Handreiking berichtenverkeer DBC's jeugd-ggz (concept)

Transcriptie

1 Handreiking berichtenverkeer DBC's jeugd-ggz (concept) 1. Inleiding In augustus 2015 is de 'handreiking uitvoeringsvarianten iwmo en ijw' verschenen. Daarin worden drie uitvoeringsvarianten beschreven die gemeenten en zorgaanbieders helpen bij het aanbrengen van structuur in het administratieve proces. Ook wordt er een verband gelegd tussen de keuze van een bepaalde uitvoeringsvariant en het gebruik van de iwmo- en ijw-standaarden. Deze uitvoeringsvarianten zijn echter niet van toepassing op de jeugdhulp die in DBC's wordt ingekocht en afgerekend. Voor de jeugd-ggz is vooralsnog een andere ijw-standaard beschikbaar voor het declareren van de basis-ggz en de gespecialiseerde GGZ (JW321) en het geven van retourinformatie door gemeenten (JW322). Deze zorg past namelijk niet in de structuur van het declaratiebericht dat voor de overige vormen van jeugdhulp is ontwikkeld (JW303). Om de uitvoering van het administratieve proces en bijbehorende informatiestromen te beschrijven, is voorzien in een aparte 'handreiking berichtenverkeer DBC's jeugd-ggz'. In de hierboven genoemde handreiking met uitvoeringsvarianten wordt naar deze '4e variant' verwezen. De kindergeneeskunde valt hierbuiten omdat de DCB-systematiek voor deze categorie wezenlijk verschilt van die van de jeugd-ggz. Voor de kindergeneeskunde wordt de werkwijze beschreven in een addendum bij de 'Handreiking curatieve GGZ-zorg door kinderartsen' (opmerking: hyperlink volgt zodra de definitieve versie van die handreiking is gepubliceerd). Voor de jeugd-ggz is een overgangstraject voorzien tot eind 2017 om van de huidige situatie (DBC's) naar de nieuwe situatie (standaard uitvoeringsproces) te gaan. De afspraken die zorgverzekeraars (ZN) en gemeenten (VNG) over deze 'zachte landing' hebben gemaakt staan in de brief die de Staatssecretaris van VWS in februari 2014 aan de Tweede Kamer heeft gestuurd. 2. Doel handreiking berichtenverkeer jeugd-ggz Deze handreiking heeft betrekking op zowel de basis-ggz als de gespecialiseerde jeugd-ggz. Daar waar in de tekst gesproken wordt van DBC's, worden dus ook de basisproducten van de basis-ggz bedoeld. De afspraken over een 'zachte landing' in de Jeugdwet houden in dat vooralsnog de bestaande productstructuur en bijbehorende regels worden gehanteerd. Gemeenten en zorgaanbieders hebben een aantal jaren de tijd om afspraken te maken over de overgang naar een uniforme werkwijze in de Jeugdwet. Die werkwijze is nog in ontwikkeling maar de te onderscheiden uitvoeringsvarianten zijn een goede stap op weg naar een nieuwe structuur. Een landelijk kader voor de uitvoeringsprocessen en het gebruik van standaarden voor de informatieuitwisseling tussen gemeenten en zorgaanbieders zorgen voor uniformiteit in de basis. Deze kaders belemmeren enerzijds de 'wildgroei' van gemeentelijke varianten maar ondersteunen anderzijds de mogelijkheid van beleidsvrijheid om maatwerk te kunnen bieden ('couleur locale'). Het doel van deze handreiking is: Het bieden van oplossingen voor het realiseren van de uitgangssituatie waarin aanbieders van jeugd- GGZ de door hen geleverde zorg kunnen declareren in DBC's door gebruik te maken van de speciaal voor de overgangssituatie ontwikkelde JW321 (standaard voor declaraties jeugd-ggz) en de gemeenten deze declaraties goed kunnen verwerken en afhandelen. Na evaluatie van de huidige stand van zaken blijkt dit nodig te zijn en het belang van het realiseren van dit doel is groot (basis voor de bekostiging, vaststellen rechtmatigheid en het terugdringen van administratieve lasten). 1

