw getoetst: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. De normen zijn gebaseerd op relevante wet en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Pagina 3 van 23

4 Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers en aanvullend per telefoon gesproken met de bestuurder van Dennehof en de bestuurder van Thuiszorg Diensten Centrale, hierna: TDC (hoofdaannemer) Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Een rondgang gemaakt door de locatie. 1.4 Toetsingskader De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2). 1.5 Beschrijving locatie Huize Dennehof in Driebergen is een kleinschalige woonvoorziening voor maimaal 9 oudere bewoners met somatische en/of licht psychogeriatrische problematiek. Sinds 1990 wordt er zorg verleend aan ouderen. Dennehof is aangesloten bij de Nederlandse Vereniging van Particuliere woonzorgvoorzieningen (NEVEP). Er wordt 24 uur per dag zorg geboden. Overdag en in de avond zijn er altijd minimaal 2 medewerkers en in de nacht één medewerker aanwezig. De kamers variëren in grootte en verdeeld over de begane grond, eerste verdieping en de zolder. Een aantal kamers beschikt deels over eigen sanitair en er zijn ook badkamers voor gezamenlijk gebruik. Er is een algemene huiskamer met een open keuken. Dennehof heeft een afgesloten tuin met zitgelegenheid. De zorgzwaarte per cliënt varieert. De huisarts is de behandelend arts van de cliënt. Driemaal daags komt er een verpleegkundige langs om zo nodig de voorbehouden/risicovolle handelingen uit te voeren, waaronder spuiten (insuline). Normaal gesproken is de zorgmanager aanwezig en zijn er tevens verantwoordelijken aanwezig om de risicovolle handelingen uit te voeren. Wanneer er geen verantwoordelijke aanwezig is, komt er een verpleegkundige die ook een dienstverband heeft met Dennehof. Uit de eigen folder van Zorgvilla Huize Dennehof Senioren Zorg: Met ons gekwalificeerde zorgteam bieden wij ouderen 24 uur per dag zorg naar wens. Cliënten met somatische (lichamelijke) of psychogeriatrische (geestelijke) problemen kunnen we zowel op verzorgingshuis- als verpleeghuisniveau verzorgen. Ouderen met behoorlijke gedragsproblemen en zwerfgedrag kunnen wij gezien onze kleine setting geen geschikte zorg bieden. Tevens kunnen wij ouderen die rolstoelafhankelijk zijn alleen plaats bieden op de beneden verdieping. De zorg die wij verlenen komt in eerste instantie voor rekening van de AWBZ. Deze AWBZ zorg wordt onder regie van TDC/Thuiszorgdiensten Centrale te Steenwijk uitgevoerd door het zorgteam van Huize Dennehof. Er is in dat geval sprake van een indicatie die door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) is gesteld. Voor de verleende zorg betaalt u dan een inkomensafhankelijke eigen bijdrage via het Centraal Administratiekantoor (CAK). Aanvullende particuliere zorg kunt u eveneens verkrijgen bij ons zorgteam. Pagina 4 van 23

5 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een schematisch overzicht van de bevindingen van het eerdere bezoek. Daarna volgt een pagraaf met een terugblik op het eerdere bezoek en een paragraaf over het huidige bezoek. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1 Overzicht van de resultaten van de bezoeken Figuur 1. Overzicht resultaten bezoek op 30 augustus 2013 Pagina 5 van 23

