Rapportage Interne audit landelijke veldnormen

Transcriptie

1 Esdoornlaan Dongepark Rapportage Interne audit landelijke veldnormen uur uur Lijst A onderdeel Medicatie Lijst A onderdeel zorgleefplan, BOPZ & Rondgang afdelingen. Het doel & de werkwijze interne audit Volckaert wil graag zicht hebben op de mate waarin de basis op orde is (conform de landelijke veldnormen, de IGJ indicatoren). Hiertoe worden interne audits ingezet. De interne audits worden bij voorkeur uitgevoerd door een medewerker van de werkvloer samen met een beleidsmedewerker Kwaliteit. Deze rapportage geeft de bevindingen tijdens de interne audit weer. Score per thema n.v.t 1. Cliëntendossier 20% 80% 2. Deskundigheid en inzet medewerkers 3. Medicatieveiligheid 12,5% 37,5% 12,5% 25% 12,5% 4. BOPZ 25% 37,5% 37,5% 5. Sturen op Kwaliteit en Veiligheid 6. Leren en verbeteren 7. Rondgang afdelingen 100% Totaalscore 3,1% 14,4% 54,4% 9,4% 15,6% 3,1% Op afdeling Esdoornlaan is een gedeelte van de interne audit afgenomen. Medewerkers hebben tijdens beide bezoeken aangegeven geen tijd te hebben om in gesprek te gaan, omdat zij alleen op de afdeling aanwezig waren. Score voldoet grotendeels niet De volgende thema s verdienen extra aandacht: Cliëntendossier - De cliënt/ 1 e contactpersoon is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorgplan. - Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en ondersteuning. - Doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. - De cliënt/1 e contactpersoon is betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorgplan. Medicatieveiligheid - De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid. Rondgang afdeling - HACCP - Veiligheid Score voldoet niet De score voldoet niet is behaald voor de volgende thema s: BOPZ - Voordat een vrijheidsbeperkende maatregel wordt ingezet, analyseren de disciplines die bij de zorg aan de cliënt zijn betrokken, het (probleem)gedrag van de cliënt. - In dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). - Alle vrijheidsbeperkende maatregelen die bij cliënt worden toegepast, zijn opgenomen in het cliëntdossier.

2 Thema 1. Cliëntendossier 1.1 De cliënt/ 1 e contactpersoon is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorgplan. 1.1A Bij iedere nieuwe cliënt is binnen 6 weken na start van zorgverlening een zorgplan vastgesteld.. 1.1B De cliënt/cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij de beschrijving van levensgeschiedenis, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Bij 1 cliënt is geen levensgeschiedenis gezien in het zorgdossier. 1.1C Uit het cliëntdossier blijkt dat de cliënt/1 e contactpersoon heeft ingestemd met de inhoud van het Alle 3 de zorgleefplannen zijn ondertekend door de cliënt. zorgleefplan 1.2 Wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt (o.a levensgeschiedenis) zijn de basis voor de zorgdoelen 1.2A De zorgdoelen passen bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. De doelen passen bij de wensen/behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Let op : De behoeften van de cliënt zijn erg summier/beknopt vastgelegd. 1.2B De zorg-/ondersteuningsdoelen zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines. De zorg-/ondersteuningsdoelen zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines. De doelen kunnen concreter worden geformuleerd. 1.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en ondersteuning. 1.4A In het cliëntdossier zijn relevante cliëntgebonden risico's en daaruit voortvloeiende afspraken opgenomen. - Risico-inventarisaties zijn ingevuld. In 1 van de 3 risico-inventarisaties zijn alle vragen in de risico-inventarisatie met nee beantwoord. 1.4B De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de individuele risico-inventarisaties. - Niet voor alle risico s is een zorgdoel geformuleerd. Dit is echter van belang om te zorgen dat risico s niet uit het oog worden verloren. 1.5 Doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. 1.5A De zorg-/ondersteuningsbehoeften, de doelen en acties hebben een logische samenhang. Zorg/ondersteuningsbehoeften, doelen en acties hebben overall een duidelijke samenhang. 1.5B De (dagelijkse) rapportages zijn gekoppeld aan de zorg-/ondersteuningsdoelen en acties. Rapportages zijn aanwezig maar betreffen enkel algemene rapportages. De rapportages zijn niet gekoppeld aan het doel in het zorgleefplan. 1.5C De evaluaties van de geboden zorg en ondersteuning gaan over de zorg- /ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties. De evaluaties gaan over zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties. 1.6 De cliënt/1 e contactpersoon is betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorgplan. 1.6A De cliënt/1 e contactpersoon is aantoonbaar betrokken bij de evaluatie van het zorgleefplan. Zorgleefplannen worden overall opnieuw ondertekend naar de evaluatie zorgleefplan. Let op bij 1 cliënt is dit niet het geval. 1.6B Periodieke evaluaties zijn aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie conform veldnorm. Evaluaties worden 2x per jaar uitgevoerd. 1.6C Afspraken over behoeften, doelen en acties worden aantoonbaar geëvalueerd. De uitkomst van de evaluatie wordt gebruikt voor een wijziging van het zorgleefplan. Bij 1 van de 3 zorgleefplannen is na de evaluatie zorgleefplan het zorgleefplan niet opnieuw ondertekend.

3 Thema 2. Deskundigheid en inzet medewerkers Nog niet beoordeeld 2.1 Medewerkers werken cliëntgericht 2.1A Medewerkers kunnen aangeven op welke wijze ze cliënten actief ondersteunen in het uiten van behoeftes en wensen 2.2 Medewerkers besteden aandacht aan de invloed van bejegening op cliëntgedrag 2.2A Medewerkers zijn zich bewust dat bejegeningswijze invloed heeft op gedrag cliënt. 2.3 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden om zorg en ondersteuning te bieden aan de doelgroep van cliënten 2.3A Medewerkers kennen de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. 2.3B Medewerkers vinden dat ze voldoende zijn toegerust om met zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten te kunnen omgaan. 2.4 Medewerkers werken met relevante, actuele richtlijnen, protocollen/werkinstructies 2.4A Medewerkers kennen relevante richtlijnen, protocollen en werkinstructies, en weten wanneer en hoe deze te gebruiken. 2.5 Medewerkers zorgen ervoor dat cliënten in een veilige omgeving verblijven. 2.5A Medewerkers weten wat nodig is om ervoor te zorgen dat cliënten zich veilig voelen. Indien nodig worden maatregelen genomen om beleving van veiligheid bij cliënten te vergroten. 2.6 Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van cliënten. 2.6C De zorgaanbieder voert een scholingsplan uit dat past bij zorg- en ondersteuningsbehoeften van doelgroep en deskundigheidsniveau van medewerkers. 2.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor uitvoering van dagelijkse zorg. 2.7A De zorgaanbieder borgt dat alleen bevoegde en bekwame medewerkers voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoeren. 2.8 Vakinhoudelijke specialisten zijn in voldoende mate beschikbaar. 2.8A Vakinhoudelijke specialisten zijn beschikbaar wanneer nodig. 2.9 De zorgaanbieder analyseert contextuele factoren die van invloed zijn op inzet van medewerkers. Zo nodig treft zorgaanbieder passende maatregelen.

