Ileus. Landelijke richtlijn, Versie: 2.0

Transcriptie

1 Ileus Landelijke richtlijn, Versie: 2.0 Laatst gewijzigd: Methodiek: Consensus based Verantwoording: Redactie Palliatieve zorg: richtlijnen voor de praktijk

2 Inhoudsopgave Colofon...1 Inleiding...2 Vóórkomen...3 Oorzaken...4 Diagnostiek...5 Anamnese...5 Lichamelijk onderzoek...5 Aanvullend onderzoek...5 Beleid...7 Integrale benadering...7 Operatieve benadering...8 Stentplaatsing...9 Chemotherapie...9 Conservatieve behandeling...9 Stappenplan...13 Niveau van bewijsvoering...14 Samenvatting...15 Referenties...17 Disclaimer...22 i

3 Colofon De eerste versie van de richtlijn Ileus werd in 1996 geschreven als onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden Nederland. De richtlijn werd in 2005 herschreven door A. de Graeff, E.H. Verhagen en G.M. Hesselmann en opgenomen in de eerste druk van het richtlijnenboek van de Vereniging van Integrale Kankercentra. De huidige versie 2.0 van de richtlijn werd in 2008 geschreven door: A. de Graeff, internist-oncoloog, UMC Utrecht/Kenniscentrum Palliatieve Zorg Utrecht en arts Academisch Hospice Demeter, de Bilt G.M. Hesselmann, oncologieverpleegkundige, UMC Utrecht/Kenniscentrum Palliatieve Zorg Utrecht Commentaar werd geleverd door: F. van den Berg, huisarts P.W. van Leeuwen, hospice-arts T.E. Olden, verplegingswetenschapper C.A.M. Rolf, huisarts C.G. Schaar, internist-hematoloog W.M. Veldhuis, huisarts B. S. Wanrooij, huisarts Werkgroep kwaliteitsbevordering palliatieve zorg (Quapal), Integraal Kankercentrum Oost, Nijmegen E.M.A. van Zundert, huisarts 07/04/16 Ileus (2.0) 1

4 Inleiding Onder een ileus wordt verstaan een verminderde tot opgeheven passage van de dunne of dikke darm. Dit kan het gevolg zijn van een gedeeltelijke of totale afsluiting op één of meerdere plaatsen (mechanische ileus), een verminderde of opgeheven motiliteit (paralytische ileus) of een combinatie van beide mechanismen. Men spreekt van pseudo-obstructie, indien er sprake is van een verminderde of opgeheven motiliteit van een darmsegment. Dit kan worden veroorzaakt door tumorinfiltratie van darmmusculatuur, mesenterium of plexus coeliacus, door peritonitis carcinomatosa of door een autonome disfunctie (paraneoplastisch of ten gevolge van medicamenten). Onder een hoge ileus wordt een opgeheven passage in het duodenum of proximaal in het jejunum verstaan. Bij patiënten met een ileus is er in de helft van de gevallen sprake van een ileus van de dunne darm en in een derde van de gevallen van een ileus van de dikke darm. In de overige gevallen zijn zowel dunne als dikke darm betrokken. In de palliatieve fase ontstaat een ileus nogal eens geleidelijk (meestal als gevolg van een peritonitis carcinomatosa) en is er meestal geen sprake van een volledige obstructie. Doordat de passage vaak maar gedeeltelijk opgeheven is, kan de symptomatologie in de loop van de tijd sterk wisselen. Een ileus bij patiënten in de palliatieve fase wordt vaak door een maligne aandoening veroorzaakt. In 28% van de gevallen bestaat bij een bekende maligniteit een benigne oorzaak voor de ileus, zoals adhesies, fibrose of fecale impactie. Een ileus kan in zeldzame gevallen ook optreden bij patiënten met andere aandoeningen dan kanker. 07/04/16 Ileus (2.0) 2

5 Vóórkomen Een ileus komt voor bij 3-15% van de patiënten in een vergevorderd stadium van kanker, met name bij het ovariumcarcinoom en het colorectale carcinoom, meestal ten gevolge van een peritonitis carcinomatosa en veel minder vaak ten gevolge van obstructie. In ca. 10% van de gevallen is sprake van een ileus ten gevolge van metastasen van een maligniteit elders (m.n. bij patiënten met een mamma- of bronchuscarcinoom of een melanoom). 07/04/16 Ileus (2.0) 3

6 Oorzaken Een ileus bij patiënten in de palliatieve fase kan door één of meerdere van de volgende factoren worden veroorzaakt: obstructie door primaire tumor of metastase uitgaande van de darmwand compressie van buiten pseudo-obstructie infiltratie van darmmusculatuur, mesenterium of plexus coeliacus door tumor peritonitis carcinomatosa autonome disfunctie paraneoplastisch co-morbiditeit (bijv. diabetes mellitus, chronische intestinale pseudo-obstructie) ten gevolge van medicatie, bijv. vinca-alkaloïden, opioïden, loperamide of middelen met anticholinerge (bij)werking andere oorzaken: adhesies en fibrose (bijv. ten gevolge van eerdere operatie of radiotherapie) obstipatie c.q. fecale impactie elektrolytstoornissen (hypokaliëmie, hypercalciëmie) postoperatief acute bacteriële peritonitis, sepsis Peritonitis carcinomatosa is de meest voorkomende oorzaak van een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. Hierbij is sprake van een combinatie van mechanische obstructie (vaak op meerdere niveaus) en pseudo-obstructie door infiltratie van de darmwand en/of autonome disfunctie. 07/04/16 Ileus (2.0) 4

