Rapportage Interne audit landelijke veldnormen

Transcriptie

1 Rapportage Interne audit landelijke veldnormen Afdeling : Kristal Locatie : De Doelen Datum : Tijd : Lijst A Het doel & de werkwijze interne audit Volckaert wil graag zicht hebben op de mate waarin de basis op orde is (conform de landelijke veldnormen, de IGJ indicatoren). Hiertoe worden interne audits ingezet. De interne audits worden bij voorkeur uitgevoerd door een medewerker van de werkvloer samen met een beleidsmedewerker Kwaliteit. Deze rapportage geeft de bevindingen tijdens de interne audit weer. Score per thema n.v.t 1. Cliëntendossier 40% 40% 20% 0% 0% 2. Deskundigheid en inzet medewerkers 0% 75% 0% 12,5% 0% 3. Medicatieveiligheid 43% 57% 0% 0% 0% 4. BOPZ 0% 62,5% 0% 0% 37,5% 5. Sturen op Kwaliteit en Veiligheid 33,3% 0% 33,3% 33,3% 0% 6. Leren en verbeteren 0% 100% 0% 0% 0% 7. Rondgang afdelingen 0% 0% 0% 0% 100% Totaalscore Score voldoet/voldoet grotendeels Op de gebieden medicatieveiligheid + BOPZ + leren en verbeteren heeft afdeling Kristal de score voldoet en/of voldoet grotendeels behaald. Complimenten! Score voldoet grotendeels niet De volgende thema s verdienen extra aandacht: - Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en ondersteuning. - De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. Score voldoet niet - Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van cliënten. - De zorgaanbieder gebruikt cliëntervaringen voor structurele kwaliteitsverbetering.

2 Thema 1. cliëntendossier 1.1 De cliënt/ 1 e contactpersoon is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorgplan. 1.1A Bij iedere nieuwe cliënt is binnen 6 weken na start van zorgverlening een zorgplan vastgesteld. - Check voor 3 cliënten of binnen 6 weken na opname zorgleefplan is opgesteld en ondertekend. 1.1B De cliënt/cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij de beschrijving van levensgeschiedenis, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. - Check of levensgeschiedenis, wensen/behoeften zijn is vastgelegd 1.1C Uit het cliëntdossier blijkt dat de cliënt/1 e contactpersoon heeft ingestemd met de inhoud van het ZLP Check of zorgleefplannen zijn ondertekend. 1.2 Wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt (o.a levensgeschiedenis) zijn de basis voor de zorgdoelen 1.2A De zorgdoelen passen bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Passen doelen bij wensen/behoeften cliënt? Zijn de zorgdoelen concreet? 1.2B De zorg-/ondersteuningsdoelen zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines. - Komen doelen zorgleefplan en rapportages disciplines overeen? 1.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en ondersteuning. 1.4A In het cliëntdossier zijn relevante cliëntgebonden risico's en daaruit voortvloeiende afspraken opgenomen. - Worden risico-inventarisaties juist ingevuld? - Worden RI s iedere 6 maanden opnieuw geëvalueerd? 1.4B De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de individuele risico-inventarisaties. - Is voor ieder risico uit de RI een doel geformuleerd? 1.5 Doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. 1.5A De zorg-/ondersteuningsbehoeften, de doelen en acties hebben een logische samenhang. 1.5B De (dagelijkse) rapportages zijn gekoppeld aan de zorg-/ondersteuningsdoelen en acties. Zijn de rapportages gekoppeld aan de doelen in het zorgleefplan? 1.5C De evaluaties van de geboden zorg en ondersteuning gaan over de zorg- /ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties. - Check verslag evaluatie zlp: worden doelen geëvalueerd, behoeften en zorgacties? 1.6 De cliënt/1 e contactpersoon is betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van zlp. 1.6A De cliënt/1 e contactpersoon is aantoonbaar betrokken bij de evaluatie van het zorgleefplan. - Is zorgleefplan na evaluatie opnieuw ondertekend? 1.6B Periodieke evaluaties zijn aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie conform veldnorm. Wordt het zorgleefplan iedere 6 maanden geëvalueerd? 1.6C Afspraken over behoeften, doelen en acties worden aantoonbaar geëvalueerd. De uitkomst van de evaluatie wordt gebruikt voor een wijziging van het zorgleefplan. - Is er een verslag ezlp beschikbaar? Is het zorgleefplan gewijzigd/opnieuw ondertekend? Op 9/10 24u ZLP opgesteld, 17/11 ZLP getekend, binnen 6 weken. Levensloop in ZLP opgenomen onder kopje algemeen (dit bij de cliënten die hier al langer verblijven). Bij de overige wordt formulier levensgeschiedenis ingevuld. AB vult deze in. Idem wensen en behoeften vastgelegd. 2Xper jaar ingevuld, voor het ZLP gesprek. 7/9/2018 en 8/4/ /11/2018 ingevuld. incontinentie-medicatie. Hier zijn doelen geformuleerd. Huidletsel-incontinentie-oorproblemen-eenzaamheid. Voor huidletsel en oorproblemen geen doel geformuleerd. De overigen wel. Rapportage per doel in plan. Auditee checkt regelmatig op doel in plan de geschreven rapportages. Op basis daarvan kijken of zaken opvallen/afwijken. Op basis daarvan actie ondernemen. Voorbeeld voor andere afdelingen rondom methodisch werken in ZLP! en resp. op 2/11 en 1/11 getekend. Ondertekening van ZLP wordt (nog) geprint, daarop tekenen en daarna inscannen. Kijk of mogelijkheid digitaal benut kan worden.

