Richtlijn Misselijkheid en braken

Transcriptie

1 Richtlijn Misselijkheid en braken Colofon De eerste versie van de richtlijn misselijkheid en braken werd in 1996 geschreven als onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland. De richtlijn werd in 2005 herschreven door A. de Graeff, M.B. Kuyper en G.M. Hesselmann en opgenomen in de eerste druk van het VIKC-richtlijnenboek. De huidige versie werd in 2008 gereviseerd door: A. de Graeff, internist-oncoloog, UMC Utrecht C.M. Molenkamp, verpleegkundig specialist oncologie en palliatieve zorg, Evean Zorg, Purmerend G.M. Hesselmann, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, UMC Utrecht Bij de huidige richtlijn werden de aanbevelingen van de LEVV-richtlijn Misselijkheid en braken bij patiënten met kanker in de palliatieve fase (verschenen in november 2007) mede verwerkt. Commentaar werd geleverd door: Richtlijn misselijkheid en braken,

2 Misselijkheid en braken Inleiding Misselijkheid is een subjectieve gewaarwording, die moeilijk valt te definiëren. Het is een onaangenaam gevoel in de buik, vaak gepaard gaande met ziektegevoel en (aandrang tot) braken. Braken is het krachtig uitstoten van de maaginhoud via de mond. Kokhalzen ( retching ) is een ritmische beweging in de vorm van heftige oprispingen, die al dan niet gevolgd kan worden door braken. Regurgitatie is het passief opgeven van de inhoud van de slokdarm in de mond en gaat niet gepaard met misselijkheid. Misselijkheid en braken treden vaak, maar niet altijd, in combinatie met elkaar op. Hierbij is er vaak sprake van speekselvloed, bleekheid, zweten, snelle hartslag en aandrang tot defecatie. Misselijkheid en braken hebben een zeer negatieve invloed op de kwaliteit van leven. Persisterende klachten van misselijkheid en braken kunnen uiteindelijk leiden tot dehydratie, metabole ontregeling (nierfunctiestoornissen, hypokaliëmie, metabole alkalose), ondervoeding, bloedbraken door scheurtjes in de oesofagus (Mallory-Weiss syndroom), aspiratiepneumonie, niet kunnen of willen innemen van medicatie of staken van radio- of chemotherapie. Epidemiologie Misselijkheid treedt op bij 27-35% en braken bij 17-22% van de patiënten in een vergevorderd stadium van kanker. De prevalentie is sterk afhankelijk van geslacht, leeftijd, diagnose en stadium van de ziekte. Er zijn geen gegevens over de prevalentie bij andere levensbedreigende ziektes. Misselijkheid en braken treden vaker op bij vrouwen en op jongere leeftijd. Ze komen bij de ziekte kanker vaker dan gemiddeld voor bij patiënten met een mammacarcinoom, gynaecologische tumoren, pancreas- of maagcarcinoom (vooral bij aanwezigheid van peritonitis carcinomatosa of obstructie) en relatief minder vaak bij patiënten met een bronchuscarcinoom of hersentumor. Tien tot dertig procent van de patiënten, die opioïden gebruiken heeft last van misselijkheid, met name in de eerste week van de behandeling. Pathofysiologie Het optreden van misselijkheid en braken wordt gereguleerd door het braakcentrum (nucleus tractus solitarius en nucleus dorsalis nervi vagi), gelokaliseerd in de hersenstam (zie Figuur 1). Hierbij zijn verschillende neurotransmitters en receptoren betrokken: dopamine-2 (dopamine- of D2-receptor), serotonine (serotonine- of 5HT3-receptor), acetylcholine (acetylcholine- of muscarinereceptor), histamine (histamine- of H1-receptor) en substance P (neurokinine-1 of NK1-receptor) betrokken. De belangrijkste aanvoerende banen zijn afkomstig van: de nervus vagus de chemoreceptor trigger zone, eveneens gelokaliseerd in de hersenstam (area postrema), maar buiten de bloed-hersenbarrière het evenwichtsorgaan hogere corticale centra Perifere stimulatie van chemo- en mechanoreceptoren in maag, darm, lever en peritoneum kan via de nervus vagus aanleiding geven tot activatie van het braakcentrum. Sommige medicamenten en metabole afwijkingen (bijv. hypercalciëmie, nierinsufficientie) kunnen via centrale stimulatie van de receptoren in de chemoreceptor trigger zone het braakcentrum activeren. Vestibulaire en psychogene factoren oefenen hun invloed uit via de aanvoerende banen vanuit respectievelijk het evenwichtsorgaan en de hogere corticale centra. Richtlijn misselijkheid en braken,

3 Vestibulaire centra Hogere corticale centra H1 AC Chemoreceptor trigger zone Braakcentrum (hersenstam) NK1 D2 5HT3 5HT2/3 AC H1 NK1 Mechano- en chemoreceptoren in darm, lever, serosa en andere viscera Nervus vagus NK1 D2 5HT3 D2 5HT3 AC AC H1 Figuur 1. Pathofysiologie van misselijkheid en braken. H1 = Histamine-receptor; AC = Acetylcholine-receptor; NK1 = Neurokinine 1-receptor; D2 = Dopamine-2-receptor; 5HT2/3 = Serotonine-receptoren. Het braakcentrum stimuleert het diafragma (via de nervus phrenicus), het dwarsgestreepte spierweefsel van de buikwand en de thorax (via de spinale zenuwen) en het spierweefsel van de maag, oesophagus, larynx en farynx (via de nervus vagus). Deze stimulatie leidt tot het optreden van kokhalzen c.q. braken en de daarbij horende verschijnselen. Prokinetica (metoclopramide, domperidon) bevorderen de maagontlediging door blokkade van D2-receptoren in de maagwand; metoclopramide activeert bovendien de 5HT4-receptoren in de maagwand, waardoor acetylcholine vrijkomt, hetgeen de maagontlediging verder bevordert. Etiologie Er zijn diverse oorzaken van misselijkheid en/of braken, die tegelijkertijd kunnen voorkomen en elkaar kunnen versterken. In 25-30% van de gevallen zijn er meerdere factoren aanwijsbaar. De volgende oorzaken zijn bekend: 1. Vertraagde maagontlediging (35-44%) gastroparese ( floppy stomach syndrome ) t.g.v autonome dysfunctie. - medicamenteus (opioïden, anticholinergica, vinca-alkaloïden, cisplatinum) - radiotherapie - paraneoplastisch - co-morbiditeit (bijv. diabetes mellitus) - invasie door tumor - malnutritie (in het kader van het anorexie-cachexie syndroom) obstructie van de pylorus of het duodenum, bijv. door pancreascarcinoom opvulling ( small stomach syndrome ) c.q. compressie ( squashed stomach syndrome ) van de maag door maagcarcinoom resp. hepatomegalie, tumor buiten de maag of ascites Richtlijn misselijkheid en braken,