7 Diagnostiek Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken klikt u in de linkerkolom op het subhoofdstuktitel. Anamnese De symptomen van een ileus (kunnen) zijn: misselijkheid en braken; het braken kan intermitterend of continu optreden en het braaksel kan naar feces ruiken. Indien het braaksel naar feces ruikt, wordt wel de term fecaal braken' gebruikt. Dit betekent niet dat er inhoud van het colon wordt op-gebraakt. De geur van het braaksel wordt in dit geval bepaald door het feit dat de inhoud van de dunne darm (hetgeen wordt opgebraakt) veranderd is door langdurige stase en bacteriële processen en gaat lijken op de inhoud van de dikke darm pijn aanvalsgewijs (als gevolg van darmspasmen), en/of continu aanwezig; deze continue abdominale pijn wordt veroorzaakt door uitzetting van de darmlissen of door infiltratie door tumor opzetten van de buik (door ophoping van lucht en/of vocht in de darm en in sommige gevallen door tevens aanwezige ascites) obstipatie of paradoxale diarree Het beeld is vaak wisselend, omdat ook de mate van obstructie wisselt. Meestal ontstaan de symptomen geleidelijk over een peri-ode van dagen tot weken. Zelden is er sprake van een acute afsluiting. Bij een dunne darm ileus beginnen de klachten vaak acuter en staat braken meer op de voorgrond dan bij een dikke darm ileus. Lichamelijk onderzoek Inspectie Vooral bij een lage ileus is de buik opgezet. Soms is peristaltiek zichtbaar of zonder stethoscoop hoorbaar. Auscultatie Bij auscultatie kan de peristaltiek afwezig zijn (paralytische ileus) of juist verhoogd klinken, eventueel met gootsteengeruisen (mechanische ileus). In de praktijk wisselen bij patienten in de palliatieve fase periodes met gootsteengeruisen en periodes met een 'stille buik' elkaar af en is op klinische gronden het onderscheid tussen paralytische en mechanische ileus meestal niet goed te maken. Bij een hoge ileus kan de peristaltiek aanvankelijk normaal zijn. Percussie De percussie kan hypersonoor zijn (indien er veel lucht in de darmen aanwezig is) of juist gedempt (bij vochtophoping in de darmen). Een ileus komt nogal eens voor in combinatie met ascites. In dat geval is er sprake van demping in de flanken. Palpatie De buik kan pijnlijk zijn bij palpatie. Soms zijn er tumormassa's palpabel. Belangrijk is het rectaal toucher. Bij volledige afsluiting van de darmen is de ampulla recti leeg. Indien de ileus veroorzaakt wordt door fecale impactie is de ampul meestal gevuld met harde feces. Aanvullend onderzoek Misselijkheid, braken, buikpijn, opgezette buik en/of obstipatie zijn de kernsymptomen van een ileus. Deze klachten komen veel voor in de palliatieve fase zonder dat er sprake is van een ileus. Andere oorzaken van deze klachten dan een ileus zullen dus altijd moeten worden overwogen (zie de richtlijnen Misselijkheid en braken en Obstipatie). In de palliatieve fase moet altijd gedacht worden aan de mogelijkheid van ernstige obstipatie c.q. fecale impactie. In eerste instantie wordt op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek de diagnose ileus dan wel een 07/04/16 Ileus (2.0) 5

8 Richtlijn: Ileus (2.0) andere diagnose gesteld. In de thuissituatie wordt vervolgens overwogen of aanvullende diagnostiek en behandeling geïndiceerd zijn. Dit impliceert verwijzing naar het ziekenhuis, hetgeen alleen gebeurt als dit noodzakelijk is ter vaststelling van het therapeutisch beleid en als het in overeenstemming is met de behandelwensen van de patiënt. Bij verdenking op dehydratie en/of elektrolytstoornissen vindt laboratoriumonderzoek plaats. Een buikoverzicht komt als eerste onderzoek in aanmerking om de mate van distensie van de darm en eventuele vloeistofspiegels zichtbaar te maken. Tevens kan een indruk verkregen worden over de lokalisatie van de obstructie (in dunne of dikke darm) en over het bestaan van fecale stase. Bij een hoge ileus of een beginnende lage ileus kan het buikoverzicht geheel normaal zijn. Bij verdenking op een peritonitis carcinomatosa en/of ascites kan een echografie verricht worden. Soms (m.n. bij geleidelijk ontstane en incomplete ileus) is röntgenonderzoek met waterig contrast (gastrografine) of een CT-scan geïndiceerd om beter geïnformeerd te raken over de aard en de lokalisatie van de obstructie. De sensitiviteit hiervan is 93% en de specificiteit 100%. Een peritonitis carcinomatosa die leidt tot een ileus is niet altijd zichtbaar op een CT-scan. In geselecteerde gevallen kan endoscopisch onderzoek (gastroscopie of coloscopie) worden verricht (m.n. als stentplaatsing wordt overwogen). 07/04/16 Ileus (2.0) 6

9 Beleid Wanneer de (waarschijnlijkheids-)diagnose ileus gesteld is, moet een beslissing worden genomen over het te volgen beleid. De keuze voor de behandeling is sterk afhankelijk van de situatie en wordt met name bepaald door de onderliggende oorzaak en de mogelijkheden om deze te behandelen, de symptomatologie en de levensverwachting en behandelwens van de patiënt. Deze keuze bepaalt ook of de patiënt al dan niet wordt ingestuurd. De behandeling bij een acute presentatie (zowel thuis als in het ziekenhuis) kan bestaan uit symptoombestrijding (behandeling van pijn, misselijkheid en braken), vasten en parenterale vochttoediening. Als de patiënt heftig braakt en/of wanneer chirurgie overwogen wordt, kan drainage van de maaginhoud door middel van een (tijdelijke) neussonde (diameter: Charrière 15) plaatsvinden. In de acute fase is behandeling met corticosteroïden een optie (zie paragraaf Medicamenteuze symptomatische behandeling). Bij een acute afsluiting worden oraal toegediende laxantia gestaakt. Voor rectaal laxeren is in de acute fase soms wel een plaats. De voorkeur gaat uit naar hoog opgaande klysma's, zoals een fosfaatklysma om de peristaltiek te bevorderen, eventueel voorafgegaan door een docusaatklysma om de ontlasting te weken. Soms herstelt hiermee de darmpassage enigszins. Bij een persisterende ileus moeten de klysma's worden gestaakt. Indien er sprake is van fecale impactie ten gevolge van opioïden kan methylnaltrexon 8-12 mg s.c. worden toegediend (zie richtlijn Obstipatie). Indien er sprake is van ascites kan een ascitesdrainage het comfort van de patiënt verhogen; de kans dat hiermee de passage weer op gang komt is echter klein. Bij ongeveer een derde van het aantal patiënten zal het beeld binnen enkele dagen zodanig verbeteren dat verder geen specifieke behandeling meer nodig is. In deze situatie zijn aanvullend onderzoek en behandeling dan ook niet geïndiceerd. Bij de meeste patiënten met een vergevorderd stadium van kanker zal de situatie echter niet wezenlijk verbeteren. Er zal dan beoordeeld moeten worden of operatief ingrijpen, stentplaatsing of chemotherapie mogelijk en zinvol zijn of dat een conservatieve, symptomatische benadering is aangewezen. Integrale benadering Voorlichting Geef informatie over de mogelijke oorzaak van de ileus. Geef voorlichting over de gevolgen van keuze van behandeling aan patiënt en naasten. Geef voorlichting over adequate mondverzorging (zie richtlijn Klachten van de mond) bij verminderde orale intake. Geef bij plaatsing van neussonde/percutane endoscopische gastronomie (PEG)katheter instructie over zorg voor de sonde c.q. katheter en geef informatie over moge-lijke complicaties en hoe dan te handelen. Communicatie Bespreek of patiënt open staat voor verdere diagnostiek en behandeling (mede in relatie tot de levensverwachting) en betrek ook de direct betrokken naaste(n) bij de besluitvorming. Inventariseer verwachtingen bij patiënt en naasten. Probeer om, als er sprake is van een korte levensverwachting, de implicaties van behandeling bespreekbaar te maken. Bespreek de (on)zin en de voor- en nadelen van voeding en vocht en plaats dit in het perspectief van het naderend levenseinde. Ondersteunende zorg Overweeg het inzetten van een vrijwilliger in de terminale fase als de zorg te zwaar dreigt te worden voor de naasten. De opgeleide vrijwilligers van VPTZ ( kunnen een welkome aanvulling betekenen en ook een belangrijke bron van informatie zijn. Continuïteit van zorg 07/04/16 Ileus (2.0) 7

