Rapportage Interne audit landelijke veldnormen

Transcriptie

1 Rapportage Interne audit landelijke veldnormen Afdeling : Binnenhofje Locatie : Buurstede Datum : Tijd : u Lijst A/ Lijst B Het doel & de werkwijze interne audit Volckaert wil graag zicht hebben op de mate waarin de basis op orde is (conform de landelijke veldnormen, de IGJ indicatoren). Hiertoe worden interne audits ingezet. De interne audits worden bij voorkeur uitgevoerd door een medewerker van de werkvloer samen met een beleidsmedewerker Kwaliteit. Deze rapportage geeft de bevindingen tijdens de interne audit weer. Score per thema n.v.t 1. Cliëntendossier 0% 0% 100% 0% 0% 0% 2. Deskundigheid en inzet medewerkers 0% 100% 0% 0% 0% 0% 3. Medicatieveiligheid 0% 87,5% 12,5% 0% 0% 0% 4. BOPZ 0% 87,5% 12,5% 0% 0% 0% 5. Sturen op Kwaliteit en Veiligheid 0% 67% 33% 0% 0% 0% 6. Leren en verbeteren 0% 100% 0% 0% 0% 0% 7. Rondgang afdelingen 0% 100% 0% 0% 0% 0% Totaalscore 0% 77,4% 22,6% 0% 0% 0% Score voldoet/voldoet grotendeels Op de gebieden deskundigheid en inzet medewerkers-leren en verbeteren-rondgang afdelingen heeft afdeling Binnenhofje de score voldoet en/of voldoet grotendeels behaald. Complimenten! Score voldoet grotendeels niet De volgende thema s verdienen extra aandacht: Clientendossier De cliënt/ 1 e contactpersoon is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorgplan. Wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt (o.a levensgeschiedenis) zijn de basis voor de zorgdoelen Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en ondersteuning. Doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. De cliënt/1 e contactpersoon is betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van ZLP Medicatie De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. BOPZ Voordat een vrijheidsbeperkende maatregel wordt ingezet, analyseren de disciplines die bij de zorg aan de cliënt zijn betrokken, het (probleem)gedrag van de cliënt. Sturen op Kwaliteit en Veiligheid De zorgaanbieder gebruikt cliëntervaringen voor structurele kwaliteitsverbetering. Score voldoet niet De score voldoet niet, is niet behaald. Complimenten hiervoor!

2 Thema 1. cliëntendossier 1.1 De cliënt/ 1 e contactpersoon is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorgplan. 1.1A Bij iedere nieuwe cliënt is binnen 6 weken na start van zorgverlening een zorgplan vastgesteld. ZLP wel opgesteld, niet ondertekend. 1.1B De cliënt/cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij de beschrijving van levensgeschiedenis, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. - Check of levensgeschiedenis, wensen/behoeften zijn is vastgelegd 1.1C Uit het cliëntdossier blijkt dat de cliënt/1 e contactpersoon heeft ingestemd met de inhoud van het ZLP Check of zorgleefplannen zijn ondertekend. levensgeschiedenis ontbreekt. Wensen en behoeften niet zichtbaar terug te lezen uit het ZLP. echter wel levensloop uit 2012 terug te vinden. levensgeschiedenis ontbreekt, op 11/10 welkomstgesprek gehad (terug te vinden bij rapportage) hier staan wel wensen en behoeften beschreven. Zijn niet terug te vinden in ZLP. ZLP getekend op 30/8/2018, daarvoor 24/6/2018. ZLP actueel gemaakt op 11/12/2018, niet getekend. Daarvoor 29/7 ook niet getekend. 1.2 Wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt (o.a levensgeschiedenis) zijn de basis voor de zorgdoelen 1.2A De zorgdoelen passen bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Geformuleerde doelen zijn summier en weinig concreet. 1.2B De zorg-/ondersteuningsdoelen zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines. 1.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en ondersteuning. 1.4A In het cliëntdossier zijn relevante cliëntgebonden risico's en daaruit voortvloeiende afspraken opgenomen. - Worden risico-inventarisaties juist ingevuld? - Worden RI s iedere 6 maanden opnieuw geëvalueerd? 1.4B De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de individuele risico-inventarisaties. - Is voor ieder risico uit de RI een doel geformuleerd? 1.5 Doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. 1.5A De zorg-/ondersteuningsbehoeften, de doelen en acties hebben een logische samenhang. 1.5B De (dagelijkse) rapportages zijn gekoppeld aan de zorg-/ondersteuningsdoelen en acties. Zijn de rapportages gekoppeld aan de doelen in het zorgleefplan? 1.5C De evaluaties van de geboden zorg en ondersteuning gaan over de zorg- /ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties. 1.6 De cliënt/1 e contactpersoon is betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van ZLP 1.6A De cliënt/1 e contactpersoon is aantoonbaar betrokken bij de evaluatie van het zorgleefplan. Zie 1.1C 1.6B Periodieke evaluaties zijn aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie conform veldnorm. Wordt het zorgleefplan iedere 6 maanden geëvalueerd? 1.6C Afspraken over behoeften, doelen en acties worden aantoonbaar geëvalueerd. De uitkomst van de evaluatie wordt gebruikt voor een wijziging van het zorgleefplan. 4/11/2018 ingevuld, daarvoor 30/4/2018. Risico s op: ondervoedinghuidletsel-incontinentie-vallen. Alleen voor vallen doel geformuleerd, de anderen niet. NB: op 14/10/2018 concept ZLP opgesteld waar ondervoeding en incontinentie worden benoemd. Huidletsel niet, terwijl op 26/11/2018 heeft cliënt decubitus cat.2 en eerder risico is gesignaleerd. RI ontbreekt, opname was 20/7/2018. in ZLP wel mondzorg genoemd als doel, komt niet uit RI. Idem medicatie. 50% rapportage op ZLP, de rest bijzonderheden. SOAP rapportage wordt overwegend alleen Objectief ingevuld. Zie 1.6 verslag ZLP evaluatie 25/12/2017 geweest, daarna niet meer, verslag ontbreekt. nog geen evaluatie ZLP plaatsgevonden.