4 gastritis of ulcus - peptisch - medicamenteus: aspirine, NSAID s, dexamethason, mucolytica, antibiotica, ijzerpreparaten - radiotherapie waarbij de maag in het bestralingsveld ligt (van laagthoracale en lumbale wervelkolom of buik) 2. Andere abdominale oorzaken (25-31%) obstipatie infiltratie of tractie van mesenterium of peritoneum door peritonitis carcinomatosa (met of zonder ascites) ascites (als gevolg van mechanische factoren) ileus (door obstructie, pseudo-obstructie, adhesies, fecale impactie, postoperatief, acute bacteriële peritonitis of sepsis, zie Richtlijn Ileus) levermetastasen (door rekking van het leverkapsel en/of door metabole afwijkingen c.q. icterus) infecties van slokdarm (o.a. Candida) of maagdarmkanaal pancreatitis, cholecystitis, hepatitis galstenen, nierstenen hoesten of hik met reflectoir braken 3. Chemisch/metabool (30-33%) medicamenten: - opioïden; NB deze middelen kunnen via verschillende mechanismen (vertraagde maagontlediging, chemisch/metabool en vestibulair (zie verderop)) leiden tot misselijkheid en braken - chemotherapeutica; Misselijkheid en braken kunnen acuut (binnen 24 uur na toediening) en vertraagd (>24 uur na toediening) optreden; waarschijnlijk spelen hierbij verschillende mechanismen een rol. Het optreden van misselijkheid en braken is sterk afhankelijk van de aard en van de dosering van de gebruikte middelen Sterk emetogeen Matig emetogeen Weinig of niet emetogeen Carmustine Cisplatinum Cyclofosfamide (hoge doses) Dacarbazine Mitoxine Procarbazine Streptozotocine Adriamycine Carboplatine Cyclofosfamide (lage doses) Cytarabine (Ara-C) Daunorubicine Epirubicine Etoposide (VP-16) Ifosfamide Irinotecan (CPT-11) Oxaliplatine Temozolomide Bleomycine Busulfan Capecitabine Chloorambucil Docetaxel Fludarabine 5-Fluorouracil Gemcitabine Hydroxurea Methotrexaat Mitomycine Mitoxantrone Paclitaxel Tioguanine Topotecan Vinca-alkaloïden Andere factoren die de kans op het optreden van misselijkheid en braken na chemotherapie kunnen verhogen zijn vrouwelijk geslacht, jongere leeftijd, gevoeligheid voor misselijkheid (bijv. in zwangerschap of wagen- of zeeziekte), angst/spanning en slechte eerdere ervaringen met chemotherapie - tyrosine kinase-remmers (o.a. sunitinib, sorafenib, imatinib, erlotinib) - andere medicamenten (o.a. anti-epileptica, theofylline, digoxine, SSRI s, anesthetica) hypercalciëmie hyponatriëmie nierinsufficiëntie bacteriële toxines Richtlijn misselijkheid en braken,

5 4. Cerebraal/psychologisch (7%): hersenmetastasen of primaire hersentumor met verhoogde intracraniële druk meningitis (carcinomatosa, infectieus, chemisch) invloeden van geur en smaak pijn angst en spanning bij anticipatoire misselijkheid of braken veroorzaken stimuli die door tijd of plaats geassocieerd zijn met de oorspronkelijke stimuli (bijv. chemotherapie) misselijkheid of braken als gevolg van klassieke conditionering 5. Vestibulair (zeer zelden in de palliatieve fase): medicamenteus (opioïden, aspirine) aandoening labyrint: wagenziekte, ziekte van Ménière of labyrintitis tumor van binnen- of middenoor/schedelbasis Diagnostiek Anamnese medische voorgeschiedenis aanwezigheid, duur, beloop en ernst van misselijkheid frequentie en hoeveelheid van het kokhalzen en/of braken; aspect en geur; aanwezigheid van voedselresten en/of bloed in het braaksel; relatie tot de maaltijden relatie c.q. ontbreken van relatie tussen misselijkheid en braken; verbetering van misselijkheid na braken beïnvloedende factoren (voeding, houdingsverandering of beweging, recente radiotherapie of chemotherapie, medicatie) gebruik van anti-emetica en het effect daarvan bijkomende klachten zoals: anorexie, slik- of passageklachten, maagklachten, snelle verzadiging en/of vol gevoel na het eten, buikpijn of -krampen, opgezette buik, rommelingen in de buik, obstipatie of diarree, dorst, polyurie, pijn, hoesten, hik, duizeligheid, gehoorsklachten, hoofdpijn, neurologische klachten eten en drinken, gewichtsbeloop angst, spanning, somberheid en de invloed daarvan op de klachten alcoholgebruik (wijziging van) medicatie De anamnese kan belangrijke informatie opleveren over de oorzaak van de misselijkheid en/of het braken: het opgeven van onverteerd, niet zuur voedsel direct na het slikken wijst op een afwijking in de oesophagus; hierbij is er geen sprake van braken, maar van regurgitatie het opgeven van grote hoeveelheden braaksel enige uren na de maaltijd, waarbij nogal eens de hik optreedt, wijst op een vertraagde maagontlediging ten gevolge van een partiële obstructie van de pylorus of het duodenum heftig braken, met als gevolg snelle dehydratie, wijst op de zelden voorkomende totale obstructie van pylorus of duodenum kleine hoeveelheden braken zonder tekenen van maagretentie past bij een opvulling van de maagholte door tumor of bij externe compressie kleine hoeveelheden braken met een wisselende mate van misselijkheid en een opgezette buik met vocht kan wijzen op een gastroparese braken in combinatie met toename van de buikomvang en kortademigheid kan wijzen op ascites houdingsafhankelijke misselijkheid en braken kunnen optreden bij stase van vocht in de maag, infiltratie van het mesenterium/peritoneum of bij overprikkelbaarheid van het vestibulaire apparaat (als zeldzame bijwerking van opioïden of t.g.v. tumor in binnen- of middenoor) (ochtend)braken (vaak zonder misselijkheid; soms explosief) gecombineerd met hoofdpijn en/of neurologische uitval wijst op intracraniële drukverhoging braken in combinatie met dorst, polyurie, obstipatie, sufheid en/of verwardheid kan wijzen op hypercalciëmie Het verdient aanbeveling om de patiënt 1-2x daags zijn misselijkheid en/of braken te laten weergeven. bijvoorbeeld met een score op een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 aangeeft de afwezigheid van misselijkheid of braken en 10 de voortdurende aanwezigheid Richtlijn misselijkheid en braken,

