Behandeling van misselijkheid en braken bij patiënten in de palliatieve fase. Boudewijn van Etten, chirurg Frans Peters, mdl-arts

Transcriptie

1 Behandeling van misselijkheid en braken bij patiënten in de palliatieve fase. Boudewijn van Etten, chirurg Frans Peters, mdl-arts UMCG Cancer Center 16 september 2011

2 Misselijkheid & braken Bij benigne aandoening GI-tractus, neurologisch, zwangerschap, intoxicatie, idiopathisch, etc. Bij maligne aandoening Acuut / verwachte beperkte duur obstructie chemotherapie radiotherapie postoperatief Chronisch tgv ziekte tgv behandeling

3 misselijkheid Verschillende neurotransmitters en receptoren Dopamine Acetylcholine Serotonine (5HT3) Neurokinine Histamine

4 Misselijkheid & braken Misselijkheid bij 20-50% van ptn met vergevorderde kanker Braken bij 10-30% igv vergevorderde kanker Vaker bij vrouwen Vaker op jongere leeftijd Vooral bij mamma, gynaecologisch, maag, opioiden

5 Misselijkheid en braken etiologie Maagontlediging Anderszins abdominaal Chemisch/metabool Cerebraal/psychologisch Vestibulair

6 Misselijkheid en braken; etiologie Maagontlediging gastroparese (drug induced, paraneoplastisch) obstructie compressie/impressie -itis, ulcus (peptisch, NSAID, post-radiotherapie, etc.) Anderszins abdominaal obstructie peritonitis carcinomatosa ileus levermetastasen niet-maligne (pancreatitis, cholecystitis, ernstig de hik of hoesten) Chemisch/metabool opioiden (via dysmotiliteit, chemisch/metabool, vestibulair) chemotherapie nierinsufficientie, hyponatriaemie, hypercalciaemie Cerebraal/psychologisch intracraniele metastasering, meningitis pijn, angst, spanning anticipatoir Vestibulair

7 Misselijkheid & braken chronisch, palliatieve setting Anamnese Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek Vaak ook sprake van anorexie-cachexie syndroom

8 Misselijkheid & braken chronisch, palliatieve setting Mogelijke therapeutische maatregelen Algemene maatregelen Water- & zouthuishouding Medicamenteus Bestralen Opereren Endoscopische interventie

9 Misselijkheid & braken chronisch, palliatieve setting Mogelijke therapeutische maatregelen Algemene maatregelen Water- & zouthuishouding Medicamenteus Bestralen Opereren Endoscopische interventie

10 Chronische misselijkheid & braken in palliatieve setting Therapie zo oorzaakgericht mogelijk Dus: waarom misselijk en braken? Maagontlediging vertraagd Bijwerking opioiden Hypercalciaemie Uremie Gastro-enteritis Ileus / stenose GI-tractus Peritonitis carcinomatosa Intracraniele metastasen Coprostase Vestibulair Psychologisch / anticipatoir

11 Diagnostiek Anamnese Hoe erg op VAS. Gewichtsverlies Dieetanamnese Trismus, buikpijn, passageklachten, defecatie, etc. Medicatie en effect ervan Lichamelijk onderzoek Laboratorium Electrolyten, nierfunctie, leverenzymen, medicijnspiegels Echo, X-BOZ, CT, gastroscopie, coloscopie, MRI-brein

12 Algemeen medisch Kleine frequente maaltijden Mondverzorging Frisse lucht in kamer Voorkom ongewenste aanblik en geur van eten Bij heftig braken maaghevel of PEG Evt. suppletie vocht & electrolyten

13 Medisch Maagontlediging Metoclopramide, domperidon, haloperidol Evt. neus-maagsonde of PEG op afloop Opioïden misselijkheid Opioïdwissel Hypercalciëmie Hyperhydratie, APD-infuus Uremie Hydreren igv prerenaal; dubbel-j catheter igv postrenaal Ileus obv stenose Radiotherapie, chirurgie, stent; maaghevel; octreotide Peritonitis carcinomatosa Ascitesdrainage intermitterend of permanent; maaghevel; octreotide Coprostase Laxeren (altijd bij opioïden): Movicolon, magnesiumoxide, klysma, evt. methylnaltrexon s.c. igv opioïdcoprostase