3 Thema 2. Deskundigheid en inzet medewerkers 2.1 Medewerkers werken cliëntgericht 2.1A Medewerkers kunnen aangeven op welke wijze ze cliënten actief ondersteunen in het uiten van behoeftes en wensen 2.2 Medewerkers besteden aandacht aan de invloed van bejegening op cliëntgedrag 2.2A Medewerkers zijn zich bewust dat bejegeningswijze invloed heeft op gedrag cliënt. - Is er een bejegeningsplan? Hoe wordt de cliënt graag bejegend? 2.3 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden om zorg en ondersteuning te bieden aan de doelgroep van cliënten 2.3A Medewerkers kennen de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. - Vraag naar wensen/behoeften van een 4 e cliënt? 2.3B Medewerkers vinden dat ze voldoende zijn toegerust om met zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten te kunnen omgaan. 2.4 Medewerkers werken met relevante, actuele richtlijnen, protocollen/werkinstructies 2.4A Medewerkers kennen relevante richtlijnen, protocollen en werkinstructies, en weten wanneer en hoe deze te gebruiken. 2.5 Medewerkers zorgen ervoor dat cliënten in een veilige omgeving verblijven. 2.5A Medewerkers weten wat nodig is om ervoor te zorgen dat cliënten zich veilig voelen. Indien nodig worden maatregelen genomen om beleving van veiligheid bij cliënten te vergroten. - Zijn er maatregelen veiligheid in zorgleefplan opgenomen? (te vinden onder kopje veiligheid?) 2.6 Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van cliënten. 2.6C De zorgaanbieder voert een scholingsplan uit dat past bij zorg- en ondersteuningsbehoeften van doelgroep en deskundigheidsniveau van medewerkers. - Opvragen scholingsplan 2.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor uitvoering van dagelijkse zorg. 2.7A De zorgaanbieder borgt dat alleen bevoegde en bekwame medewerkers voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoeren. 2.8 Vakinhoudelijke specialisten zijn in voldoende mate beschikbaar. 2.8A Vakinhoudelijke specialisten zijn beschikbaar wanneer nodig. - Zijn behandelaren/artsen bereikbaar wanneer nodig? Mw. geeft aan dat zij dit een uitdaging vindt en per cliënt wordt bekeken wat de specifieke wensen en behoeften zijn. Er vinden structureel gedragsbesprekingen plaats met de psycholoog. Hierin worden bejegeningsplannen besproken. Ook afstemming hierover in het team. Mw. is zich heel bewust dat haar eigen handelen effect heeft op gedrag cliënt en/of familie. Mw. geeft aan dat zorg een signalerende functie hebben en continue alert zijn op wensen en behoeften van client. BOM scholing aangeboden. Uitkomst wordt gedeeld met collega s middels verslagje. Zo ook andere scholingen/symposia. Huiskamers zijn ingericht op herkenbaarheid van cliënten. Ook op de gang zijn hoekjes gecreëerd waar cliënten kunnen zitten of waar zintuigen geprikkeld worden. Er hangt een prettige en serene rust op de afdeling. Cliënten ogen tevreden. Er is geen apart scholingsplan. Ieder schrijft zich individueel in op scholingen op leerplein. Budget scholingen onbekend, hier wel mee bezig om inzicht in te krijgen. Overwegend alle medewerkers groen/oranje. Wordt als ieder verantwoordelijkheid gezien dat je bevoegd en bekwaam blijft. Er is behoefte om een nauwere samenwerking aan te gaan met disciplines zoals fysio-ergo. Meer interactie, preventief.

4 N.b 5-50% Thema 3. Medicatieveiligheid 3.2 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt/1 e contactpersoon of de medicatie geheel /gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven. De zorgaanbieder legt dit vast in cliëntendossier. 3.2A De zorgaanbieder maakt in dialoog met cliënt/1 e contactpersoon afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie. Check dmv gesprek, in zorgleefplan aanwezig? 3.2B De afspraken over het geheel of gedeeltelijk door de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger zelf beheren van medicatie staan in het cliëntendossier. - Check aanwezigheid medicatieafspraken in zorgleefplan & BEM code in zorgdossier/medimo 3.2C De betrokkenen evalueren aantoonbaar de afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie volgens de frequentie in de veldnorm of naar behoefte vaker. Wordt zorgleefplan tijdig geëvalueerd? 3.3 Medewerkers beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst. 3.3A Medewerkers beschikken voor elke cliënt over actueel medicatieoverzicht en toedienlijst. Is er binnen 24uur na start zorg een actueel medicatieoverzicht aanwezig? 3.6 De zorgaanbieder zorgt voor het veilig en verantwoord bewaren/afvoeren van medicatie. Check of omgeving waar medicatie wordt opgeslagen netjes is. 3.6A De medicatiekast, de medicijnkar en de opiatenkast zijn afgesloten. Alleen medewerkers die zijn geschoold in het omgaan met medicatie en hebben hier toegang toe. 3.6B De zorgaanbieder heeft afspraken met apotheek over wijze van afvoeren retourmedicatie Zijn er afspraken met betrekking tot retourmedicatie? Hoeveel medicatie in de retourbak? 3.6C Medewerkers controleren de temperatuur van de koelkast waarin medicatie wordt bewaard. Deze temperatuur is minimaal 2 C en maximaal 8 C. - wat is de temperatuur medicatiekoelkast. Is de aftekenlijst medicatie aanwezig/volledig? 3.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid. 3.7A De zorgaanbieder zorgt aantoonbaar voor periodieke controle op de medicatievoorraad. De zorgaanbieder heeft vastgelegd wie voor de periodieke controle verantwoordelijk is. Wanneer heeft laatste controle heeft plaatsgevonden? Wie is aandachtsvelder? 3.7B Er is geen niet-op-naam-gestelde medicatie op voorraad, met uitzondering van de 'dokterstas'. 3.7C De zorgaanbieder borgt dat geopende medicinale dranken en druppels niet over de vervaldatum zijn. - Is medicatie over de vervaldatum aanwezig? - Is de openingsdatum aanwezig op secundaire en primaire verpakking? 3.8 Een tweede bekwaam persoon controleert de nietgds4-medicatie, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft. 3.8B De tweede controle wordt bekwaam uitgevoerd. Het is traceerbaar wie deze uitvoert/hoe. - Check controleparagraaf in Medimo, gesprek over uitvoeren 2 e controle. 3.8C Tot het moment van toediening is het duidelijk om welke medicatie het gaat. 3.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. Check aftekenlijst Medewerkers signaleren werking en bijwerking van toegediende medicatie A Medewerkers kunnen aangeven bij welke medicatie en verschijnselen zij actie ondernemen. Check dmv gesprek of medewerkers actie ondernemen bij opvallende bijwerkingen 3.10B Medewerkers registreren gesignaleerde (bij)werking(en) in het cliëntdossier. Staat in ZLP en Medimo. Opiatenkastje in 1 huiskamer is kapot, opiaten liggen tijdelijk in andere huiskamer opiatenkluisje. Staat in ruimte waar ook medicijnkoelkast staat en opiaten. Hier moet je altijd de waarnemend vpk voor bellen en samen naar binnen gaan. 5,1 C Aandachtsvelders medicatie checken dit maandelijks. gister oogzalfje van cliënt bij delen van medicatie op de kamer blijven. Dit wordt nu weggegooid (en eerst bewaard/opgespaard voor einde dienst daarna waarnemend vpk gebeld om in retourbak te doen Er wordt met persnr. afgetekend De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. Mw. weet niet of dit gebeurt Na ieder deelmoment vindt extra check door collega plaats = afspraak binnen het team en wordt als prettig ervaren. Mw. geeft aan arts in te schakelen en staat ook in Medimo (kans op bijwerkingen).