4 N.b 5-50% Thema 3. Medicatieveiligheid 3.2 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt/1 e contactpersoon of de medicatie geheel /gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven. De zorgaanbieder legt dit vast in cliëntendossier. 3.2A De zorgaanbieder maakt in dialoog met cliënt/1 e contactpersoon afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie. 3.2B De afspraken over het geheel of gedeeltelijk door de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger zelf beheren van medicatie staan in het cliëntendossier. 3.2C De betrokkenen evalueren aantoonbaar de afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie volgens de frequentie in de veldnorm of naar behoefte vaker. 3.3 Medewerkers beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst. 3.3A Medewerkers beschikken voor elke cliënt over actueel medicatieoverzicht en toedienlijst. 3.6 De zorgaanbieder zorgt voor het veilig en verantwoord bewaren/afvoeren van medicatie. BEM code staat vermeld in zorgleefplan. Medicatieafspraken staan in 2 van de 3 zorgleefplannen vermeld. BEM code staat vermeld in zorgleefplan. Medicatieafspraken staan in 2 van de 3 zorgleefplannen vermeld. Het zorgleefplan wordt 2x per jaar geëvalueerd. Tussentijds worden wijzigingen bijgehouden. 3.6A De medicatiekast, de medicijnkar en de opiatenkast zijn afgesloten. Alleen medewerkers die zijn De medicatiekast, de medicijnkar en de opiatenkast zijn afgesloten geschoold in het omgaan met medicatie en hebben hier toegang toe. 3.6B De zorgaanbieder heeft afspraken met apotheek over wijze van afvoeren retourmedicatie Er zijn afspraken over het afvoeren van retourmedicatie. Retourbak was niet afgesloten. 3.6C Medewerkers controleren de temperatuur van de koelkast waarin medicatie wordt bewaard. Koelkast medicatie is tussen 2 & 6 graden. Deze temperatuur is minimaal 2 C en maximaal 8 C. 3.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid. 3.7A De zorgaanbieder zorgt aantoonbaar voor periodieke controle op de medicatievoorraad. De zorgaanbieder heeft vastgelegd wie voor de periodieke controle verantwoordelijk is. Medicatiecontrole vindt plaats door middel van aftekenlijsten medicatievoorraad. De lijst is op een aantal dagen niet afgetekend. 3.7B Er is geen niet-op-naam-gestelde medicatie op voorraad, met uitzondering van de 'dokterstas'. Er is geen niet-op-naam gestelde medicatie op voorraad, met uitzondering van de dokterstas. 3.7C De zorgaanbieder borgt dat geopende medicinale dranken en druppels niet over de vervaldatum zijn. 3.8 Een tweede bekwaam persoon controleert de nietgds4-medicatie, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft. 3.8B De tweede controle wordt bekwaam uitgevoerd. Het is traceerbaar wie deze uitvoert/hoe. Er is geen medicatie over de datum aangetroffen. - Er wordt veelal geen openingsdatum op de medicatie vermeld. Het gaat hierbij om zowel de primaire als secundaire verpakking. - Bovenzijde wordt regelmatig van doosje afgescheurd. Hierdoor is de houdbaarheidsdatum niet meer aanwezig. 3.8C Tot het moment van toediening is het duidelijk om welke medicatie het gaat. 3.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst Medewerkers signaleren werking en bijwerking van toegediende medicatie Medewerkers kunnen aangeven bij welke medicatie en verschijnselen zij actie ondernemen. A 3.10B Medewerkers registreren gesignaleerde (bij)werking(en) in het cliëntdossier De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. Dit wordt geregistreerd in Medimo.

5 nb Thema 4. BOPZ 4.1 De zorgaanbieder beschrijft zijn visie op en beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 4.2 Voordat een vrijheidsbeperkende maatregel wordt ingezet, analyseren de disciplines die bij de zorg aan de cliënt zijn betrokken, het (probleem)gedrag van de cliënt. 4.2A De uitkomst van de analyse van het gedrag van de cliënt bevindt zich in het cliëntdossier Zlp 1: Gedragsanalyse niet aanwezig, Zlp 2: gedragsanalyse erg summier. 4.2C De uitkomst van de (probleem)analyse van het gedrag van de cliënt is gebruikt bij het beoordelen van de inzet van (een) vrijheidsbeperkende maatregel(en). 4.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 4.4 In dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 4.4A Bij het MDO over de besluitvorming over de inzet van een vrijheidsbeperkende maatregel zijn alle voor die besluitvorming relevante disciplines betrokken. 4.5 Een arts of een gedragswetenschapper is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 4.5A Het besluit om over te gaan tot toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en) en de verantwoordelijke voor dit besluit zijn terug te vinden in het cliëntdossier. 4.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 4.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen die bij cliënt worden toegepast, zijn opgenomen in het cliëntdossier. 4.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregelen zorgvuldig toe. 4.8A Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregelen zorgvuldig toe: volgens het protocol en afgestemd op de cliënt. 4.8B Medewerkers voeren risicovolle handelingen zoals (fysiek) fixeren, afzonderen, en toedienen medicatie bij cliënten die zich hiertegen verzetten, op verantwoorde wijze uit. Zlp 1. Geen rapportage over bedhekken aanwezig in 1 cliëntendossier. Zlp 2: Rapportage over sensor aanwezig, niet over gordel en bedhekken. Zlp 1: Maatregelen onvrijwillige zorg niet gezien in cliëntendossier Zlp 2: 3 Maatregelen onvrijwillige zorg wel in zlp vermeld, inzet besluit arts niet teruggezien. Zlp 1: maatregelen onvrijwillige zorg niet in cliëntendossier Zlp 2: 3 maatregelen onvrijwillige zorg wel in zlp vermeld. Zlp 1: maatregelen onvrijwillige zorg niet in cliëntendossier Zlp 2: 3 maatregelen onvrijwillige zorg wel in zlp vermeld, inzet besluit arts niet teruggezien.