6 Figuur 2. Overzicht resultaten hertoetsbezoek op 17 juni 2014 Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 8 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 7 normen Medicatieveiligheid: 9 normen Vrijheidsbeperking: 10 normen Aantal normen 2.2 Resultaten bezoek van 30 augustus 2013 onvoldoende Het eerste bezoek vond plaats op 30 augustus 2013 en, vanwege de ernst van de bevindingen, vond op 9 oktober 2013 een aanvullend gesprek plaats met de bestuurder van Dennehof. Tenminste 22 normen werden beoordeeld als voldoet niet, een aantal normen kon ten tijde van het bezoek niet beoordeeld worden. De geneesmiddelenopslag en -distributie was niet in orde en risicovol. Deze constatering was opmerkelijk daar er in december 2010 een herinspectiebezoek was geweest met als thema medicatieveiligheid waarbij de inspectie opmerkt dat de eerder geconstateerde risico s niet meer aanwezig waren. Het toezichtstraject is afgesloten met de opmerking dat wel aandacht werd gevraagd voor de borging van de behaalde resultaten. Daarnaast vroeg vrijheidsbeperking, het cliëntdossier, scholing van medewerkers, het verzamelen van kwaliteitsinformatie, het analyseren van meldingen de aandacht. Medewerkers hadden geen scholing gehad over psychogeriatrie en het ontbrak aan scholing over diabetes en over het omgaan met cliënten met verslikkingsproblematiek. Resultaten hertoetsbezoek van 17 juni 2014 Tijdens het onaangekondigd hertoetsbezoek is de inspectie te woord gestaan door de verantwoordelijk verzorgende. De zorgmanager en bestuurder waren niet aanwezig die dag. Tijdens het bezoek bleek dat aan 21 normen niet werd voldaan. Pagina 6 van 23

7 Medicatieveiligheid niet geborgd Na het inspectiebezoek op 30 augustus 2013 heeft de inspectie nadrukkelijk gewezen op het belang van het toepassen van de Veilige principes in de medicatieketen. De werkwijze diende met spoed geëvalueerd en verbeterd te worden. Uit de beoordeelde normen blijkt dat dit niet is gebeurd. De Veilige principes worden niet nageleefd. Scholingsbeleid schiet tekort Niet duidelijk is waar het scholingsbeleid op gebaseerd is. Gelet op de waarschijnlijke veranderingen in de zorgvraag en de toenemende compleiteit van de zorg, ontbreekt een analyse van de huidige- en toekomstige zorgvraag, gerelateerd aan de aanwezige kennis en kunde bij de medewerkers en van wat in de nabije toekomst wordt vereist. Scholingsdoelen zijn in feite acties; onduidelijk is wat men wil bereiken. Er hadden enkele klinische lessen plaatsgevonden, waaronder een les over Parkinson maar deze bleek uitgevoerd door een verzorgende in opleiding. Dossiervoering niet op orde De cliëntdossiers maakten een onoverzichtelijke indruk. Ze bevatten verouderde gegevens en waren niet volledig. Risico-inventarisaties waren in feite niet gemaakt omdat er een ja/nee lijst werd gehanteerd. Het systematisch- en methodisch werken was onvoldoende zichtbaar. Een gevolg van de tekortkomingen is dat cliënten niet zonder meer kunnen rekenen op verantwoorde zorg en dat de continuïteit in de zorgverlening onvoldoende is geborgd. Kwaliteitssysteem functioneert onvoldoende Er is geen sprake van een goed functionerend kwaliteitssysteem met pdcacyclus. Noodzakelijke verbeteringen n.a.v. het inspectiebezoek op 30 augustus 2013 bleken niet- of onvoldoende doorgevoerd. Gemaakte afspraken zoals vermeld in de resultaatsrapportage, worden niet nagekomen en het ontbreekt aan deugdelijke controle. Hoewel er volgens de bestuurder veel aandacht is besteed aan het uitwerken en de implementatie van nieuw beleid en werkwijzen, blijkt dit in de praktijk onvoldoende geland. De inspectie constateert dat goede wil en inzet aanwezig zijn maar dat het ontbreekt aan voldoende kennis en kunde om een goed functionerend kwaliteitsysteem op te zetten waarmee ingezette verbeteracties goed geïmplementeerd en geborgd worden. Daarnaast leidt de inspectie uit de beoordeelde normen af dat op alle niveaus ook sprake is van tekortschietende zorginhoudelijke kennis. 2.3 Conclusie Dennehof voldoet niet alle normen. De inspectie heeft - op basis van het resultaatsverslag en het hertoetsbezoek onvoldoende vertrouwen dat deze normen op korte termijn zullen worden nageleefd. In het volgende hoofdstuk wordt aangegeven wat er verwacht wordt van de zorgaanbieder en wat de vervolgacties van de inspectie zijn. Pagina 7 van 23