5 nb BOPZ 4.1 De zorgaanbieder beschrijft zijn visie op en beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. - Is medewerker bekend met het beleid van Volckaert rondom BOPZ? 4.2 Voordat een vrijheidsbeperkende maatregel wordt ingezet, analyseren de disciplines die bij de zorg aan de cliënt zijn betrokken, het (probleem)gedrag van de cliënt. (zie 5.2A en B) 4.2A De uitkomst van de analyse van het gedrag van de cliënt bevindt zich in het cliëntdossier - Is er een gedragsanalyse zichtbaar in bv rapportage/bejegeningsplan? 4.2C De uitkomst van de (probleem)analyse van het gedrag van de cliënt is gebruikt bij het beoordelen van de inzet van (een) vrijheidsbeperkende maatregel(en). - Is het besluit om de BOPZ maatregel terug te vinden op basis van gedragsanalyse in het dossier? 4.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. Is in het cliëntdossier de inzet van psychosociale/gedragsinterventie terug te vinden? 4.4 In dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 4.4A Bij het MDO over de besluitvorming over de inzet van een vrijheidsbeperkende maatregel zijn alle voor die besluitvorming relevante disciplines betrokken. Zijn er rapportages aanwezig van betrokken disciplines? 4.5 Een arts of een gedragswetenschapper is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 4.5A Het besluit om over te gaan tot toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en) en de verantwoordelijke voor dit besluit zijn terug te vinden in het cliëntdossier. Is er een rapportage aanwezig? Van wie is de rapportage? 4.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en). - Zijn de bopz maatregelen in het zorgleefplan vermeld? En is het zorgleefplan ondertekend? 4.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen die bij cliënt worden toegepast, zijn opgenomen in het cliëntdossier. Zijn alle vrijheidsbeperkende maatregelen opgenomen in het cliëntendossier? 4.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregelen zorgvuldig toe. 4.8A Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregelen zorgvuldig toe: volgens het protocol en afgestemd op de cliënt. - Gebruiken medewerkers protocollen wanneer nodig? 4.8B Medewerkers voeren risicovolle handelingen zoals (fysiek) fixeren, afzonderen, en toedienen medicatie bij cliënten die zich hiertegen verzetten, op verantwoorde wijze uit. Er wordt gewerkt met bejegingsplannen opgesteld door de psy. Mw. weet niet waar deze te vinden en/of helder te benoemen wie een bejegeningsplan heeft. Mw. geeft aan dat psy laatst heeft aangegeven deze op een andere plek te hebben gezet, weet nu niet waar te vinden. observatielijst en evaluatie tijdens gedragsvisite. evaluatie tijdens gedragsvisite, maandelijks. Overzicht vrijheidsbeperking wordt gebruikt. Als arts accordering geeft voor inzet, betekent dit dat M&M toegepast mag worden. maandelijkse evaluatie en ZLP getekend. Gaat altijd in overleg met arts, staat in het ZLP.

6 Thema 5. sturen op Kwaliteit en Veiligheid 5.1 De zorgaanbieder gebruikt cliëntervaringen voor structurele kwaliteitsverbetering. Maximaal binnen een jaar na het cliënttevredenheidsonderzoek heeft de zorgaanbieder de resultaten op de locatie/in het team aantoonbaar gebruikt om de kwaliteit te verbeteren. - Zijn de cliëntervaringen opgenomen in het jaarplan? - Zijn de resultaten van het onderzoek besproken in het teamoverleg - Toon aan: wat is verbeterd? 5.3 De zorgaanbieder gebruikt klachten van cliënten voor verbeteracties. 5.3A Er is een klachtencommissie conform de WKCZ. De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de voor de doelgroep(en) geldende wetgeving. - Wat doen medewerkers bij ontevredenheid familie? - Zijn medewerkers op de hoogte dat er een klachtenregeling is? - Wat staat er in de klachtenregeling? 5.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 5.4A De zorgaanbieder regelt medezeggenschap waarbij cliënten en/of cliëntvertegenwoordigers cliëntbelangen behartigen. - Zijn medewerkers op de hoogte of er een cliëntenraad is op de locatie, wat ter verbetering zijn volgens de cliëntenraad? 5.4B De leden/cliënten die deelnemen aan de cliëntenmedezeggenschap ervaren dat de zorgaanbieder hen tijdig en goed informeert en luistert naar hun inbreng. Ook vinden zij dat de zorgaanbieder de juiste zaken agendeert. Mw. weet niet specifieke resultaten en/of verbeteracties te benoemen. Wel wordt aangegeven dat de familie en hen horen heel belangrijk is. Zij willen gezien worden en geven hier gehoord aan. Er vindt geen specifieke terugkoppeling plaats over een cliënttevredenheidsonderzoek aan familie. Mw. gaat actief het gesprek aan met familie. Dit wordt ook bespreekbaar gemaakt in het team en van elkaar geleerd. Luisteren, doorvragen zijn hierbij essentieel. Er is een cliëntenraad aanwezig op Buurstede. Er wordt weinig tot niets teruggekoppeld wat in cliëntenraad wordt besproken. Er is hier welk behoefte aan. Thema 6. leren en verbeteren 6.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna) fouten structureel melden. Hij verzamelt en analyseert meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. 6.2A Medewerkers zeggen (bijna)fouten veilig te kunnen melden - Medewerkers kunnen aangeven wanneer ze MIC & MIM invullen 6.2b Meldingen van incidenten worden systematisch geanalyseerd - Medewerkers kunnen aangeven hoe meldingen systematisch worden geanalyseerd en analyse is op papier beschikbaar. 6.2C Op basis van de meldingenanalyse neemt de zorgaanbieder aantoonbaar verbetermaatregelen. - Medewerkers kunnen aantonen dat verbetermaatregelen zijn ingezet, bv door notulen teamoverleg. Er vindt per kwartaal een analyse plaats, gegevens komen uit Caress. Dit wordt gedaan door de aandachtsvelders. Resultaten worden besproken in teamoverleg, zo ook verbeteracties.