6 van ondraaglijke misselijkheid of braken. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van het Klachtendagboek (zie hoofdstuk Inleiding). Het op deze wijze scoren van de misselijkheid en het braken geeft inzicht in het verloop van de klachten en in het effect van de interventies. Lichamelijk onderzoek algemeen: voedingstoestand, hydratietoestand, psychische gesteldheid inspectie van de mond en farynx (m.n. candidiasis) buikonderzoek: operatielittekens, peristaltiek (bij ileus afwezige peristaltiek en/of gootsteengeruisen), tekenen van ascites (shifting dullness = houdingsafhankelijke demping bij percussie, undulatie = opwekken van vloeistofgolf in de flanken), uitgezette maag (clapotage = klotsend geluid bij druk in de maagstreek), levergrootte, abnormale weerstanden, drukpijn, rectaal toucher fundusonderzoek/neurologisch onderzoek bij verdenking op intracraniële drukverhoging inspectie van het braaksel; grote hoeveelheden met voedselresten wijzen op obstructie van de pylorus of het duodenum of op een (hoge) ileus Aanvullend onderzoek Indien gewenst, kan op indicatie aanvullend onderzoek worden verricht: bloedonderzoek: - ter vaststelling van de mate van dehydratie, nierfunctiestoornissen en/of kaliumverlies: serumcreatinine, serumkalium - ter vaststelling van hypercalciëmie: totaal calcium (bij laag serumalbumine corrigeren m.b.v. formule: Gecorrigeerd Ca = Serumcalcium + 1,0 (0,025 x serumalbumine)) of Ca 2+ (hoeft niet te worden gecorrigeerd voor laag serumalbumine) - bij verdenking op levermetastasen: leverfuncties (bilirubine, AF, gamma-gt, ASAT, ALAT) - bij verdenking op hyponatriëmie: serumnatrium - bij gebruik van digoxine, anti-epileptica, theofylline, SSRI s: spiegels beeldvormende diagnostiek: - bij verdenking op obstipatie of ileus: X-buikoverzicht, dunne darmfoto met gastrografine - bij verdenking op obstructie van de maag, levermetastasen, ascites of peritonitis carcinomatosa: echo of CT-scan van de buik - bij verdenking op hersenmetastasen of meningitis carcinomatosa: CT-scan of MRI van de hersenen bij verdenking op gastritis, ulcus, tumor, compressie of obstructie van de maag: gastroscopie Beleid Integrale benadering Voorlichting Geef informatie over de mogelijke oorzaak, beïnvloedende factoren en verwachte duur van de misselijkheid en het braken. Wijs hierbij ook op de verschijnselen en gevolgen en risico s van eventuele dehydratie. Geef informatie over het doel, de werking, de mogelijke bijwerkingen en de juiste inname van anti-emetica. Geef voorlichting over de (beperkte) plaats van toediening van parenteraal vocht. Communicatie Ga na of er sprake is van angst, spanning of andere psychogene factoren. Bespreek met patiënt en naasten de veranderde rol ten aanzien van het belang van voeding in relatie tot de prognose. Bespreek het gebruik van een klachtendagboek. Ondersteunende zorg Ga na of ondersteuning door een diëtist wenselijk is in verband met adviezen ten aanzien van voedsel en voedselbereiding. Bespreek invloed van ontspanning en afleiding bij situaties waarbij angst een rol speelt. Ter behandeling kan contact worden opgenomen met een fysiotherapeut (voor ontspanning en massage), psycholoog (ontspanning, hypnose) of muziektherapeut (ontspanning en afleiding). Overweeg medicamenteuze ondersteuning van angst en spanning door anxiolytica. Continuïteit van zorg Richtlijn misselijkheid en braken,

7 Draag zorg voor een goede overdracht tussen verschillende hulpverleners. Richt de inzet van aanvullende zorgvormen voornamelijk op vormen die de patiënt zelf kan uitvoeren, eventueel met ondersteuning van mantelzorgers. Behandeling van de oorzaak gerichte anti-tumortherapie (chirurgie, radiotherapie of chemotherapie) moet alleen worden overwogen bij een redelijke kans op respons en een geringe kans op (ernstige) bijwerkingen aanpassen c.q. staken van medicatie; bij opioïden: overweeg opioïdrotatie of verandering van toedieningsweg bij obstructie van maaguitgang of duodenum en een levensverwachting van enkele weken of langer kan plaatsing van een stent worden overwogen. Hierbij treedt in >80% van de gevallen tijdelijke of blijvende verbetering of verdwijnen van de klachten op. Mogelijke complicaties zijn obstructie van de stent (18%), migratie (5%) en bloeding en/of perforatie (1%). Operatie (gastojejunostomie) is slechts zelden geïndiceerd. behandeling van obstipatie, pijn of hoesten (zie ook de desbetreffende richtlijnen) behandeling van ulcus pepticum, gastritis, pancreatitis, cholelithiasis of nephrolithiasis behandeling van elektrolytstoornissen: - hypercalciëmie: zoledroninezuur 4 mg i.v. of APD 90 mg i.v l 0,9% NaCl/24 uur (zie Richtlijn Hypercalciëmie); dit impliceert vaak opname in verband met de toediening van het vocht en frequente bloedafnames - hyponatriëmie: vochtbeperking (bij SIADH) of bouillon/0,9% NaCl i.v. (indien er tevens sprake is van dehydratie) bij ascites: overweeg ontlastende ascitespunctie (zie Richtlijn Ascites) bij ileus (zie ook Richtlijn Ileus): - overleg met chirurg over mogelijkheid en wenselijkheid van chirurgie - indien chirurgie geen optie is: conservatieve therapie: - evt. maaghevel (neussonde) in acute stadium (m.n. bij heftig braken) - somatostatine-analoga: octreotide 3 dd microgram s.c. of microgram per 24 uur continu s.c. of i.v. (met name bij heftig braken) of (in stabiele fase, bij bewezen werkzaamheid van octreotide) lanreotide PR 30 mg i.m. 1x per 2 weken - butylscopolamine mg/24 uur s.c. of i.v. - bij persisterende misselijkheid en braken ondanks medicamenteuze therapie: continue maagdrainage m.b.v. neussonde of percutane endoscopische gastrostomie (PEG)-katheter bij hersenmetastasen: corticosteroïden (dexamethason 1 dd 4 mg oraal, s.c. of i.v.; zonodig kunnen hogere doseringen gegeven worden, zie Richtlijn Hersenmetastasen) en eventueel radiotherapie Symptomatische behandeling: niet-medicamenteus Leefregels en voedingsadviezen aanwezigheid van opvangmateriaal, tissues en water om de mond te spoelen rustige omgeving en frisse lucht ruimzittende kleding goede mondhygiëne en mondverzorging (zie Richtlijn Klachten van de mond) rechtopzittende houding gedurende minuten na voedselinname frequente, kleine maaltijden vermijd sterk ruikende parfums vermijd de aanblik en de geur van eten; vermijd te vet, te warm, sterk gekruid en geurig eten bereid maaltijden uit de buurt van de patiënt; in sommige gevallen kan het eten beter koud worden opgediend; haal eten dat de patiënt niet op kan of wil eten direct weer weg bied voedsel aan als de patiënt niet of minder misselijk is laat de patiënt eten wat hij lekker vindt en goed verdraagt drinken van cola (niet te koud!) zuigen op een ijsklontje, een waterijsje of een stukje fruit uit de ijskast (ananas, kiwi of appel) probeer bij heftig braken ervoor te zorgen dat de maag gevuld is (mits er geen sprake is van een maagretentie) overweeg consult van een diëtist overweeg bij insufficiënte voeding het gebruik van voedingssupplementen; deze worden vaak echter slecht verdragen en verergeren nogal eens de klachten Richtlijn misselijkheid en braken,