8 3 Handhaving Het hertoetsbezoek aan het Huize Dennehof volgend op de inspectiebezoeken op 30 augustus 2013 en 9 oktober 2013 laat zien dat Huize Dennehof nog niet voldoet aan de normen. Het is tijdens het inspectiebezoek van 17 juni 2014 opnieuw gebleken dat de organisatie en kwaliteit van zorg niet voldoet aan de eisen die hieraan gesteld mogen worden. Het ontbreekt aan voldoende kennis en kunde om een goed functionerend kwaliteitsysteem op te zetten waarmee ingezette verbeteracties goed geïmplementeerd en geborgd worden. Daarnaast leidt de inspectie uit de beoordeelde normen af dat op alle niveaus ook sprake is van tekortschietende zorginhoudelijke kennis. Omdat huize Dennehof nog steeds niet voldoet aan de hieronder genoemde normen heeft de inspectie besloten verscherpt toezicht in te stellen voor een periode van zes maanden ingaande op 1 augustus 2014 tot en met 1 februari Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er verbetermaatregelen genomen worden. In de periode van het verscherpt toezicht kan de inspectie huize Dennehof zowel aangekondigd of onaangekondigd bezoeken voor een herinspectie. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 2 en 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. In dit hoofdstuk staat een overzicht van de wijze van handhaving, de te treffen maatregelen door de zorgaanbieder en worden de vervolgacties van de inspectie vermeld. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen De volgende normen worden nog niet nageleefd. Het betreft de volgende normen: 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. Pagina 8 van 23

9 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de (door de apotheek verstrekte) toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen. 3.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen zes maanden na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk voor 10 januari Vervolgacties inspectie Voordat de inspectie besluit of het verscherpt toezicht kan worden beëindigd, beoordeeld de inspectie de resultaats- en voortgangsrapportages en voert de inspectie één of meer onaangekondigde inspectiebezoeken uit om te beoordelen of de risico s op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt zijn weggenomen. Pagina 9 van 23

10 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. De inspectie beoordeelde tijdens dit bezoek alleen de normen die tijdens het eerste bezoek voldoet niet scoorden. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. 1.6 De zorgaanbieder heeft geborgd beleid over een gesloten deur bij geplande zorgvraag. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.1 De uitkomsten van het tweejaarlijkse cliënttevredenheidonderzoek van TDC (Facit) is niet op Dennehof-niveau terug te koppelen, omdat er te weinig cliënten zijn. Er is naar aanleiding van het bezoek van 30 augustus 2013 een tevredenheidonderzoek opgesteld voor de cliënten van Dennehof. Tijdens het inspectiebezoek bleken de resultaten niet voorhanden. In twee cliëntdossiers trof de inspectie een lijst aan waarin familie of vertegenwoordiger kon aangeven in welke mate men tevreden was over bepaalde onderdelen van de zorgverlening. Audits met verbeteracties zijn echter niet aangetroffen. Pagina 10 van 23

11 1.2 Meldingen werden onvoldoende systematisch verzameld en geanalyseerd door minimaal één persoon of commissie (bijvoorbeeld MIC). Uit de overzichten bleek wel dat er een analyse wordt gemaakt maar deze is niet volledig en gaat voorbij aan een aantal mogelijke andere factoren die ten grondslag liggen aan de incidenten. De bestuurder gaf aan dat de afspraak is dat bij niet aftekenen van medicatie een MIC-formulier moet worden ingevuld. Deze afspraak wordt in de praktijk niet altijd opgevolgd. Pagina 11 van 23