7 nb > 90% Thema 7. Rondgang afdeling 7.1 Veiligheid Zijn keukenkastjes afgesloten? Liggen er geen losse dingen in de huiskamer bv kleedjes etc. 7.2 HACCP Temperatuur koelkast, hoe gemeten & wat is de temperatuur? Zijn alle koelkastproducten gestickerd? Is de keuken schoon? Observatie: erg prettige afdeling qua sfeer en ambiance (huiselijk- en herkenbaarheid voor cliënten). Ook op de gangen zijn er hoekjes waarin zintuigen geprikkeld worden. Een cliënt loopt met een kinderwagen met twee poppen erin, is helemaal in zijn element. Observatie: mw. geeft aan dat zij een tof team hebben, de neuzen dezelfde kant op hebben staan, gelijkwaardig aan elkaar zijn en voor elkaar dingen over hebben. Mooi om te horen. Dit is ook voelbaar tijdens het gesprek. Er hangt een prettige dynamiek. Observatie: het lijkt erop dat het team werkt vanuit hun hoofd/hart en minder vanuit ZLP. Veel zit in hun hoofd en kunnen daardoor moeilijker oproepen wie een bejegeningsplan hebben en/of worden ZLP (en RI) minder consequent in te vullen. Hier schuilt een risico in, doordat zaken niet aantoonbaar zijn. Observatie: evaluatie van inzet vrijheidsbeperkende maatregelen lijkt onduidelijk, terwijl alle M&M tijdig zijn geëvalueerd. Mw. kan niet benoemen wat werkwijze is. Observatie: momenteel ontvangt wettelijk vertegenwoordiger geen terugkoppeling over de resultaten van het CQI. Suggestie ter verbetering om dit te gaan doen en de resultaten actief te bespreken en samen verbeteracties op uit te zetten. Zorg dat je deze acties ook monitort, zodat je weet of deze ook effect hebben.

8 Rapportage Interne audit landelijke veldnormen Afdeling : De Markt Locatie : Buurstede Datum : Tijd : u Lijst A/ Lijst B Het doel & de werkwijze interne audit Volckaert wil graag zicht hebben op de mate waarin de basis op orde is (conform de landelijke veldnormen, de IGJ indicatoren). Hiertoe worden interne audits ingezet. De interne audits worden bij voorkeur uitgevoerd door een medewerker van de werkvloer samen met een beleidsmedewerker Kwaliteit. Deze rapportage geeft de bevindingen tijdens de interne audit weer. Score per thema n.v.t 1. Cliëntendossier 0% 20% 80% 0% 0% 0% 2. Deskundigheid en inzet medewerkers 0% 100% 0% 0% 0% 0% 3. Medicatieveiligheid 12,5% 87,5% 0% 0% 0% 0% 4. BOPZ 0% 100% 0% 0% 0% 0% 5. Sturen op Kwaliteit en Veiligheid 0% 0% 100% 0% 0% 0% 6. Leren en verbeteren 0% 0% 100% 0% 0% 0% 7. Rondgang afdelingen 0% 50% 50% 0% 0% 0% Totaalscore 18% 51% 47% 0% 0% 0% Score voldoet/voldoet grotendeels Op de gebieden deskundigeid-inzet medewerkers-medicatieveiligheid- BOPZheeft afdeling De Markt de score voldoet en/of voldoet grotendeels behaald. Complimenten! Score voldoet grotendeels niet De volgende thema s verdienen extra aandacht: - Wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt (o.a levensgeschiedenis) zijn de basis voor de zorgdoelen - Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en ondersteuning. - De cliënt/1 e contactpersoon is betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorgplan - De zorgaanbieder gebruikt cliëntervaringen voor structurele kwaliteitsverbetering. - De zorgaanbieder gebruikt klachten van cliënten voor verbeteracties. - De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. - HACCP Score voldoet niet De score voldoet niet, is niet behaald. Complimenten hiervoor!

9 Thema 1. cliëntendossier 1.1 De cliënt/ 1 e contactpersoon is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorgplan. 1.1A Bij iedere nieuwe cliënt is binnen 6 weken na start van zorgverlening een zorgplan vastgesteld. - Check voor 3 cliënten of binnen 6 weken na opname zorgleefplan is opgesteld en ondertekend. 1.1B De cliënt/cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij de beschrijving van levensgeschiedenis, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. - Check of levensgeschiedenis, wensen/behoeften zijn is vastgelegd 1.1C Uit het cliëntdossier blijkt dat de cliënt/1 e contactpersoon heeft ingestemd met de inhoud van het ZLP Check of zorgleefplannen zijn ondertekend. 1.2 Wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt (o.a levensgeschiedenis) zijn de basis voor de zorgdoelen 1.2A De zorgdoelen passen bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Passen doelen bij wensen/behoeften cliënt? Zijn de zorgdoelen concreet? 1.2B De zorg-/ondersteuningsdoelen zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines. - Komen doelen zorgleefplan en rapportages disciplines overeen? 1.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en ondersteuning. 1.4A In het cliëntdossier zijn relevante cliëntgebonden risico's en daaruit voortvloeiende afspraken opgenomen. - Worden risico-inventarisaties juist ingevuld? - Worden RI s iedere 6 maanden opnieuw geëvalueerd? 1.4B De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de individuele risico-inventarisaties. - Is voor ieder risico uit de RI een doel geformuleerd? 1.5 Doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. 1.5A De zorg-/ondersteuningsbehoeften, de doelen en acties hebben een logische samenhang. 1.5B De (dagelijkse) rapportages zijn gekoppeld aan de zorg-/ondersteuningsdoelen en acties. Zijn de rapportages gekoppeld aan de doelen in het zorgleefplan? 1.5C De evaluaties van de geboden zorg en ondersteuning gaan over de zorg- /ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties. - Check verslag evaluatie zlp: worden doelen geëvalueerd, behoeften en zorgacties? 1.6 De cliënt/1 e contactpersoon is betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorgplan. 1.6A De cliënt/1 e contactpersoon is aantoonbaar betrokken bij de evaluatie van het zorgleefplan. - Is zorgleefplan na evaluatie opnieuw ondertekend? 1.6B Periodieke evaluaties zijn aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie conform veldnorm. Wordt het zorgleefplan iedere 6 maanden geëvalueerd? levensloop ingevuld door familie op 25/7/2018. Gebruik formulier levensgeschiedenis wordt niet ingevuld, omdat het team zaken mist, die bij het oude formulier levensloop wel terug te vinden zijn. Wensen en behoeften minimaal beschreven. levensgeschiedenis ontbreekt. ZLP op 2/11/2018 actueel gemaakt, niet ondertekend. ZLP op 2/11/2018 actueel gemaakt, niet ondertekend. Op 22/8/2017 wel getekend door 1 e contactpersoon, niet door mw. Zorgdoelen mogen nog concreter omschreven worden. De afspraak is dat alle clienten maandelijks besproken worden tijdens het behandelaren overleg waarbij de RI s en M&M uitgangspunt is. 5/11//2018 RI s ingevuld, risico op: huidletsel-incontinentie-medicatievallen. Daarvoor laatste meting 6/4/ /11/2018 RI s ingevuld, risico op: incontinentie-medicatie-depressiepijn. Daarvoor meting onbekend. geen enkel risico dat uit RI gesignaleerd is, staat in ZLP opgenomen. Wel in werkplan, alleen die is komen te vervallen. risico op depressie en pijn staat in ZLP, de overige niet. 100% rapportage op ZLP rapportage. Complimenten! op 4/6/2018 evaluatie ZLP gesprek geweest. Op basis hiervan hoefde ZLP niet aangepast te worden. Het verslag is minimaal ingevuld. verslag van evaluatie ZLP ontbreekt. Niet aantoonbaar of evaluatie met 1 e contactpersoon heeft plaatsgevonden. onduidelijk, niet te achterhalen uit ZLP.