8 Toediening van vocht en elektrolyten Indien er op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en evt. laboratoriumonderzoek aanwijzingen zijn voor (dreigende) dehydratie kan parenterale vochttoediening worden overwogen, afhankelijk van de levensverwachting en de wens van de patiënt; indien er sprake is van hypokaliëmie, kan kalium i.v. worden gesuppleerd. Maagsonde Het gebruik van een maagsonde heeft een beperkte plaats in de palliatieve fase, tenzij er sprake is van een totale obstructie van de pylorus of het duodenum, een ileus of een niet te behandelen gastroparese. Bij onbehandelbaar braken kan in deze situaties een maagsonde via de neus of een PEG-katheter gebruikt worden als hevel om de maaginhoud af te laten lopen en zo braken te voorkomen. Acupunctuur en acupressuur Er zijn aanwijzingen dat acupucntuur en/of acupressuur (in de vorm van drukmassage of een speciaal polsbandje) effectief zijn bij de behandeling van postoperatieve misselijkheid en braken, acute misselijkheid en braken na chemotherapie en misselijkheid en braken door andere oorzaken bij patiënten in een hospice. Complementaire zorgvormen en psychologische technieken Complementaire zorgvormen en psychologische technieken worden met name toegepast bij misselijkheid en braken wanneer psychische factoren (angst en spanning) en conditionering (anticipatoire misselijkheid en braken) een belangrijke rol spelen. Deze vorm van misselijkheid en braken reageert vaak slecht op anti-emetica. Deze technieken zijn werkzaam door het teweeg brengen van ontspanning, afleiding en/of gevoel van zelfcontrole. In eerste instantie is instructie door een fysiotherapeut of psycholoog noodzakelijk. In veel gevallen kan de arts of de verpleegkundige dan wel de naaste zelf de techniek daarna zelfstandig toepassen. De hieronder genoemde technieken zijn met name onderzocht bij misselijkheid en braken door chemotherapie. De volgende technieken kunnen worden toegepast (zie ook Richtlijn Complementaire Zorg): afleiding massage van voeten, handen of gezicht aromatherapie (al dan niet in combinatie met massage) afleiding ontspanningsoefeningen (progressieve spierrelaxatie), met of zonder geleide fantasie luisteren naar muziek De gekozen benadering moet worden afgestemd op de copingstijl van de patiënt. De ene patiënt zal meer baat hebben bij een lichaamsgerichte benadering gericht op ontspanning, terwijl voor de andere een meer actieve gedragstherapeutische wijze van hanteren aangewezen is. Symptomatische behandeling: medicamenteus Kennis van de etiologie is noodzakelijk om gericht anti-emetica toe te dienen. Anti-emetica kunnen oraal, rectaal, transdermaal of parenteraal (subcutaan of intraveneus) worden toegediend. Bij chronische misselijkheid (waarbij er vaak sprake is van verminderde maagontlediging) en braken moeten anti-emetica rectaal of eventueel parenteraal worden toegediend. Sommige middelen hebben meerdere werkingsmechanismen en grijpen op verschillende neurotransmitters aan. De volgende middelen worden als anti-emetica gebruikt (zie Tabel 1): dopamineantagonisten: remmen centrale dopamine (D2)-receptoren in de chemoreceptor trigger zone (metoclopramide, domperidon, haloperidol, levomepromazine) prokinetica: bevorderen de maagontlediging door remming van dopamine-receptoren in de maag (metoclopramide, domperidon); metoclopramide stimuleert tevens de perifere 5HT4-receptoren, waardoor de afgifte van acetylcholine uit de myenterische plexus wordt gestimuleerd en de peristaltiek wordt bevorderd serotonine(5ht3)-antagonisten (ondansetron, granisetron, tropisetron) neurokinine-antagonisten (aprepitant) corticosteroïden (dexamethason) antihistaminica (cyclizine, levomepromazine) anticholinerge middelen (butylscopolamine, levomepromazine) octreotide/lanreotide (analoga van somatostatine: gastro-intestinaal hormoon, dat secretie remt in het maagdarmkanaal) Richtlijn misselijkheid en braken,

9 Geneesmiddel/ Toedieningsvormen Werkingsmechanisme Dosering Bijzonderheden Metoclopramide Tablet, drank, zetpillen, injectie Dopamine-2- antagonist (centraal + perifeer) Zwakke serotonine (5HT3)-antagonist 5HT4-agonist (bevordert maagontlediging) 3-4 dd mg p.o. of mg supp mg/24 hr s.c. of i.v. Dosering p.o. : rectaal : s.c./i.v. = 1 : 2 :1 Kan koliekachtige buikpijn bij ileus doen verergeren Niet combineren met anticholinergica Extrapiramidale bijwerkingen, akathisie, sufheid Domperidon Tablet, suspensie, zetpil Dopamine-2- antagonist (centraal + perifeer) (bevordert maagontlediging) 3-4 dd 10 mg p.o 3-4 dd 60 mg supp Alternatief voor metoclopramide bij extrapiramidale bijwerkingen of sufheid Kan koliekachtige buikpijn bij ileus doen verergeren Niet combineren met anticholinergica Erytromycine Dopamine-3- antagonist 2-3 dd 250 mg Haloperidol Tablet, druppels, Injectie Dopamine-2- antagonist (centraal) 2 dd 1-2 mg p.o. 2-4 mg/24 hr s.c. of i.v. Dosering p.o. : s.c./i.v. = 2 : 1 Als tablet of druppelvloeistof (buccaal) O.a. bij misselijkheid t.g.v. opioiden Ondansetron Tablet, smelttablet, stroop, zetpil, injectie Serotonine (5HT3)- antagonist (centraal + perifeer) 1-2 dd 8 mg p.o. of i.v. 1 dd 16 mg supp mg/24 hr s.c. of i.v. M.n. bij chemotherapie of radiotherapie Obstipatie als bijwerking Granisetron Tablet, injectie Serotonine (5HT3)- antagonist (centraal + perifeer) 2 dd 1 mg p.o. 1-3 dd 3 mg i.v. M.n. bij chemotherapie of radiotherapie Obstipatie als bijwerking Tropisetron Tablet, injectie Serotonine (5HT3)- antagonist (centraal + perifeer) 1 dd 5 mg p.o. of i.v. M.n. bij chemotherapie of radiotherapie Obstipatie als bijwerking Aprepitant Capsule Neurokinine-1 (NK1)-antagonist 1 dd 125 mg p.o. op dag 1 1 dd 80 mg p.o. op dag 2-3 Bij misselijkheid en braken t.g.v. chemotherapie Richtlijn misselijkheid en braken,

10 Dexamethason Tablet, injectie Vermindering hersenoedeem en mogelijk ook oedeem rondom tumor c.q. metastasen Andere mechanismen onbekend 1 dd 4-8 mg p.o., s.c. of i.v. Dosering p.o. = s.c./i.v. M.n. bij chemotherapie (acute en vertraagde misselijkheid en braken) of verhoogde hersendruk Bij therapieresistente misselijkheid en braken Cyclizine Tablet, zetpil Antihistaminicum Zwak anticholinergicum 3-4 dd 50 mg p.o. 3 dd 100 mg supp. Niet combineren met prokinetica Alleen vergoed bij recept voor chronisch gebruik Scopolamine Pleister Anticholinergicum 1-2 pleisters à 1,5 mg om de 3 dagen Achter het oor plakken Droge mond, visusstoornissen, urineretentie, verwardheid Niet combineren met prokinetica Wordt niet vergoed Butylscopolamine Injectie Anticholinergicum mg/24 hr s.c. of i.v. Bij ileus Droge mond, visusstoornissen, urineretentie, verwardheid Niet combineren met prokinetica Olanzapine Tablet, injectie Dopamine-1/4- antagonist Serotonine (5HT2,3,6)antagonist Antihistaminicum Anticholinergicum 1-2 dd 5 mg p.o. Levomepromazine Tablet, injectie Dopamine-2- antagonist 5-HT2-antagonist Antihistaminicum Anticholinergicum Startdosis 1 dd 6,25 mg p.o. a.n. of 3,12 mg s.c. (als bolus of als continue infusie), zo nodig ophogen tot max. 25 mg dd Dosis p.o. : s.c. = 2 : 1 Sedatie, droge mond Kan ook in de wangzak worden toegediend Als monotherapie bij therapie-resistente misselijkheid en braken Wordt niet vergoed Octreotide Injectie Antisecretoir middel 3 dd microgr of microgr/24 h s.c. of i.v. Bij ileus Lanreotide PR Injectie Antisecretoir middel 30 mg i.m. 1x per 2 weken Bij ileus, goed reagerend op octreotide Tabel 1. Anti-emetica. Richtlijn misselijkheid en braken,