3 Thema 2. Deskundigheid en inzet medewerkers 2.1 Medewerkers werken cliëntgericht 2.1A Medewerkers kunnen aangeven op welke wijze ze cliënten actief ondersteunen in het uiten van behoeftes en wensen - Wat zijn specifieke wensen van mevr/meneer? - Hoe stimuleren medewerkers uiten? 2.2 Medewerkers besteden aandacht aan de invloed van bejegening op cliëntgedrag 2.2A Medewerkers zijn zich bewust dat bejegeningswijze invloed heeft op gedrag cliënt. - Is er een bejegeningsplan? Hoe wordt de cliënt graag bejegend? 2.3 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden om zorg en ondersteuning te bieden aan de doelgroep van cliënten 2.3A Medewerkers kennen de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. - Vraag naar wensen/behoeften van een 4 e cliënt? 2.3B Medewerkers vinden dat ze voldoende zijn toegerust om met zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten te kunnen omgaan. 2.4 Medewerkers werken met relevante, actuele richtlijnen, protocollen/werkinstructies 2.4A Medewerkers kennen relevante richtlijnen, protocollen en werkinstructies, en weten wanneer en hoe deze te gebruiken. - Vraag of medewerker bekend in met kick-protocollen? + laten zien 2.5 Medewerkers zorgen ervoor dat cliënten in een veilige omgeving verblijven. 2.5A Medewerkers weten wat nodig is om ervoor te zorgen dat cliënten zich veilig voelen. Indien nodig worden maatregelen genomen om beleving van veiligheid bij cliënten te vergroten. - Zijn er maatregelen veiligheid in zorgleefplan opgenomen? (te vinden onder koveiligheid?) 2.6 Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van cliënten. 2.6C De zorgaanbieder voert een scholingsplan uit dat past bij zorg- en ondersteuningsbehoeften van doelgroep en deskundigheidsniveau van medewerkers. - Opvragen scholingsplan 2.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor uitvoering van dagelijkse zorg. 2.7A De zorgaanbieder borgt dat alleen bevoegde en bekwame medewerkers voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoeren. - Opvragen overzicht leerplein bij teammanager 2.8 Vakinhoudelijke specialisten zijn in voldoende mate beschikbaar. 2.8A Vakinhoudelijke specialisten zijn beschikbaar wanneer nodig. - Zijn behandelaren/artsen bereikbaar wanneer nodig? Medewerker haar ervaring is dat het even duurt voordat cliënten hun wensen en behoeften uit. Eerst basis van vertrouwen opbouwen, daarna geven cliënten aan wat ze willen. Hier wordt in het team ook over gesproken, hoe dit te doen. Psycholoog wordt regelmatig ingeschakeld, stelt bejegeningsplan op en wordt als ondersteunend door de zorg ervaren. Via caress/ecd toegang tot kick protocollen. De overige documenten te vinden op intranet. Medewerker hoort geen signalen van cliënten dat zij zich niet veilig voelen. Halsalarm wordt als prettig/veilig ervaren. Medewerker weet niet of er een scholingsplan 2019 is. Idem welk budget er voor afdeling beschikbaar is. Als je een scholing wil volgen, dien je dit in bij teammanager, die beoordeelt of je wel/niet mag gaan. Medewerkers zouden het fijn vinden om inzage te hebben in plan en budget. Arts is regelmatig aanwezig. Structureel artsenvisite op di-vrij. MDO= arts-client-zoco Behandelarenoverleg = zonder client met zoco en paramedici. Medewerker geeft aan dat zij overleg weinig vindt opleveren en ziet meerwaarde niet tov MDO.

