Algemene voorschriften Diagnose Behandel Combinatie Regio Rijk van Nijmegen

Transcriptie

1 Algemene voorschriften 2015 Diagnose Behandel Combinatie Regio Rijk van Nijmegen Versie 28 oktober 2015 De heer drs M.P.L. Peters RA Mevrouw A. Büthker

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding Algemene voorschriften Inrichting controle Uitgangspunt onderzoek Accountantsproducten Startdatum zorgtraject en openingsdatum Registratie Typeren Berichtenverkeer Rapportering Afsluiting Verantwoordingseisen Typering tijd Declaratie Verrekenen oktober Regio Rijk van Nijmegen

3 1. Inleiding Met ingang van 2015 zijn gemeenten rechtstreeks verantwoordelijk voor de uitvoering van de Jeugdzorg, dus ook voor de gespecialiseerde jeugd-ggz. Daarmee valt deze zorg niet meer onder de zorgverzekeringswet (Zvw). Door deze decentralisaties lopen de geldstromen voortaan van de gemeenten naar de zorginstellingen die gecontracteerd worden, dit zorgt voor vraagstukken op het gebied van rechtmatigheid, verantwoording en controle. Voor de zorginstellingen zijn er specifieke richtlijnen opgenomen voor de verantwoording van de gerealiseerde productie. Daarnaast zijn er specifieke richtlijnen opgenomen voor de accountant voor het uitvoeren van de controle op de verantwoording van de gerealiseerde productie. De algemene voorschriften zullen als hulpmiddel dienen voor de controle door de accountant en voor de verantwoording door de zorginstellingen. De opgenomen Algemene voorschriften hebben betrekking op Jeugd. Voor specifieke bepalingen met betrekking tot DBC wordt u graag verwezen naar Spelregels ggz 2015 DBC-registratie ggz Versie oktober Regio Rijk van Nijmegen

4 2. Algemene voorschriften 2.1 Inrichting controle Door de afdeling Interne control binnen de gemeente zal op basis van de risicoinventarisatie een controleplan opgesteld worden. De controle valt daarbij in drie onderdelen uiteen: Interne control voor de bij de gemeente achterblijvende risico s; Van de externe accountant van de instellingen vragen wij een controleverklaring bij de geleverde zorg (juistheidscontrole); Materiële controles die uitgevoerd worden op de inhoud van de geleverde zorg, met name ten behoeve van de DBC problematiek. Alle bevindingen zullen samengevat worden door de Interne control om tot een rechtmatigheidsoordeel van de Jeugd te komen. 2.2 Uitgangspunt onderzoek Bij de zorgvormen voor blok C 1 dient er ook controle plaats te vinden op de juiste prijs. Per zorgvorm geldt een andere prijs, om die reden dient er door de accountant hierop controle op plaats te vinden. Daarnaast wordt van de accountant gevraagd om te controleren op de minuten en trajecten. Het uitgangspunt van het onderzoek van de accountant is derhalve niet een controle op cliëntniveau, de accountant voert een controle uit op totaalniveau. Van de accountant wordt wel verwacht dat hij tijdens zijn controle verkregen informatie op cliëntniveau betrekt bij zijn oordeelsvorming. 1 De regio Rijk van Nijmegen heeft de vormen van zorg onderverdeeld in de zorgblokken A, B en C. Waarbij blok A lokaal wordt gecontracteerd en ook lokaal wordt uitgevoerd. Blok B wordt regionaal gecontracteerd en lokaal uitgevoerd. Blok C wordt regionaal gesubsidieerd en ook regionaal uitgevoerd. 28 oktober Regio Rijk van Nijmegen

5 2.3 Accountantsproducten 28 oktober Regio Rijk van Nijmegen

6 2.4 Startdatum zorgtraject en openingsdatum Door de lokale toegangspoort of door een huisarts, ZAT, AMHK of rechter wordt er een advies uitgebracht over de zorg aan de gemeente. De gemeentelijke backoffice geeft een beschikking af aan de cliënt. Daarnaast wordt er een ijw bericht afgegeven door de gemeente aan de zorginstelling over de te leveren zorg. Huisarts In het kader van de jeugdzorg kan het zijn dat een huisarts rechtstreeks doorverwijst naar de zorgleverancier. In dat geval meldt de zorgleverancier via een ijw bericht een verzoek tot zorgtoewijzing. Na controle door de gemeente en afgeven van een beschikking wordt er door de gemeente een ijw bericht zorgtoewijzing verstrekt aan de zorgleverancier (de huisartstenroute is weergegeven met een vaste lijn). Wat betreft de vervolg-dbc s geldt er voor de openingsdatum een uitzondering met onderstaande zorgtypes. In een aantal gevallen is de openingsdatum niet gelijk aan de datum van het eerste contact, maar altijd de dag na het sluiten van de voorgaande DBC: (langdurig periodiek) controle; Voortgezette behandeling; Uitloop. In paragraaf 2.5 zal er toelichting worden gegeven op de inhoud van de diverse DBC s. 28 oktober Regio Rijk van Nijmegen