2 3. Realisatie berichtenverkeer jeugd-ggz Stand van zaken Aanbieders van jeugd-ggz hebben van alle lopende zorgtrajecten de DBC's afgesloten per 31 december 2014 en in rekening gebracht bij de zorgverzekeraars. Als gemeenten en zorgaanbieders met wederzijdse (!) instemming geen andere afspraken hebben gemaakt voor de periode vanaf 1 januari 2015, dan geldt, conform het voorstel voor de overgangssituatie, de volgende werkwijze: gemeenten kopen DBC's in; zorgaanbieders leveren zorg en registreren die volgens de DBC-systematiek; na afronding van het zorgtraject declareren zorgaanbieders de DBC's met behulp van een JW321- declaratiestandaard; deze is afgeleid van de GZ321-standaard die in de ZVW werd gehanteerd; de JW321 geldt als formele factuur; bekostiging vindt na afloop van het zorgtraject plaats. Dit betekent dat: 1. Zorgaanbieders in staat moeten zijn om een declaratie in de vorm van een JW321 te kunnen maken. 2. Gemeenten in staat moeten zijn om deze declaratie in de vorm van een JW321 te kunnen verwerken. Als dit niet geautomatiseerd kan, dan kunnen ze gebruikmaken van de Berichtenconverter, die voor dit doel is ontwikkeld. In dat geval moeten ze de gegevens in het declaratiebericht handmatig verwerken. 3. Gemeenten in staat moeten zijn om een retourbericht te kunnen maken in de vorm van een JW Zorgaanbieders in staat moeten zijn de informatie in het retourbericht te kunnen lezen en interpreteren. Uit de brede werkgroepbijeenkomst die op 13 juli 2015 heeft plaatsgevonden en een eerder uitgevoerde inventarisatie onder softwareleveranciers van gemeenten blijkt dat: Nog maar weinig gemeenten in staat zijn om de JW321 geautomatiseerd te verwerken. Softwareleveranciers van gemeenten hebben in een overleg hierover dat plaatsvond op 23 september jl. aangegeven wat ervoor nodig is om dit te realiseren (zie verslag van die bijeenkomst). Handmatige verwerking via de Berichtenconverter een voor gemeenten arbeidsintensieve en tijdrovende aangelegenheid is. Er geen retourbericht kan worden aangemaakt met de Berichtenconverter. Er worden daardoor bijna geen retourberichten (JW322) verstuurd waardoor de zorgaanbieders in onzekerheid verkeren over de status van de door hen ingediende declaratie. Dit heeft verstrekkende gevolgen voor de aanbieders ten aanzien van rechtmatigheid en verantwoording. Gemeenten de rechtmatigheid van de facturen niet kan vaststellen omdat vooraf niet bekend is welke zorg in welke omvang is gestart. Ze lossen dit probleem veelal op via bevoorschotting maar daarmee wordt het probleem vooruitgeschoven. Gemeenten aan het einde van 2015 niet in staat zullen zijn om hun boekjaar financieel af te ronden als ze niet weten wat er dan aan 'onderhanden werk' in de jeugd-ggz uitstaat. Gemeenten c.q. de wijkteams onvoldoende regie kunnen uitvoeren in probleemgezinnen omdat bij hen niet bekend is dat er ook problemen op het gebied van de geestelijke gezondheid spelen. Ook is onbekend welke zorgverlener hier eventueel al bij betrokken is. 2