4 N.b 5-50% 50-95% % Thema 3. Medicatieveiligheid 3.2 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt/1 e contactpersoon of de medicatie geheel /gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven. De zorgaanbieder legt dit vast in cliëntendossier. 3.2A De zorgaanbieder maakt in dialoog met cliënt/1 e contactpersoon afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie. Check dmv gesprek, in zorgleefplan aanwezig? 3.2B De afspraken over het geheel of gedeeltelijk door de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger zelf beheren van medicatie staan in het cliëntendossier. - Check aanwezigheid medicatieafspraken in zorgleefplan & BEM code in zorgdossier/medimo 3.2C De betrokkenen evalueren aantoonbaar de afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie volgens de frequentie in de veldnorm of naar behoefte vaker. Wordt zorgleefplan tijdig geëvalueerd? 3.3 Medewerkers beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst. Medicatie-afspraken staan in ZLP. BEM code staat in Medimo + ZLP. 3.3A Medewerkers beschikken voor elke cliënt over actueel medicatieoverzicht en toedienlijst. Is er binnen 24uur na start zorg een actueel medicatieoverzicht aanwezig? 3.6 De zorgaanbieder zorgt voor het veilig en verantwoord bewaren/afvoeren van medicatie. Check of omgeving waar medicatie wordt opgeslagen netjes is. 3.6A De medicatiekast, de medicijnkar en de opiatenkast zijn afgesloten. Alleen medewerkers die zijn geschoold in het omgaan met medicatie en hebben hier toegang toe. 3.6B De zorgaanbieder heeft afspraken met apotheek over wijze van afvoeren retourmedicatie Zijn er afspraken met betrekking tot retourmedicatie? Is de retourbak afgesloten? Hoeveel medicatie in de retourbak aanwezig? 3.6C Medewerkers controleren de temperatuur van de koelkast waarin medicatie wordt bewaard. Deze temperatuur is minimaal 2 C en maximaal 8 C. - wat is de temperatuur medicatiekoelkast. Is de aftekenlijst medicatie aanwezig/volledig? 3.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid. Allen afgesloten. Sleutel van medicatiekar zit in code kast. Code kent alleen zorgmw die bevoegd zijn om medicatie te delen. Er is nog een extra sleutel voor de medicatiekast, zit ook in code kast. Opiatensleutel rouleert van dag naar avonddienst naar nachtdienst. Op ieder etage 1 sleutel. Mogelijkheid onderzoeken of sleutelbeheer efficiënter kan (veel code kast opmaken kost extra handelingen). Retourmedicatie zit in een afgesloten bak (sleutel in code kast). Wordt paar keer per week geleegd. Wat de vaste afspraken hierover zijn, is onbekend. Voordat restant medicatie in retourbak gaat, wordt dit eerst in een zakje gedaan. Wordt dagelijks gemeten, registratielijst is op orde. Koelkast is ook op slot (sleutel in code kast). 3.7A De zorgaanbieder zorgt aantoonbaar voor periodieke controle op de medicatievoorraad. De zorgaanbieder heeft vastgelegd wie voor de periodieke controle verantwoordelijk is. Wanneer heeft laatste controle heeft plaatsgevonden? Wie is aandachtsvelder? 3.7B Er is geen niet-op-naam-gestelde medicatie op voorraad, met uitzondering van de 'dokterstas'. 3.7C De zorgaanbieder borgt dat geopende medicinale dranken en druppels niet over de vervaldatum zijn. - Is medicatie over de vervaldatum aanwezig? - Is de openingsdatum aanwezig op secundaire en primaire verpakking? 3.8 Een tweede bekwaam persoon controleert de nietgds4-medicatie, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft. Staat op het druppels vermeld. Aparte lijst controle medicatie voorraad op naam wordt bijgehouden per geopende medicinale dranken etc. per cliënt waarop staat wanneer product is opengegaan, wanneer het vervalt en wie dit gecheckt heeft. Kijk/bepaal met elkaar als team wat de toegevoegde waarde om dit te doen. Dit vraagt namelijk extra handelingen/registratielast.

5 nb 3.8B De tweede controle wordt bekwaam uitgevoerd. Het is traceerbaar wie deze uitvoert/hoe. - Check controleparagraaf in Medimo, gesprek over uitvoeren 2 e controle. 3.8C Tot het moment van toediening is het duidelijk om welke medicatie het gaat. 3.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. Check aftekenlijst De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. Check dmv gesprek tijdens de audit. Aftekenen gebeurt met persnr. = standaard afspraak. Ook lijst met medewerker met betreffende persnr. +Na ieder MDO wordt de medicatielijst besproken met client-zorg-so. Thema 4. BOPZ 4.1 De zorgaanbieder beschrijft zijn visie op en beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. - Is medewerker bekend met het beleid van Volckaert rondom BOPZ? 4.2 Voordat een vrijheidsbeperkende maatregel wordt ingezet, analyseren de disciplines die bij de zorg aan de cliënt zijn betrokken, het (probleem)gedrag van de cliënt. (zie 5.2A en B) 4.2A De uitkomst van de analyse van het gedrag van de cliënt bevindt zich in het cliëntdossier - Is er een gedragsanalyse zichtbaar in bv rapportage/bejegeningsplan? 4.2C De uitkomst van de (probleem)analyse van het gedrag van de cliënt is gebruikt bij het beoordelen van de inzet van (een) vrijheidsbeperkende maatregel(en). - Is het besluit om de BOPZ maatregel terug te vinden op basis van gedragsanalyse in het dossier? 4.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. Is in het cliëntdossier de inzet van psychosociale/gedragsinterventie terug te vinden? 4.4 In dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 4.4A Bij het MDO over de besluitvorming over de inzet van een vrijheidsbeperkende maatregel zijn alle voor die besluitvorming relevante disciplines betrokken. Zijn er rapportages aanwezig van betrokken disciplines? 4.5 Een arts of een gedragswetenschapper is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 4.5A Het besluit om over te gaan tot toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en) en de verantwoordelijke voor dit besluit zijn terug te vinden in het cliëntdossier. Is er een rapportage aanwezig? Van wie is de rapportage? 4.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en). - Zijn de bopz maatregelen in het zorgleefplan vermeld? En is het zorgleefplan ondertekend? 4.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen die bij cliënt worden toegepast, zijn opgenomen in het cliëntdossier. Zijn alle vrijheidsbeperkende maatregelen opgenomen in het cliëntendossier? 4.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregelen zorgvuldig toe. 4.8A Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregelen zorgvuldig toe: volgens het protocol en afgestemd op de cliënt. Evaluatie op inzet sensor heeft plaatsgevonden. Akkoord client-sozorg. In 1 dossier getoetst, hierbij getekend voor akkoord gebruik sensor. Staat in ZLP vermeld.