6 nb > 90% Thema 5. sturen op Kwaliteit en Veiligheid Nog niet beoordeeld 5.1 De zorgaanbieder gebruikt cliëntervaringen voor structurele kwaliteitsverbetering. Maximaal binnen een jaar na het cliënttevredenheidsonderzoek heeft de zorgaanbieder de resultaten op de locatie/in het team aantoonbaar gebruikt om de kwaliteit te verbeteren 5.3 De zorgaanbieder gebruikt klachten van cliënten voor verbeteracties. 5.3A Er is een klachtencommissie conform de WKCZ. De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de voor de doelgroep(en) geldende wetgeving. 5.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 5.4A De zorgaanbieder regelt medezeggenschap waarbij cliënten en/of cliëntvertegenwoordigers cliëntbelangen behartigen. 5.4B De leden/cliënten die deelnemen aan de cliëntenmedezeggenschap ervaren dat de zorgaanbieder hen tijdig en goed informeert en luistert naar hun inbreng. Ook vinden zij dat de zorgaanbieder de juiste zaken agendeert. Thema 6. leren en verbeteren Nog niet beoordeeld 6.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna) fouten structureel melden. Hij verzamelt en analyseert meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. 6.2 Medewerkers zeggen (bijna)fouten veilig te kunnen melden. A 6.2b Meldingen van incidenten worden systematisch geanalyseerd 6.2 Op basis van de meldingenanalyse neemt de zorgaanbieder aantoonbaar C verbetermaatregelen. Thema 7. Rondgang afdeling 7.1 Veiligheid Zijn keukenkastjes afgesloten? Liggen er geen losse dingen in de huiskamer bv kleedjes etc. 7.2 HACCP Temperatuur koelkast Zijn alle koelkastproducten gestickerd? Producten over de datum? Opvallende punten: - Keukenkastje met schuurmiddel/afwasmiddel en overige schoonmaakmiddelen niet afgesloten. Temperatuur in keuken is in orde. - Niet alle producten juist gestickerd. - Vlees zonder verpakking (in vleesdoos) niet gestickerd, - Meerdere producten met stickers die uit de koelkast verwijderd moeten zijn.

7 Rapportage Interne audit landelijke veldnormen Kastanjelaan Dongepark 28 mei Lijst B Het doel & de werkwijze interne audit Volckaert wil graag zicht hebben op de mate waarin de basis op orde is (conform de landelijke veldnormen, de IGJ indicatoren). Hiertoe worden interne audits ingezet. De interne audits worden bij voorkeur uitgevoerd door een medewerker van de werkvloer samen met een beleidsmedewerker Kwaliteit. Deze rapportage geeft de bevindingen tijdens de interne audit weer. Score per thema n.v.t 1. Cliëntendossier 16,7% 50% 33,3% 2. Deskundigheid en inzet medewerkers 12,5% 50% 25% 12,5% 3. Medicatieveiligheid 33,3% 50% 16,7% 4. BOPZ 25% 25% 12,5% 37,5% 5. Sturen op Kwaliteit en Veiligheid 100% 6. Leren en verbeteren 100% 7. Rondgang afdelingen 100% Totaalscore 12,6% 54% 25% - 1,9% 5,5% Score voldoet/voldoet grotendeels Op de gebieden onvrijwillige zorg, rondgang over de afdelingen en leren en verbeteren heeft afdeling Kastanjelaan de score voldoet en/of voldoet grotendeels behaald. Complimenten! Score voldoet grotendeels niet De volgende thema s verdienen extra aandacht: Clientendossier - Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en ondersteuning. - Doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. Deskundigheid en inzet van medewerkers - Medewerkers besteden aandacht aan de invloed van bejegening op cliëntgedrag - Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden om zorg en ondersteuning te bieden aan de doelgroep van cliënten Medicatieveiligheid - De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid. Sturen op kwaliteit en veiligheid - De zorgaanbieder gebruikt cliëntervaringen voor structurele kwaliteitsverbetering. - De zorgaanbieder gebruikt klachten van cliënten voor verbeteracties. Score voldoet niet Deze score is niet behaald. Complimenten hiervoor!