3 Gewenste situatie Het gewenste uitvoeringsproces en de daarbij behorende informatiestromen is in onderstaande plaatje geschetst: Informa(e*uitwisseling2DBC2Jeugd Concept&procesbeschrijving&DBC&Jeugd&v0.7& & 11&september&2015& VERWIJZER( Cliënt'met' zorgvraag' Nader&af&te&spreken& inhoud&en&vorm& verwijzing'' huisarts'3'jeugdarts'3' medisch'specialist'3 instelling'3'gemeente' (wijkteam)'' Terugverwijzing'of' doorverwijzing' Voor&het&gebruik&van&Verzoek& om&toewijzing&(jw315)&en& Toewijzing&(JW301)&binnen& de&jeugd&dbc&zijn&zeer&strikte& bedrijfsregels&noodzakelijk.& BEHANDELPROCES( GESPECIALISEERDE( AANBIEDER( GEMEENTE( Aanmelding( Screening(( Intake(( Behandeling(( Op&enig&moment&in& het&proces&stuurt& zorgaanbieder&een& VOT&en&stuurt&de& gemeente&daarop& een&toewijzing& Verzoek'om'toewijzing'(JW315'met'JW316'retour)' Toewijzing' (JW301'met' JW302'retour)'' Nader&af&te&spreken& inhoud&en&vorm& Onderhanden'werk' (OHW)*' Uitstroom((einde( behandeling)( jw321' DBC'factuur'' (bij'uitstroom'en' bij'>365'd)' jw322' *'OHW'is'het'voortschrijdend'totaal'van'de'waarde'van'geleverde'zorg'met' betrekking'tot'dbc's'vanaf'de'startdatum'tot'de'einddatum.'' 1. Gemeenten kunnen hun regiefunctie uitvoeren Gemeenten hebben in de Jeugdwet ook de verantwoordelijkheid gekregen om de regie te voeren over de zorg die een jeugdige nodig heeft en de omgeving waarin dit gebeurt ("1 gezin, 1 plan, 1 regisseur"). In de praktijk wordt deze functie veelal uitgevoerd door wijk- en/of jeugdteams, die voor burgers ook als zodanig herkenbaar en benaderbaar zijn. Het is lastig voor deze teams om hun werk goed uit te voeren als ze niet weten bij welke jeugdigen in hun werkgebied GGZ-problematiek aan de orde is. Die informatie is relevant op het moment dat er in een gezin meerdere problemen spelen. Voor diegene die verwijst naar jeugd-ggz (huisarts of jeugdarts) is het overigens ook goed om te weten wat er eventueel nog meer aan de hand is in het gezin of op school. Dit vraagt niet alleen om een goede samenwerking tussen (huis)artsen en teams maar ook om informatie die dit proces ondersteunt. Het is daarbij belangrijker dat een wijkteam weet dat een kind (ook) jeugd- GGZ ontvangt, dan dat bekend is waarvoor precies. Dit betekent dat diagnostische informatie niet gedeeld hoeft te worden maar kan worden volstaan met een melding dat iemand is verwezen naar jeugd-ggz, dus op BSN-niveau. Omdat het om vertrouwelijke informatie gaat, moet deze informatie op een beveiligde wijze worden overgedragen. In de startsituatie is nog niet voorzien in een landelijke werkwijze of voorziening hiervoor. Dat is de reden dat veel gemeenten hiervoor zelf afspraken hebben gemaakt met verwijzers en/of zorgaanbieders. Het voorstel is om te gaan werken met het bericht 'verzoek om toewijzing' (JW315) dat per 1/1/2016 in de standaarden versie 2.0 is opgenomen. Zorgaanbieders sturen een JW315 en gemeenten sturen, na inhoudelijke controle van dit bericht, een retourbericht (JW316). Ook wordt een 'verzoek om toewijzing' altijd gevolgd door een 'toewijzing' (JW301) van de gemeente naar de betreffende zorgaanbieder, die daarop reageert met een retourbericht (JW302). Met de zorgaanbieders moet worden afgestemd wanneer hun software deze werkwijze ondersteunt en welke bedrijfsregels nodig zijn voor gebruik van deze berichten in de jeugd-ggz. 3