10 1.6C Afspraken over behoeften, doelen en acties worden aantoonbaar geëvalueerd. De uitkomst van de evaluatie wordt gebruikt voor een wijziging van het zorgleefplan. - Is er een verslag ezlp beschikbaar? Is het zorgleefplan gewijzigd/opnieuw ondertekend? Zie 1.6A

11 Thema 2. Deskundigheid en inzet medewerkers 2.1 Medewerkers werken cliëntgericht 2.1A Medewerkers kunnen aangeven op welke wijze ze cliënten actief ondersteunen in het uiten van behoeftes en wensen - Wat zijn specifieke wensen van mevr/meneer? - Hoe stimuleren medewerkers uiten? 2.2 Medewerkers besteden aandacht aan de invloed van bejegening op cliëntgedrag 2.2A Medewerkers zijn zich bewust dat bejegeningswijze invloed heeft op gedrag cliënt. - Is er een bejegeningsplan? Hoe wordt de cliënt graag bejegend? Uitgangspunt is de client, hier wordt het gesprek mee aangegaan. Eigen keuzes respecteren, binnen de grenzen van veiligheid. Ook vindt observatie plaats om te ontdekken wat wensen en behoeften zijn, dit als cliënten niet of nauwelijks verbaal kunnen uiten. Er wordt gewerkt met crisis interventie plannen, hoe te handelen. Dit geeft handvatten. Er vinden ook gedragsbesprekingen plaats in aanwezigheid van psycholoog. 2.3 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden om zorg en ondersteuning te bieden aan de doelgroep van cliënten 2.3A Medewerkers kennen de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. Er heerst een rust op de afdeling. Cliënten zien er tevreden uit. 2.3B Medewerkers vinden dat ze voldoende zijn toegerust om met zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten te kunnen omgaan. 1x per maand vindt er intervisie plaats. Hierin worden casussen besproken over client. Ook is hier ruimte om samenwerking binnen team te bespreken of met andere disciplines. Andere maand is teamoverleg, dat gaat over inhoud. 2.4 Medewerkers werken met relevante, actuele richtlijnen, protocollen/werkinstructies 2.4A Medewerkers kennen relevante richtlijnen, protocollen en werkinstructies, en weten wanneer en hoe deze te gebruiken. 2.5 Medewerkers zorgen ervoor dat cliënten in een veilige omgeving verblijven. 2.5A Medewerkers weten wat nodig is om ervoor te zorgen dat cliënten zich veilig voelen. Indien nodig worden maatregelen genomen om beleving van veiligheid bij cliënten te vergroten. - Zijn er maatregelen veiligheid in zorgleefplan opgenomen? (te vinden onder kopje veiligheid?) 2.6 Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van cliënten. 2.6C De zorgaanbieder voert een scholingsplan uit dat past bij zorg- en ondersteuningsbehoeften van doelgroep en deskundigheidsniveau van medewerkers. - Opvragen scholingsplan 2.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor uitvoering van dagelijkse zorg. 2.7A De zorgaanbieder borgt dat alleen bevoegde en bekwame medewerkers voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoeren. - Opvragen overzicht leerplein bij teammanager 2.8 Vakinhoudelijke specialisten zijn in voldoende mate beschikbaar. 2.8A Vakinhoudelijke specialisten zijn beschikbaar wanneer nodig. - Zijn behandelaren/artsen bereikbaar wanneer nodig? Staat in het ZLP beschreven. Huiskamers zijn ingericht met herkenbare spullen voor de client. Idem kamer van client (dit naar eigen wens en behoefte). Er wordt deelgenomen aan de standaard scholingen. Daarnaast is er ruimte om deel te nemen aan symposia-andere scholingen gericht op ziektebeeld dementie- ook palliatief. Terugkoppeling over deelname vindt plaats in het team. Overzicht hangt op teampost. Niet 100% op orde. Het is ieders eigen verantwoordelijkheid om te zorgen dat scholingen tijdig gevolgd worden. Teamleider spreekt mw hierop aan. Fijne samenwerking, ervaring dat soms dienstdoende arts geen beslissingen durft te nemen.