7 2.5 Registratie Het registratieproces start op het moment dat een patiënt die is verwezen naar een gespecialiseerde ggz-zorgaanbieder, zich bij de zorgaanbieder meldt met een zorgvraag. Op dat moment wordt meteen een zorgtraject en een DBC geopend, dus het registreren begint zodra de DBC is geopend. Voor een initiële DBC of een vervolg-dbc kan iedereen onder verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar een DBC openen. Het woonplaatsbeginsel bepaalt welke gemeente verantwoordelijk is voor het inzetten van Jeugd-GGZ. Waar het kind verblijft bij start van de DBC is bepalend voor welke gemeente verantwoordelijk is. Als de DBC is afgesloten volgt de validatie. Tijdens de validatie wordt de DBC gecontroleerd op een volgens de spelregels goede en technisch volledige registratie. Na de validatie wordt via de afleiding bepaald in welke behandelprestatie/productgroep de DBC terechtkomt. Binnen de DBC-systematiek wordt onderscheid gemaakt tussen de termen initiële DBC, vervolg DBC, crisis DBC en zorgtraject. Een initiële DBC is de DBC die wordt geopend voor een eerste of nieuwe primaire zorgaanvraag van een patiënt. De initiële DBC is altijd de eerste DBC binnen een zorgtraject. Een vervolg-dbc is een DBC die volgt op een initiële DBC of een voorgaande vervolg-dbc of bij verhuizing van de cliënt tussen gemeenten. Een vervolg-dbc heeft altijd precies dezelfde primaire diagnose als de eerder afgesloten initiële DBC of vervolg-dbc. Een crisis-dbc wordt geopend als er bij een patiënt sprake is van een crisis. Een crisis-dbc geldt alleen voor instellingen met een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie. Een initiële DBC, met eventueel één of meerdere vervolg-dbc s vormt het zorgtraject. Het zorgtraject omvat de totale zorg die wordt geleverd in het kader van de behandeling van een primaire diagnose. 28 oktober Regio Rijk van Nijmegen

8 2.6 Typeren Het typeren van een DBC bestaat uit verschillende onderdelen: Het vastleggen van de identificatiegegevens van de patiënt; Het vastleggen van het zorgtype; Het classificeren van de diagnose van de patiënt. De volgende identificatiegegevens dienen vastgelegd te worden: Naam patiënt; Geboortedatum; Geslacht; Postcode; Burgerservicenummer (BSN). Het zorgtype beschrijft de reden van het contact tussen de zorgaanbieder en de patiënt. De hoofdbehandelaar is eindverantwoordelijk voor het juist invullen van de typering met betrekking tot de zorg. De DBC moet bij het sluiten volledig en juist getypeerd zijn. Bij voorkeur typeert de hoofdbehandelaar de DBC binnen een maand na opening. Alle activiteiten die worden uitgevoerd in het kader van de zorg voor een patiënt moeten worden geregistreerd op een DBC. 28 oktober Regio Rijk van Nijmegen

9 2.7 Berichtenverkeer Maandelijks wordt door de zorginstelling de aan de klanten geleverde zorg verantwoord, uiterlijk de 28 e van de maand volgend op de maand waarin de zorg geleverd is. Deze gegevens worden aangeleverd via een ijw digitale berichtenverkeer via het gemeentelijke gegevensknooppunt. De berichten kunnen dagelijks naar de gemeente worden verstuurd. De volgende gegevens zijn van belang: Gemeente; Zorgverlener; Begindatum declaratieperiode; Einddatum declaratieperiode; Dagtekening factuur; Btw identificatienummer; Gegevens verzekerde; Cliëntnummer; Beschikkingsnummer; Productcategorie + productcode; Totaal aantallen. Voor de specifieke gegevens die opgenomen dienen te worden, wordt u graag verwezen naar de berichtspecificatie Jeugd 303 en 321 op Vektis. In verband met de overgang zal er niet altijd gebruik gemaakt kunnen worden van de ijw berichten, hiervoor is een tijdelijke oplossing gevonden. Per 1 januari 2016 dient al het berichtenverkeer via ijw te lopen. 2.8 Rapportering De zorginstelling dient maandelijks over de gerealiseerde productie te rapporteren aan de regio gemeenten. De maandelijkse rapportage over de productie dient aangeleverd te worden via ijw aan de hand van de productcodes dan wel via Init8. De maandelijkse aanlevering dient plaats te vinden, zodat de gemeente inzichtelijk houdt waar ze financieel mee te maken krijgen. Hierdoor kan ook geconstateerd worden als de DBC verandert of als er meerdere DBC s worden afgesloten. Indien er geen monitoringcijfers worden aangeleverd door de zorginstelling, zal er geen bevoorschotting plaats vinden. 28 oktober Regio Rijk van Nijmegen