11 De keuze van de middelen is mede afhankelijk van de mechanismen die leiden tot misselijkheid en braken en de betrokken receptoren: prokinetica (metoclopramide of domperidon, evt. erytromycine) bij gastroparese metoclopramide, domperidon of haloperidol bij misselijkheid en braken door stimulatie van de chemoreceptor trigger zone door medicamenten (m.n. opioïden), hypercalciëmie of nierinsufficiëntie serotonine(5ht3)-antagonisten (eventueel in combinatie met dexamethason) bij misselijkheid en braken postoperatief of na radiotherapie en chemotherapie (alleen gedurende de eerste 24 uur) aprepitant bij misselijkheid en braken na chemotherapie corticosteroïden bij misselijkheid door chemotherapie (in combinatie met serotonine-antagonisten), bij leverkapselprikkeling, evt. bij ileus, bij verhoogde intracraniële druk en bij resistentie tegen andere anti-emetica cyclizine of scopolaminepleister bij vestibulaire oorzaken van misselijkheid en braken octreotide/lanreotide en/of butylscopolamine bij de conservatieve behandeling van ileus levomepromazine, serotonine-antagonisten of olanzapine bij misselijkheid en braken, refractair tegen andere behandelingen In ongeveer 30% van de gevallen is een combinatie van verschillende anti-emetica noodzakelijk. Aangezien metoclopramide en haloperidol beide dopamine-antagonisten zijn, is het niet rationeel om deze middelen te combineren ter bestrijding van misselijkheid. Metocloclopramide en domperidon moeten niet worden gecombineerd met middelen met anticholinerge (bij)werking omdat deze het prokinetische effect tegengaan. Bij persisterend braken en wanneer er geen rectale toedieningsvorm is c.q. de rectale toediening niet uitvoerbaar is, kan parenterale toediening worden overwogen van: metoclopramide: mg/24 uur s.c. of i.v. als continue infusie haloperidol: 2-4 mg/24 uur s.c. of i.v. als continue infusie dexamethason: 1 dd 4-8 mg s.c. of i.v. (bij voorkeur niet als continue infusie) ondansetron: 2 dd 8 mg of16 mg/24 uur s.c. of i.v. levomepromazine: 3,25-12,5 mg s.c. a.n. of als continue infusie Met uitzondering van dexamethason kunnen bovengenoemde middelen goed met elkaar en met andere middelen (bijv. morfine) in één oplossing worden gecombineerd. Dit heeft echter wel het bezwaar dat de dosering van de middelen afzonderlijk niet kan worden gevarieerd en dat het geven van een bolusinjectie niet goed meer mogelijk is. NB Cannabis (in sigaretten of thee of als tetrahydrocannabinol (THC)) heeft een beperkte plaats bij de behandeling van misselijkheid en braken, met name bij chemotherapie. Het wordt i.h.a. niet aangeraden vanwege de bijwerkingen, met name dysforie bij oudere patiënten. Richtlijn misselijkheid en braken,

12 Stappenplan Diagnostiek 1. Anamnese en lichamelijk onderzoek 2. Ter vaststelling van dehydratie en/of kaliumverlies: serumcreatinine, serumkalium 3. Bij verdenking op specifieke oorzaak: laboratoriumonderzoek (Na, Ca 2+, leverfuncties, spiegels), X-BOZ, echo/ CT-scan van de buik, gastroscopie, CT-scan/MRI van de hersenen Beleid 1. Indien mogelijk: behandeling van de oorzaak 2. Symptomatische behandeling: indien noodzakelijk: suppletie van vocht en kalium leefregels en voedingsadviezen overweeg acupunctuur en/of acupressuur, complementaire zorgvormen en/of psychologische technieken bij heftig braken door obstructie van pylorus, ileus of gastroparese: tijdelijke of blijvende maaghevel m.b.v. neussonde of PEG-katheter medicamenteuze symptomatische therapie: Eerste stap In eerste instantie wordt gekozen voor monotherapie. De keuze van het anti-emeticum is afhankelijk van de oorzaak (zie ook Tabel 1) en van de betrokken receptoren en neurotransmitters: - bij vertraagde maagontlediging of abdominale oorzaken (exclusief ileus, zie boven): - metoclopramide 3-4 dd mg p.o. of mg supp./ mg/24 hr s.c. of i.v., of - domperidon 3-4 dd mg p.o. of 3-4 dd mg supp. Argumenten voor metoclopramide: meer ervaring, onderbouwd door onderzoek bij patiënten in de palliatieve fase, wordt vergoed. Argumenten voor domperidon: vermoedelijk even effectief, maar veel minder kans op centrale bijwerkingen (sufheid, extrapyramidaal, akathisie=motorische onrust). - bij onvoldoende effect van metoclopramide/domperidon: erytromycine 2-3 dd 250 mg p.o. - bij chemotherapie of radiotherapie: - bij radiotherapie of chemotherapie <24 uur na toediening: ondansetron 2 dd 8 mg p.o. of i.v. /1 dd 16 mg supp., granisetron 2 dd 1 mg p.o. of tropisetron 1 dd 5 mg p.o. of i.v., evt. in combinatie met dexamethason 1 dd 4 mg p.o. - bij anthracycline- of cisplatinum bevattende chemotherapie: aprepitant 1 dd 125 mg p.o. op dag 1 en 1 dd 80 mg p.o. op dag 2 en 3 in combinatie met dexamethason 1 dd 8 mg p.o. op dag bij vertraagde misselijkheid en braken (>24 uur) na toediening van andere chemotherapie: dexamethason 1 dd 8 mg p.o. op dag 1-4 in combinatie met metoclopramide 3-4 dd mg p.o. of mg supp. - bij anticipatoire misselijkheid of braken: 1-2 mg lorazepam p.o. of i.v., voorafgaande aan chemotherapie - bij misselijkheid ten gevolge van opioïden: - metoclopramide 3-4 dd mg p.o. of mg supp., of - domperidon 3-4 dd mg p.o. of mg supp. Argumenten voor metoclopramide: meer ervaring, onderbouwd door onderzoek bij patiënten in de palliatieve fase, wordt vergoed. Argumenten voor domperidon: vermoedelijk even effectief, maar veel minder kans op centrale bijwerkingen (sufheid, extrapyramidaal, akathisie=motorische onrust). - evt. haloperidol 2 dd 1-2 mg p.o. - bij andere chemische/metabole oorzaken: - haloperidol 2 dd 1-2 mg p.o. - alternatieven: metoclopramide 3-4 dd mg p.o. of mg supp. of domperidon 3-4 dd mg p.o. of mg supp. - bij hersenmetastasen, niet reagerend op dexamethason, of bij meningitis carcinomatosa: - cyclizine 3-4 dd 50 mg p.o. of 3 dd 100 mg supp. - alternatief: haloperidol 2 dd 1-2 mg p.o. - bij vestibulaire oorzaken: - scopolamine TTS 1-2 pleisters à 1,5 mg per 72 uur - alternatief: cyclizine 3-4 dd 50 mg p.o. of 3 dd 100 mg supp. Richtlijn misselijkheid en braken,