14 Medisch, vervolg Intracraniële meta s Radiotherapie, neurochirurgie, dexamethason Vestibulair Cyclizine, cinnarizine, scopolamine Psychologisch Lorazepam Combineren igv onvoldoende effect Op verschillende aangrijpingspunten Metoclopramide & dexamethason Haloperidol & dexamethason Haloperidol & cyclizine Levopromazine p.o. of s.c. (of als oplossing in wangzak)

15

16

17 Palliatieve behandeling bij misselijkheid en braken agv ileus: opereren of niet?

18 inleiding Richtlijn palliatieve zorg Richtlijn ileus

19 inleiding Mechanische ileus Pseudo-obstructie (door tumor groei in darm musculatuur, meso, of plexus coeliacus, autonome dysfunctie ( DM, opoiden, paraneoplastisch)) Cave hoge ileus, andere presentatie

20 prevalentie Bij 3-15% van kankerpatiënten Mn ovarium, colorectale tumoren Metastasen van elders (mamma, bronchus, melanoom) Bij bekende maligniteit is oorzaak ca 75% door maligniteit 25 % benigne (streng, fibrose, fecal imp.)

21 diagnostiek Anamnese/lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek: Echo: ascites CT :mn voor Perit. Carc., aard en lokalisatie van obstructie (sens. 93%) Gastroscopie/coloscopie (stentplaatsing?)

22 Beleid: integrale benadering Voorlichting Communicatie Ondersteunende zorg ( Continuïteit (overdracht huisarts e.a.)

23 communicatie Wat wil patiënt? Verwachtingen patiënt Verwachtingen/wil familie Bespreek zn levensverwachting Zin/onzin voeding en vocht

24 Operatieve benadering Darm resectie bypass (G-E, E-E) decompressie door ileo- of colostoma adhesiolysis

25 chirurgie Adequate selectie 4-32 % mortaliteit 12-55% morbiditeit (complicaties) succeskans ca 70-90%

26 Argumenten voor chirurgie levensverwachting van meer dan 2 maanden vermoeden op een benigne oorzaak (adhesies of fibrose) gelokaliseerde obstructie eerste episode met obstructie mogelijkheden tot systemische behandeling (bijvoorbeeld chemotherapie bij een patiënte met een ovariumcarcinoom)

27 Argumenten tegen chirurgie hogere leeftijd; ernstige comorbiditeit slechte algehele toestand en/of slechte voedingstoestand het bestaan van ascites op basis van een peritonitis carcinomatosa kort interval tussen laatste antitumorbehandeling en het optreden van de ileus geleidelijk ontstaan van de klachten met wisselend beloop eerdere periodes met obstructie eerdere radiotherapie van de buik multipele obstructies paralytische ileus palpabele tumor in de buik darmperforatie laag serum albuminegehalte

28 Alternatief voor chirurgie (1): stent Later in deze sessie komen we hier er uitgebreid op terug

29 Alternatief (2): chemotherapie Alleen bij CT gevoelige tumoren (ovarium/crc/mamma). Echter meestal al eerdere behandeling gehad, dus effect minimaal.

30 Alternatief 3: conservatief Vocht parenteraal ja/nee Braken: medicamenteus/maaghevel Pijn bestrijding mondverzorging

31 "A good surgeon is a doctor who can operate and who knows when not to Theodoor Kocher ( )

32 Stenting in maagdarmkanaal

33 Obstruerende tumoren, palliatie orale intake mogelijk maken defecatie mogelijk maken beperkte levensverwachting quality of life veilig, efficiënt, humaan kosten-effectief

34 Stent = Endoprothese Stent starre endoprothese (voor slokdarm) Obsoleet plastic stent (galwegen) SEMS Self expandable metal stent Covered Non-covered Door de scoop (TTS, +/- Rö-controle) Over voerdraad (Rö-controle, +/- endoscopisch zicht) Plastic expandable stent

35 Obstruerende tumoren oesofagus / cardia maaguitgang / duodenum pancreas / papilregio galwegen intra- & extrahep dunne darm colon / rectum

36 slokdarmcarcinoom Inoperabel / incurabel Palliatief (brachy-)radiotherapie Palliatief stent Wanneer RTh? Wanneer stent? Mede afhankelijk van prognose.