10 2.9 Afsluiting In de volgende situaties moet de hoofdbehandelaar de DBC sluiten: De patiënt is overleden. De hoofdbehandelaar moet de DBC in dit geval sluiten op de dag van overlijden. Het is niet toegestaan nog activiteiten te registreren na de overlijdensdatum; De patiënt is verhuisd naar een andere gemeente; De patiënt is langdurig niet komen opdagen. De betekenis van langdurig is in dit geval tot het moment dat de behandelaar van de cliënt verwacht dat de cliënt niet meer zal komen; De patiënt heeft 365 dagen geen zorg ontvangen (lege DBC). Bij het sluiten van een DBC moet de reden van afsluiten worden gegeven. Hierbij moet een van de volgende zeven redenen worden geregistreerd: Reden voor afsluiten bij patiënt / niet bij behandelaar; Reden voor afsluiten bij behandelaar / om inhoudelijke redenen; In onderling overleg beëindigd zorgtraject / patiënt uitbehandeld; Afsluiting na alleen pre-intake / intake / diagnostiek / crisisopvang; Afsluiten vanwege openen vervolg-dbc; Afsluiten vanwege overgang naar andere bekostiging; Afsluiten vanwege overgang naar ZZP-systematiek; Iedereen onder verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar mag een DBC sluiten. Bij het afsluiten van een DBC moet de hoofdbehandelaar deze controleren op de volgende punten: De DBC is ingevuld conform de spelregels; De DBC bevat de juist informatie; De typering is ingevuld; De diagnose is ingevuld; De GAF-score is ingevuld. Tussentijds en bij afsluiting kan er aan de hand van het tijdsregistratiesysteem worden vastgesteld wat er in minuten aan de cliënt is geleverd. De minuten die worden vastgesteld bij het afsluiten van de DBC dienen overeen te stemmen met de minuten die worden verantwoord in het verantwoordingsformulier. Voor 2015 wordt van de accountant specifiek gevraagd om controle uit te voeren op de overgangsklanten, in verband met de 365 dagen termijn, die bij overgangsklanten al start in Bijvoorbeeld indien er in dagen zorg is geleverd, mag er in 2015 niet meer dan 305 dagen zorg worden geleverd. 28 oktober Regio Rijk van Nijmegen

11 2.10 Verantwoordingseisen Voor de jaarlijkse verantwoording zijn afspraken vastgelegd. De zorginstellingen dienen zich aan de regio gemeenten op vaste momenten te verantwoorden. De volgende momenten zijn hierover vastgelegd: Insturen voor: Wat insturen? 15 februari 2016 Het concept verantwoordingsformulier met de gerealiseerde prestaties over juni 2016 Een inhoudelijk verslag van de gerealiseerde activiteiten en de jaarrekening Het inhoudelijk verslag van de gerealiseerde activiteiten behoeft niet gecontroleerd te worden door de accountant. 15 maart 2016 Controleverklaring bij het verantwoordingsformulier Elke maand dienen zorginstellingen hun gerealiseerde productie te verantwoorden. Voor de decentralisatie diende de zorginstellingen dit ook al te doen. De systemen van de zorginstellingen zijn nog ingericht op de oude verantwoordingscriteria. Deze verantwoordingscriteria zijn echter niet gelijk met de wensen van de gemeente. Om aan de wensen van de regio gemeente te voldoen, zal er stapsgewijs verandering in komen. Hierdoor krijgen de zorginstellingen ook de tijd om het systeem hierop aan te passen. Maandelijkse verantwoording Jaar Verantwoorden voor: e van de opvolgende maand e van de opvolgende maand e van de opvolgende maand 2.11 Typering tijd Met de zorginstellingen zijn afspraken gemaakt omtrent de declaratie van de tijd. Hierbij is duidelijk gemaakt welke tijd onder welke categorie vallen. Daarnaast is daarbij duidelijk gemaakt welke tijd gedeclareerd mogen worden door de zorginstellingen aan de gemeente. Hieronder worden de begrippen nader uitgewerkt: Een behandelaar mag alleen de cliëntgebonden tijd registeren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit. Cliëntgebonden activiteiten omvatten de activiteiten die een behandelaar uitvoert in het kader van de diagnostiek en behandeling van een specifieke cliënt. Hierna zal er onderscheid worden gemaakt tussen de verschillende vormen van cliëntgebonden tijd. Direct cliëntgebonden tijd: hieronder valt de tijd waarin een zorginstelling contact heeft met de cliënt of met familieleden, gezinsleden, ouders, partner of andere naasten van de cliënt. Onder direct cliëntgebonden tijd vallen de volgende aspecten: face-to-face contact, telefonisch contact en elektronisch contact. 28 oktober Regio Rijk van Nijmegen