13 - indien psychische factoren mede een rol spelen: - oxazepam 3 dd 10 mg p.o. of lorazepam 1-2 mg p.o. of i.v. - psychologische technieken (met name bij misselijkheid en braken bij chemotherapie) Tweede stap In ongeveer 30% van de gevallen is een combinatie van verschillende anti-emetica geïndiceerd. Dit heeft alleen zin als deze op verschillende neurotransmitters aangrijpen. Bij onvoldoende reactie op monotherapie kan gekozen worden voor de volgende combinaties: - metoclopramide + dexamethason 1 dd 4-8 mg p.o., s.c. of i.v. - haloperidol + dexamethason Derde stap Indien de combinatie van metoclopramide of haloperidol met dexamethason onvoldoende resultaat oplevert, kunnen worden overwogen: - serotonine(5ht3)-antagonisten: ondansetron 2 dd 8 mg p.o./1 dd 16 mg supp., granisetron 2 dd 1 mg p.o. of tropisetron 1 dd 5 mg p.o., in principe in combinatie met dexamethason 1 dd 4-8 mg p.o. Bezwaren: hoge kosten, obstipatie als bijwerking - levomepromazine: startdosis 1 dd 6,25 mg p.o. a.n. of 3,12 mg s.c., zo nodig ophogen tot max. 25 mg dd (als monotherapie; wordt niet vergoed, maar is goedkoop); kan ook in de wangzak worden toegediend (1 ml=25 mg toevoegen aan 9 ml kraanwater; dosis 1 ml van deze verdunning = 2,5 mg) - olanzapine 1-2 dd 5 mg (als monotherapie) Richtlijn misselijkheid en braken,

14 Niveaus van bewijsvoering Behandeling Niveau van bewijsvoering Referentie(s) Opioïdrotatie of verandering van toedieningsweg van opioïden 2 Bruera 1995, Drexel 1989, Heiskanen 1997, Kalso 1990, Mercadante 1998 Stentplaatsing: pyloroduodenaal 2 Del Piano 2005, Dormann 2004, Hosono 2007, Jeurnink 2007, Johnsson 2004, Mehta 2004, Mittal 2004, Siddiqui 2007 Ascitespunctie 3 McNamara 2000 Chirurgie bij ileus in geselecteerde gevallen Neussonde/PEG-katheter bij gastroparese/obstructie maaguitgang/ileus 3 Ripamonti Brooksbank 2002, Gemlo 1986, Malone 1986, Pothuri 2005, Watson 1997 Octreotide bij ileus 2 3 Mercadante 2000, Mystakidou 2000, Ripamonti 2000 Khoo 1994, Laval 2006, Mangili 1996 en 2005, Shimai 2008 Lanreotide 3 Massacesi 2006, Matoulonis 2005 Butylscopolamine bij ileus 3 Baines 1985, DeConno 1991, Mercadente 2000, Ripamonti 2000, Ventafridda 1990 Voedingsadviezen 4 LEVV 2007 Acupunctuur en acupressuur: - postoperatief - chemotherapie - andere oorzaken Complementaire zorgvormen en psychologische technieken: - Massage - Aromatherapie - Afleiding - Progressieve spierrelaxatie, met of zonder geleide fantasie - Luisteren naar muziek LEVV 2007 Ezzo 2006 Ezzo 2006 Brown 1992, Nystrom 2008, Perkins 2008, Wright 2005 LEVV 2007 Ahles 1, Cassileth, Graelish 2 Gilligan 2005 Vasterling Luebbert , Devine Ezzone , Standley Metoclopramide 2 Bruera 1994, Bruera 1996, Bruera 2000, Shivshankar 1983, Wilson 2002 Domperidon 4 Erythromycine bij vertraagde maagontlediging 3 Maganti Haloperidol 4 Critchley 2001 Serotonine (5HT3)-antagonisten bij misselijkheid en braken door radio- of chemotherapie Serotonine (5HT3)-antagonisten bij misselijkheid en braken door andere oorzaken Dexamethason bij misselijkheid en braken door chemotherapie (combinatie met serotonine (5HT3)- antagonisten) 1 Antiemtic Subcommittee 2006, Herrstedt 2008, Kris Buchanan 2007, Cole 1998, Currow 1997, Ljutic 2002, Mystakidou , Mystakidou , Nicholson 1992, Porcel 1998, Sussman Gandara 1998, Kris 2005 Richtlijn misselijkheid en braken,

15 Dexamethason bij misselijkheid en braken door andere oorzaken (in combinatie met andere anti-emetica) Aprepitant bij misselijkheid en braken door chemotherapie 3 Bruera 1996, Hardy 2001, Mystakidou , Bruera Antiemtic Subcommittee 2006, Herrstedt 2008, Kris 2006, Cyclizine 4 Scopolamine 4 Levomepromazine 3 Eisenchlas 2005, Kennett 2005, Skinner 1999, Twycross 1997 Olanzapine 3 Jackson 2003, Passik 2002, Srivastava Onderzoek bij misselijkheid en braken na chemotherapie 2 Onderzoek bij patiënten met idiopathische of diabetische gastroparese; geen gegevens over gebruik bij patiënten met kanker in de palliatieve fase Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of tenminste twee gerandomiseerde onderzoeken van goede kwaliteit. Niveau 2 = gebaseerd op tenminste twee vergelijkende klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken. Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek. Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen. Richtlijn misselijkheid en braken,