37 Palliatie slokdarm-cardia ca. Dysfagie score na SEMS vs één dosis brachytherapie Met SEMS snelle verbetering RTh op termijn betere verlichting, minder complicaties Kosten identiek Homs MYV et al. Lancet 2004;364: NTvG 2005;149:2800-6

38 Palliatie slokdarm-cardia ca. Overall survival and dysphagia adjusted survival after treatment. Identiek voor beide Meer goede dagen na RTh Homs MYV et al. Lancet 2004;364: NTvG 2005;149:2800-6

39 Slokdarmca: (Chemo)RTh of Stent? Goede prognose: (Chemo)RTh Slechte prognose: stent WHO performance status (0-1-2 vs 3-4) Levensverwachting (>4 mnd vs <4 mnd) Tracheo-oesofageale fistel (- vs +)

40 New and desintegrated Celestin oesophageal tube, 8 months after placement sinds jaren obsoleet

41 Oesophageal expandable stents

42 Maligne maaguitgangobstructie palliatief Gastro-jejunostomie Komt soms slecht op gang! 72% effectief 9% blijvend obstructief Evt met biliodigestieve bypass Kost ongeveer 2x zo veel als stent-procedure Hoe langer overleving, hoe kleiner prijsverschil Stent pylorus / duodenum Plaatsing succesvol in 96% 89% effectief 8% blijvend obstructief Hoe lang doorgankelijk? Evt tevoren biliaire endoprothese Jeurnink SM et al. Stent vs gastrojejunostomy for the palliation of gastric outlet obstruction; a systematic review. BMC Gastroenterology 2007;7:18-28

43 Duodenum stent Wallstent irresectabel pancreasca, gastrojejunostomie. In tweede instantie stent in duodenum.

44 Duodenumstent, Wallstent gemetastaseerd mammacarcinoom

45 Niti-S enteral colonic stent flexibeler geen verkorting bij ontplooiïng Maetani I et al, Gastrointest Endosc 2007

46 Colorectale stent Palliatief bij obstructieklachten ipv definitief stoma Brug naar (curatieve) chirurgie bij (acute) obstructie ipv tijdelijk stoma vóór resectie Cave stenosering op meer dan 1 plek Cave te lage plaatsing in rectum

47 Colorectale stents in soorten en maten: diameters mm, lengtes mm Z-stent (Cook): over voerdraad stainless steel Wallstent (Boston Scientific): door de scoop uncovered, stainless steel alloy Ultraflex Precision (Boston Scientific): over voerdraad uncovered, woven nitinol Wallflex (Boston Scientific): door de scoop uncovered, woven nitinol Niti-S (Taewoong): over voordraad, door de scoop covered/uncovered nitinol Niti-S enteral colonic (Taewoong): door de scoop uncovered, woven nitinol Hanarostent colorectal (MI Tech Co): Covered/uncovered nitinol

48 Enteral Wallstent (a,b) Ultraflex precision (linksonder), Wallflex stent (rechtsonder)

49 Wallstent in colon

50 Colorectale stents: succes? Technische geslaagde plaatsing >90% Soms tweede stent nodig Perforatie risico 3-10% mede afhankelijk van soort stent en ervaring?, Perforatie 40% in Stent-in1study, niet in andere studies (Wallflex colonstent): voortijdig gesloten. Tbv Stent-in 2 study andere stent (Enteral Wallstent) gekozen. Hoe lang open? >50% minstens 6 maanden 75% t/m overlijden Fregonese D et al. Gastrointest Endosc 2008 Repici A et al. Gastrointest Endosc 2008 Van Hooft et al. Lancet 2006

51 Colorectale stents; waarom? Veel tijdelijke colostomas worden niet meer opgeheven. Quality of life met colostoma slechter dan na palliatieve resectie. Stoma eenvoudiger operatie dan resectie. Stentplaatsing minst ingrijpend. complicaties overall 16-67% Stent obstructie door faeces 10% Stent dislocatie (naar proximaal of distaal) 4-20% Tumor overgroei, tumor ingroei 7-35% Perforatie 2-17% Bloeding 0-5% Wasserberg N et al. Surgical Oncol 2007, Review Dharmadikhari R et al. Abdom Imaging 2008, Complications Jost RS et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2007, Colorectal stenting Alcantara M et al. Tech Coloproctol 2007, Colorectal stenting

52 colonstent studies Colon/rectum: stent vs chirurgisch stoma Stent-in 1 study (palliatief) Voortijdig gesloten ivm perforaties Van Hooft et al. Endoscopy 2008 Stent-in 2 study ( bridge to surgery ) Voortijdig gesloten ivm meer morbiditeit en perforaties Van Hooft et al. Lancet Oncol 2011 Geen evident voordeel van stenting vóór OK t.o.v direct spoed-ok. Stent design? Onhandige endoscopist?