12 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni Cliëntdossier 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg- /ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg- /ondersteuningsplan Voor elke voorbehouden handeling is opdracht in het cliëntdossier aanwezig. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: Algemeen De inspectie heeft drie dossiers gezien. De dossiers zagen er rommelig uit. Sommige dossierbladen waren kapot en gegevens waren lastig terug te vinden. Een dossier begon met een vochtbalans, een ander dossier had een andere opzet. In een van de dossiers trof de inspectie gegevens aan van een andere cliënt. Tijdens werkbesprekingen worden per cliënt aantekeningen gemaakt in de notulen. Volgens de verzorgende moet de EVV-er de aantekeningen verwerken in het dossier. Ze waren echter niet terug te vinden in de dossiers. De inspectie merkt verder op dat cliëntgebonden informatie in notulen de privacy van cliënten schendt omdat notulen inzichtelijk zijn voor anderen dan zorgmedewerkers. De inspectie trof in de dossiers onder andere de volgende tekortkoningen aan: - een insuline-schema zonder datum en zonder naam van de opsteller; - dagschema s zonder datum; - een ingevuld tevredenheidsonderzoek zonder datum; - een ingevulde reanimatieverklaring maar zonder het afgesproken medisch beleid en een handtekening van de huisarts; - ontbrekende parafen van hulpverleners; - formulieren met verouderde gegevens die niet waren geactualiseerd. Pagina 12 van 23

13 Het MDO is volgens de bestuurder een monodisciplinair overleg. Er vindt wel overleg plaats met betrokken disciplines, maar dan voorafgaand aan een gesprek met de familie. De uitkomsten daarvan worden door de EVV-er teruggekoppeld naar de familie. Wel wordt overleg gevoerd met de huisarts en overige disciplines over het aanwezig zijn bij het gesprek met de familie. 2.3 De zorgdoelen waren helder en inzichtelijk geformuleerd. Echter, door de tekortschietende risico-inventarisaties waren doelen en acties onvoldoende gebaseerd op de behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. 2.4 Risico-inventarisaties waren niet opgenomen indien relevant. De aangetroffen risico-inventarisaties bestonden uit een formulier waar de verzorging op basis van eigen waarneming ja of nee invult. Een onderbouwing a.d.h.v. vragen die ontleend zijn aan relevante richtlijnen en veldnormen ontbrak. Omdat gedegen risico-inventarisaties ontbraken, was niet aantoonbaar dat de zorgdoelen compleet zijn. 2.5 De evaluaties handelden niet over zowel zorgproblemen, zorg- /ondersteuningsdoelen en zorgacties. Er zijn wel evaluaties aangetroffen, maar niet op alle zorgdoelen; vaak worden evaluaties direct verwerkt in het zorgleefplan volgens de verzorgende. Er werd niet systematisch gerapporteerd op de zorgdoelen. Pagina 13 van 23

14 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni Deskundigheid en inzet personeel 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contetuele factoren van inzet van personeel Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.4 De map die de inspectie inzag, bevatte een aantal specifieke protocollen. Het is onduidelijk of protocollen regelmatig ge-update worden of dat sprake is van implementatie bij wijzingen. Volgens de bestuurder worden protocollen het gehele jaar door getoetst. De inspectie heeft deze toetsing niet aangetroffen. Medewerkers werden niet- of onvoldoende op de hoogte gesteld van updates en/of deze werden niet- of onvoldoende geïmplementeerd. De protocollen zijn volgens TDC wel aanwezig. TDC werkt met Vilansprotocollen en geeft aan Dennehof door dat een nieuwe versie digitaal beschikbaar is. Relevante richtlijnen werden niet aantoonbaar gebruikt. Dit bleek onder andere uit de tekortschietende risico-inventarisaties 3.5 Het was niet- of onvoldoende geborgd dat alleen bevoegd- en bekwaam personeel voorbehouden- en risicovolle handelingen uitvoerde. De lijsten die de inspectie heeft ingezien bestonden uit overzichten per medewerker waarbij deskundig en bekwaam als aparte kolommen waren ingevuld. Bovenin staat dat deze lijsten zijn doorgesproken met de verpleegkundige. Wat deze bespreking inhoudt is onduidelijk. Ook is onduidelijk op welke wijze degenen die de scholing geven zelf bevoegd en bekwaam zijn en/of Pagina 14 van 23