6 - Gebruiken medewerkers protocollen wanneer nodig? Weten zij protocollen te vinden? 4.8B Medewerkers voeren risicovolle handelingen zoals (fysiek) fixeren, afzonderen, en toedienen medicatie bij cliënten die zich hiertegen verzetten, op verantwoorde wijze uit. Thema 5. sturen op Kwaliteit en Veiligheid 5.1 De zorgaanbieder gebruikt cliëntervaringen voor structurele kwaliteitsverbetering. Maximaal binnen een jaar na het cliënttevredenheidsonderzoek heeft de zorgaanbieder de resultaten op de locatie/in het team aantoonbaar gebruikt om de kwaliteit te verbeteren. - Zijn de cliëntervaringen opgenomen in het jaarplan? - Zijn de resultaten van het onderzoek besproken in het teamoverleg - Toon aan: wat is verbeterd? 5.3 De zorgaanbieder gebruikt klachten van cliënten voor verbeteracties. 5.3A Er is een klachtencommissie conform de WKCZ. De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de voor de doelgroep(en) geldende wetgeving. - Wat doen medewerkers bij ontevredenheid familie? - Zijn medewerkers op de hoogte dat er een klachtenregeling is? - Wat staat er in de klachtenregeling? 5.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 5.4A De zorgaanbieder regelt medezeggenschap waarbij cliënten en/of cliëntvertegenwoordigers cliëntbelangen behartigen. - Zijn medewerkers op de hoogte of er een cliëntenraad is op de locatie, wat ter verbetering zijn volgens de cliëntenraad? 5.4B De leden/cliënten die deelnemen aan de cliëntenmedezeggenschap ervaren dat de zorgaanbieder hen tijdig en goed informeert en luistert naar hun inbreng. Ook vinden zij dat de zorgaanbieder de juiste zaken agendeert. Medewerker kon niet benoemen welke concrete verbeteracties er nav laatste clienttevredenheidsonderzoek zijn uitgezet, of acties hebben geleid tot verbetering. Methodische werken op dit onderdeel ontbreekt. Medewerkers gaan in gesprek met familie als zij ontevreden zijn. Mw. Is op de hoogte dat er een klachtenformulier/regeling is en weet deze te vinden. Mw weet dat er een clientenraad is op locatie. Zijn niet zichtbaar en mw weet niet waar zij zich concreet mee bezig houden en/of ontvangen ook geen terugkoppeling met clientenraad. Thema 6. leren en verbeteren 6.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna) fouten structureel melden. Hij verzamelt en analyseert meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. 6.2A Medewerkers zeggen (bijna)fouten veilig te kunnen melden - Medewerkers kunnen aangeven wanneer ze MIC & MIM invullen, + procedure uitleggen. Aandachtsvelder medicatie gesproken. MIC en MIM procedure is helder op de afdeling en hier wordt naar gehandeld.

7 nb > 90% 6.2b Meldingen van incidenten worden systematisch geanalyseerd - Medewerkers kunnen aangeven hoe meldingen systematisch worden geanalyseerd en analyse is op papier beschikbaar. 6.2C Op basis van de meldingenanalyse neemt de zorgaanbieder aantoonbaar verbetermaatregelen. - Medewerkers kunnen aantonen dat verbetermaatregelen zijn ingezet, bv door notulen teamoverleg. Aandachtsvelder geeft aan dat zij maandelijks de MIC data analyseert en bijzonderheden communiceert met het team. Er is een verbeterplan opgesteld voor de MIC. Per kwartaal wort een analyse gemaakt gebaseerd op de maandelijkse analyse. In het teamoverleg worden tips en trucs gegeven, waarbij aandacht gevraagd wordt voor zaken die niet goed gaan en welke verbeteracties worden uitgezet. Aandachtsvelder checkt of verbetering optreedt. Zo ja, compliment. Zo nee een op een gesprek met betreffende mw. Thema 7. Rondgang afdeling 7.1 Veiligheid Zijn keukenkastjes afgesloten? Liggen er geen losse dingen in de huiskamer bv kleedjes etc. 7.2 HACCP Temperatuur koelkast, hoe gemeten & wat is de temperatuur? Zijn alle koelkastproducten gestickerd? Is de keuken schoon? Observatie, meegekeken met deelmoment bij cliënt op de kamer. Mooi om te zien met hoeveel toewijding mw. medicatie verstrekt. Gaat naast cliënt zitten, legt uit welke medicatie mevr. gaat krijgen, neemt de tijd. Observatie, familielid gesproken van een cliënt. Zij geeft aan zeer tevreden te zijn en zegt als dit een keer niet zo is, dit direct te bespreken en dan wordt hier gehoor aan gegeven. Observatie, momenteel wordt er geen gebruik gemaakt van de cliëntagenda en worden er aparte looplijsten geprint. Mogelijkheid onderzoeken om cliëntagenda in te voeren (hieruit kan je ook looplijsten draaien). Voorbeeld is op te vragen bij Buurstede. Observatie, veel onnodige registratielast+handelingen. Zie punt 3.6A en 3.7C Observatie, voor 2018 is een zeer uitgebreid verbeterplan opgesteld op basis van pdca. Echter, check en act zijn niet ingevuld. Medewerkers weten de stand van zaken niet, monitoring ontbreekt.

