Onverzekerde zorg in de DBC-systematiek ggz vanaf 2013

Transcriptie

1 Onverzekerde zorg in de DBC-systematiek ggz vanaf 2013 Deze brochure is voor iedereen die meer wil weten over het hoe van onverzekerde zorg in de DBC-systematiek vanaf 2013

2 2 Vanaf 1 januari 2013 maakt de DBC-systematiek voor de ggz onderscheid in verzekerde en onverzekerde zorg. Verzekerde zorg valt onder de aanspraak van het basispakket volgens de Zvw. Onverzekerde zorg is zorg waarvoor een aanspraakbeperking geldt. Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) stelt deze aanspraakbeperkingen vast. Onverzekerde zorg in huidige systematiek Binnen de huidige DBC-systematiek is niet zichtbaar op welke zorg aanspraakbeperkingen van het CVZ van toepassing zijn. Soms is het niet mogelijk om deze zorg te registreren en in andere gevallen kunt u de zorg wel registreren maar ziet u niet of het afgeleide product onverzekerd is. Vanaf 1 januari 2013 maakt de DBCsystematiek hier wel onderscheid in. Onverzekerde zorg vanaf 2013 Wat verandert er voor u bij de start van de behandeling? Voordat u een behandeling start, is het van belang dat u de patiënt goed informeert over de vergoeding van de aangeboden zorg. Daarom is het van belang dat u als zorgaanbieder inzicht heeft in zorg waarvoor een aanspraakbeperking geldt. Wat verandert er voor u bij de registratie? Voor een aantal zorgactiviteiten met aanspraakbeperking zijn vanaf 2013 activiteitencodes beschikbaar (bijvoorbeeld neurofeedback en deep brain stimulation). Daarmee is het mogelijk om ook deze zorg te registreren. Het proces van registratie blijft hetzelfde. Op de hoogte blijven Het CVZ adviseert de overheid over de inhoud en samenstelling van het zorgverzekeringspakket, waar ook de curatieve tweedelijns ggz onder valt. Naast adviezen brengt het CVZ ook standpunten uit. Hierin verduidelijkt het CVZ onderdelen van de Zorgverzekeringswet en de AWBZ, bijvoorbeeld naar aanleiding van een geschil tussen zorgverzekeraars en verzekerden. Deze standpunten gaan in zodra deze openbaar zijn gemaakt. Dit heeft als gevolg dat de standpunten van het CVZ soms nog niet in de DBC-systematiek verwerkt zijn. Het is daarom van belang dat zorgaanbieders altijd via het CVZ op de hoogte blijven van de op dat moment geldende aanspraakbeperkingen. Hiervoor kunt u het overzicht Zorgactiviteiten met aanspraakbeperking raadplegen dat het CVZ via haar website ( publiceert. Daarnaast vindt u ook meer informatie in het rapport Geneeskundige ggz deel 1. Voor vragen over de DBCsystematiek kunt u contact opnemen met de helpdesk ggz van DBC-Onderhoud via helpdeskggz@dbconderhoud.nl of via Wat verandert er voor u bij de afleiding? Binnen de DBC-systematiek komen activiteitencodes voor verzekerde en onverzekerde zorg voor. Daarnaast is er sprake van verzekerde en onverzekerde diagnoses. De geregistreerde minuten op verzekerde activiteiten en de geregistreerde minuten op onverzekerde activiteiten op een DBC leiden afzonderlijk af naar een productgroep. Verder kan ook de geregistreerde diagnose een rol spelen bij deze afleidingsstap. Bij beide afleidingen wordt dezelfde productstructuur gebruikt. Er kunnen vanaf 2013 dus twee producten in plaats van een product worden afgeleid. De producten zien er hetzelfde uit, maar kunnen nu bij aanwezigheid van zowel verzekerde als onverzekerde zorg afsplitsen in twee subproducten.

3 Wat verandert er voor u bij de declaratie? Uit de afleiding kunt u verzekerde en onverzekerde subproducten krijgen. Het verzekerde subproduct kunt u direct declareren bij de zorgverzekeraar. Een onverzekerd subproduct kunt u bij de patiënt in rekening brengen. Voor onverzekerde zorg geldt een vrij onderhandelbaar tarief tot het maximumtarief zoals dat door de NZa is vastgesteld. Beide subproducten dient u aan te leveren aan het DIS (het DBC-informatiesysteem). 3 Soorten aanspraak Of een zorgactiviteit onder verzekerde zorg valt, hangt af van een aantal factoren; type diagnose, type zorgactiviteit en verrichtingen, of de combinatie van geregistreerde zorgactiviteiten. Er zijn twee type diagnosen (met of zonder aanspraakbeperking) die invloed hebben op de afleiding naar een verzekerd of onverzekerd product. Zie onderstaande tabel: Primaire diagnosen Aanpassingsstoornissen Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn Alle overige diagnoses Met aanspraakbeperking Met aanspraakbeperking Geen aanspraakbeperking Onderstaande activiteiten zijn altijd onverzekerd, ongeacht het type diagnose. Activiteiten met aanspraakbeperking Deep brain stimulation Neurofeedback Altijd onverzekerde zorg Altijd onverzekerde zorg Onderstaande activiteiten zijn altijd verzekerd, ongeacht het type diagnose. (Activiteiten: intake&screening, lichamelijk onderzoek, advisering, etc.) Diagnostische activiteiten Diagnostische activiteiten Altijd verzekerde zorg