10 Richtlijn: Ileus (2.0) Anticipeer, voor zover mogelijk, op de wensen van de patiënt ten aanzien van ziekenhuisopname en wel/geen vochttoediening in relatie tot de prognose. Zorg voor goede overdracht naar andere zorgverleners van de wensen van de patiënt ten aanzien van diagnostiek en/of behandeling. Zie voor punten van aandacht bij palliatieve zorg voor mensen met een niet-westerse achtergrond de Handreiking 'Palliatieve zorg voor mensen met een niet-westerse achtergrond'. Operatieve benadering Een chirurgische ingreep kan bestaan uit: resectie en reanastomose het aanleggen van een bypass (bijv. gastro-enterostomie of anastomose tussen twee darmsegmenten) decompressie door aanleggen van een ileo- of colostoma adhaesiolysis De beslissing al dan niet te operen kan bijzonder moeilijk zijn, omdat chirurgie een hoge morbiditeit en mortaliteit heeft bij patiënten met kanker in een vergevorderd statium. De operatiemortaliteit bedraagt 4-32%. Postoperatieve complicaties (zoals wonddehiscentie, wondinfectie, intra-abdominale abcesvorming, sepsis, bloeding, enterocutane fistel, diepe veneuze trombose en/of longembolie) komen voor in 12-55% van de gevallen. Het percentage van de patiënten waarbij de darmobstructie na de operatie daadwerkelijk is opgeheven, varieert van 32-68%. De mediane overlevingsduur na operatie loopt in verschillende studies sterk uiteen en varieert van 1-11 maanden. In de palliatieve fase is het in veel gevallen beter om niet te opereren. Met medicamenten, eventueel aangevuld met een (tijdelijke of blijvende) hevelende maagkatheter (door middel van een neussonde of PEG-katheter (zie paragraaf Conservatieve behandeling - maagdrainage)), is vaak goede palliatie mogelijk. Anderzijds kan in geselecteerde gevallen met een chirurgische ingreep soms de beste palliatie geven. Operatief ingrijpen wordt verricht, indien er een gerede kans is op een zinvol resultaat. Dit zal vooral het geval zijn bij patiënten in een goede algehele conditie met een gelokaliseerde en goed benaderbare obstructie en een nog redelijke levensverwachting, zeker als er verdenking bestaat op een mogelijk benigne oorzaak van de obstructie. Dit laatste is bij patiënten met een colorectaal carcinoom vaker het geval dan bij patiënten met een ovariumcarcinoom. In de fase rond het operatieve ingrijpen kan parenterale voeding overwogen worden om de kans op perioperatieve complicaties te verminderen en het postoperatieve herstel te bevorderen. Indien parenterale voeding wordt gestart, is het van belang om goede afspraken te maken over de duur van de voeding en het staken ervan. Argumenten voor chirurgie zijn: levensverwachting van meer dan 2 maanden vermoeden op een benigne oorzaak (adhesies of fibrose) gelokaliseerde obstructie eerste episode met obstructie mogelijkheden tot systemische behandeling (bijv. chemotherapie bij een patiënte met een ovariumcarcinoom) Argumenten tegen chirurgie zijn: hogere leeftijd; ernstige comorbiditeit slechte algehele toestand en/of slechte voedingstoestand het bestaan van ascites op basis van een peritonitis carcinomatosa kort interval tussen laatste antitumorbehandeling en het optreden van de ileus geleidelijk ontstaan van de klachten met wisselend beloop eerdere periodes met obstructie eerdere radiotherapie van de buik multipele obstructies paralytische ileus 07/04/16 Ileus (2.0) 8

11 Richtlijn: Ileus (2.0) palpabele tumor in de buik dunne darmileus darmperforatie laag serumalbuminegehalte De beslissing al dan niet te opereren moet zeer zorgvuldig en in overleg met patiënt en familie genomen worden. De ervaring leert dat door de patiënt en de familie nogal eens pleiten voor operatie, terwijl de chirurg juist grote bedenkingen heeft. In die situatie is het van het grootste belang een conflictsituatie te voorkomen. De overige behandelaars kunnen daarbij behulpzaam zijn door geen valse hoop te geven, voordat de chirurg in consult gevraagd is. "A good surgeon is a doctor who can operate and who knows when not to" Theodoor Kocher ( ) Stentplaatsing Bij lokale obstructie van pylorus/duodenum of van het colon of rectum kan een endoscopisch geplaatste stent de passagestoornis opheffen. Met deze techniek is in de afgelopen jaren toenemende ervaring opgedaan. Bij geselecteerde patiënten treedt bij ca. 90% blijvende of tijdelijke verbetering van de passageklachten op. Na 6 maanden is de stent nog doorgankelijk bij ten minste 75% van de patiënten. Vergelijkend onderzoek bij patiënten met een lokale obstructie van pylorus/duodenum of van het colon suggereert dat stentplaatsing de voorkeur verdient boven chirurgie. Complicaties zijn stentmigratie (11%), occlusie (7-12%), bloeding (5%), perforatie (4%), fistelvorming en, bij colorectale stents, anorectale pijn en tenesmi (5%). Stentplaatsing kan ook worden toegepast als acute interventie ter voorbereiding op electieve chirurgie. Chemotherapie Chemotherapie kan worden toegepast bij patiënten met een ileus op basis van een voor chemotherapie gevoelige tumor (m.n. ovarium-, colon- of mammacarcinoom). Meestal betreft het echter patiënten die reeds uitvoerig voorbehandeld zijn, waarbij weinig of geen effect van chemotherapie meer verwacht mag worden. Conservatieve behandeling Ook wanneer besloten wordt niet te opereren, een stent te plaatsen of te starten met chemotherapie kan vaak goede palliatie bereikt worden. De gemiddelde overlevingsduur van patiënten die op deze wijze behandeld worden, varieert van enige weken tot soms maanden. Als regel zal de patiënt geleidelijk suffer worden en uiteindelijk in coma raken als gevolg van onvoldoende inname van voeding en vocht en als gevolg van voortgang van de ziekte. Het gevoel te verhongeren treedt hierbij niet op. Ook als de patiënt niet meer kan drinken zal een zachte dood meestal het gevolg zijn. Doordat de patiënt geleidelijk steeds minder vocht naar binnen krijgt en het bewustzijn geleidelijk afneemt, heeft een verminderde intake van vocht andere gevolgen dan wanneer een gezond mens plotseling verstoken wordt van vocht (zie richtlijn Dehydratie en vochttoediening). Het is echter vaak noodzakelijk om ondersteunende medicatie tegen pijn en misselijkheid en braken te geven. Verder is een goede mondverzorging van zeer groot belang. Een dergelijke aanpak vraagt expliciete ondersteuning van de naasten door middel van goede voorlichting en emotionele ondersteuning. Het kan voor hen bijzonder moeilijk zijn om hun dierbare in deze toestand te zien verkeren. In noodgevallen, wanneer er sprake is van een dreigende perforatie van het colon (extreme dilatatie op het buikoverzicht) en chirurgie niet mogelijk of wenselijk is, kan in het ziekenhuis percutane decompressie door de radioloog worden overwogen. Parenterale vochttoediening Bij een conservatieve behandeling wordt meestal afgezien van parenterale voeding. Reeds gestarte parenterale vochttoediening kan in het algemeen gestaakt worden. Dit is zeker het geval bij patiënten die 07/04/16 Ileus (2.0) 9