8 Thema 1. Cliëntendossier 1.1 De cliënt/ 1 e contactpersoon is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorgplan. 1.1A Bij iedere nieuwe cliënt is binnen 6 weken na start van zorgverlening een zorgplan vastgesteld. Zorgleefplannen worden binnen 6 weken na opname ondertekend. 1 cliënt is opgenomen sinds 2013, waardoor niet van toepassing. 1.1B De cliënt/cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij de beschrijving van levensgeschiedenis, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. De cliënt/vertegenwoordiger is betrokken bij de beschrijving van levensgeschiedenis, wensen, behoeften etc. De levensgeschiedenis kan nog uitgebreider worden beschreven. Alle zorgleefplannen zijn op iedere pagina ondertekend. 1.1C Uit het cliëntdossier blijkt dat de cliënt/1 e contactpersoon heeft ingestemd met de inhoud van het zorgleefplan. 1.2 Wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt (o.a levensgeschiedenis) zijn de basis voor de zorgdoelen. 1.2A De zorgdoelen passen bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. De doelen passen bij de wensen en behoeften van de cliënt. Doelen zijn toegespitst op cliënt, complimenten. De doelen kunnen concreter. 1.2B De zorg-/ondersteuningsdoelen zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines. De zorgdoelen zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines. 1.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en ondersteuning. 1.4A In het cliëntdossier zijn relevante cliëntgebonden risico's en daaruit voortvloeiende afspraken opgenomen. In het zorgleefplan zijn een aantal risico s vermeld, die niet in RI zijn aangegeven als risico. 1.4B De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de individuele risico-inventarisaties. Niet voor alle risico s uit de risico-inventarisatie is een zorgdoel geformuleerd in het zorgleefplan. Dit is van belang om te zorgen dat risico s niet uit het oog worden verloren. 1.5 Doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. 1.5A De zorg-/ondersteuningsbehoeften, de doelen en acties hebben een logische samenhang. De zorg-/ondersteuningsbehoeften, doelen en acties hebben een logische samenhang. 1.5B De (dagelijkse) rapportages zijn gekoppeld aan de zorg-/ondersteuningsdoelen en acties. Ongeveer 25% van de rapportages zijn gekoppeld aan de doelen in het zorgleefplan, ongeveer 75% van de rapportages zijn algemeen. Wanneer het herhaaldelijk niet mogelijk is om een rapportage met een bepaald onderwerp aan een doel te koppelen is, kan hiervoor een doel worden geformuleerd in het zorgleefplan. 1.5C De evaluaties van de geboden zorg en ondersteuning gaan over de zorg- /ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties.? De evaluaties van de geboden zorg en ondersteuning gaan over de zorg- /ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties. De vragenlijsten verslag evaluatie zorgleefplangesprek zijn ingevuld. Deze kunnen concreter worden ingevuld. 1.6 De cliënt/1 e contactpersoon is betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van zorgleefplan. 1.6A De cliënt/1 e contactpersoon is aantoonbaar betrokken bij de evaluatie van het zorgleefplan. De zorgleefplannen worden iedere 6 maanden opnieuw ondertekend door 1 e contactpersoon/cliënt. 1.6B Periodieke evaluaties zijn aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie conform De zorgleefplannen zijn iedere 6 maanden aantoonbaar geëvalueerd. veldnorm. 1.6C Afspraken over behoeften, doelen en acties worden aantoonbaar geëvalueerd. De uitkomst van de evaluatie wordt gebruikt voor een wijziging van het zorgleefplan. De zorgleefplannen zijn iedere 6 maanden opnieuw ondertekend. 1.8 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat zinvolle/ passende dagbesteding aanwezig is. Dagbesteding wordt vastgelegd in het zorgleefplan. Dit mag uitgebreider worden vastgelegd.

9 Thema 2. Deskundigheid en inzet medewerkers 2.1 Medewerkers werken cliëntgericht 2.1 B Medewerkers reageren met adequate acties op behoeftes en wensen van cliënten. 2.2 Medewerkers besteden aandacht aan de invloed van bejegening op cliëntgedrag 2.2 Medewerkers zijn zich bewust dat bejegeningswijze invloed heeft op gedrag cliënt. Medewerkers A bespreken in zoals teambespreking, intervisie en dagelijkse praktijk hoe bejegening invloed heeft op het gedrag van die cliënten. - Is er een bejegeningsplan? Hoe wordt de cliënt graag bejegend? 2.3 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden om zorg en ondersteuning te bieden aan de doelgroep van cliënten 2.3c Medewerkers ervaren vakinhoudelijke ondersteuning van zowel hun direct leidinggevende als van vakinhoudelijke specialisten. 2.4 Medewerkers werken met relevante, actuele richtlijnen, protocollen/werkinstructies 2.4c De zorgaanbieder borgt dat medewerkers met actuele richtlijnen, protocollen en werkinstructies werken. - Vraag of medewerker bekend in met kick-protocollen? + laten zien - Vraag of medewerker bekend is met organisatiebrede documenten+ laten zien 2.5 Medewerkers zorgen ervoor dat cliënten in een veilige omgeving verblijven. 2.5b Medewerkers creëren een veilige leefomgeving, rekening houdend met de individuele cliëntgebonden risico's. - Zijn er maatregelen veiligheid in zorgleefplan opgenomen? (te vinden onder kopje veiligheid?) 2.6 Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorg- en 2.6 A ondersteuningsbehoeften van cliënten. De zorgaanbieder weet welke kennis/kunde nodig is om te voldoen aan de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënt. - scholingsplan opvragen 2.6 De zorgaanbieder weet over welke kennis en kunde de medewerkers beschikken. B 2.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor uitvoering van dagelijkse zorg. 2.7 De zorgaanbieder borgt de inzet van voldoende en deskundige medewerkers op basis van de B zorg/ ondersteuningsbehoeften 2.7 C De zorgaanbieder borgt de inzet van tijdelijke invalkrachten op zo'n manier dat de benodigde zorg en ondersteuning van de cliënten verantwoord is. 2.8 Vakinhoudelijke specialisten zijn in voldoende mate beschikbaar. 2.8 Medewerkers ervaren dat zij vakinhoudelijke specialisten makkelijk kunnen bereiken en dat die B hen adequaat ondersteunen. 2.9 De zorgaanbieder analyseert contextuele factoren die van invloed zijn op inzet van medewerkers. Zo nodig treft zorgaanbieder passende maatregelen. Niet beoordeeld in de praktijk Auditee geeft aan dat de bewustheid van de bejegeningswijze per medewerker verschilt. Cliënten worden niet altijd vriendelijk bejegend. Aandacht hiervoor is van belang. Auditee geeft aan dat collega s niet altijd voldoende kennis hebben van de ziektebeelden. Collega s denken dat wat zij doen juist is. Auditee geeft aan dat het soms lastig is voor medewerkers om zelf te zien wat nodig is. Auditeee weet kick protocollen snel te vinden. Organisatiebrede documenten zijn lastiger vindbaar. In het zorgleefplan staan afspraken rondom veiligheid vermeld, dit mag nog wat uitgebreider. De leefomgeving is veilig. Scholingen worden gevolg en bijgehouden middels leerplein. Teammanager stuurt erop wanneer medewerkers benodigde scholingen niet volgen. Kennis en kunde van medewerkers wordt gemonitord dmv leerplein. Auditee geeft aan dat overall voldoende medewerkers aanwezig zijn om de zorg te verlenen. Auditee geeft aan dat collega s niet altijd voldoende kennis hebben van de ziektebeelden. Er werken veel flexmedewerkers op de afdeling. De kwaliteit van zorg is voldoende, maar het is niet prettig voor de cliënten dat er zoveel wisselende gezichten zijn. Vakinhoudelijke specialisten zijn in voldoende mate en snel beschikbaar, zowel telefonisch als per mail.