15 worden gehouden. Een registratiesysteem waaruit blijkt wie wanneer moet worden bijgeschoold ontbreekt. 3.6 Er is een scholingsbeleid aanwezig en een overzicht van te volgen bijscholingen voor medewerkers. Een deel van de scholingen gaat nog plaatsvinden in Het ontbreekt echter aan scholing gericht op het inventariseren van risico s. Of de scholing gegeven wordt door terzake deskundigen is de vraag. Dat een diabetesverpleegkundige scholing gaat geven over dementie is niet begrijpelijk. Hoewel deze verpleegkundige gespecialiseerd is in ouderenzorg, verdient het de voorkeur om een specialist ouderengeneeskunde daarvoor te vragen Medewerkers en management kenden onvoldoende de verantwoordelijkheden van de diverse disciplines. Er is geen aantoonbaar vastgelegd beleid aanwezig met betrekking tot de inzet van vakinhoudelijke specialisten. Tijdens een bewonersbespreking komt dit wel aan de orde volgens een medewerkster. In de dossiers trof de inspectie een aantekening aan dat een logopediste werkzaam is bij een cliënt. Aantekeningen van andere bij de patiënt betrokken behandelaren zijn niet aangetroffen Volgens de medewerker komt er wel regelmatig een psychiatrisch verpleegkundige in huis, ook van deze medewerker zijn geen aantekeningen of rapportages aangetroffen. Pagina 15 van 23

16 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni Medicatieveiligheid 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waar niet aan wordt voldaan: 4.5 Er waren actuele medicatieoverzichten en toedienlijsten van de apotheek, maar medewerkers maakten zelf ook lijsten voor zo nodig toedienen van paracetamol, een crème of vitamine B. De medicatieoverzichtlijst van een cliënte kwam niet overeen met de huidige medicatielijst in het dossier. 4.6 De bijsluiters van het geneesmiddel waren niet opgenomen in het cliëntdossier maar zijn beschikbar in een aparte map. Tevens is digitaal het farmacotherapeutisch kompas beschikbaar. Medewerkers konden nietof onvoldoende aangeven bij welke medicatie en welke verschijnselen zij actie ondernemen. Scholing over medicatie is niet recent aan de orde geweest, maar staat nog op de planning. Pagina 16 van 23