8 Rapportage Interne audit landelijke veldnormen Robijn De Doelen uur Lijst B Het doel & de werkwijze interne audit Volckaert wil graag zicht hebben op de mate waarin de basis op orde is (conform de landelijke veldnormen, de IGJ indicatoren). Hiertoe worden interne audits ingezet. De interne audits worden bij voorkeur uitgevoerd door een medewerker van de werkvloer samen met een beleidsmedewerker Kwaliteit. Deze rapportage geeft de bevindingen tijdens de interne audit weer. Score per thema n.v.t 1. Cliëntendossier 20% 80% 2. Deskundigheid en inzet medewerkers 37,5% 50% 12,5% 3. Medicatieveiligheid 43% 14% 29% 14% 4. BOPZ 28% 58% 14% 5. Sturen op Kwaliteit en Veiligheid 50% 50% 6. Leren en verbeteren 100% Totaalscore 30% 34% 33,5% 2,5% Score voldoet/voldoet grotendeels Op de gebied cliëntendossier heeft afdeling Robijn de score voldoet en/of voldoet grotendeels behaald. Complimenten! Score voldoet grotendeels niet De volgende thema s verdienen extra aandacht: Deskundigheid en inzet medewerkers - Vakinhoudelijke specialisten zijn in voldoende mate beschikbaar. Medicatieveiligheid - De zorgaanbieder zorgt voor het veilig en verantwoord bewaren/afvoeren van medicatie. - De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid. BOPZ - In dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). Sturen op Kwaliteit en Veiligheid - De zorgaanbieder gebruikt cliëntervaringen voor structurele kwaliteitsverbetering. Leren en verbeteren - De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna) fouten structureel melden. Hij verzamelt en analyseert meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. Score voldoet niet Deze score is niet behaald. Complimenten hiervoor!

9 Thema 1. cliëntendossier 1.1 De cliënt/ 1 e contactpersoon is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorgplan. 1.1A Bij iedere nieuwe cliënt is binnen 6 weken na start van zorgverlening een zorgplan vastgesteld. - Check voor 3 cliënten of binnen 6 weken na opname zorgleefplan is opgesteld en ondertekend. 1.1B De cliënt/cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij de beschrijving van levensgeschiedenis, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. - Check of levensgeschiedenis, wensen/behoeften zijn is vastgelegd 1.1C Uit het cliëntdossier blijkt dat de cliënt/1 e contactpersoon heeft ingestemd met de inhoud van het ZLP Check of zorgleefplannen zijn ondertekend. 1.2 Wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt (o.a levensgeschiedenis) zijn de basis voor de zorgdoelen 1.2A De zorgdoelen passen bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Passen doelen bij wensen/behoeften cliënt? Zijn de zorgdoelen concreet? 1.2B De zorg-/ondersteuningsdoelen zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines. - Komen doelen zorgleefplan en rapportages disciplines overeen? 1.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en ondersteuning. 1.4A In het cliëntdossier zijn relevante cliëntgebonden risico's en daaruit voortvloeiende afspraken opgenomen. - Worden risico-inventarisaties juist ingevuld? - Worden RI s iedere 6 maanden opnieuw geëvalueerd? 1.4B De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de individuele risico-inventarisaties. - Is voor ieder risico uit de RI een doel geformuleerd? 1.5 Doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. Binnen 6 weken na start zorgverlening is een zorgleefplan vastgesteld. Zorgleefplannen zijn ondertekend door medewerker en cliënt. Levensgeschiedenis in zorgleefplan vermeld. Zorgleefplannen zijn ondertekend door medewerker en cliënt De zorgdoelen passen bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. De doelen zijn gekoppeld aan de diagnostiek van de relevante disciplines. Risico-inventarisatie wordt overall ingevuld. In een aantal risicoinventarisaties is het totaal risico ingevuld, maar de bijbehorende vragen niet. De zorgdoelen passen bij de risico-inventarisaties 1.5A De zorg-/ondersteuningsbehoeften, de doelen en acties hebben een logische samenhang. De zorg-/ondersteuningsbehoeften, de doelen en acties hebben een logische samenhang. 1.5B De (dagelijkse) rapportages zijn gekoppeld aan de zorg-/ondersteuningsdoelen en acties. Zijn de rapportages gekoppeld aan de doelen in het zorgleefplan? De rapportages zijn veelal gekoppeld aan zorgleefplandoelen. Let op een aantal rapportages zijn niet gekoppeld aan een zorgleefplandoel. 