10 N.b 5-50% Thema 3. Medicatieveiligheid 3.2 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt/1 e contactpersoon of de medicatie geheel /gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven. De zorgaanbieder legt dit vast in cliëntendossier. 3.2A De zorgaanbieder maakt in dialoog met cliënt/1 e contactpersoon afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie. Check dmv gesprek, in zorgleefplan aanwezig? 3.2B De afspraken over het geheel of gedeeltelijk door de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger zelf beheren van medicatie staan in het cliëntendossier. - Check aanwezigheid medicatieafspraken in zorgleefplan & BEM code in zorgdossier/medimo 3.2C De betrokkenen evalueren aantoonbaar de afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie volgens de frequentie in de veldnorm of naar behoefte vaker. Wordt zorgleefplan tijdig geëvalueerd? 3.3 Medewerkers beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst. 3.3A Medewerkers beschikken voor elke cliënt over actueel medicatieoverzicht en toedienlijst. Is er binnen 24uur na start zorg een actueel medicatieoverzicht aanwezig? 3.6 De zorgaanbieder zorgt voor het veilig en verantwoord bewaren/afvoeren van medicatie. Check of omgeving waar medicatie wordt opgeslagen netjes is. 3.6A De medicatiekast, de medicijnkar en de opiatenkast zijn afgesloten. Alleen medewerkers die zijn geschoold in het omgaan met medicatie hebben hier toegang toe. 3.6B De zorgaanbieder heeft afspraken met apotheek over wijze van afvoeren retourmedicatie Zijn er afspraken met betrekking tot retourmedicatie? Is de retourbak afgesloten? Hoeveel medicatie in de retourbak aanwezig? 3.6C Medewerkers controleren de temperatuur van de koelkast waarin medicatie wordt bewaard. Deze temperatuur is minimaal 2 C en maximaal 8 C. - wat is de temperatuur medicatiekoelkast. Is de aftekenlijst medicatie aanwezig/volledig? 3.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid. 3.7A De zorgaanbieder zorgt aantoonbaar voor periodieke controle op de medicatievoorraad. De zorgaanbieder heeft vastgelegd wie voor de periodieke controle verantwoordelijk is. Wanneer heeft laatste controle heeft plaatsgevonden? Wie is aandachtsvelder? De medicatieafspraken en BEM code staan vermeld in het zorgleefplan. De medicatieafspraken en BEM code staan vermeld in het zorgleefplan. Evaluaties worden 1x per 6 maanden uitgevoerd. Actueel medicatieoverzicht en toedieningslijst zijn aanwezig. De medicatiekast, kar en opiatenkast zijn afgesloten. Alleen medewerkers die zijn geschoold hebben hier toegang toe. De zorgaanbieder heeft afspraken met de apotheek over de retourbak medicatie. De temperatuur van de koelkast wordt overall gecontroleerd. Let op: de temperatuur was een aantal dagen niet gecontroleerd. Het is van belang om hier nauwkeurig in te zijn. De aandachtsvelder medicatie is verantwoordelijk voor de periodieke controle op de medicatievoorraad. 3.7B Er is geen niet-op-naam-gestelde medicatie op voorraad, met uitzondering van de 'dokterstas'. Er is geen niet op naam gestelde medicatie aangetroffen. 3.7C De zorgaanbieder borgt dat geopende medicinale dranken en druppels niet over de vervaldatum zijn. Er is geen medicatie over de vervaldatum aangetroffen. Op de primaire - Is medicatie over de vervaldatum aanwezig? verpakking/secundaire verpakking wordt niet altijd een openingsdatum genoteerd. - Is de openingsdatum aanwezig op secundaire en primaire verpakking? Het is van belang om hier aandacht aan te besteden. 3.8 Een tweede bekwaam persoon controleert de nietgds4-medicatie, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft. 3.8B De tweede controle wordt bekwaam uitgevoerd. Het is traceerbaar wie deze uitvoert/hoe. De 2 e controle wordt uitgevoerd. De 2 e controle is niet geobserveerd in de praktijk. - Check controleparagraaf in Medimo, gesprek over uitvoeren 2 e controle. 3.8C Tot het moment van toediening is het duidelijk om welke medicatie het gaat. 3.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. Check aftekenlijst Medewerkers signaleren werking en bijwerking van toegediende medicatie Medewerkers kunnen aangeven bij welke medicatie en verschijnselen zij actie ondernemen. A Check dmv gesprek of medewerkers actie ondernemen bij opvallende bijwerkingen 3.10 B Medewerkers registreren gesignaleerde (bij)werking(en) in het cliëntdossier. Check cliëntdossier/ vraag medewerkers dit te laten zien Er wordt juist afgetekend in Medimo

11 nb Thema 4. BOPZ 4.1 De zorgaanbieder beschrijft zijn visie op en beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. - Is medewerker bekend met het beleid van Volckaert rondom BOPZ? 4.2 Voordat een vrijheidsbeperkende maatregel wordt ingezet, analyseren de disciplines die bij de zorg aan de cliënt zijn betrokken, het (probleem)gedrag van de cliënt. 4.2A De uitkomst van de analyse van het gedrag van de cliënt bevindt zich in het cliëntdossier - Is er een gedragsanalyse zichtbaar in bv rapportage/bejegeningsplan? 4.2C De uitkomst van de (probleem)analyse van het gedrag van de cliënt is gebruikt bij het beoordelen van de inzet van (een) vrijheidsbeperkende maatregel(en). - Is het besluit om de BOPZ maatregel terug te vinden op basis van gedragsanalyse in het dossier? 4.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. Is in het cliëntdossier de inzet van psychosociale/gedragsinterventie terug te vinden? 4.4 In dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 4.4B In dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger worden afspraken gemaakt over wanneer en hoe de vrijheidsbeperkende maatregel(en) wordt/(worden) toegepast. 4.5 Een arts of een gedragswetenschapper is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 4.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en). - Zijn de bopz maatregelen in het zorgleefplan vermeld? En is het zorgleefplan ondertekend? 4.6A De toestemming van de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger staat in het cliëntdossier. 4.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen die bij cliënt worden toegepast, zijn opgenomen in het cliëntdossier. Zijn alle vrijheidsbeperkende maatregelen opgenomen in het dossier? 4.9 De zorgaanbieder gebruikt informatie over de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau voor kwaliteitsverbetering. 5.9A De zorgaanbieder registreert de Bopz-maatregelen op locatie- of teamniveau - Hoe worden BOPZ maatregelen geregistreerd? 5.9B De zorgaanbieder gebruikt de informatie met betrekking tot toegepaste vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau voor kwaliteitsverbetering. - Hoe wordt de inzet van BOPZ maatregelen geëvalueerd, met als doel kwaliteitsverbetering? n.v.t. inzet bedhekken etc. is op eigen verzoek van de cliënten. n.v.t. inzet bedhekken etc. is op eigen verzoek van de cliënten. n.v.t. inzet bedhekken is op eigen verzoek van de cliënten Er vindt altijd overleg met de cliënt/familie plaats bij inzet van bedhekken. Bedhekken zijn vastgelegd in het zorgleefplan. Er vindt altijd overleg met de SOG plaats bij inzet van bedhekken. Dit mag concreter worden vastgelegd Er vindt altijd overleg met de cliënt/familie plaats bij inzet van bedhekken. Bedhekken worden altijd vastgelegd in het zorgleefplan, dit mag nog wat concreter. Het zorgleefplan wordt ondertekend.