12 N.b 5-50% Thema 3. Medicatieveiligheid 3.2 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt/1 e contactpersoon of de medicatie geheel /gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven. De zorgaanbieder legt dit vast in cliëntendossier. 3.2A De zorgaanbieder maakt in dialoog met cliënt/1 e contactpersoon afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie. Check dmv gesprek, in zorgleefplan aanwezig? 3.2B De afspraken over het geheel of gedeeltelijk door de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger zelf beheren van medicatie staan in het cliëntendossier. 3.2C De betrokkenen evalueren aantoonbaar de afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie volgens de frequentie in de veldnorm of naar behoefte vaker. 3.3 Medewerkers beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst. 3.3A Medewerkers beschikken voor elke cliënt over actueel medicatieoverzicht en toedienlijst. Is er binnen 24uur na start zorg een actueel medicatieoverzicht aanwezig? 3.6 De zorgaanbieder zorgt voor het veilig en verantwoord bewaren/afvoeren van medicatie. Check of omgeving waar medicatie wordt opgeslagen netjes is. 3.6A De medicatiekast, de medicijnkar en de opiatenkast zijn afgesloten. Alleen medewerkers die zijn geschoold in het omgaan met medicatie en hebben hier toegang toe. 3.6B De zorgaanbieder heeft afspraken met apotheek over wijze van afvoeren retourmedicatie Zijn er afspraken met betrekking tot retourmedicatie? Hoeveel medicatie in de retourbak aanwezig? 3.6C Medewerkers controleren de temperatuur van de koelkast waarin medicatie wordt bewaard. Deze temperatuur is minimaal 2 C en maximaal 8 C. - wat is de temperatuur medicatiekoelkast. Is de aftekenlijst medicatie aanwezig/volledig? 3.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid. 3.7A De zorgaanbieder zorgt aantoonbaar voor periodieke controle op de medicatievoorraad. De zorgaanbieder heeft vastgelegd wie voor de periodieke controle verantwoordelijk is. 3.7B Er is geen niet-op-naam-gestelde medicatie op voorraad, met uitzondering van de 'dokterstas'. 3.7C De zorgaanbieder borgt dat geopende medicinale dranken+ druppels niet over vervaldatum zijn 3.8 Een tweede bekwaam persoon controleert de nietgds4-medicatie, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft. 3.8B De tweede controle wordt bekwaam uitgevoerd. Het is traceerbaar wie deze uitvoert/hoe. - Check controleparagraaf in Medimo, gesprek over uitvoeren 2 e controle. 3.8C Tot het moment van toediening is het duidelijk om welke medicatie het gaat. 3.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. Check aftekenlijst Medewerkers signaleren werking en bijwerking van toegediende medicatie A Medewerkers kunnen aangeven bij welke medicatie en verschijnselen zij actie ondernemen. Check dmv gesprek of medewerkers actie ondernemen bij opvallende bijwerkingen 3.10B Medewerkers registreren gesignaleerde (bij)werking(en) in het cliëntdossier. Check cliëntdossier/ vraag medewerkers dit te laten zien 3.11 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. Check dmv gesprek tijdens de audit. Staat zowel in Medimo als ZLP Medicatiekast is rommelig en onoverzichtelijk. Mw. moeten diep achter in de kast reiken om bij client medicatie bakjes te komen. Doordat retourbak in ruimte staat die alleen toegankelijk is met sleutel die waarnemend vpk heeft, moet die altijd gebeld moet worden als medicatie in retourbak wordt gedaan. Om deze niet onnodig te belasten wordt medicatie van de dag of avond opgespaard en tijdelijk bewaard in med. kast. Aan het einde van de dienst wordt vpk gebeld om alles in 1 keer in de bak te doen. RISICOVOL proces! 3 collega s checken medicatievoorraad en doen bestelling. Risico op bijwerkingen staat benoemd in Medimo. Bij constatering bellen naar arts/triage.

13 nb Thema 4. BOPZ 4.1 De zorgaanbieder beschrijft zijn visie op en beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. - Is medewerker bekend met het beleid van Volckaert rondom BOPZ? 4.2 Voordat een vrijheidsbeperkende maatregel wordt ingezet, analyseren de disciplines die bij de zorg aan de cliënt zijn betrokken, het (probleem)gedrag van de cliënt. (zie 5.2A en B) 4.2A De uitkomst van de analyse van het gedrag van de cliënt bevindt zich in het cliëntdossier - Is er een gedragsanalyse zichtbaar in bv rapportage/bejegeningsplan? 4.2C De uitkomst van de (probleem)analyse van het gedrag van de cliënt is gebruikt bij het beoordelen van de inzet van (een) vrijheidsbeperkende maatregel(en). - Is het besluit om de BOPZ maatregel terug te vinden op basis van gedragsanalyse in het dossier? 4.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. Is in het cliëntdossier de inzet van psychosociale/gedragsinterventie terug te vinden? 4.4 In dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 4.4A Bij het MDO over de besluitvorming over de inzet van een vrijheidsbeperkende maatregel zijn alle voor die besluitvorming relevante disciplines betrokken. Zijn er rapportages aanwezig van betrokken disciplines? 4.5 Een arts of een gedragswetenschapper is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 4.5A Het besluit om over te gaan tot toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en) en de verantwoordelijke voor dit besluit zijn terug te vinden in het cliëntdossier. Is er een rapportage aanwezig? Van wie is de rapportage? 4.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en). - Zijn de bopz maatregelen in het zorgleefplan vermeld? En is het zorgleefplan ondertekend? 4.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen die bij cliënt worden toegepast, zijn opgenomen in het cliëntdossier. Zijn alle vrijheidsbeperkende maatregelen opgenomen in het cliëntendossier? 4.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregelen zorgvuldig toe. 4.8A Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregelen zorgvuldig toe: volgens het protocol en afgestemd op de cliënt. - Gebruiken medewerkers protocollen wanneer nodig? Weten zij protocollen te vinden? 4.8B Medewerkers voeren risicovolle handelingen zoals (fysiek) fixeren, afzonderen, en toedienen medicatie bij cliënten die zich hiertegen verzetten, op verantwoorde wijze uit. Er wordt gebruik gemaakt van overzicht vrijheidsbeperking specifieke gedragsobservaties, in het ZLP rapporteren op gedrag. Ook rapportages die doorgestuurd worden aan psy, omdat client zelf verzoek had tot contact met psy. K46: werkplan pys-bejegeningsplan. sensor is ingezet, alternatieven zijn besproken en uitgevoerd. Arts heeft iedere inzet geaccordeerd. Getekend ZLP waarin vrijheidsbeperkende maatregel wordt toegepast, staat in ZLP opgenomen. BOPZ scholing-er vindt coaching on the job plaats. Er is op de teampost een BOPZ map aanwezig waar informatie te vinden is over inzet alternatieven (Vilans)-protocollen. Wordt altijd besproken met arts of andere discipline.