1.5C De evaluaties van de geboden zorg en ondersteuning gaan over de zorg- /ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties. - Check verslag evaluatie zlp: worden doelen geëvalueerd, behoeften en zorgacties? De opgestelde doelen in het zorgleefplan komen veelal terug in de evaluatie van het zorgleefplangesprek. 1.6 De cliënt/1 e contactpersoon is betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorgplan. 1.6A De cliënt/1 e contactpersoon is aantoonbaar betrokken bij de evaluatie van het zorgleefplan. De clënt/ 1 e contactpersoon ondertekend het zorgleefplan. - Is zorgleefplan na evaluatie opnieuw ondertekend? 1.6B Periodieke evaluaties zijn aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie conform De evaluatie van het zorgleefplan veldnorm. Wordt het zorgleefplan iedere 6 maanden geëvalueerd? 1.6C Afspraken over behoeften, doelen en acties worden aantoonbaar geëvalueerd. De uitkomst van de evaluatie wordt gebruikt voor een wijziging van het zorgleefplan. - Is er een verslag ezlp beschikbaar? Is het zorgleefplan gewijzigd/opnieuw ondertekend? Ne evaluatie wordt het zorgleefplan opnieuw ondertekend.

10 Thema 2. Deskundigheid en inzet medewerkers 2.1 Medewerkers werken cliëntgericht 2.1B Medewerkers reageren met adequate acties op behoeftes en wensen van cliënten Auditee is op de hoogte van de wensen en behoeften van medewerkers. 2.2 Medewerkers besteden aandacht aan de invloed van bejegening op cliëntgedrag 2.2A Medewerkers zijn zich bewust dat bejegeningswijze invloed heeft op gedrag cliënt. Medewerkers bespreken in zoals teambespreking, intervisie en dagelijkse praktijk hoe bejegening invloed heeft op het gedrag van die cliënten. - Is er een bejegeningsplan? Hoe wordt de cliënt graag bejegend? 2.3 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden om zorg en ondersteuning te bieden aan de doelgroep van cliënten 2.3c Medewerkers ervaren vakinhoudelijke ondersteuning van zowel hun direct leidinggevende als van vakinhoudelijke specialisten. 2.4 Medewerkers werken met relevante, actuele richtlijnen, protocollen/werkinstructies 2.4c De zorgaanbieder borgt dat medewerkers met actuele richtlijnen, protocollen en werkinstructies werken. - Vraag of medewerker bekend in met kick-protocollen? + laten zien - Vraag of medewerker bekend is met organisatiebrede documenten+ laten zien 2.5 Medewerkers zorgen ervoor dat cliënten in een veilige omgeving verblijven. 2.5b Medewerkers creëren een veilige leefomgeving, rekening houdend met de individuele cliëntgebonden risico's. - Zijn er maatregelen veiligheid in zorgleefplan opgenomen? (te vinden onder kopje veiligheid?) 2.6 Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van cliënten. 2.6A De zorgaanbieder weet welke kennis/kunde nodig is om te voldoen aan de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënt. Medewerkers zijn zich bewust dat de bejegeningswijze invloed heeft op het gedrag van de cliënt. Medewerkers kunnen bij hun teammanager terecht voor vragen. Ervaren teammanager als prettige leidinggevende. Auditee weet Kick-protocollen te vinden wanneer nodig. Auditee vindt kick-protocollen niet prettig om mee te werken. Medewerkers zijn zich bewust van het belang van veiligheid. Afspraken rondom veiligheid worden vastgelegd in het zorgleefplan van de cliënt. Auditee geeft aan dat het soms lastig is om eigenaarschap bij de cliënt te stimuleren. Cliënten zijn niet altijd gewend aan gedachte eigenaarschap. 2.6B De zorgaanbieder weet over welke kennis en kunde de medewerkers beschikken. Medewerkers geven aan voldoende scholing etc. te krijgen. Vanuit de teammanager wordt veel ruimte geboden voor scholing. 2.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor uitvoering van dagelijkse zorg. 2.7B De zorgaanbieder borgt de inzet van voldoende en deskundige medewerkers op basis van de zorg/ ondersteuningsbehoeften 2.7C De zorgaanbieder borgt de inzet van tijdelijke invalkrachten op zo'n manier dat de benodigde zorg en ondersteuning van de cliënten verantwoord is. 2.8 Vakinhoudelijke specialisten zijn in voldoende mate beschikbaar. 2.8B Medewerkers ervaren dat zij vakinhoudelijke specialisten makkelijk kunnen bereiken en dat die hen adequaat ondersteunen. Er is sprake van een bewust inzet van flexmedewerkers en uitzendkrachten. De auditee geeft aan dat alleen vaste medewerkers medicatie delen omdat zij de cliënten het beste kennen, wanneer nodig wordt de medicatieronde 30 min uitgesteld. Vakinhoudelijke specialisten zijn beschikbaar wanneer nodig. - SOG, logopedie is goed bereikbaar. - Ergotherapie en fysiotherapie zijn minder goed bereikbaar.