12 Thema 5. sturen op Kwaliteit en Veiligheid 5.1 De zorgaanbieder gebruikt cliëntervaringen voor structurele kwaliteitsverbetering. Maximaal binnen een jaar na het cliënttevredenheidsonderzoek heeft de zorgaanbieder de resultaten op de locatie/in het team aantoonbaar gebruikt om de kwaliteit te verbeteren. - Zijn de cliëntervaringen opgenomen in het jaarplan? - Zijn de resultaten van het onderzoek besproken in het teamoverleg - Toon aan: wat is verbeterd? 5.3 De zorgaanbieder gebruikt klachten van cliënten voor verbeteracties. 5.3A Er is een klachtencommissie conform de WKCZ. De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de voor de doelgroep(en) geldende wetgeving. - Wat doen medewerkers bij ontevredenheid familie? - Zijn medewerkers op de hoogte dat er een klachtenregeling is? - Wat staat er in de klachtenregeling? 5.3B De zorgaanbieder gebruikt klachten uit de klachtenafhandeling voor verbeteracties. 5.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. 5.5A De zorgaanbieder gebruikt in- en exclusiecriteria voor cliënten als uitgangspunt bij de samenstelling van cliëntgroepen. 5.5B De cliënt en/of 1 e contactpersoon heeft/hebben van de zorgaanbieder informatie ontvangen over de in- en exclusiecriteria voor cliënten. Cliëntervaringen worden gebruikt voor verbetering, bv besproken tijdens teamoverleg. Deze punten worden niet aantoonbaar systematisch opgepakt, bv door vastlegging in jaarplan. Auditee geeft aan dat als belangrijk verbeterpunt de maaltijden in het restaurant Dongepark gekomen. Cliënten zijn nog steeds niet tevreden met de maaltijden : facilitair DP. Te weinig eten per maaltijd & niet lekker. Auditee gaat met familie/naasten in gesprek bij ontevredenheid. Wanneer dit niet de oplossing biedt, verwijst auditee de familie naar de teammanager. Auditee is niet op de hoogte van de inhoud van de klachtenregeling. Thema 6. leren en verbeteren 6.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna) fouten structureel melden. Hij verzamelt en analyseert meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. 6.2A Medewerkers zeggen (bijna)fouten veilig te kunnen melden - Medewerkers kunnen aangeven wanneer ze MIC & MIM invullen, + procedure uitleggen. 6.2b Ten minste 1 persoon of commissie (bijvoorbeeld MIC) analyseert de meldingen systematisch - Medewerkers kunnen aangeven hoe meldingen systematisch worden geanalyseerd en analyse is op papier beschikbaar. 6.2C Op basis van de meldingenanalyse neemt de zorgaanbieder aantoonbaar verbetermaatregelen. - Medewerkers kunnen aantonen dat verbetermaatregelen zijn ingezet, bv door notulen teamoverleg. Het is bekend wanneer een MIC in te vullen. Auditee geeft aan dat het invullen van een MIM niet nodig is bij uitschelden, wel bij bedreiging. Waar ligt de grens voor het invullen melding is lastig. Er is een aandachtsvelder MIC, die de meldingen systematisch analyseert. Verbeterpunten worden teruggekoppeld naar de afdeling tijdens bv teamoverleg. Op basis van de analyse van de meldingen worden verbetermaatregelen ingezet.

13 nb > 90% Thema 7. Rondgang afdeling 7.1 Veiligheid Zijn keukenkastjes afgesloten? Liggen er geen losse dingen in de huiskamer bv kleedjes etc. Veiligheid huiskamers is in orde. 7.2 HACCP Temperatuur koelkast Temperatuur koelkast is juist. Zijn alle koelkastproducten gestickerd? Koelkast, producten overall netjes gestickerd. Enkele producten niet gestickerd. Opvallende punten, sfeer & cultuur op afdeling Vaste tijden voor bv koffiedrinken/lunch. Groot verschil tussen collega s in hoeverre werk als zwaar wordt ervaren. Collega s bellen elkaar soms thuis. Team is er sterk op gericht om geen fouten te maken.