4 4 Deze hieronder genoemde activiteiten kunnen zowel verzekerde als onverzekerde zorg zijn. Indien het gaat om activiteiten die zijn ingezet om een diagnose met een aanspraakbeperking te behandelen, dan vallen deze activiteiten onder onverzekerde zorg. Als de activiteiten zijn ingezet om een diagnose zonder aanspraakbeperking te behandelen, dan vallen deze activiteiten onder verzekerde zorg. Primaire behandelactiviteiten Communicatieve behandeling Farmacotherapie Elektroconvulsietherapie Lichttherapie Overig behandeling fysische technieken Vaktherapie Fysiotherapie Ergotherapie Verpleging Crisis Ambulante methadon De secundaire behandelactiviteiten (in onderstaande tabel) kunnen zowel verzekerd als onverzekerd zijn. Dit is afhankelijk van type diagnose en het soort tijd dat u besteedt aan activiteiten met of zonder een aanspraakbeperking. Bij diagnose zonder aanspraakbeperking: Als u een diagnose behandelt waar geen aanspraakbeperking voor geldt en u heeft daarvoor alleen tijd (direct en/of indirect) besteed aan activiteiten met aanspraakbeperking (bijvoorbeeld neurofeedback), dan vallen de secundaire activiteiten onder onverzekerde zorg. Zet u daarnaast andere activiteiten in, dan vallen de secundaire activiteiten onder verzekerde zorg. Bij diagnose met aanspraakbeperking: Als u een diagnose met een aanspraakbeperking behandelt, en u besteedt alleen tijd (directe tijd of directe tijd in combinatie met indirecte tijd) aan diagnostische activiteiten, dan zijn alle secundaire activiteiten verzekerd. Besteedt u alleen indirecte tijd aan diagnostische activiteiten of zet u andere activiteiten in naast diagnostische activiteiten, dan zijn alle secundaire activiteiten onverzekerd. Secundaire behandelactiviteiten Pré-intake Begeleiding Algemeen indirecte tijd Verblijf met overnachting Verblijf zonder overnachting Dagbesteding Beschikbaarheidscomponent crisis

5 5 Activiteiten die eventueel een aanspraakbeperking hebben. Deze activiteiten worden - voordat de afleiding plaatsvindt - getoetst op bepaalde voorwaarden en worden vervolgens ingedeeld in de categorie activiteiten met een aanspraakbeperking of in primaire behandelactiviteiten. Activiteiten met een eventuele aanspraakbeperking Psychoanalyse Transcraniële magnetische stimulatie Als de eerste behandeling op of na heeft plaatsgevonden, dan valt deze activiteit onder onverzekerde zorg. Als de eerste activiteit vóór heeft plaatsgevonden, dan valt deze activiteit onder de categorie primaire behandelactiviteiten. Dan kan deze dus zowel verzekerd als onverzekerd zijn. Is de activiteit ingezet om een diagnose met aanspraakbeperking te behandelen, dan valt deze activiteit alsnog onder onverzekerde zorg. Is deze activiteit ingezet om een diagnose zonder aanspraakbeperking te behandelen, dan valt het onder verzekerde zorg. Als de eerste behandeling op of na heeft plaatsgevonden, dan valt deze activiteit onder onverzekerde zorg. Als de eerste behandeling vóór heeft plaatsgevonden, dan valt deze activiteit onder de categorie primaire behandelactiviteiten. Is de activiteit ingezet om een diagnose met aanspraakbeperking te behandelen, dan valt deze activiteit alsnog onder onverzekerde zorg. Is deze activiteit ingezet om een diagnose zonder aanspraakbeperking te behandelen, dan valt het onder verzekerde zorg. Relevante informatie Release RG13a Gebruikersdocument deel 1: Wijzigingen ( Release RG13a Gebruikersdocument deel 3: ICT-eisen ( Overzicht Zorgactiviteiten met aanspraakbeperkingen ( Rapport CVZ: Geneeskundige ggz deel 1 (april 2012). Deel twee wordt in december verwacht.( Europalaan GA Utrecht Postbus GT Utrecht TELEFOON WEBSITE helpdeskggz@dbconderhoud.nl