11 N.b 5-50% Thema 3. Medicatieveiligheid 3.2 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt/1 e contactpersoon of de medicatie geheel /gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven. De zorgaanbieder legt dit vast in cliëntendossier. 3.2A De zorgaanbieder maakt in dialoog met cliënt/1 e contactpersoon afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie. Check dmv gesprek, in zorgleefplan aanwezig? 3.2B De afspraken over het geheel of gedeeltelijk door de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger zelf beheren van medicatie staan in het cliëntendossier.- Check aanwezigheid medicatieafspraken in zorgleefplan & BEM code in zorgdossier/medimo 3.2C De betrokkenen evalueren aantoonbaar de afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie volgens de frequentie in de veldnorm of naar behoefte vaker. Wordt zorgleefplan tijdig geëvalueerd? 3.3 Medewerkers beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst. 3.3A Medewerkers beschikken voor elke cliënt over actueel medicatieoverzicht en toedienlijst. Is er binnen 24uur na start zorg een actueel medicatieoverzicht aanwezig? 3.6 De zorgaanbieder zorgt voor het veilig en verantwoord bewaren/afvoeren van medicatie. 3.6A De medicatiekast, de medicijnkar en de opiatenkast zijn afgesloten. Alleen medewerkers die zijn geschoold in het omgaan met medicatie en hebben hier toegang toe. De BEM code en afspraken over medicatie staan in het zorgleefplan. De BEM code en afspraken over medicatie staan in het zorgleefplan. Het zorgleefplan wordt iedere 6 maanden geëvalueerd, inclusief de afspraken over medicatie In Medimo is voor elke cliënt over actueel medicatieoverzicht en toedienlijst aanwezig. De medicatiekar is overwegend afgesloten. Op een aantal momenten loopt de auditee weg zonder de medicatiekar af te sluiten (bv wanneer hij/zij medicatie geeft op de kamer). De deur van de kamer van de cliënt staat open, maar er is regelmatig geen toezicht op de medicatiekar. Aandacht hiervoor is van belang. De afdeling maakt gebruik van de retourbakmedicatie. Deze staat in de teampost. Als er geen medewerker aanwezig is in de teampost wordt deze afgesloten. 3.6B De zorgaanbieder heeft afspraken met apotheek over wijze van afvoeren retourmedicatie Zijn er afspraken met betrekking tot retourmedicatie? 3.6C Medewerkers controleren de temperatuur van de koelkast waarin medicatie wordt bewaard. Deze temperatuur is minimaal 2 C en maximaal 8 C. - wat is de temperatuur medicatiekoelkast. Is de aftekenlijst medicatie aanwezig/volledig? 3.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid. Voor 1 cliënt waren opiaten aanwezig in het opiatenkluisje, terwijl de medicatie van deze cliënt wordt gegeven uit de baxterrol. Let op : wanneer opiaten niet meer gebruikt worden is het van belang dat deze zsm worden geretourneerd naar de apotheek. 3.7A De zorgaanbieder zorgt aantoonbaar voor periodieke controle op de medicatievoorraad. De De aandachtsvelder medicatie controleert periodiek de medicatie. Hiervoor is een zorgaanbieder heeft vastgelegd wie voor de periodieke controle verantwoordelijk is. registratielijst aanwezig. 3.7B Er is geen niet-op-naam-gestelde medicatie op voorraad, met uitzondering van de 'dokterstas'. Er is geen medicatie, niet op naam aangetroffen 3.7C De zorgaanbieder borgt dat geopende medicinale dranken en druppels niet over de vervaldatum zijn. - Is medicatie over de vervaldatum aanwezig? - Is de openingsdatum aanwezig op secundaire en primaire verpakking? 3.8 Een tweede bekwaam persoon controleert de nietgds4-medicatie, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft. 3.8B De tweede controle wordt bekwaam uitgevoerd. Het is traceerbaar wie deze uitvoert/hoe. - Check controleparagraaf in Medimo, gesprek over uitvoeren 2 e controle. 3.8C Tot het moment van toediening is het duidelijk om welke medicatie het gaat. 3.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. Check aftekenlijst. Er is geen medicatie over de vervaldatum aangetroffen. Op een aantal medicatie is geen openingsdatum op de primaire verpakking vermeld. De 2 e controle wordt op een juiste wijze uitgevoerd Medewerkers signaleren werking en bijwerking van toegediende medicatie. Niet beoordeeld in de praktijk De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. Medicatie wordt afgetekend alvorens deze wordt gegeven. Wanneer een cliënt medicatie niet inneemt, passen medewerkers deze status aan naar bv geweigerd.