4 2. Aanbieders van jeugd-ggz kunnen declareren via een JW321. Dit geldt voor alle aanbieders, met uitzondering van die zorgaanbieders die vrijwillig met de gemeente afspreken om periodiek te declareren met gebruikmaking van het standaard declaratiebericht JW303. In de groep vrijgevestigde behandelaren en zorgorganisaties die voor de transitiedatum al gewend waren aan het declareren van AWBZ-zorg, komen aanbieders voor die zelf de voorkeur geven aan het declareren via een JW303. Dit moet kunnen maar mag in de overgangsfase tot eind 2017 niet worden afgedwongen door gemeenten. 3. Gemeenten kunnen de JW321 verwerken in hun administratie, hetzij handmatig, hetzij geautomatiseerd. Gemeenten moeten, conform de gemaakte afspraken, tot eind 2017 in staat zijn om DBCdeclaraties in de vorm van een JW321 te kunnen verwerken. Ze hebben daarbij de keuze om: hun software geschikt te laten maken voor het verwerken van de DBC-declaraties, ook al is het voor een beperkte tijd; de DBC-declaraties handmatig te verwerken totdat wordt overgegaan op de nieuwe systematiek; verwacht wordt dat deze werkwijze te arbeidsintensief is; met de softwareleveranciers is overleg wat ervoor nodig is om hun software geschikt te maken voor automatische verwerking van dit bericht. 4. Gemeenten kunnen een retourbericht (JW322) aanmaken en zorgaanbieders kunnen die verwerken. Een retourbericht heeft twee functies: ontvangstbevestiging; foutmelding: welke declaratieregels zijn goed- en welke zijn afgekeurd; zorgaanbieders hebben deze informatie nodig ten behoeve van het vaststellen van de rechtmatigheid van hun declaratie en de externe verantwoording (accountantscontrole). 5. Gemeenten krijgen periodiek een overzicht van het 'onder handen werk' (OHW) zodat ze hiermee rekening kunnen houden bij de jaarafsluiting van hun boekhouding. Gemeenten willen graag weten wie jeugd-ggz ontvangt. Dit wordt ondervangen met het 'verzoek om toewijzing'. Daarnaast willen gemeenten weten welke kosten ten laste komen van het boekjaar. Dit kan ondervangen worden door de aanbieders van jeugd-ggz aan het einde van het jaar te vragen om een overzicht van de bestede tijd/kosten te geven. Zo'n overzicht moet in elk geval aan het einde van elk kalenderjaar worden gegeven maar liever nog maandelijks, zodat gemeenten de uitputting van het budget kunnen volgen en de mogelijkheid hebben hierop te sturen. Omdat het om een financieel overzicht gaat, is daarvoor geen informatie op individueel cliëntniveau nodig. Het is ook niet nodig om de DBC's af te sluiten aan het einde van het boekjaar, die kunnen over de jaarwisseling heen lopen, als maar duidelijk is welk deel van de kosten ten laste komt van het huidige boekjaar. Ook is het niet nodig om hiervoor een extra ijw-bericht toe te voegen aan de standaarden. Om te voorkomen dat gemeenten op verschillende wijzen deze informatie uitvragen, wordt voorzien in een landelijk format voor deze (periodieke) opgave van het 'onderhanden werk' (OHW). Dit overzicht per gemeente bevat de volgende gegevens: AGB-code zorgaanbieder aantal cliënten dat in zorg is, uitgesplitst naar basis-ggz en gespecialiseerde GGZ omvang van de reeds geleverde zorg in zorguren/minuten en aantal verblijfsdagen gemiddeld tarief (per zorgminuut en per verblijfsdag), af te leiden uit het DBC-tarief 4

5 Overzicht relevante documenten Handreiking Uitvoeringsvarianten iwmo en ijw, VNG, augustus Kamerbrief Afspraken zorginkoop jeugd-ggz, VWS, 10 februari