14 Rapportage Interne audit landelijke veldnormen Hospice uur Lijst B Het doel & de werkwijze interne audit Volckaert wil graag zicht hebben op de mate waarin de basis op orde is (conform de landelijke veldnormen, de IGJ indicatoren). Hiertoe worden interne audits ingezet. De interne audits worden bij voorkeur uitgevoerd door een medewerker van de werkvloer samen met een beleidsmedewerker Kwaliteit. Deze rapportage geeft de bevindingen tijdens de interne audit weer. Score per thema n.v.t 1. Cliëntendossier 25% 50% 25% 2. Deskundigheid en inzet medewerkers 37,5% 50% 12,5% 3. Medicatieveiligheid 50% 16,7% 33,3% 4. BOPZ 60% 20% 20% 5. Sturen op Kwaliteit en Veiligheid Externe audit HKZ 6. Leren en verbeteren Externe audit HKZ Totaalscore Bovenstaande score + resultaten HKZ De interne auditoren zijn vriendelijk ontvangen. Het was een prettig en open gesprek, waarvoor complimenten. De thema s sturen op kwaliteit en veiligheid en leren en verbeteren zijn beoordeeld tijdens de externe audit HKZ. Om deze reden zijn deze niet meegenomen tijdens de interne audit. Score voldoet grotendeels niet De volgende aspecten verdienen extra aandacht: Cliëntendossier - Doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. Deskundigheid en inzet medewerkers - Medewerkers werken met relevante, actuele richtlijnen, protocollen/werkinstructies Medicatieveiligheid - De zorgaanbieder zorgt voor het veilig en verantwoord bewaren/afvoeren van medicatie. - Een tweede bekwaam persoon controleert de nietgds4-medicatie, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft. BOPZ - Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. Score voldoet niet Deze score is niet behaald. Complimenten hiervoor!

15 Thema 1. cliëntendossier 1.1 De cliënt/ 1 e contactpersoon is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorgplan. 1.1A Bij iedere nieuwe cliënt is binnen 6 weken na start van zorgverlening een zorgplan vastgesteld. - Check voor 3 cliënten of binnen 6 weken na opname zorgleefplan is opgesteld en ondertekend. 1.1B De cliënt/cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij de beschrijving van levensgeschiedenis, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. - Check of levensgeschiedenis, wensen/behoeften zijn is vastgelegd 1.1C Uit het cliëntdossier blijkt dat de cliënt/1 e contactpersoon heeft ingestemd met de inhoud van het ZLP Check of zorgleefplannen zijn ondertekend. 1.2 Wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt (o.a levensgeschiedenis) zijn de basis voor de zorgdoelen 1.2A De zorgdoelen passen bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Passen doelen bij wensen/behoeften cliënt? Zijn de zorgdoelen concreet? 1.2B De zorg-/ondersteuningsdoelen zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines. - Komen doelen zorgleefplan en rapportages disciplines overeen? 1.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en ondersteuning. 1.4A In het cliëntdossier zijn relevante cliëntgebonden risico's en daaruit voortvloeiende afspraken opgenomen. - Worden risico-inventarisaties juist ingevuld? - Worden RI s iedere 6 maanden opnieuw geëvalueerd? 1.4B De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de individuele risico-inventarisaties. - Is voor ieder risico uit de RI een doel geformuleerd? 1.5 Doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. Bij iedere nieuwe cliënt is binnen 6 weken na start van zorgverlening een zorgplan vastgesteld. Zorgleefplannen worden ondertekend. De cliënt/cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij de beschrijving van levensgeschiedenis, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Zorgleefplannen worden ondertekend. De zorgdoelen passen bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. De doelen mogen concreter worden geformuleerd. De zorg-/ondersteuningsdoelen zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines. Bij iedere cliënt wordt de risico-inventarisatie volledig ingevuld. De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de individuele risicoinventarisaties. De risico s van cliënten zijn in beeld. 1.5A De zorg-/ondersteuningsbehoeften, de doelen en acties hebben een logische samenhang. Overall hebben de behoeften, doelen en acties een logische samenhang. De behoeften kunnen uitgebreider worden beschreven. 1.5B De (dagelijkse) rapportages zijn gekoppeld aan de zorg-/ondersteuningsdoelen en acties. Zijn de rapportages gekoppeld aan de doelen in het zorgleefplan? Er wordt veelal gerapporteerd dmv bijzonderheden. Door de rapportages te koppelen aan zorgleefplandoel wordt de informatie per doel gebundeld. 1.5C De evaluaties van de geboden zorg en ondersteuning gaan over de zorg- Het zorgleefplan wordt sommige situaties bijgesteld. Er is dan niet in het /ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties. dossier teruggezien wat besproken wordt tijdens de evaluaties en wie - Check verslag evaluatie zlp: worden doelen geëvalueerd, behoeften en zorgacties? daarbij aanwezig is geweest. Aandacht hiervoor is van belang. 1.6 De cliënt/1 e contactpersoon is betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorgplan. Zie 1.5C. Cliënten hebben overall een verblijfsduur korter dan 6 maande

16 Thema 2. Deskundigheid en inzet medewerkers 2.1 Medewerkers werken cliëntgericht 2.1B Medewerkers reageren met adequate acties op behoeftes en wensen van cliënten Medewerkers reageren op behoeften en wensen van de cliënten 2.2 Medewerkers besteden aandacht aan de invloed van bejegening op cliëntgedrag 2.2A Medewerkers zijn zich bewust dat bejegeningswijze invloed heeft op gedrag cliënt. Medewerkers bespreken in zoals teambespreking, intervisie en dagelijkse praktijk hoe bejegening invloed heeft op het gedrag van die cliënten. - Is er een bejegeningsplan? Hoe wordt de cliënt graag bejegend? 2.3 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden om zorg en ondersteuning te bieden aan de doelgroep van cliënten 2.3c Medewerkers ervaren vakinhoudelijke ondersteuning van zowel hun direct leidinggevende als van vakinhoudelijke specialisten. 2.4 Medewerkers werken met relevante, actuele richtlijnen, protocollen/werkinstructies 2.4c De zorgaanbieder borgt dat medewerkers met actuele richtlijnen, protocollen en werkinstructies werken. - Vraag of medewerker bekend in met kick-protocollen? + laten zien - Vraag of medewerker bekend is met organisatiebrede documenten+ laten zien 2.5 Medewerkers zorgen ervoor dat cliënten in een veilige omgeving verblijven. 2.5b Medewerkers creëren een veilige leefomgeving, rekening houdend met de individuele cliëntgebonden risico's. - Zijn er maatregelen veiligheid in zorgleefplan opgenomen? (te vinden onder kopje veiligheid?) 2.6 Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van cliënten. 2.6A De zorgaanbieder weet welke kennis/kunde nodig is om te voldoen aan de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënt. - scholingsplan opvragen Medewerkers zijn zich bewust dat bejegeningswijze invloed heeft op gedrag cliënt. Medewerkers geven aan veel steun te ontvangen van hun teammanager. De teammanager is pas sinds kort leidinggevende va het hospice. Ze hebben te maken gehad met een grote wisseling van leidinggevende de afgelopen jaren. Auditee geeft aan dat protocollen niet altijd worden gevolgd. Wanneer medewerker niet eens is met het protocol, wordt gehandeld naar eigen inzicht. Let op: wanneer wordt afgeweken van bestaande protocollen/werkwijzen is het van belang hier regels voor af te spreken met leidinggevende. Medewerkers hebben veel aandacht voor de veiligheid van de cliënt. Medewerkers krijgen voldoende ruimte om scholing te volgen. Teammanager stuurt erop dat medewerkers op groen staan in leerplein. Enkele medewerkers moeten nog een certificaat uploaden. 2.6B De zorgaanbieder weet over welke kennis en kunde de medewerkers beschikken. De teammanager is op de hoogte van de kennis en kunde van medewerkers 2.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor uitvoering van dagelijkse zorg. 2.7B De zorgaanbieder borgt de inzet van voldoende en deskundige medewerkers op basis van de zorg/ ondersteuningsbehoeften Er is een grote wisseling geweest in personeel. Het kost tijd om collega s volledig in te werken. Hier is echter veel aandacht voor. 2.7C De zorgaanbieder borgt de inzet van tijdelijke invalkrachten op zo'n manier dat de benodigde Niet beoordeeld zorg en ondersteuning van de cliënten verantwoord is. 2.8 Vakinhoudelijke specialisten zijn in voldoende mate beschikbaar. Auditee geeft aan dat artsen en overige behandelaren goed bereikbaar zijn.