12 nb Thema 4. BOPZ 4.2 Voordat een vrijheidsbeperkende maatregel wordt ingezet, analyseren de disciplines die bij de zorg aan de cliënt zijn betrokken, het (probleem)gedrag van de cliënt. 4.2A De uitkomst van de analyse van het gedrag van de cliënt bevindt zich in het cliëntdossier - Is er een gedragsanalyse zichtbaar in bv rapportage/bejegeningsplan? 4.2C De uitkomst van de (probleem)analyse van het gedrag van de cliënt is gebruikt bij het beoordelen van de inzet van (een) vrijheidsbeperkende maatregel(en). - Is het besluit om de BOPZ maatregel terug te vinden op basis van gedragsanalyse in het dossier? 4.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. Is in het cliëntdossier de inzet van psychosociale/gedragsinterventie terug te vinden? 4.4 In dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 4.4B In dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger worden afspraken gemaakt over wanneer en hoe de vrijheidsbeperkende maatregel(en) wordt/(worden) toegepast. 4.5 Een arts of een gedragswetenschapper is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). Zie overzicht vrijheidsbeperking Zie overzicht vrijheidsbeperking Zie overzicht vrijheidsbeperking Let op de evaluatiedatum van de onvrijwillige zorg is verstreken ( ). Het is van belang om aandacht te hebben voor een tijdige evaluatie van onvrijwillige zorg. 4.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en). - Zijn de bopz maatregelen in het zorgleefplan vermeld? En is het zorgleefplan ondertekend? 4.6A De toestemming van de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger staat in het cliëntdossier. Sensor staat vermeld in zorgleefplan. Zorgleefplan is ondertekend 4.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen die bij cliënt worden toegepast, zijn opgenomen in het cliëntdossier. Zijn alle vrijheidsbeperkende maatregelen opgenomen in het cliëntendossier? 4.9 De zorgaanbieder gebruikt informatie over de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau voor kwaliteitsverbetering. 5.9A De zorgaanbieder registreert de Bopz-maatregelen op locatie- of teamniveau - Hoe worden BOPZ maatregelen geregistreerd? Sensor staat vermeld in zorgleefplan. Zorgleefplan is ondertekend De maatregelen met betrekking tot onvrijwillige zorg worden geregistreerd

13 Thema 5. sturen op Kwaliteit en Veiligheid 5.1 De zorgaanbieder gebruikt cliëntervaringen voor structurele kwaliteitsverbetering. Maximaal binnen een jaar na het cliënttevredenheidsonderzoek heeft de zorgaanbieder de resultaten op de locatie/in het team aantoonbaar gebruikt om de kwaliteit te verbeteren. - Zijn de cliëntervaringen opgenomen in het jaarplan? - Zijn de resultaten van het onderzoek besproken in het teamoverleg - Toon aan: wat is verbeterd? 5.3 De zorgaanbieder gebruikt klachten van cliënten voor verbeteracties. 5.3A Er is een klachtencommissie conform de WKCZ. De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de voor de doelgroep(en) geldende wetgeving. - Wat doen medewerkers bij ontevredenheid familie? - Zijn medewerkers op de hoogte dat er een klachtenregeling is? - Wat staat er in de klachtenregeling? Clientervaringen worden gemeten door middel van zorgkaartnederland. Waar nodig worden verbeteracties uitgezet. Auditee is op de hoogte dat er jaarlijks een cliënttevredenonderzoek plaatsvindt. Auditee geeft aan dat resultaten niet worden besproken in teamoverleg. Wanneer een familielid ontevreden is gaan medewerkers met hen in gesprek. Wanneer nodig wordt de teammanager hierbij ingeschakeld. Auditee geeft aan dat familie kan worden verwezen naar de klachtenregeling. 5.3B De zorgaanbieder gebruikt klachten uit de klachtenafhandeling voor verbeteracties. Wanneer er klachten zijn worden op basis hiervan verbeteracties uitgezet. Thema 6. leren en verbeteren 6.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna) fouten structureel melden. Hij verzamelt en analyseert meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. 6.2A Medewerkers zeggen (bijna)fouten veilig te kunnen melden - Medewerkers kunnen aangeven wanneer ze MIC & MIM invullen, + procedure uitleggen. 6.2b Ten minste 1 persoon of commissie (bijvoorbeeld MIC) analyseert de meldingen systematisch - Medewerkers kunnen aangeven hoe meldingen systematisch worden geanalyseerd en analyse is op papier beschikbaar. 6.2C Op basis van de meldingenanalyse neemt de zorgaanbieder aantoonbaar verbetermaatregelen. - Medewerkers kunnen aantonen dat verbetermaatregelen zijn ingezet Auditee geeft aan dat wanneer er sprake is van een incident een MIC/MIM melding wordt ingevuld. De MIC meldingen worden geanalyseerd. Uit het gesprek is niet helder naar voren gekomen of daadwerkelijk verbeteracties worden uitgezet nav de meldingen omtrent de incidenten.