12 Richtlijn: Ileus (2.0) thuis verblijven of uit het ziekenhuis naar huis gaan. Goede voorlichting en transmuraal overleg zijn hierbij zeer belangrijk. Een intraveneus infuus is thuis, in het verpleeghuis of hospice wel mogelijk, maar kan in sommige gevallen praktische problemen opleveren. Bovendien is vaak nog wel enige orale intake van vocht mogelijk. Een bezwaar van parenterale vochttoediening is toename van maag- en darmsapproductie, terwijl het juist het doel is om deze productie zoveel mogelijk te remmen. Bovendien blijkt parenterale vochttoediening weinig invloed te hebben op het dorstgevoel. Een in situ blijvende neussonde kan een gevoel van droge mond veroorzaken vanwege het ademen via de open mond, omdat de neus deels geblokkeerd is. Indien er sprake is van een langere levensverwachting (weken tot enkele maanden) en inname van vocht niet of nauwelijks mogelijk is of de patiënt blijft klagen over dorst, ondanks goede mondverzorging (zie richtlijn Klachten van de mond) en regelmatig kleine hoeveelheden drinken, kan parenterale vochttoediening toegepast worden. Maagdrainage Indien er sprake is van persisterend braken, wordt met de patiënt overlegd over permanente maagdrainage. De beslissing hierover is afhankelijk van de ernst en de frequentie van het braken en de mate waarin dit door de patiënt als belastend wordt ervaren. Goede mondverzorging is dan wel extra belangrijk om een vieze smaak in de mond te voorkomen. Indien gekozen wordt voor maagdrainage kan de patiënt normaal drinken, waarbij hij proeft wat hij drinkt en de klachten van een droge mond afnemen. Het gebruikte vocht wordt echter wel direct gedraineerd. Als permanente maaghevel dient een polyurethaan neussonde (diameter: Charrière 15) te worden gebruikt. Deze wordt na ca. 6 weken worden vervangen. Als de neussonde veel hinder veroorzaakt en de levensverwachting langer dan 4 weken is, valt plaatsing van een PEG-katheter te overwegen. Dit is een endoscopische ingreep en kan vaak in dagbehandeling plaatsvinden. Het voordeel van een PEG-katheter boven een neussonde is dat de patiënt meer comfort ervaart vanwege het achterwege blijven van een slang in zijn neus en keel en er minder kans op aspiratie bestaat. Daarnaast is ook de mogelijke belemmering voor sociaal contact vanwege de neussonde afwezig. Een relatieve contra-indicatie voor het plaatsen van een PEG-katheter is klinisch manifeste ascites. Complicaties van een PEG-katheter zijn infectie bij de insteekopening, obstructie, dislocatie en peritonitis. Medicamenteuze symptomatische behandeling De belangrijkste symptomen om te bestrijden zijn misselijkheid en braken, koliekpijnen en continue buikpijn. Omdat het onzeker is of orale medicatie geresorbeerd wordt, zal deze bijna altijd gestaakt moeten worden. De strikt noodzakelijke medicatie wordt dan rectaal of parenteraal toegediend (zie tabel 1). In het algemeen heeft parenterale toediening de (sterk) voorkeur; rectale toediening is geschikt ter overbrugging, maar niet voor langdurige toediening. Voor rectale toediening komen de volgende medicamenten ter bestrijding van de symptomen van de ileus in aanmerking: morfine supp. 10, 20 en 50 mg evt. morfine slow release tabletten 10, 15, 30, 100 en 200 mg evt. oxycodon slow release tabletten à 5, 10, 20, 40 en 80 mg metoclopramide supp. 20 mg domperidon supp. 60 mg Intermitterende injecties kunnen toegediend worden door middel van een subcutaan of intraveneus verblijfsnaaldje. In veel gevallen heeft continue subcutane infusie van medicamenten m.b.v. een draagbaar pompje de voorkeur (zie voor de praktische uitvoering de richtlijn Pijn). In het ziekenhuis wordt zowel van de intraveneuze als van de subcutane toedieningsweg gebruikgemaakt. Bij de medicamenteuze symptoombestrijding wordt gebruikgemaakt van corticosteroïden, antisecretoire middelen (octreotide, scopolaminebutyl), anti-emetica (metoclopramide, domperidon, haloperidol), spasmolytica (scopolaminebutyl) en analgetica (morfine). In geval van continue subcutane toediening kunnen de hieronder genoemde middelen (echter met uitzondering van corticosteroïden) in één spuit of cassette worden gecombineerd. Het nadeel hiervan is dat de doseringen van de verschillende middelen niet afzonderlijk gewijzigd kunnen worden. Corticosteroïden Corticosteroïden worden met name in Engeland voorgeschreven, in de hoop het oedeem rond de obstructie te verminderen en zodoende de obstructie mogelijk zelfs op te heffen. Daarnaast hebben ze een direct anti-emetisch effect. Een meta-analyse liet een niet-significante trend zien voor verbetering na 07/04/16 Ileus (2.0) 10