14 Thema 5. sturen op Kwaliteit en Veiligheid 5.1 De zorgaanbieder gebruikt cliëntervaringen voor structurele kwaliteitsverbetering. Maximaal binnen een jaar na het cliënttevredenheidsonderzoek heeft de zorgaanbieder de resultaten op de locatie/in het team aantoonbaar gebruikt om de kwaliteit te verbeteren. - Zijn de cliëntervaringen opgenomen in het jaarplan? - Zijn de resultaten van het onderzoek besproken in het teamoverleg - Toon aan: wat is verbeterd? 5.3 De zorgaanbieder gebruikt klachten van cliënten voor verbeteracties. 5.3A Er is een klachtencommissie conform de WKCZ. De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de voor de doelgroep(en) geldende wetgeving. - Wat doen medewerkers bij ontevredenheid familie? - Zijn medewerkers op de hoogte dat er een klachtenregeling is? - Wat staat er in de klachtenregeling? 5.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 5.4A De zorgaanbieder regelt medezeggenschap waarbij cliënten en/of cliëntvertegenwoordigers cliëntbelangen behartigen. - Zijn medewerkers op de hoogte of er een cliëntenraad is op de locatie, wat ter verbetering zijn volgens de cliëntenraad? 5.4B De leden/cliënten die deelnemen aan de cliëntenmedezeggenschap ervaren dat de zorgaanbieder hen tijdig en goed informeert en luistert naar hun inbreng. Ook vinden zij dat de zorgaanbieder de juiste zaken agendeert. Onduidelijk welke resultaten behaald zijn en/of doelen nu actueel zijn. Jaarplan 2019 nog niet beschikbaar/bekend. Nomaliter worden resultaten besproken in teamoverleg en verbeteracties met doelen beschreven. Momenteel loopt er een formele klacht. Teamleider is hierbij betrokken. Mocht een client/familie ontevreden zijn, wordt hiermee in gesprek gegaan om tot een oplossing te komen. Mw is op de hoogte dat er een cliëntenraad is. Echter onbekend waar zij zich mee bezig houden. Er zit niemand in vanuit de Markt. Thema 6. leren en verbeteren 6.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna) fouten structureel melden. Hij verzamelt, analyseert meldingen + gebruikt deze voor verbeteractie 6.2A Medewerkers zeggen (bijna)fouten veilig te kunnen melden - Medewerkers kunnen aangeven wanneer ze MIC & MIM invullen, + procedure uitleggen. 6.2b Meldingen van incidenten worden systematisch geanalyseerd - Medewerkers kunnen aangeven hoe meldingen systematisch worden geanalyseerd en analyse is op papier beschikbaar. 6.2C Op basis van de meldingenanalyse neemt de zorgaanbieder aantoonbaar verbetermaatregelen. - Medewerkers kunnen aantonen dat verbetermaatregelen zijn ingezet, bv door notulen teamoverleg. MIC worden digitaal ingevuld. Aandachtsvelder medicatie vult maandelijks dashboard in. Invullen van dashboard wordt minimaal gedaan. Draagvlak binnen team is laag. Doordat medicatiefouten de afgelopen tijd zijn gestegen, is binnen het team afgesproken dat na iedere deelmoment een collega checkt of alle medicatie is gegeven en noteert dit op een formulier. De vraag is of de controle checklijst de kern van de oorzaak aanpakt. Onderzoek dit en ga dit na door het doen van een oorzaken analyse. Verbeteracties worden besproken in het teamoverleg.

15 nb > 90% Thema 7. Rondgang afdeling 7.1 Veiligheid Zijn keukenkastjes afgesloten? Liggen er geen losse dingen in de huiskamer bv kleedjes etc. 7.2 HACCP Temperatuur koelkast, hoe gemeten & wat is de temperatuur? Zijn alle koelkastproducten gestickerd? Is de keuken schoon? Opvallende punten: Bij aanvang zitten cliënten aan tafel en worden er eieren gebakken. Sfeer voelt ontspannen! Op de gang staat een rolstoel niet op de rem. Risico op valgevaar. Auditee als open, eerlijk en prettig ervaren. Een fijn gesprek! Bij de RI s heeft het team de Markt de afspraak gemaakt dat bij thema medicatie structureel risico wordt ingevuld, (ingevuld vanuit clientperspectief). Verder worden er vraagtekens gezet bij de meerwaarde van deze lijst voor doelgroep dementie. Vraagt aandacht Volckaert breed. Keukenkastje van aanrechtkastje was open. Er wordt niet structureel de temperatuur van de koelkast gemeten. Doordat de koelkast onder de oven staat, wordt deze regelmatig te warm. RISICO. Aantal producten niet gestickerd zoals yogi.

16 Rapportage Interne audit landelijke veldnormen Afdeling ; Arendsplein Locatie : Buurstede Datum : 28/11/2018 Tijd : u Lijst A Het doel & de werkwijze interne audit Volckaert wil graag zicht hebben op de mate waarin de basis op orde is (conform de landelijke veldnormen, de IGJ indicatoren). Hiertoe worden interne audits ingezet. De interne audits worden bij voorkeur uitgevoerd door een medewerker van de werkvloer samen met een beleidsmedewerker Kwaliteit. Deze rapportage geeft de bevindingen tijdens de interne audit weer. Score per thema n.v.t 1. Cliëntendossier 40% 40% 20% 0% 0% 0% 2. Deskundigheid en inzet medewerkers 56% 22% 11% 0% 11% 0% 3. Medicatieveiligheid 62,5% 37,5% 0% 0% 0% 0% 4. BOPZ 0% 100% 0% 0% 0% 0% 5. Sturen op Kwaliteit en Veiligheid 0% 100% 0% 0% 0% 0% 6. Leren en verbeteren 0% 100% 0% 0% 0% 0% 7. Rondgang afdelingen 0% 100% 0% 0% 0% 0% Totaalscore Score voldoet/voldoet grotendeels Op de gebieden medicatieveiligheid-bopz-sturen op Kwaliteit en Veiligheid-Leren en Verbeteren-Rondgang afdelingen heeft afdeling Arendsplein de score voldoet en/of voldoet grotendeels behaald. Complimenten! Score voldoet grotendeels niet De volgende thema s verdienen extra aandacht: - Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en ondersteuning. - De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor uitvoering van dagelijkse zorg. Score voldoet niet De score voldoet niet, is niet behaald. Complimenten hiervoor!