17 N.b 5-50% Thema 3. Medicatieveiligheid 3.2 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt/1 e contactpersoon of de medicatie geheel /gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven. De zorgaanbieder legt dit vast in cliëntendossier. 3.2A De zorgaanbieder maakt in dialoog met cliënt/1 e contactpersoon afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie. Check dmv gesprek, in zorgleefplan aanwezig? 3.2B De afspraken over het geheel of gedeeltelijk door de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger zelf beheren van medicatie staan in het cliëntendossier. - Check aanwezigheid medicatieafspraken in zorgleefplan & BEM code in zorgdossier/medimo 3.2C De betrokkenen evalueren aantoonbaar de afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie volgens de frequentie in de veldnorm of naar behoefte vaker. Wordt zorgleefplan tijdig geëvalueerd? 3.3 Medewerkers beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst. 3.3A Medewerkers beschikken voor elke cliënt over actueel medicatieoverzicht en toedienlijst. Is er binnen 24uur na start zorg een actueel medicatieoverzicht aanwezig? 3.6 De zorgaanbieder zorgt voor het veilig en verantwoord bewaren/afvoeren van medicatie. Check of omgeving waar medicatie wordt opgeslagen netjes is. 3.6A De medicatiekast, de medicijnkar en de opiatenkast zijn afgesloten. Alleen medewerkers die zijn geschoold in het omgaan met medicatie en hebben hier toegang toe. 3.6B De zorgaanbieder heeft afspraken met apotheek over wijze van afvoeren retourmedicatie Zijn er afspraken met betrekking tot retourmedicatie? Is de retourbak afgesloten? Hoeveel medicatie in de retourbak aanwezig? 3.6C Medewerkers controleren de temperatuur van de koelkast waarin medicatie wordt bewaard. Deze temperatuur is minimaal 2 C en maximaal 8 C. - wat is de temperatuur medicatiekoelkast. Is de aftekenlijst medicatie aanwezig/volledig? 3.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid. 3.7A De zorgaanbieder zorgt aantoonbaar voor periodieke controle op de medicatievoorraad. De zorgaanbieder heeft vastgelegd wie voor de periodieke controle verantwoordelijk is. Wanneer heeft laatste controle heeft plaatsgevonden? Wie is aandachtsvelder? De afspraken over medicatiebeheer staan vermeld in het zorgleefplan. Zie 3.2A In Medimo is voor iedere cliënt een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst aanwezig. Let op, tijdens het medicatiedelen loopt de auditee de teampost uit, zonder de medicatiekast af te sluiten. Aandacht hiervoor is van belang. Medicatie is onder de aandacht bij de teammanager. Er vindt onderzoek plaats naar de mogelijkheden van een druppelsysteem. De zorgaanbieder heeft afspraken met apotheek over wijze van afvoeren retourmedicatie De zorgaanbieder zorgt voor periodieke controle op de medicatievoorraad 3.7B Er is geen niet-op-naam-gestelde medicatie op voorraad, met uitzondering van de 'dokterstas'. Er is geen niet op naam gestelde medicatie gezien tijdens de interne audit 3.7C De zorgaanbieder borgt dat geopende medicinale dranken en druppels niet over de vervaldatum zijn. - Is medicatie over de vervaldatum aanwezig? - Is de openingsdatum aanwezig op secundaire en primaire verpakking? Zie informatie externe audit HKZ 3.8 Een tweede bekwaam persoon controleert de nietgds4-medicatie, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft. 3.8B De tweede controle wordt bekwaam uitgevoerd. Het is traceerbaar wie deze uitvoert/hoe. - Check controleparagraaf in Medimo, gesprek over uitvoeren 2 e controle. Let op : de 2 e controle vindt niet plaats op het moment dat de medicatie wordt gegeven. Hierover zijn afspraken gemaakt met de teammanager en apotheek. Deze afspraak is echter nergens aantoonbaar vastgelegd, zie ook bevindingen tijdens externe HKZ audit. 3.8C Tot het moment van toediening is het duidelijk om welke medicatie het gaat. Tot het moment van toediening is het duidelijk om welke medicatie het gaat.

18 3.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. Check aftekenlijst Medewerkers signaleren werking en bijwerking van toegediende medicatie A Medewerkers kunnen aangeven bij welke medicatie en verschijnselen zij actie ondernemen. Check dmv gesprek of medewerkers actie ondernemen bij opvallende bijwerkingen 3.10B Medewerkers registreren gesignaleerde (bij)werking(en) in het cliëntdossier. Check cliëntdossier/ vraag medewerkers dit te laten zien De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. Er is veel aandacht in rapportages voor bijwerkingen en klachten. Dit wordt in het dossier geregistreerd. Zie 3.10A