12 Onder indirect cliëntgebonden tijd verstaan we de tijd die de behandelaar besteedt aan zaken rondom een contactmoment waarbij de cliënt (of het systeem van de cliënt) zelf niet aanwezig is. Onder indirect cliëntgebonden tijd valt: het voorbereiden van een activiteit, verslaglegging in het kader van een activiteit, reistijd van en naar de patiënt, multidisciplinair overleg of eindverslaglegging van een behandeltraject. De indirect cliëntgebonden tijd kan alleen gedeclareerd worden voor de producten in de basis GGZ. Indirect cliëntgebonden reistijd: hieronder valt de tijd die de zorgverlener besteedt aan het reizen van en naar de cliënt die buiten de instelling, behandeling, begeleiding of verpleging ontvangt. Naast bovengenoemde typeringen van tijd kan er ook nog sprake zijn van algemeen indirecte tijd. Algemene indirecte tijd is wel cliëntgebonden, maar heeft geen betrekking op de uitvoering van een directe behandelactiviteit. Op een DBC mogen direct cliëntgebonden tijd, indirect cliëntgebonden tijd en indirect cliëntgebonden reistijd geregistreerd worden. De zorginstelling mag vervolgens de gehele DBC declareren Declaratie Wat betreft de declaratie zijn er in samenspraak met de zorginstellingen diverse bepalingen opgenomen. Bij Jeugdhulp zijn er zorgvormen die gefinancierd worden door middel van bevoorschotting, dus aan de hand van een budget. Daarnaast zijn er ook zorgvormen die gefinancierd worden door middel van subsidie. 28 oktober Regio Rijk van Nijmegen

13 De gerealiseerde productie dient aangeleverd te worden volgens een voorgeschreven format. Op basis van de gerealiseerde uren en de bestandsontwikkeling wordt elk kwartaal bepaald of de bevoorschotting aanpassing behoeft. Bij tijdigheid is het van belang dat de gemeente pas verantwoordelijk is voor de zorg die geleverd wordt vanaf In verband met de overgang zal er vanuit de regio gemeente begrip worden getoond dat het niet altijd mogelijk is om hier een duidelijke scheiding in te maken. Per 1 januari 2016 zal de regio gemeente van de zorginstellingen verwachten dat alleen zorg wordt verantwoord die betrekking heeft op het verantwoordingsjaar. 28 oktober Regio Rijk van Nijmegen

14 3. Verrekenen Voor de totale verrekening met de zorginstellingen wordt u graag verwezen naar de Algemene voorschriften Wmo Jeugd Beschermd wonen. Hieronder zal kort aandacht worden besteed aan de verrekening waarin ook DBC is opgenomen. Jeugd Bij de verrekening binnen de Jeugd bij blok B worden de afspraken die zijn vastgelegd in de RTA gerespecteerd. Met een aantal zorginstellingen die zowel in blok B en C leveren zijn nadere afspraken gemaakt, deze afspraken worden nageleefd door middel van maatwerk. Vervolgens vindt de verrekening van blok B Jeugd op dezelfde manier plaats als bij de volwassenen. De verrekening is eveneens op totaalniveau, per gemeente voor de gehele Combinatie. Aan de hand van onderstaand voorbeeld wordt uitleg gegeven voor de verrekening bij de Jeugd. Zorg Norm aantallen 10% afwijking Tarief Tolerantie Werkelijk Tarief Totaal Waakvlambegeleiding Vervoer volwassenen en jeugd Behandeltraject kort Behandeltraject middel Behandeltraject intensief Specialistisch dagbesteding Jeugd Kortdurend verblijf Jeugd Diagnostiek - vanaf 800 minuten Totaal Afrekenen Voor blok B Jeugd en volwassenen dient er voor iedere gemeente een verrekenstaat opgesteld te worden. Kleine aanbieders Voor de kleine aanbieders van DBC vindt de verrekening als volgt plaats: - Aan het einde van de 365 dagen periode wordt de DBC gesloten; - Per kwartaal rekenen we de dan afgesloten DBC s af; - Onderhanden werk gaat mee over naar een volgend jaar; - Het verantwoordingsformulier wordt voorzien van een controleverklaring bij een verantwoordingsbedrag vanaf Hiervoor dient het Accountantsprotocol 2015 Diagnose Behandel Combinatie Regio Rijk van Nijmegen te worden gevolgd. 28 oktober Regio Rijk van Nijmegen