17 Thema 1. cliëntendossier 1.1 De cliënt/ 1 e contactpersoon is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorgplan. 1.1A Bij iedere nieuwe cliënt is binnen 6 weken na start van zorgverlening een zorgplan vastgesteld. - Check voor 3 cliënten of binnen 6 weken na opname zorgleefplan is opgesteld en ondertekend. 1.1B De cliënt/cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij de beschrijving van levensgeschiedenis, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. - Check of levensgeschiedenis, wensen/behoeften zijn is vastgelegd 1.1C Uit het cliëntdossier blijkt dat de cliënt/1 e contactpersoon heeft ingestemd met de inhoud van het ZLP Check of zorgleefplannen zijn ondertekend. 1.2 Wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt (o.a levensgeschiedenis) zijn de basis voor de zorgdoelen 1.2A De zorgdoelen passen bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Passen doelen bij wensen/behoeften cliënt? Zijn de zorgdoelen concreet? 1.2B De zorg-/ondersteuningsdoelen zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines. - Komen doelen zorgleefplan en rapportages disciplines overeen? 1.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en ondersteuning. 1.4A In het cliëntdossier zijn relevante cliëntgebonden risico's en daaruit voortvloeiende afspraken opgenomen. - Worden risico-inventarisaties juist ingevuld? - Worden RI s iedere 6 maanden opnieuw geëvalueerd? 1.4B De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de individuele risico-inventarisaties. - Is voor ieder risico uit de RI een doel geformuleerd? 1.5 Doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd is ZLP opgesteld, toen verbleef client nog op Schapendries. Sinds 7/11woont dhr. op Arendsplein. ZLP wordt aangepast. Levensgeschiedenis vult de familie in. Formulier ontvangen zij opname. Wordt als zeer behulpzame informatie ervaren. ZLP ondertekend. Zo ook diverse anderen ZLP-en. Voorbeeldfunctie voor andere afdelingen! compleet en volledig ingevuld in aug Er worden geen risico s benoemd. ingevuld op 22/11/2018. Niet compleet, alleen de uitkomst ingevuld. 1.5A De zorg-/ondersteuningsbehoeften, de doelen en acties hebben een logische samenhang. Doelen zijn logisch en concreet opgesteld en vertonen samenhang. 1.5B De (dagelijkse) rapportages zijn gekoppeld aan de zorg-/ondersteuningsdoelen en acties. 60% rapportages gekoppeld aan doelen uit ZLP. Zijn de rapportages gekoppeld aan de doelen in het zorgleefplan? 1.5C De evaluaties van de geboden zorg en ondersteuning gaan over de zorg- /ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties. - Check verslag evaluatie zlp: worden doelen geëvalueerd, behoeften en zorgacties? 1.6 De cliënt/1 e contactpersoon is betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorgplan. 1.6A De cliënt/1 e contactpersoon is aantoonbaar betrokken bij de evaluatie van het zorgleefplan. ZLP getekend op 8/9/2018, daarvoor 10/5/ Is zorgleefplan na evaluatie opnieuw ondertekend? 1.6B Periodieke evaluaties zijn aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie conform veldnorm. Zie 1.6B Wordt het zorgleefplan iedere 6 maanden geëvalueerd? 1.6C Afspraken over behoeften, doelen en acties worden aantoonbaar geëvalueerd. De uitkomst van de evaluatie wordt gebruikt voor een wijziging van het zorgleefplan. - Is er een verslag ezlp beschikbaar? Is het zorgleefplan gewijzigd/opnieuw ondertekend? Verslagen van EZLP zijn aanwezig, daarna ZLP aangepast en ondertekend.

18 Thema 2. Deskundigheid en inzet medewerkers 2.1 Medewerkers werken cliëntgericht 2.1A Medewerkers kunnen aangeven op welke wijze ze cliënten actief ondersteunen in het uiten van behoeftes en wensen - Wat zijn specifieke wensen van mevr/meneer? - Hoe stimuleren medewerkers uiten? 2.2 Medewerkers besteden aandacht aan de invloed van bejegening op cliëntgedrag 2.2A Medewerkers zijn zich bewust dat bejegeningswijze invloed heeft op gedrag cliënt. - Is er een bejegeningsplan? Hoe wordt de cliënt graag bejegend? 2.3 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden om zorg en ondersteuning te bieden aan de doelgroep van cliënten 2.3A Medewerkers kennen de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. - Vraag naar wensen/behoeften van een 4 e cliënt? 2.3B Medewerkers vinden dat ze voldoende zijn toegerust om met zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten te kunnen omgaan. 2.4 Medewerkers werken met relevante, actuele richtlijnen, protocollen/werkinstructies 2.4A Medewerkers kennen relevante richtlijnen, protocollen en werkinstructies, en weten wanneer en hoe deze te gebruiken. - Vraag of medewerker bekend in met kick-protocollen? + laten zien - Vraag of medewerker bekend is met organisatiebrede documenten+ laten zien 2.5 Medewerkers zorgen ervoor dat cliënten in een veilige omgeving verblijven. 2.5A Medewerkers weten wat nodig is om ervoor te zorgen dat cliënten zich veilig voelen. Indien nodig worden maatregelen genomen om beleving van veiligheid bij cliënten te vergroten. - Zijn er maatregelen veiligheid in zorgleefplan opgenomen? (te vinden onder kopje veiligheid?) 2.6 Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van cliënten. 2.6C De zorgaanbieder voert een scholingsplan uit dat past bij zorg- en ondersteuningsbehoeften van doelgroep en deskundigheidsniveau van medewerkers. - Opvragen scholingsplan 2.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers Voor opname vindt er een gesprek aan huis plaats door de welzijnsmedewerker om de thuissituatie in kaart te brengen. Bij opname weten de medewerkers wat de client gewend is en spelen hier op in. Mooi voorbeeld hondje dat bij mevr. woont. Er vindt iedere week een gedragsvisite plaats met psy-zorg. Daarnaast is er maandelijkse gedragsbespreking waarbij ook SO aanwezig. Er is structureel aandacht voor gedrag en evaluatie van toegepaste interventies en aanpassing hierop. Het vertrekpunt is de client, hier wordt het gesprek mee aangegaan. Ook de welzijnsmedewerker heeft een belangrijke rol om na te gaan wat de wensen en behoeften zijn van een client. Medewerkers weten kick protocollen te vinden via Caress of intranet. Organisatiebrede documenten zijn te vinden op intranet. Laatst document opgezocht rondom beschermd verplegen. Documenten worden als makkelijk oproepbaar ervaren. De inrichting is gebaseerd op de oude vertrouwde omgeving van vroeger. Zo ook de kamer van de client met herkenbare, dierbare spullen/herinneringen. Staat ook in ZLP beschreven wat iemand prettig vindt, behoefte aan heeft als die bijv. onrustig is. Familie wordt actief betrokken met en om client zich thuis/veilig te laten voelen. Als er behoefte is aan scholing wordt in overleg met teammanager bepaald of scholing wel/niet wordt gevolgd. Teammanager beheert scholingsbudget. Onduidelijk hoeveel dit per jaar is, idem of er een scholingsplan aanwezig is.