13 Richtlijn: Ileus (2.0) behandeling met corticosteroïden. Bij een acute obstructie kan een proefbehandeling gegeven worden. Dosering: dexamethason 1 dd 8 mg s.c./i.v. (als bolus) gedurende 5 dagen. Daarna op geleide van de klachten de dosering verminderen en zo mogelijk staken. Octreotide Octreotide is een analoog van het hormoon somatostatine. Het middel remt de productie van diverse gastrointestinale hormonen en het vermindert de darmmotiliteit en de mesenteriale doorbloeding. Hierdoor neemt de productie van maag- en darmvocht af. Octreotide heeft vooral een plaats bij onbehandelbaar braken. Door het verminderen van de gastrointestinale secretie zal de uitzetting van de darm verminderen, waardoor het braken en de pijn afnemen. Een vermindering van het braken treedt op in ca. 75% van de gevallen. Bijwerkingen van octreotide treden weinig op en zijn mild. Genoemd worden wel: pijn op de injectieplaats, buikkrampen, misselijkheid, boeren, flatulentie, diarree en steatorroe. Langdurige behandeling met octreotide is kostbaar. Indien een snel effect ten aanzien van misselijkheid en braken bij een patiënt met een ileus gewenst is, verdient octreotide de voorkeur boven scopolaminebutyl. Dosering: 3 dd µg (bolusinjecties) of µg/24 uur (als continu infuus) s.c./i.v. In sommige gevallen zijn echter hogere doseringen noodzakelijk. Het effect kan binnen enkele dagen worden beoordeeld. Indien bij een dosering van 900 µg/24 uur geen effect merkbaar is, kan de octreotide weer gestaakt worden. Bij gebleken effect van octreotide kan worden overgegaan op octreotide LAR 30mg i.m. 1x per 4 weken of lanreotide 30 mg i.m. 1 x per twee weken. Anti-emetica Metoclopramide en domperidon worden vaak toegepast bij patiënten met een ileus waarbij misselijkheid en braken optreden. Dosering; metoclopramide: 4 dd 20 mg supp. of mg/24 uur s.c./i.v domperidon 4dd 60 mg supp. Bij een volledige obstructie van de darm kunnen buikpijnklachten toenemen als gevolg van het prokinetische effect (bevordering van de maagontlediging in een niet-functionerende darm). In dat geval is haloperidol 2-4 mg/24 uur s.c./i.v. (als anti-emeticum) de behandeling van keuze. Scopolaminebutyl Scopolaminebutyl is een anticholinergicum met een antisecretoir, anti-emetisch en spasmolytisch effect. Het anticholinergisch effect zorgt voor vermindering van secretie, peristaltiek en tonus van de darm. Het antisecretoire effect maakt het sneller mogelijk een neussonde te verwijderen als er beduidend minder vocht in de darm wordt geproduceerd. Het vermindert ook het braken. Het spasmolytische effect is van belang bij koliekpijnen. Een bijwerking is de droge mond. Scopolaminebutyl moet niet worden gecombineerd met metoclopramide of domperidon omdat scopolaminebutyl het prokinetische effect van deze middelen tegengaat. Scopolaminebutyl kan subcutaan of intraveneus ( mg/24 uur) worden toegediend. Opioïden Morfine bestrijdt de continue pijn beter dan de koliekpijnen. De obstiperende werking van morfine is een bezwaar, maar het voordeel van het pijnstillend effect zal in het algemeen zwaarder wegen dan het nadeel van het stilleggen van de darm. Uiteraard is het niet mogelijk om morfine in deze situatie oraal toe te dienen. Morfine wordt meestal parenteraal toegediend. De dosering is afhankelijk van de situatie. Bij patiënten die niet eerder morfine hebben gebruikt, kan gestart worden met 6 dd 10 mg kortwerkend morfine rectaal of 20 mg/24 uur via continue subcutane of intraveneuze infusie. Op geleide van de pijnklachten kan de dosering worden opgehoogd. Indien een voorkeur bestaat voor de rectale toedieningsweg en er een goede reactie is op morfine supp. kan worden overgeschakeld op morfine slow release tablet, rectaal toegediend. Hierbij wordt de dagdosering morfine in twee doses rectaal gegeven. Als alternatief voor morfine komt fentanyl transdermaal (startdosis 12 µg/uur bij opioïd-naïeve patiënt) in aanmerking. Bezwaar hiervan is dat de dosering minder snel is bij te stellen. Een voordeel is dat fentanyl minder obstipatie geeft dan morfine. 07/04/16 Ileus (2.0) 11

14 Richtlijn: Ileus (2.0) Middel Werking Dosering Dexamethason Oedeemvermindering Anti-emeticum 1 dd 8 mg bolus s.c./i.v. Octreotide Anti-secretoir 3 dd ug s.c. of ug/24 uur s.c./i.v. Metoclopramide Anti-emeticum 4 dd 20 mg supp mg/24 uur s.c./i.v. Haloperidol Anti-emeticum 2 dd 1-2 mg s.c./i.v. 2-4 mg/24 uur s.c./i.v. Scopolaminebutyl Spasmolyticum Anti-secretoir mg/24 uur s.c./i.v. Morfine Analgeticum Startdosis bij opioïdnaïeve patiënt: 6 dd 10 mg supp. of 20 mg/24 uur s.c./i.v. Tabel - Medicamenteuze behandeling van Ileus 07/04/16 Ileus (2.0) 12

15 Stappenplan Diagnostiek Beleid 1. Anamnese en lichamelijk onderzoek (inclusief rectaal toucher) 2. Bij twijfel aan de diagnose ileus: behandel andere (mogelijke) oorzaken van de klachten (bijv. door laxeren, saneren medicatie, ascitespunctie) 3. Bij (waarschijnlijke) diagnose ileus: stel samen met patiënt beleid vast: (insturen voor) verdere diagnostiek en behandeling conservatieve behandeling (thuis of in het ziekenhuis) Overwegingen hierbij zijn: aard van de ileus (obstructie versus paralytisch, hoog versus laag, volledig versus partieel, acuut versus intermitterend, eerste episode versus recidiverende episodes), reversibiliteit van de oorzaak, behandelbaarheid van de klachten, klinische conditie, levensverwachting, behandelwens 4. In het ziekenhuis zo nodig aanvullende diagnostiek: buikoverzicht laboratoriumonderzoek (nierfunctie, natrium, kalium, calcium) evt. echografie of CT-scan abdomen, gastroscopie of coloscopie, onderzoek met rectaal toegediend waterig contrast 1. Bij een acute presentatie: rectaal laxeren (m.n. bij verdenking op fecale impactie) bij fecale impactie ten gevolge van opioïden: evt. methylnaltrexon 8-12 mg s.c. staken of wijzigen (indien noodzakelijk en mogelijk) van obstiperende medicatie (opioïden, middelen met anticholinerge werking) bij braken en/of intentie tot operatie: (tijdelijke) maagheveling via neussonde evt. niets p.o. en parenterale vochttoediening bestrijding van pijn en misselijkheid bij ascites: punctie overweeg dexamethason 1 dd 8 mg s.c./i.v. gedurende 5 dagen, daarna afbouwen en zo mogelijk staken besluitvorming over het te volgen beleid (zo nodig in overleg met gastro-enteroloog en chirurg), mede aan de hand van eventuele diagnostiek 2. Bij lokale obstructie pyloroduodenaal of colorectaal: stentplaatsing (als voorbereiding op operatie of als permanente oplossing). 3. Bij ovariumcarcinoom: overweeg chemotherapie (al dan niet na operatie) indien patiënte niet (recent) eerder hiermee behandeld is. 4. Indien binnen uur geen verbetering optreedt: maak afweging van argumenten voor en tegen operatie. 5. Indien voor chirurgie wordt gekozen: laparotomie en handelen naar bevindingen (resectie en reanastomose, bypass, aanleggen van ileostoma of colostoma, adhaesiolysis of bij open buik afzien van verder chirurgisch ingrijpen). 6. Indien voor conservatieve behandeling wordt gekozen: beoordeel of parenterale vochttoediening (indien reeds gestart) gestaakt kan worden bij sterke productie van maaghevel of bij heftig braken: proefbehandeling met octreotide 3 dd µg of µg/24 uur s.c./i.v. Bij gebleken effect evt. overgaan op octreotide LAR 30 mg i.m. om de 4 weken of lanreotide 30 mg i.m. om de 2 weken. indien geen effect na 48 uur: octreotide staken en start metoclopramide (startdosis 40 mg/24 uur, alleen bij partiële obstructie) of haloperidol (2-4 mg/24 uur) s.c./i.v. intermitterend of continu. bij persisterend en hinderlijk braken: overweeg continue maaghevel d.m.v. neussonde (bij levensverwachting <4 weken) of indien technisch mogelijk PEG-katheter (bij levensverwachting > 4 weken) bij koliekachtige buikpijn: scopolaminebutyl s.c./i.v. intermitterend of continu (startdosis 40 mg/24 uur, evt. ophogen tot 120 mg/24 uur) bij onvoldoende reactie op scopolaminebutyl en/of continue buikpijn: morfine s.c./i.v. intermitterend of continu (startdosis bij opioïd-naïeve patiënt 20 mg/24 uur); alternatief: fentanyl transdermaal (startdosis 12 µg/uur bij opioïd-naïeve patiënt) 07/04/16 Ileus (2.0) 13