16 Literatuur Ahles TA, Tope DM, Pinkson B et al. Massage therapy for patients undergoing autologous bone marrow transplantation. Journal of Pain and Symptom Management 1999; 18: American Gastroenterological Association. AGA technical review on nausea and vomiting. Gastroenterology 2001; 120: Antiemetic Subcommittee of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. Prevention of chemotherapy- and radiotherapyinduced emesis: results of the 2004 Perugia International Antiemetic. Baines M, Oliver DJ, Carter RL. Medical management of intestinal obstruction in patients with advanced malignant disease. A clinical and pathological study. Lancet 1985; ii: Consensus Conference. Annals of Oncology 2006; 17: Bentley A, Boyd K. Use of clinical pictures in the management of nausea and vomiting: a prospective audit. Palliative Medicine 2001; 15: Brooksbank MA, Game PA, Ashby MA. Palliative venting gastrostomy in malignant intestinal obstruction. Palliative Medicine 2002; 16: Brown S, North D, Marvel FK et al. Acupressure wrist bands to relieve nausea and vomiting in hospice patients: do they work? American Journal of Hospice Palliative Care 1992; 9: Bruera E. Chronic nausea and anorexia in advanced cancer patients: a possible role for autonomic dysfunction. Journal of Pain and Symptom Management 1987; 2: Bruera E, MacEachern T, Spachynski K et al. Comparison of the efficicacy, safety, and pharmacokinetics of controlled release and immediate release meteclopramide for the management of chronic nausea in patients with advanced cancer. Cancer 1994; 74: Bruera E, Fainsinger R, Spachinsky K, Suarez-Almazor M, Inturrusi C. Clinical efficacy and safety of a novel controlled-release morphine suppository and subcutaneous morphine in cancer pain: a randomised evaluation. Journal of Clinical Oncology 1995; 13: Bruera E, Seifert L, Watanabe S et al. Chronic nausea in advanced cancer patients: a retro-spective assessment of a metoclopramide-based antiemetic regimen. Journal of Pain and Symptom Management 1996; 11: Bruera E, Belzile M, Neumann C et al. A double-blind, crossover study of controlled-release metoclopramide and placebo for the chronic nausea and dyspepsia of advanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management 2000; 19: Bruera E, Moyano JR, Sala R et al. Dexamethasone in addition to metoclopramide for chronic nausea in patients with advanced cancer: a randomised controlled trial. Journal of Pain and Symptom Management 2004; 28: Buchanan D. Intractable nausea and vomiting successfully treated with granisetron 5-hydroxytryptamine type 3 receptor antagonists in palliative medicine. Palliative Medicine 2007; 21: Cassileth BR, Vickers AJ. Massage therapy for symptom control: outcome study at a major cancer center. Journal of Pain and Symptom Management 2004; 28: Cole R, Robinson F, Harvey L, Trethowank K, Murdoch V. Successful control of intractable nausea and vomiting requiring combined ondansetron and haloperidol in a patient with advanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management 1998; 16: Corli O. Effectiveness of levosulpiride versus metoclopramide for nausea and vomiting in advanced cancer patients: a double-blind, randomized, crossover study. Journal of Pain and Symptom Management 1995; 10: Critchley P, Plach H, Grantham M et al. Efficacy of haloperidol in the treatment of nausea and vomiting in the palliative patient: a systematic review. Journal of Pain and Symptom Management 2001; 22: Currow DC, Coughlan M, Fardell B, Cooney NJ. Use of ondansetron in palliative medicine. Journal of Pain and Symptom Management 1997; 13: Davis MP, Walsh D. Treatment of nausea and vomiting in advanced cancer. Supportive Care in Oncology 2000; 8: Del Piano M, Ballare M, Martino F et al. Endoscopy or surgery for malignant gastric outlet obstruction? Gastrointestinal Endoscopy 2005; 61: Devine EC. Meta-analysis of the effect of psychoeducational care providen to adults with cancer: meta-analysis of 116 studies. Oncology Nursing Forum 1995; 22: Dormann A, Meisner S, Veriun N, Wenk Lang A. Self-expanding stents for gastroduodenal malignancies: a systematic review of their clinical effectiveness. Endoscopy 2004; 36: Drexel H, Dzien A, Spiegel RW et al. Treatment of severe pain by low-dose continuous subcutaneous morphine. Pain 1989; 36: Eisenchlas JH, Garrigue N, Junin M, De Simone GG. Low-dose levomepromazine in refractory emesis in advanced cancer patients: an open label study. Palliative Medicine 2005; 19: Ezzo JM, Richardson MA, Vickers A et al. Acupuncture-point stimulation for chemotherapy-induced nausea and vomiting. Cochrane Database Systematic Review 2006; 19: CD Ezzone S, Baker C, Rosselet R, Terepka E. Music as an adjunct to antiemetic therapy. Oncology Nursing Forum 1998; 25: Gemlo B, Rayner AA, Lewis B. Home support of patients with end-stage malignant bowel obstruction using hydration and venting gastrostomy. American Journal of Surgery 1986; 152: Gilligan NP. The palliation of nausea in hospice and palliative care patients with essential oils of Pimpinella anisum (aniseed), Foeniculum vulgar var (sweet fennet), Anthemis nobilis (Roman chamomile) and Mentha x piperita (peppermint). The International Journal of Aromatherapy 2005; 15: Richtlijn misselijkheid en braken,

17 Glare P, Pereira G, Kristjanson LJ, Stockler M, Tattersall M. Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea and vomiting in patients with far-advanced disease. Supportive Care in Cancer 2004; 12: Grealish L, Lomasney A, Whiteman B. Foot Massage. A nursing intervention to modify the distressing symptoms of pain and nausea in patients hospitalized with cancer. Cancer Nursing 2000; 23: Grunberg SM, Osoba D, Hesketh PJ et al. Evaluation of new antiemetic agents and definition of antineoplastic emetogenicity an update. Supportive Care in Cancer 2005; 13: Hardy JR, Rees E, Ling J, Burman R et al. A prospective survey of the use of dexamethasone on a palliative care unit. Palliative Medicine 2001; 15: 3-8. Hardy J, Daly S, McQuade B et al. A double-blind, randomized, parallel group, multinational, multicentre group comparing a single dose of ondansetron 24 mg p.o. with placebo and metoclopramide 10 mg t.d.s. p.o. in the treatment of opioid-induced nausea and emesis in cancer patients. Supportive Care in Cancer 2002; 10: Van Heest FB, Meyboom-de Jong B, Otter R. Consultatieve palliatieve zorg bij misselijkheid en braken. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2003; 147: Heiskanen T, Kalso E. Controlled-release oxycodone and morphine in cancer-related pain. Pain 1997; 73: Herrstedt J, Roila F. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: ESMO clinical recommendations for prophylaxis. Ann Oncol. 2008; 19 Suppl 2: ii Hosono S, Ohtani H, Arimoto Y, Kanamiya Y. Endoscopic stenting versus surgical gastroenterostomy for palliation of malignant gastroduodenal obstruction: a meta-analysis. Journal of Gastroenterology 2007; 42: Ison PJ, Peroutka SJ. Neurotransmitter receptor binding studies predict antiemetic efficacy and side effects. Cancer Treatment Reviews 1986; 70: Jackson WC, Tavernier L. Olanzapine for intractable nausea in palliative care patients. Journal of Palliative Medicine 2003; 6: Jeurnink SM, Steyerberg EW, van Eijck CHJ, Siersema PD. Gastrojejunostomie versus endoscopische stentplaatsing als palliatieve behandeling bij een maligne vernauwing van het duodenum: overzicht van voor- en nadelen op basis van een literatuurstudie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2007; 151: Johnsson E, Thune A, Liedman B. Palliation of malignant gastroduodenal obstruction with open bypass or endoscopic stenting: clinical outcome and health economic evaluation. World Journal of Surgery 2004; 28: Kalso E, Vainio A. Morphine and oxycodon hydrochloride in the management of cancer pain. Clinical Pharmacology and Therapeutics 1990; 47: Kennett A, Hardy J, Shah S, A hern R. An open study of methotrimeprazine in the management of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. Supportive Care in Cancer 2005; published online Khoo D, Hall E, Motson R et al. Palliation of malignant intestinal obstruction using octreotide. European Journal of Cancer 1994; 30A: Kris MG, Hesketh PJ, Somerfield MR. American Society of Clinical Oncology guideline for antiemetics in oncology: update Journal of Clinical Oncology 2006; 24: Kumar G, Hayes KA, Clark R. Efficacy of a scheduled IV cocktail of antiemetics for the palliation of nausea and vomiting in a hospice population. American Journal of Hospice Palliative Care 2008; 25: Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV). Richtlijn misselijkheid en braken bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. Utrecht, Ook in te zien en te downloaden via Laval G, Arvieux C, Stefani L et al. Protocol for the treatment of malignant inoperable bowel obstruction: a prospective study of 80 cases at Grenoble University Hospital Center. Journal of Pain and Symptom Management 2006; 31: Lichter I. Results of antiemetic treatment in terminal illness. Journal of Palliative Care 1993; 9: Ljutic D, Perkovic D, Rimboldt Z et al. Comparison of ondansetron with metoclopramide in the symptomatic relief of uremia-induced nausea and vomiting. Kidney and Blood Pressure Research 2002; 25: Luebbert K, Dahme B, Hasenbring M. The effectiveness of relaxation training in reducing treatment-related symptoms and improving emotional adjustment in acute non-surgical cancer treatment: a meta-analytical review. Psycho-oncology 2001; 10: Maganti K, Onyemere K, Jones MP. Oral erythromycin and symptomatic relief of gastroparesis: a systematic review. American Journal of Gastroenterology 2003; 98: Mannix K. Palliation of nausea and vomiting in malignancy. Clinical Medicine 2006; 6: Massacesi C, Galeazzi G. Sustained release octreotide may have a role in the treatment of malignant bowel obstruction. Palliative Medicine 2006; 20: Matoulonis UA, Seiden MV, Roche M et al. Long-acting octreotide for the treatment and symptomatic relief of bowel obstruction in advanced ovarian cancer. Journal of Pain and Symptom Management 2005; 30: McNamara P. Paracentesis an effective method of symptom control in the palliative care setting? Palliative Medicine 200; 14: Mehta S, Hindmarsh A, Cheong E et al. Prospective randomized trial of laparascopic gastrojejunostomy versus duodenal stenting for malignant gastric outflow obstruction. Surgical Endoscopy 2006; 20: Mercadante S, Salvaggio L, Dardanoni G, Agnello A, Garofalo S. Dextropropoxyphene vs morphine in opioid-naive cancer patients with pain. Journal of Pain and Symptom Management 1998; 15: Mercadante S, Ripamonti C, Casuccio A et al. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable obstruction. Supportive Care in Cancer 2000; 8: Mercadante S, Casuccio A, Mangione S. Medical treatment for inoperable malignant obstruction: a qualitative systematic review. Journal of Pain and Symptom Management 2007; 33: Richtlijn misselijkheid en braken,