53 Palliatieve colonstenting ook voor tumoren buiten het colon? Maagca, pancreasca, blaasca, cervixca, galblaasca: succes 90%, gecoverde vaker migratie en obstructie. Retrospectieve studie, 39 ptn. Shin SJ et al. Dis Colon Rectum 2008 Gynaecologische tumoren: niet gelukt bij 23%, succes plaatsing 77% (1/3 alsnog operatie) Retrospectieve studie, 35 ptn. Caceres A et al. Gynecologic Oncology 2008

54 Recto-sigmoid stent, covered Ultraflex naadrecidief rectosigmoidcarcinoom, stent na eerdere laserbehandeling

55 Gemigreerde rectosigmoid stent (Ultraflex )

56 Colon stenting, samenvattend Voorkeur gaat naar chirurgie Alleen bij zeer zieke ptn of zeer korte verwachte levensduur stenting. Multidisciplinair overleg voor stentplaatsing altijd noodzakelijk

57 Stentplaatsing in Tr. Dig. palliatief? Multidisciplinair overleg voor stentplaatsing altijd noodzakelijk! Stent vs chirurgie Stent vs radiotherapie

58 Casus 1, Mw 55 jaar 2004 Gemetastaseerd carcinoid (vanuit ileum) met levermetastasen waarvoor Octreotide x Radioactief Lutetiumoctreotaat,: stabiel tot licht verbeterd beeld te zien Tricusspidaal- & pulmonaalklepvervanging Groei carcinoid in adnex waarvoor adnexextirpatie 2010 Groei tumor naast uterus > obstructie uteter & tumorhydronefrose rechts met nierfunctiestoornissen Ileusbeeld (3e keer).

59 Casus 1 Nu ernstige obstructie klachten Alleen vloeibaar dieet Pijnstilling Hoorbare peristaltiek Conditie redelijk ECOG 2

60 ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) ECOG 0: volledig actief ECOG 1: mobiel, licht werk mogelijk ECOG 2: beperkt mobiel, kan zich zelf verzorgen ECOG 3: ADL zorg behoeftig ECOG 4: zeer zorg afhankelijk, grotendeels bedlegerig

61 Casus 1 CT abdomen: 2 obstruerend momenten Terminale ileum Flexura lienalis

62

63

64 Casus 1 MDO: Eerste keus gezien co-morbiditeit: poging coloscopie met stentplaatsing: niet gelukt

65 Casus 1 Optie 2: proeflaparotomie. Ileostoma aangelegd, moeizame procedure Relap ivm ischemie stoma, en rechter hemicolon, Hemicolectomie rechts, dunnedarm resectie, eindst. ileostoma

66 Casus 1 Post-op 1 week IC Matige conditie Neuropathie Dyspnoe door overvulling Maar geen passagestoornis meer Uiteindelijk 2 weken later plotseling overleden, oorzaak niet bekend.

67 Casus 2 Mw 71 jaar 2010 dec.: stadium IIIc ovariumcarcinoom wv neoadjuvante chemotherapie. Na 4 kuren geen mogelijkheden tot intervaldebulking. Daarom verder met chemo in palliatieve setting. April 10 april: buikpijn bij ascites, 3.5 liter vocht gepuncteerd april: opname ivm abdominale pijn bij wisselende obstructie

68 Casus 2 Wisselende korte pijn aanvallen,met darmkrampen Misselijk +, braken- Wel ontlasting LO: bolle buik, ascites, geen ileus peristaltiek

69 Casus 2 CT mogelijk obstruerend moment colon ascendens, daarnaast zeer veel (therapie) resistente ascites en uitgebreide omental cake.

70

71 Casus 2 Geen syst. behandelopties meer. Waarschijnlijk meer pseudo-obstructie Chirurgische opties waarschijnlijk beperkt tot ileostoma Uitgebreid, meer malen, gesproken met patient, familie, oncoloog Beperkte levensverwachting, slechte conditie, verwachte succes vs.compl van chirurgie Besloten tot conservatief beleid

72 Casus 2 Met palliatieve thuis zorg ontslagen 2 weken later : gaat verder achter uit, 100% bedlegerig