16 Richtlijn: Ileus (2.0) Niveau van bewijsvoering Behandeling Niveau van bewijsvoering Referentie(s) Corticosteroïden 2, 3 Hardy 18, Feuer 17, Laval 30, Philip 48 Stentplaatsing pyloroduodenaal 2 colorectaal 2 Operatieve behandeling 3 Chemotherapie 3 Bryan 8 Drainage maaginhoud 3 Octreotide Del Piano 13, Dormann 14, Hosono 22, Jeurnink 25, Johnsson 26, Mehta 37, Mittal 46, Siddiqui 56 Bosker 6, Khot 29, Sebastian 53, Tilney 58, Watt 59 Abbas 1, Bryan 8, Feuer 16, Higashi 20, Krouse 28, Miner 45, Yazdi 60 Adelson 2, Brooksbank 7, Campagnutta 9, Cunningham 11, Herman 19, Marks 35, Pothuri 49, Scheidbach 54 2 Mercadante 42 44, Mystakidou 47, Ripamonti 51 3 Khoo 27, Laval 31, Mangili 32, 33, Shimai 55 Lanreotide 3 Massacesi 34, Matulonis 36 Anti-emetica (metoclopramide,haloperidol) Scopolaminebutyl voor misselijkheid en braken 3 Fainsinger 15, Ibister 24 3 Baines 5, DeConno 12, Mercadente 42, Ripamonti 51 voor pijn 3 Baines 5, Fainsinger 15, Ripamonti 51 Morfine 3 Baines 5, Ibister 24 Tabel 2 Niveaus van bewijsvoering bij de richtlijn ileus Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of ten minste twee gerandomiseerde onderzoeken van goede kwaliteit. Niveau 2 = gebaseerd op ten minste twee vergelijkende klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken. Niveau 3 = gebaseerd op één vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek. Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen. 07/04/16 Ileus (2.0) 14

17 Samenvatting Een ileus is een verminderde tot opgeheven passage van de dunne of dikke darm. Bij een ileus in de palliatieve fase is er vaak sprake van pseudo-obstructie, een verminderde of opgeheven motiliteit van een darmsegment. De klachten ontstaan hierbij meestal geleidelijk (dagen tot weken) en er is geen (volledige) obstructie. Doordat de passage vaak maar gedeeltelijk opgeheven is, kan de symptomatologie in de loop van de tijd sterk wisselen. Gevolgen Oorzaken misselijkheid en braken pijn: aanvalsgewijs (als gevolg van darmspasmen), en/of continu (door uitzetting van de darmlissen of door infiltratie van de darmwand door tumor) opzetten van de buik (door ophoping van lucht en/of vocht in de darm en in sommige gevallen door tevens aanwezige ascites) obstipatie of paradoxale diarree op langere termijn: verslechterende voedingstoestand Diagnostiek Beleid obstructie door primaire tumor of metastase (uitgaande van de darm of compressie van buiten) pseudo-obstructie door peritonitis carcinomatosa (meest voorkomende oorzaak), ingroei van tumor in zenuwen, autonome disfunctie of medicatie andere oorzaken: adhesies en fibrose (bijv. ten gevolge van eerdere operatie of radiotherapie) obstipatie c.q. fecale impactie elektrolytstoornissen (hypokaliëmie, hypercalciëmie) postoperatief acute bacteriële peritonitis, sepsis anamnese lichamelijk onderzoek: opgezette buik, versterkte (gootsteengeruisen) of afwezige peristaltiek, hypersonore (bij ophoping van lucht) of tympanitische (bij ascites) percussie, soms palpabele tumor evt. aanvullend onderzoek: laboratoriumonderzoek (nierfunctie, elektrolyten), buikoverzicht, echo, CT-scan, endoscopisch onderzoek Overleg met patiënt, naasten en evt. specialist of insturen voor diagnostiek en behandeling zinvol en gewenst is. Beleid in de acute fase (thuis of in het ziekenhuis) rectaal laxeren (m.n. bij verdenking op fecale impactie) bij fecale impactie ten gevolge van opioïden: evt. methylnaltrexon 8-12 mg s.c. staken of wijzigen (indien noodzakelijk en mogelijk) van obstiperende medicatie (opioïden, middelen met anticholinerge (bij)werking) bij braken en/of intentie tot operatie: (tijdelijke) maagheveling via neussonde evt. niets p.o. en parenterale vochttoediening bestrijding van pijn en misselijkheid (zie Conservatieve behandeling) bij ascites: punctie overweeg bij lokale obstructie dexamethason 1 dd 8 mg s.c./i.v. gedurende vijf dagen, daarna afbouwen en zo mogelijk staken in het ziekenhuis: besluitvorming (mede aan de hand van eventuele diagnostiek) over het te volgen beleid (zo nodig in overleg met gastro-enteroloog en chirurg): bij lokale obstructie: stentplaatsing (als voorbereiding op operatie of als permanente oplossing) 07/04/16 Ileus (2.0) 15