17 4.7 Voor niet-gebaterde medicatie waren geen- of onduidelijke afspraken met de apotheken over het toepassen van de tweede controle. De tweede controle werd niet- of onvoldoende bekwaam uitgevoerd en het was onvoldoende traceerbaar wie dat doet en hoe het gebeurt. Tot moment van toediening was het onduidelijk welke medicatie het betrof. Tijdens het bezoek constateerde de inspectie dat medicatie al was uitgezet voor een cliënt zonder dat de medicatie nog herkenbaar was. 4.8 Wijzigingen liepen niet via arts en apotheek. Er werd iets gewijzigd en toegediend zonder een gewijzigde toedienlijst en/of niet op voorschrift arts. Het komt voor, aldus de verzorgende, dat bij een wijziging de medewerker zelf de pil uit het baterzakje haalt.dit is niet toegestaan want dit is de verantwoordelijkheid van de apotheek. Er werden handmatige wijzigingen op het medicatieoverzicht en de toedienlijst aangetroffen, deze waren door de medewerkers aangebracht. In principe ligt er al langere tijd de afspraak dat er niet mag worden bijgeschreven op de toedienlijst. Het komt echter voor dat bij medicatiewijziging de apotheek niet tegelijkertijd een aangepaste toedienlijst levert, waardoor er, volgens de directie, noodgedwongen toch bijgeschreven wordt op de toedienlijst. 4.9 Er was niet per toegediend middel geparafeerd. Er ontbraken parafen op een toedienlijst voor bloedverdunners 4.11 Er waren geen afspraken over de wijze van afvoeren van de retourmedicatie. De retourmedicatie zat in een grote bo die wekelijks wordt opgehaald. De bo was afgesloten met een deksel dat makkelijk te openen was; dit geeft risico op ongeoorloofd gebruik. In de kast stond een makkelijk te open doos met losse retourmedicatie. In twee bewonersbakjes lagen enkele losse pillen van een cliënt die niet meer aanwezig was. De medewerker deponeerde ter plekke de overtollige medicatie in de retourdoos. De koelkast had wel een temperatuurmeter maar de temperatuur werd niet bijgehouden. Een niet-gestickerde insulinepen. In de koelkast trof de inspectie voor in totaal drie cliënten ruim dertig dozen insuline aan waarvan verschillende waren aangebroken. Er wordt niet gecontroleerd op naleven van de afspraak dat eerst aangebroken dozen insuline moeten worden opgemaakt alvorens een nieuwe doos aan te breken. Pagina 17 van 23

18 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Dennehof te Drieberegen op 17 juni Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fiatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.1 Er stond niet beschreven dat vrijheidsbeperkende maatregelen verminderd gaan worden. Dennehof heeft begin dit jaar beleid opgesteld voor gebruik van sensoren en dit besproken in het teamoverleg. Het zorgteam heeft een werkinstructie gehad. Uit het inspectiebezoek blijkt echter dat het beleid m.b.t. sensoren niet bekend was bij de op dat moment aanwezige verzorgende. 5.2 De cliënt was niet- of onvoldoende aantoonbaar door een arts onderzocht of medische oorzaken ten grondslag liggen aan het gedrag. De analyse was niet- of onvoldoende terug te vinden in het cliëntdossier. Pagina 18 van 23

19 In de (probleem)analyse kwam niet- of onvoldoende naar voren welk gedrag de cliënt vertoonde voordat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) werd/werden toegepast. Uit de (probleem)analyse kwam niet- of onvoldoende naar voren wat de reden was dat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) werden toegepast. Uit de analyse bleek niet- of onvoldoende dat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) in het licht van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid beoordeeld waren. 5.5 Het besluit en de verantwoordelijke was niet terug te vinden in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers pasten vrijheidsbeperkende maatregel(en) onzorgvuldig toe (niet volgens het protocol en/of op geïndividualiseerde wijze). Dennehof geeft aan dat medewerkers geschoold worden in zowel ethische-, praktische- als technische aspecten van de toepassing van domotica maar dat blijkt niet uit het scholingsplan De medewerkers kenden de werkinstructies niet en konden ze niet laten zien. Uit de documentatie bleek wel dat er werkinstructies zijn. Er was geen risico-analyse beschreven van de vrijheidsbeperkende maatregel, bijvoorbeeld aandacht voor consequenties voor de zorg bij uitval apparatuur (bij sensor, camera, uitluisteren, chip in schoen) en aandacht voor juist gebruik. Pagina 19 van 23

20 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Scholingsbeleid SZ seniorenzorg versie januari 2014 Overzicht scholingen 2014 Overzichten voorbehouden handelingen Diverse documenten beleid domotica Overzicht MIC meldingen Notulen van vijf vergaderingen medewerkers Reactie op telefonische terugkoppeling Pagina 20 van 23

21 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Kwaliteitswet zorginstellingen. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013 Van incident naar fundament, Movisie, Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, Etra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart Pagina 21 van 23

22 Bijlage 3 Zienswijze van Huize Dennhof Pagina 22 van 23

23 Pagina 23 van 23