18 Mittal A, Windsor J, Woodfield J et al. Matched study of three methods for palliation of malignant pyloroduodenal obstruction. British Journal of Surgery 2004; 91: Mystakidou K, Befon S, Liossi C, Vlachos L. Comparison of the efficacy and safety of tropisetron, metoclopramide and chlorpromazine in the treatment of emesis associated with far advanced cancer. Cancer 1998; 15: Mystakidou K, Befon S, Liossi C, Vlachos L. Comparison of tropisetron and chlorpromazine combinations in the control of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management 1998; 15: Mystakidou K, Tsilika E, Kalaidopoulou O et al. Comparison of octreotide administration vs conservative treatment in the management of inoperable bowel obstruction in patients with far advanced cancer: a randomized, double-blind, controlled clinical trial. Anticancer Research 2000; 22 (2B): Nicholson S, Evans C, Mansi J. Ondansetron in intractable nausea and vomiting. Lancet 1992; 339: 490. Nystrom E, Ridderstrom G, Leffler AS. Manual acupuncture as an adjunctive treatment of nausea in patients with cancer in palliative care a prospective, observational pilot study. Acupuncture in Medicine 2008; 26: Pan CX, Morrison RS, Ness J et al. Complementary and alternative medicine in the management of pain, dyspnea, and nausea and vomiting near the end of life. A systematic review. Journal of Pain and Symptom Management 2000; 20: Passik SD, Lundberg J, Kirsh KL et al. A pilot exploration of the antiemetic activity of olanzepine for the relief of nausea in patients with advanced cancer and pain. Journal of Pain and Symptom Management 2002; 23: Perkens P, Vowler SL. Does acupressure help reduce nausea and vomiting in palliative care patients? Pilot study. Palliative Medicine 2008; 22: Peroutka SJ, Snyder SH. Antiemetics: neurotransmitter binding predicts therapeutic actions. Lancet 1982; 11: Porcel JM, Schoenenberger JA. Antiemetic efficacy of subcutaneous 5-HT3 receptor antagonists in terminal cancer patients. Journal of Pain and Symptom Management 1998; 15: Pothuri B, Montemarano M, Gerardi M et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in patients with malignant bowel obstruction due to ovarian carcinoma. Gynecological Oncology 2005; 96: Reuben DB, Mor V. Nausea and vomiting in terminal cancer patients. Archives of Internal Medicine 1986; 146: Rhodes VA, McDaniel RW. Nausea, vomiting and retching: complex problems in palliative care. CA Cancer 2001; 51: Ripamonti C, Mercadante S, Groff L et al. Role of octreotide, scopolamine butylbromide and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction and nasogastric tubes: a prospective randomized trial. Journal of Pain and Symptom Management 2000; 19: Ripamonti C, Bruera E. Chronic nausea and vomiting. In: Ripamonti C, Bruera E. Gastrointestinal symptoms in advanced cancer patients. Oxford: Oxford University Press, 2002, pp Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction. European Journal of Cancer 2008; Saxby C, Ackroyd R, Callin S et al. How should we measure emesis in palliative care? Palliative Medicine 2007; 21: Shimad Y, Ohtsu A, Shirao K et al. Clinical efficacy and safety of octreotide in terminally ill Japanese cancer patients with malignant bowel obstruction. Japanese Journal of Clinical Oncology 2008; 38: Shivshankar K, Bennett RW, Haynne TP. Tumor-associated gastroparesis: correction with metoclopramide. American Journal of Surgery 1983; 145: Siddiqui A, Spechler SJ, Huerta S. Surgical bypass versus endoscopic stenting for malignant gastroduodenal obstruction: a decision analysis. Digestive Diseases and Sciences 2007; 52: Skinner J, Skinner A. Levomepromazine for nausea and vomiting in advanced cancer. Hospital Medicine 1999; 60: Srivastava M, Brito-Dellan N, Davis MP et al. Olanzapine as an anti-emetic in refractory nausea and vomiting in advanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management 2003; 25: Standley JM. Clinical applications of music and chemotherapy: the effects on nausea and emesis. Music Therapy Perspectives 1992; 10: Stephenson J, Davis A. An assessment of etiology-based guidelines for the management of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. Supportive Care in Cancer 2006: 14: Sussman G, Shurman J, Creed M et al. Intravenous ondansetron for the control of opioid-induced nausea and vomiting. Clinical Therapeutics 1999; 21: Tong. Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting. Anesthesia Analgesia 2003; 97: Twycross R, Barkby GD, Hallwood PM. The use of low dose levomepromazine in the management of nausea and vomiting. Progresss in Palliative Care 1997; 5: Twycross R, Back I. Nausea and vomiting in advanced cancer. European Journal of Palliative Care 1998; 5: Vasterling J, Jenkins RA, Tope DM, Burish TG. Cognitive distraction and relaxation for the control of side effects due to cancer chemotherapy. Journal of Behavioural Medicine 1993; 16: Vickers AJ, Cassileth BR. Unconventional therapies for cancer and cancer-related symptoms. Lancet Oncology 2001; 4: Vigano A, Bruera E, Jhangri GS et al. Clinical survival predictors in patients with advanced cancer. Archives of Internal Medicine 2000; 160: Wood GJ, Shega JW, Lynch B, von Roenn JH. Management of intractable nausea and vomiting in patients at the end of life. JAMA 2007; 298: Wilson J, Plourde JY, Marshall D et al. Long-term safety and effectiveness of controlled-release metoclopramide for the chronic nausea and dyspepsia of advanced cancer. Journal of Palliative Care 2002; 18: Wright D. The use of motion sickness bands to control nausea and vomiting in a group of hospice patients. American Journal of Hospice Palliative Care 2005; 22: Richtlijn misselijkheid en braken,