18 bij ovariumcarcinoom of colorectaal carcinoom: overweeg chemotherapie (al dan niet na operatie) indien patiënte niet (recent) eerder hiermee behandeld is indien voor chirurgie wordt gekozen: laparotomie en handelen naar bevindingen (bij open buik afzien van verder chirurgisch ingrijpen, aanleggen van stoma, adhaesiolysis, bypass of resectie en reanastomose) Conservatieve behandeling Evaluatie Richtlijn: Ileus (2.0) beoordeel of parenterale vochttoediening (indien reeds gestart) gestaakt kan worden behandeling van braken: bij sterke productie van maaghevel of bij heftig braken: proefbehandeling met octreotide 3 dd µg of µg/24 uur s.c./i.v. Bij gebleken effect evt. overgaan op lanreotide 30 mg i.m. om de twee weken als de kosten van octreotide een probleem zijn of als er sprake is van de combinatie van braken en krampende buikpijn: scopolaminebutyl intermitterend of continu s.c. /i.v. (startdosis 40 mg/24 uur, evt. ophogen tot 120 mg/24 uur) indien geen effect van octreotide na 48 uur: octreotide staken en start metoclopramide (startdosis 40 mg/24 uur, alleen bij partiële obstructie), butylcopolamine intermitterend of continu s.c./i.v. (startdosis 40 mg/24 uur, evt. ophogen tot 120 mg/24 uur) of haloperidol (2-4 mg/24 uur) intermitterend of continu s.c. /i.v. bij persisterend en hinderlijk braken: overweeg continue maaghevel d.m.v. neussonde (bij levensverwachting <4 weken) of (indien technisch mogelijk) PEG-katheter (bij levensverwachting >4 weken) behandeling van pijn: bij koliekachtige buikpijn: scopolaminebutyl intermitterend of continu s.c./ i.v. (startdosis 40 mg/24 uur, evt. ophogen tot 120 mg/24 uur) bij onvoldoende reactie op scopolaminebutyl en/of continue buikpijn: morfine intermitterend of continu s.c. (startdosis bij opioïd-naïeve patiënt 20 mg/24 uur); alternatief: fentanyl transdermaal (startdosis 12 µg/uur bij opioïdnaïeve patiënt) zorg voor goede mondverzorging door arts en/of verpleegkundige evalueer dagelijks het beloop; beoordeel daarbij vooral of: de symptomen (vooral pijn en braken) adequaat bestreden zijn een maaghevel ingebracht c.q. gecontinueerd of verwijderd moet worden vochttoediening gestart c.q. gecontinueerd of gestaakt moet worden verder laxeren noodzakelijk en zinvol is maak zo nodig gebruik van het Utrecht Symptoom Dagboek 07/04/16 Ileus (2.0) 16

19 Referenties 1 - Abbas SM Abbas SM, Merrie AE. Resection of peritoneal metastases causing malignant small bowel obstruction. World Journal of Surgical Oncology 2007; 5: Adelson MD Adelson MD, Kasowitz MH. Percutaneous endoscopic drainage gastrostomy in the treatment of gastrointestinal obstruction from intraperitoneal malignancy. Obstetrics and Gynecology 1993; 81: Amsler P Amsler P, Finlay I. Percutaneous decompression in acute bowel obstruction associated with pelvic malignancy. Palliative Medicine 2002; 16: Anthony T Anthony T, Baron T, Mercadante S et al. Report of the clinical protocol committee: development of randomized trials for malignant bowel ob-struction. Journal of Pain and Symptom Management 2007; 34: S49-S Baines M Baines M, Oliver DJ, Carter RL. Medical management of intestinal obstruction in patients with advanced malignant disease. A clinical and pathological study. Lancet 1985; 2: Blair SL Blair SL, Chu DZ et al. Outcome of palliative operations for malignant bowel obstruction In patients with peritoneal carcinomatosis from nongynecological cancer. Annals of Surgical oncology 2001; 8: Bosker RJI Bosker RJ, Eddes EH, Jaspers MM et al. Zelfexpanderende stent bij obstruerend colorectaal carcinoom als palliatie of als overbrugging naar electieve chirurgie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2005; 149: Brooksbank MA Brooksbank MA, Game PA. Palliative venting gastrostomy in malignant intestinal obstruction. Palliative Medicine 2002; 16: Bryan DN Bryan DN, Radbod R, Berek JS. An analysis of surgical versus chemotherapeutic intervention for the management of intestinal obstruction in advanced ovarian cancer. International Journal of Gynecological Cancer. 2006; 16: Campagnutta E Campagnutta E, Cannizzaro R, Gallo A et al. Palliative treatment of upper intestinal obstruction by gynecological malignancy: the usefulness of percutaneous endoscopic gastrostomy. Gynecologic Oncology 1996; 62: Cascinu S Cascinu S, Del Ferro E, Catalano G. A randomised trial of octreotide versus best supportive care only in advanced gastrointestinal cancer patients refractory to chemotherapy. British Journal of Cancer 1995; 71: Cunningham MJ Cunningham MJ, Bromberg C, Kredentser DC et al. Percutaneous gastrostomy for decompression in patients with advanced gynecologic malig-nancies. Gynecologic Oncology 1995; 59: DeConno F DeConno F, Caraceni A, Zecca E et al. Continuous subcutaneous infusion of hyoscine butylbromide reduces secretions in patients with gastroin-testinal obstruction. Journal of Pain and Symptom Management 1991; 6: /04/16 Ileus (2.0) 17

20 Richtlijn: Ileus (2.0) 14 - Del Piano M Del Piano M, Ballarè M, Martino F et al. Endoscopy or surgery for malignant GI outlet obstruction? Gastrointestinal Endoscopy 2005; 61: Dormann A Dormann A, Meisner S, Veriun N et al. Self-expanding stents for gastroduodenal malignancies: a systematic review of their clinical effectiveness. Endoscopy 2004; 36: Fainsinger RL Fainsinger RL, Spachynski K, Hanson J et al. Symptom control in terminally ill patients with malignant bowel obstruction. (MBO) Journal of Pain and Symptom Management 1994; 9: Feuer DJ Feuer DJ, Broadley KE, Shepherd JH et al. Systematic review of surgery in malignant bowel obstruction in advanced gynecological and gastrointestinal cancer. The Systematic Review Steering Committee. Gynaecologic Oncology 1999; 75: Feuer DJ Feuer DJ, Broadley KE. Systematic review and meta-analysis of corticosteroids for the resolution of malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancers. The Systematic Review Steering Committee. Annals of Oncology 1999; 10: Hardy J Hardy J, Ling J, Mansi J et al. Pitfalls in placebo-controlled trials in palliative care: dexamethasone for the palliation of malignant bowel ob-struction. Palliative Medicine 1998; 12: Herman LL Herman LL, Hoskins WJ, Shike M. Percutaneous endoscopic gastrostomy for decompression of the stomach and small bowel. Gastrointestinal Endoscopy 1992; 38: Higashi H Higashi H, Shida H, Ban K et al. Factors affecting successful palliative surgery for malignant bowel obstruction due to peritoneal dissemination from colorectal cancer. Japanese Journal of Clinical Oncology 2003; 33: Hoda D Hoda D, Jatoi A, Burnes J et al. Should patients with advanced, incurable cancers ever be sent home with total parenteral nutrition? A single institution's 20-year experience. Cancer 2005; 103: Hosono S Hosono S, Ohtani H, Arimoto Y et al. Endoscopic stenting versus surgical gastroenterostomy for palliation of malignant gastroduode-nal obstruction: a meta-analysis. Journal of Gastroenterology 2007; 42: Howie SB Howie SB, Amigo PH, O Kelly K et al. Palliation of malignant bowel obstruction using a percutaneous cecostomy. Journal of Pain and Symptom Management 2004; 27: Isbister WH Isbister WH, Elder P, Symons L. Non-operative management of malignant intestinal obstruction. Journal of the Royal College of of Surgeons of Edinburgh 1990; 35: Jeurnink SM Jeurnink SM, Steyerberg EW, van Eijck CHJ et al. Gastrojejunostomie versus endoscopische stentplaatsing als palliatieve behandeling bij een maligne vernauwing van het duodenum: overzicht van voor- en nadelen op basis van een literatuurstudie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2007; 151: Johnsson E Johnsson E, Thune A, Liedman B. Palliation of malignant gastroduodenal obstruction with open surgical bypass or endoscopic stenting: clinical outcome and health economic evaluation. World Journal of Surgery 07/04/16 Ileus (2.0) 18

21 Richtlijn: Ileus (2.0) 2004; 28: Khoo D Khoo D, Hall E, Motson R et al. Palliation of malignant intestinal obstruction using octreotide. European Journal of Cancer 1994; 30A: Krouse RS Krouse RS. Surgical management of malignant bowel obstruction. Surgical Oncology Clinics of North America 2004; 13: Khot UP Khot UP, Lang AW, Murali K et al. Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents. British Journal of Surgery 2002; 89: Laval G Laval G, Girardier J, Lassaunière JM et al. The use of steroids in the management of inoperable intestinal obstruction in terminal can-cer patients: do they remove the obstruction? Palliative Medicine 2000; 14: Laval G Laval G, Arvieux C, Stefani L et al. Protocol for the treatment of malignant inoperable bowel obstruction : a prospective study of 80 cases at Grenoble University Hospital Center. Journal of Pain and Symptom Management 2006; 31: Legendre H Legendre H, Vanhuyse F, Carrol-Bosc FX et al. Survival and quality of life after palliative surgery for neoplastic gastrointestinal obstruction. European Journal of Surgical oncology 2001; 27: Mangili G Mangili G, Franchi M, Mariani A et al. Octreotide in the management of bowel obstruction in terminal ovarian cancer. Gynecologic Oncology 1996; 61: Mangili G Mangili G, Aletti G, Frigerio L et al. Palliative care for intestinal obstruction in recurrent ovarian cancer: a multivariate analysis. International Journal of Gynaecological cancer 2005; 15: Massacesi C Massacesi C, Galeazzi G. Sustained release octreotide may have a role in the treatment of malignant bowel obstruction. Palliative Medicine 2006; 20: Marks WH Marks WH, Perkal MF, Schwartz PE. Percutaneous endoscopic gastrostomy for gastric decompression in metastatic gynecologic malignancies. Surgery, Gynecology & Obstetrics 1993; 177: Matoulonis UA Matulonis UA, Seiden MV, Roche M et al. Long-acting octreotide for the treatment and symptomatic relief of bowel obstruction in advanced ovarian cancer. Journal of Pain and Symptom Management 2005; 30: Mehta S Mehta S, Hindmarsh A, Cheong E et al. Prospective randomized trial of laparascopic gastrojejunostomy versus duodenal stenting for malignant gastric outflow obstruction. Surgical Endoscopy 2006; 20: Mercadante S Mercadante S, Spoldi E, Caraceni A et al. Octreotide in relieving gastrointestinal symptoms due to bowel obstruction. Palliative Medicine 1993; 7: /04/16 Ileus (2.0) 19

22 Richtlijn: Ileus (2.0) 41 - Mercadente S Mercadente S. Bowel obstruction in home-care cancer patients: 4 years experience. Supportive Care in Cancer 1995; 3: Mercadante S Mercadante S, Kargar J, Nicolosi G. Octreotide may prevent definitive intestinal obstruction. Journal of Pain and Symptom Management 1997; 13: Mercadante S Mercadante S. Scopolamine butylbromide plus octreotide in unresponsive bowel obstruction. Journal of Pain and Symptom Management 1998; 16: Mercadante S Mercadante S, Ripamonti C, Casuccio A et al. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Supportive Care in Cancer 2000; 8: Mercadante S Mercadante S, Ferrera P, Villari P et al. Aggressive pharmacological treatment for reversing malignant bowel obstruction. Journal of Pain and Symptom Management 2004; 28: Mercadante S Mercadante S, Casuccio A, Mangione S. Medical treatment for inoperable malignant bowel obstruction: a qualitative systematic review. Journal of Pain and Symptom Management 2007; 33: Miner TJ Miner TJ, Brennan MF, Jacques DP. A prospective, symptom related outcomes analysis of 1022 palliative procedures for advanced cancer. Annals of Surgery 2004; Mittal A Mittal A, Windsor J, Woodfield J et al. Matched study of three methods for palliation of malignant pyloroduodenal obstruction. British Journal of Surgery 2004; 91: Mystakidou K Mystakidou K, Tsilika E, Kalaidopoulou O et al. Comparison of octreotide administration vs conservative treatment in the management of inop-erable bowel obstruction in patients with far advanced cancer: a randomized, double-blind, controlled clinical trial. Anticancer Research 2002; 22: Philip J Philip J, Lickiss N, Grant PT et al. Corticosteroids in the management of bowel obstruction on a gynecological oncology unit. Gyneco-logic Oncology 1999; 74: Pothuri B Pothuri B, Montemarano M, Gerardi M et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in patients with malignant bowel obstruction due to ovarian carcinoma. Gynecologic Oncology 2005; 96: Riley J Riley J, Fallon MT. Octreotide in terminal malignant obstruction of the gastro-intestinal tract. Eur Journal of Palliative Care 1994; 1: Ripamonti C Ripamonti C, Mercadante S, Groff L et al. Role of octreotide, scopolamine, butylbromide and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction and nasogastric tubes: a prospective randomized trial. Journal of Pain and Symptom Management 2000; 19: Ripamonti CI Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction. European Journal of Cancer 2008; /04/16 Ileus (2.0) 20